Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+) bị nhiễm HTLV(+)

Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 381 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIỆN CHÍCH MA TÚY MẮC LAO/HIV(+) BỊ NHIỄM HTLV(+) Lê Văn Nhi TÓM TẮT Mở đầu: Bệnh lý nhiễm trùng HTLV có thể tác động lên dịch tễ lao và HIV. Đồng nhiễm Lao – HTLV-1 có thể có tỷ lệ tử vong rất cao. Chương trình chống lao cần cải thiện chẩn đoán-điều trị sớm bệnh lao và HTLV để giảm nguy cơ tử vong hoặc hóa trị liệu dự phòng ở đối tượng nhiễm HTLV-1 để đề phòng bệnh lao tiến triển tương tự đưa ra các khuyến cáo đối với vấn đề đồng nhiễm HIV(+). Mục tiêu nghiên cứu: Bước đầu khảo sát các đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng của đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao / HIV(+) bị nhiễm HTLV(+) tại TP.HCM. Đối tượng và phương pháp nghiện: nghiên cứu cắt ngang với 68 đối tượng nghiện chích ma túy (IDU) là lao mới/HIV(+) tại TP.HCM. Kết quả: Tỷ lệ nhiễm HTLV(+) ở đối tượng nghiện chích ma túy là 75% (51/68), 84,31% (43/51) đối tượng nhiễm HTLV(+) có độ tuổi từ 25-45t, tỉ lệ nam nữ là 16:1; 84,3% (43/51) là thể lao phổi, triệu chứng ho nhiều và ho kéo dài (51/51 – 100%) là triệu chứng thường gặp ở nhóm HTLV(+) so với HTLV(-) p=0,013. Hình ảnh Xquang ở đối tượng IDU mắc lao/HIV (+) bị nhiễm HTLV (+) thường gặp dạng tổn thương không điển hình (p=0,021), nhưng dạng thâm nhiễm mô kẽ hoặc kê 2 phổi lại ít gặp hơn so với nhóm HTLV(-) p=0,000. Số lượng CD4/CD8 và số lượng RNA trong huyết thanh của HIV(-) giữa 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05); Ở đối tượng IDU, mắc lao/HIV(+) mức độ miễn dịch suy giảm càng nặng, phản ứng lao tố càng có khuynh hướng âm tính và mất dị ứng (IDR=00mm) p=0,007 và tử vong càng tăng khi suy giảm miễn dịch nặng và bị mất dị ứng với phản ứng lao tố (p=0,038). Kết luận: Các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán không khác nhau giữa 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-), ngoại trừ triệu chứng ho nhiều và ho kéo dài thường gặp ở nhóm HTLV(+), số lượng CD4/CD8, RNA của HIV-1 giữa 2 nhóm ở nhóm HTLV(+) và HTLV(-) không khác nhau. Các tổn thương trên Xquang thường gặp ở nhóm HTLV(+) là dạng không điển hình nhưng ít gặp dạng thâm nhiễm mô kẽ hoặc kê 2 phổi. Ở bệnh nhân IDU mắc lao/HIV(+) nhiễm HTLV(+) khi mức độ suy giảm miễn dịch nặng CD4<200/mm3 phản ứng lao tố thường âm tính và mất dị ứng IDR=00mm và tử vong tăng cao. Từ khóa: HIV, IDR, Nghiện ma túy, HTLV: Human T-lymphotropic Virus; RNA, Lymphô bào TCD4, lymphô bào TCD8. ABSTRACT CLINICAL AND PARACLINICAL MANIFESTATIONS AMONG INTRAVENOUS DRUG USERS (IDU) TUBERCULOSIS ASSOCIATED HIV/AIDS PATIENTS CO-INFECTED WITH HTLV(+) Le Van Nhi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 381 - 390 Settings: HTLV infection may have an impact on the epidemiology of TB and HIV. TB co-infected with HTLV may have a high mortality. The National TB control program should improve the early detection and treatment of TB associated with HTLV in order to decrease the mortality and should introduce the TB chemoprophylaxis among them to prevent the progression to TB. The same activities should be implemented for TB/HIV(+). * Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch TP.HCM Địa chỉ liên lạc: TS Lê Văn Nhi ĐT: 0913916589 Email: Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 382 Objectives: To assess preliminary the clinical and paraclinical manifestations among intravenous drug users (IDU) tuberculosis associated HIV/AIDS patients co-infected with HILV(+) in HCMC. Methods: Cross sectional study with 68 IDU with new tuberculosis associated HIV(+) in HCMC. Results: Prevalence of HILV(+) among IDU: 75% (51/68); 84.31% (43/51) HTLV infected patients belongs to the age group 25 – 45; sex ratio is 16:1 (male:female); pulmonary TB accounts for 84.3% (43/51). Cough and prolonged cough are the most frequent symptoms of HTLV (+), account for 100%, p = 0.013. Non typical lesions in chest xray are frequently observed (p=0.021). Howevery, interstitial and miliary patterns are less frequently seen in HTLV(+) group than HTLV(-) group, p=0.000. The CD4/CD8 and RNA counts in HIV(-) between HTLV(+) and HTLV(-) patients has no statistically difference (p>0.05). In TB/HIV(+)/IDU, the more immunosuppression the more negative or anergy tuberculin skin test (TST=00mm, p=0.007). The mortality rate increase in severe immunosuppression and in anergy of tuberculin skin test patients (p=0.038). Conclusion: The clinical manifestations, not including cough and prolonged cough, of HTLV(+) and HTLV(-) patients at the diagnosis time is not different. Cough and prolonged cough are frequently seen in HTLV (+) patients. The number of CD4/CD8, RNA of HIV-1 is the same in both HTLV(+) and HTLV(-) groups. Non typical lesions in chest xray are frequently observed, except interstitial and miliary patterns. In TB/HIV/HTLV/IDU, the more immunosuppression the more negative or anergy tuberculin skin test. The mortality rate increase in severe immunosuppression and in anergy of tuberculin skin test patients Keywords: HIV: Human Immunodeficiency Virus; IDR: Intradermal Reaction; IDU: Intravenous Drug Users; HTLV: Human T-lymphotropic Virus; RNA: Ribonucleic Acid; TCD4: Enumeration TCD4 lymphocytes; TCD8: Enumeration TCD8 lymphocytes. MỞ ĐẦU Giả thuyết về sự phối hợp giữa HTLV-1 và lao dựa trên nhiều quan sát: thứ nhất, HTLV-1 làm nhiễm lympho bào CD4 là tế bào then chốt trong đáp ứng miễn dịch với bệnh lao; thứ nhì, HTLV-1 bị nhiễm ở những người bị giảm đáp ứng tăng mẫn cảm chậm với trích tinh đạm của M.tuberculosis, thứ ba, tiền sử về bệnh lao thường thấy ở những người có HTLV(+) hơn là những người HTLV-1(-), thứ tư, các nghiên cứu cắt ngang và bệnh chứng đã cho thấy tần suất HTLV-1(+) cao ở những bệnh nhân lao. Tuy nhiên các nghiên cứu khác lại không thể chứng minh được bất kỳ sự phối hợp nào giữa HTLV, và lao(9,10,12,22,23,27-29,32,33). Nhiều nghiên cứu đã chỉ cho thấy rằng nữ thường bị nhiễm HTLV-1 hơn là nam, do chủ yếu quan sát được trong vài bệnh lý phối hợp với HTLV-1 như bệnh bạch cầu, dạng tế bào T / u limphô-bào. Đặc biệt HTLV-1 lại thường thấy ở những đối tượng sinh ở miền nam Andes, nơi mà thổ dân da đỏ Quechua chiếm đa số. Trong một báo cáo trước đây cũng cho thấy HTLV-1 phối hợp với bệnh lý viêm tủy sống / liệt nhẹ chi dưới thể co cứng. Ở Peru, điều này đã gợi ý rằng những bệnh nhân thường đến từ những vùng địa dư này. Ngược lại, trong một nghiên cứu trên diện rộng ở những phụ nữ mang thai tại Lima-Peru, lại không tìm thấy một sự phối hợp nào giữa nhiễm HTLV và nơi sinh (1, 32), từ đó các số liệu không đầy đủ của những nghiên cứu giám sát tại địa phương đã trở nên có giá trị để xác định việc nghi ngờ rằng miền Nam-Andes đại diện cho khu vực có dịch tễ học HTLV-1 cao. Kết quả phết nhuộm đàm dương tính cao, thường thấy ở bệnh nhân HTLV(+) hơn là ở những bệnh nhân lao mà HTLV(-), trong khi đó khoảng thời gian bị ho tới lúc chẩn đoán là không khác biệt giữa 2 nhóm. Mặc dù không có các chứng cứ thực nghiệm hỗ trợ, có thể giải thích rằng bằng cách này hay cách khác HTLV-1 đã can thiệp vào khả năng kiểm soát vi khuẩn của ký chủ(22,28,32). Tuy vậy ở những bệnh nhân nhiễm HTLV(+) được báo cáo là thường có khuynh hướng bị khó thở, chảy mồ hôi đêm và sụt cân nhiều hơn. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 383 Nhưng những đối tương quan này lại không có ý nghĩa và không có khác biệt về lâm sàng lúc chẩn đoán. Và cũng ghi nhận rằng những người bị nhiễm HTLV-1 thường có thân nhân đã chết vì bệnh lao. Một số thân nhân bệnh nhân đó cũng có thể đã bị nhiễm. HTLV-1 vì HTLV-1 được biết là hay khu trú trong phạm vi các gia đình. Theo một nghiên cứu đoàn hệ của Brazil cũng như nghiên cứu tại Lima-Peru cho thấy 20- 30% người quan hệ thân thuộc của người bị nhiễm HTLV-1 cũng đã bị nhiễm HTLV-1(1,32). Có ít nghiên cứu về HTLV tại Việt Nam, thực hiện nghiên cứu cắt ngang này bước đầu khảo sát các đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng của đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+) bị nhiễm HTLV(+) tại TP.HCM. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang với cỡ mẫu N=60 (bù cho mất mẫu ±13%). Tổng mẫu, thu được 68, đối tượng là những người nghiện chích ma túy (IDU: Intravenous Drug Users) mắc lao/HIV(+) tại TP.HCM (tất cả đối tượng nghiện chích ma túy HIV(+) bị mắc lao này là những bệnh nhân mới, bệnh nhân chưa bao giờ điều trị hoặc đã dùng thuốc lao những dưới 1 tháng). Thực hiện nghiên cứu sau luận án tiến sĩ (2003) từ năm 2004-2005 (19). - Các mẫu bệnh phẩm máu (đảm bảo nguyên tắc an toàn sinh học trong khu lấy máu) từ những đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+). Các mẫu không ghi họ tên, chỉ đánh mã số vào nhãn dán trên ống nghiệm, tiến hành thử nghiệm theo thể thức vào dữ liệu giấu tên và đồng thuận hợp tác phù hợp. - Thực hiện chẩn đoán: * Chẩn đoán huyết thanh HIV(+) bằng thử nghiệm Elisa với 2 sinh phẩm Genelavia/mix và Serodia và Western Blot (WB). * Các kỹ thuật để chẩn đoán lao ở bệnh nhân HIV/AIDS được thực hiện trong nghiên cứu: - Xét nghiệm soi kính hiển vi đàm sau khi nhuộm Ziehl-Neelsen (ZN) tìm trực khẩn kháng cồn toan AFB/đàm. Cấy đàm bằng phương pháp Loewenstein Jensen định danh BK và thực hiện kháng sinh đồ. Ứng dụng sinh học phân tử (PCR: polymerase chain reaction) trong chẩn đoán xác định vi khuẩn lao. Giải phẫu bệnh lý (mô bệnh) để chẩn đoán xác định các trường hợp lao ngoài phổi. Xquang phổi thẳng – nghiêng. Chọc dò dịch não tủy, dịch màng phổi, dịch màng tim để làm xét nghiệm sinh hóa, tế bào và vi khuẩn. * Đo phản ứng nội bì với lao tố (tuberculin) PPD-RT-23 (5TU), được đánh giá là dương tính khi ≥ 5mm (theo khuyến cáo của CDC). * Đếm số lượng tuyệt đối TCD4/mm3 bằng kỹ thuật dòng chảy với hệ thống đếm miễn dịch huỳnh quang tự động ở tất cả bệnh nhân. * Chẩn đoán huyết thanh phát hiện kháng thể HTLV (Human T-cell lymphotropic virus) với sinh phẩm Vironositka HTLV-1 của hãng dược phẩm Organon Teknika – Pháp, thực hiện tại Viện Pasteur. * Định lượng RNA của HIV-1/huyết tương (log copies/ml) Xếp loại theo số lượng TCD4/mm3 : Số lượng RNA / huyết tương của HIV-1 được đo trong 2cc (ml) huyết tương ở mỗi bệnh nhân HIV(+) mẫu được mã hóa, chuyển về Trung Tâm Y tế Dự Phòng TP.HCM và tiến hành định lượng RNA của HIV-1 tại Bordeaux-Pháp. 2ml huyết tương này được đựng trong ống chứa EDTA giữ ở nhiệt độ -80oC và được đo với kỹ thuật b.DNA (branched DNA). Sử dụng kỹ thuật Quantiplex HIV-1 RNA 2.0 assay của tập đoàn Chiron San Francisco, CA. Đơn vị nồng độ RNA/huyết tượng của HIV-1 được tính bằng log copies/ml. Kỹ thuật Quantiplex HIV-RNA (Chiron) ứng dụng sự khuyếch đại phân tử lai tạo đánh dấu. Tính toán thống kê Sử dụng phần mềm thống kê Stata/SE phiên bản 10.0 để xử lý số liệu và tính toán thống kê với mức ý nghĩa p<0,05. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 384 KẾT QUẢ Qua nghiên cứu 68 đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+) chúng tôi ghi nhận 51 trường hợp HTLV(+) – 75% (51/68) và 17 trường hợp HTLV(-)-33,3% (17/51). Bảng 1: Độ tuổi và giới tính HTLV(+) (n = 51) HTLV(-) (n = 17) Giới tính Độ tuổi Nam Nữ Nam Nữ < 25 0 0 0 0 25 – 35 7 2 2 2 36 – 45 33 1 11 1 46 – 55 8 1 > 55 TC 48 3 14 3 Nhận xét: Tỷ lệ nam : nữ là 16 : 1 ở nhóm HTLV(+), ở nhóm HTLV(+) 84,31% (43/51) có độ tuổi từ 25 – 45t; và HTLV(-)100% (17/17) có độ tuổi từ 25 – 45t. Độ tuổi của 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) khác nhau không có ý nghĩa thống kê p = 0,585. Bảng 2: Phân loại bệnh lao HTLV Phân loại bệnh lao HTLV(+) (n = 51) HTLV(-) (n = 17) Phổi 43 13 Ngoài phổi 1* 1** Phối hợp 7 3 Ghi chú *1 LMP **1 lao hạch (Fisher’s exact p = 0,566) Nhận xét: Các thể lao giữa 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3: So sánh triệu chứng lâm sàng: HTLV(+) và HTLV(-) HTKV TCLS HTLV(+) (n = 51) HTLV(-) (n = 17) p 1. Sụt cân 51 (100%) 17 (100%) 2. Sốt 51 (100%) 17 (100%) 3. Ho 51 15 0,013 4. Tiêu chảy 49 15 0,234 5. Nấm 42 16 0,236 6. Các bệnh lây nhiễm qua ñường tình dục 1 0 0,561 Vài nơi 43 12 0,213 7. Hạch Toàn thân 1 0 0,561 8. Zona (Sẹo Zona) 2 2 0,234 9. Loét da 29 10 0,887 10. Sẩn ngứa 25 8 0,889 HTKV TCLS HTLV(+) (n = 51) HTLV(-) (n = 17) p 11. Gan lách to 9 3 1,000 Nhận xét: Tử vong ở nhóm HTLV(+) là 27,5% (14/51), tử vong ở nhóm HTLV(-) là 29,4% (5/17), Các triệu chứng lâm sàng giữa 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) khác nhau. Không có ý nghĩa thống kê, ngoại trừ triệu chứng ho gặp nhiều ở bệnh nhân HTLV(+) (p = 0,013). Bảng 4: So sánh số lượng siêu vi HIV-1 giữa 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) HTLV Số lượng RNA của HIV-1 HTLV(+) HTLV(-) p < 2 3 2 – 4 34 12 ≥ 5 14 5 Tổng cộng 51 17 Pearson χ2 = 0,3509 p = 0,839 X ± SD 4,397 ± 0,929 4,289 ± 0,827 0,6715 Nhận xét: Số lượng RNA của HN-1 trong huyết tương (logcopies/ml) giữa 2 nhóm HTLV(+) và HTLV khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p = 0,839). Và trung bình và độ lệch chuẩn của số lượng TCD4/mm3 giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p = 0,6715). Bảng 5: So sánh hình ảnh Xquang phổi giữa 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) Xquang phổi HTLV(+), n = 51 HTLV(-) n = 17 p Thùy trên 7 0 0,107 Thâm nhiễm không hang Thùy giữa, dưới 3 1 1,000 Thùy trên 11 4 0,866 Thâm nhiễm có hạng Thùy giữa, dưới 13 1 0,083 1 bên 1 0 0,561 Tràn dịch màng phổi 2 bên 0 0 Thâm nhiễm mô kẽ 2 phổi hoặc kê 2 phổi 8 10 0,000 Thâm nhiễm phổi có hạch rốn, hạch trung thất hoặc/và tràn dịch màng phổi 8 1 0,302 Pearson χ2 = 14,9587 p = 0,021 Nhận xét: Hình ảnh thâm nhiễm mô kẽ 2 Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 385 phổi hoặc kê 2 phổi ít gặp ở nhóm HTLV(+) (p=0,000). Bảng 6: So sánh đường kính phản ứng lao tố giữa 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) IDR HTLV(+), n = 51 HTLV(-), n = 17 0mm 20 8 < 5mm 4 5 – 10mm 24 8 > 10mm 3 1 Pearson χ2 = 1,5238 p = 0,677 Nhận xét: IDR = 00mm ở nhóm: HTLV(-) là: 8/17 – 47,1%, ở HTLV(+) là: 20/51 – 39,22%, (p=0,569). Đường kính IDR ở nhóm HTLV(+) là 4,16mm ± 4,31 và ở nhóm HTLV(-) là 4,47mm ± 4,98 (p=0,8057). Bảng 7: Số lượng CD4 & CD8 của 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) CD4 HTLV(+), n = 51 HTLV(-), n = 17 < 200/mm3 26 7 200 – 499/mm3 20 8 > 500/mm3 5 2 Pearson χ2 = 0,4906 p = 0,782 Nhận xét: Số lượng trung bình của CD4 ở nhóm là HTLV(+) là 231,75 ± 167,85; ở nhóm HTLV(-) là 263,47 ± 214,24 (p = 0,5318) và số lượng CD8 ở nhóm HTLV(+): 936,37 ± 442,92 (n = 51) và ở nhóm HLTV (-): 895,76 ± 489,81 (n = 17) (p = 0,7508). Bảng 8: Số lượng CD4 và số lượng siêu vi HIV-1 ở nhóm HTLV(+); n = 51 < 200/mm3 n = 26 200 – 499 n = 20 > 500/mm3 n = 5 Tổng cộng CD4 RNA Tử vong Tử vong Tử vong Tử vong < 2 1 0 0 0 2 1 3 1 2 - < 3 0 0 0 0 0 0 0 0 3 - < 4 3 1 5 0 2 0 10 1 4 - < 5 11 3 11 2 2 1 24 6 ≥ 5 11 6 3 0 0 0 14 6 Tổng cộng 26 10 20 3 5 1 51 14 Pearson χ2 = 16,3809 p= 0,012 (Số lượng CD4 – và số lượng siêu vi). Pearson χ2 = 10,7333 p = 0,097 (Tử vong sớm). Nhận xét: Nhóm HTLV(+) có 1 TDMP C (-), IDR = 00mm; CD4 = 191/mm3, CD8 = 681/mm3 và số lượng RNA = 4,93 log copies /ml. Bảng 9: Số lượng CD4 và số lượng siêu vi HIV-1 ở nhóm HTLV(-); n = 17 < 200/mm3 n = 7 200 – 499 n = 8 > 500/mm3 n = 2 Toång coäng CD4 RNA Tử vong Tử vong Tử vong Tử vong < 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2 - < 3 0 0 1 0 0 0 1 0 3 - < 4 2 0 3 0 0 0 5 0 4 - < 5 2 2 3 0 2 1 7 3 ≥ 5 3 1 1 1 0 0 4 2 Tổng cộng 7 3 8 1 2 1 17 5 Pearson χ2 = 5,8654 p= 0,438 (Số lượng CD4 – và số lượng siêu vi). Pearson χ2 = 2,2222 p = 0,329 (Tử vong sớm). Nhận xét: Nhóm HTLV(-) có 1 trường hợp lao hạch, cấy âm tính, DIR=00mm, số lượng CD4 = 57/mm3, CD8 = 270/mm3 và số lượng RNA = 5,69 logcopies/ml. Bảng 10: Đường kính phản ứng lao tố và số lượng CD4/mm3 ở nhóm HTLV(+), n = 51 0mm 10mm Toång coäng HTLV(+) TV TV TV TV TV < 200/mm3 15 9 2 0 7 1 2 0 26 10 200 – 499/mm3 5 1 1 0 14 1 0 0 20 2 > 500mm3 0 0 1 1 3 1 1 0 5 2 Tổng cộng 20 10 4 1 24 3 3 0 51 14 Pearson χ2 = 14,0740 p= 0,029 (Số lượng CD4 – và IDR) Fisher’s exact p = 0,007. Pearson χ2 = 10,1733 p = 0,038 (Tử vong sớm) Fisher’s exact p = 0,041. Nhận xét: Tỷ lệ IDR < 5mm là 47,05% (24/51), tử vong sớm < 6 tháng trong lúc điều trị lao ở nhóm IDR = 00mm là 50% (10/20), ở nhóm IDR < 5mm là 25% (1/4). Tỷ lệ tử vong chung ở nhóm HTLV(+) là 27,5% (14/51). Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 386 Bảng 11: Đường kính phản ứng lao tố và số lượng CD4/mm3 ở nhóm HTLV(-), n = 17 0mm < 5mm 5 – 10mm > 10mm Tồng cộng HTLV(-) TV TV TV TV TV < 200/mm3 5 2 0 0 2 1 0 0 7 3 200 – 499/mm3 2 1 0 0 5 1 0 8 1 > 500mm3 1 0 0 0 1 1 0 0 2 1 Tổng cộng 8 3 0 0 8 2 1 0 17 5 Pearson χ2 = 3,7567 p= 0,440 (Số lượng CD4 – và IDR). Pearson χ2 = 2,2222 p = 0,329 (Tử vong sớm). Nhận xét: Tỷ lệ IDR < 5mm là 47,05%, tử vong sớm < 6 tháng ở nhóm IDR = 00mm là 37,5% (3/8), ở nhóm IDR < 5mm là 0%, tỷ lệ tử vong chung ở nhóm HTLV (-) là 5/17 (24,41%). Bảng 12: Đường kính phản ứng lao tố và số lượng siêu vi HIV-1 ở nhóm HTLV(+), n = 51 IDR RNA 0mm n = 20 < 5mm n = 4 5 – 10mm n = 24 > 10mm n = 3 Tổng cộng TV TV TV TV TV < 2 0 0 0 0 3 1 0 0 3 1 2 - < 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 - < 4 3 1 0 0 6 0 1 0 10 1 4 - < 5 9 4 3 1 10 1 2 0 24 6 ≥ 5 8 5 1 0 5 1 0 0 14 6 Tổng cộng 20 10 4 1 24 3 3 0 51 14 Pearson χ2 = 8,4575 p= 0,489 (Số lượng siêu vi và IDR) Pearson χ2 = 5,5222 p = 0,479 (Tử vong sớm). Bảng 13: Đường kính phản ứng lao tố và số lượng siêu vi HIV-1 ở nhóm HTLV(-) n = 17 0mm n = 8 < 5mm n = 0 5 – 10mm n = 8 > 10mm n = 1 Tổng cộng IDR RNA TV TV TV TV TV < 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 - < 3 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 3 - < 4 1 0 0 0 3 0 1 0 5 0 4 - < 5 3 1 0 0 4 2 0 0 7 3 ≥ 5 4 2 0 0 0 0 0 0 4 2 Tổng cộng 8 3 0 0 8 2 1 0 17 5 Pearson χ2 = 8,8643 p= 0,181 (Số lượng siêu vi và IDR). Pearson χ2 = 5,2222 p = 0,136 (Tử vong sớm). BÀN LUẬN Giới tính và độ tuổi Theo các y văn, lưu hành độ nhiễm HIV trên bệnh nhân lao ở nam giới là 73%. Và tỷ lệ nhiễm HIV trên bệnh nhân lao thì xảy ra ở cả nam lẫn nữ. Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tỷ lệ lao/HIV(+) ở đối tượng nghiện chích ma túy trên 90% (62/68) là nam và 9% (6/68) là nữ. Tương tự ở nhóm HTLV(+), tỷ lệ gặp ở nam là 94,1% (48/51) và 5,9% (3/51) là nữ (p < 0,05) (Bảng 1). Tỷ lệ lao/HIV(+) trong các y văn tập trung chủ yếu ở độ tuổi lao động và độ tuổi sinh đẻ. Sự trùng lắp về địa dư của sự gia tăng bệnh lao (số lượng bệnh nhân lao tăng cao nhất ở vùng có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất), sự gia tăng số lượng bệnh lao trùng hợp với dịch HIV- AIDS và độ tuổi từ 25 đến 45 là nhóm có tỷ lệ nhiễm HIV cũng như mắc lao cao nhất. Bệnh lao và dịch HIV tác động rất lớn đến lực lượng lao động sản xuất của một xã hội đặc biệt khuynh hướng trẻ hóa độ tuổi mắc nhiễm lao và HIV(+) ở đối tượng nghiện chích ma túy cũng được ghi nhận trong thời gian gần đây (14-20). Tỷ lệ nhiễm HTLV(+) là 84,31% (43/51) có độ tuổi từ 25-45 (Bảng 1) và không khác với nhóm HTLV(-) (p = 0,585). Phân loại bệnh lao Dịch HIV đã làm gia tăng một cách đáng sợ số lượng bệnh nhân lao và tại một số quốc gia đã ghi nhận có sự gia tăng gấp đôi trong hơn 10 năm qua. Đa số các bệnh nhân lao/HIV(+) có phản ứng lao tố âm tính, hình ảnh X quang với tổn thương không điển hình cũng như có tần suất lao ngoài phổi cao (19). Tỷ lệ HIV(+) ở nhóm lao ngoài phổi là từ 44- 77% cao hơn so với nhóm lao phổi (có tỷ lệ HIV(+) là từ 17-49%) và ở nhóm lao ngoài phổi là 72%. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HTLV(+) ở lao phổi là 84,3% (43/51), lao ngoài phổi chỉ có 2% (1/51) (Bảng 2). Và tỷ lệ này Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 387 khác nhau không có ý nghĩa thống kê so với nhóm lao/HIV(+) mà HTLV âm tính (p=0,566). Triệu chứng lâm sàng Ở nhóm bệnh nhân lao/HIV(+) ngoài triệu chứng sốt cao kéo dài còn có các triệu chứng như suy kiệt cơ thể nặng (mất > 20-30% trọng lượng cơ thể ban đầu). Tiêu chảy kéo dài, nấm miệng họng hoặc nấm da hoặc nấm toàn thân (7, 8, 14 – 20, 31). Nghiên cứu ghi nhận ở nhóm HTLV (+), ngoài các triệu chứng lâm sàng thường gặp của bệnh cảnh lao như sụt cân, sốt, ho đàm, ho ra máu, đau tức ngực giống lao/HIV(+) (Bảng 3), còn có những triệu chứng lâm sàng liên quan bệnh lý HIV/AIDS rất đặc trưng tương tự lao / HIV (+), như tiêu chảy, nấm miệng họng và nấm vùng hậu môn – sinh dục, hạch, loét da vùng mắt trước cẳng chân, và sẩn ngứa toàn thân. Tuy nhiên các triệu chứng này cũng ghi nhận ở nhóm lao/HIV(+) mà HTLV(-), (p > 0,05) chỉ có triệu chứng ho gặp ở nhóm HTLV(+) nhiều hơn p=0,013. Hình ảnh Xquang Nhiều nghiên cứu cho thấy hình ảnh Xquang của lao phổi có liên quan đến giai đoạn của bệnh HIV. Trong giai đoạn sớm của bệnh nhiễm HIV, đáp ứng miễn dịch tế bào còn tốt, tổn thương lao phổi thường khu trú ở đỉnh và tạo hang và cũng như HIV(-) không tìm thấy vi khuẩn lao ở đàm trong trường hợp ít vi khuẩn. Nhưng ở giai đoạn HIV tiến triển nặng, bệnh nhân có thể có hình ảnh Xquang bình thường, thâm nhiễm mô kẽ hoặc kê, hoặc hạch trung thất, hoặc hạch rốn phổi với tình trạng suy giảm miễn dịch trầm trọng lại có thể dễ tìm thấy vi khuẩn khi xét nghiệm đàm hoặc cấy dương với các tổn thương không điển hình vừa nêu do số lượng vi khuẩn nhiều ở giai đoạn tiến triển nặng của bệnh(7, 8, 13-20, 31). Trong các nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận đối với những trường hợp lao hạch hoặc lao xương tạo lỗ dò ra da, phết mủ hạch hoặc mủ lao xương cũng dễ tìm thấy AFB(+) trong các bệnh phẩm mủ, ngay cả dịch não tủy của lao màng não PCR(+) và cấy dương tính cũng khá cao. Trong nghiên cứu chúng tôi cũng ghi nhận được các trường hợp lao phổi AFB(+) kết hợp viêm màng não do nấm C, neoformans và Toxoplasmose não và mủ màng phổi do Staphylococcus aureus hoặc do P.aeruginosa. Đáng chú ý là mủ màng phổi do P.aeruginosa lại thường kết hợp với S.ß hemolytique hay với S.aureus hay với Enterobacter gergoviae. Hơn nữa mủ màng phổi thường gặp trên bệnh nhân có nghiện chích ma túy hay nghiện hút thuốc phiện lâu ngày. Trong các nghiên cứu của chúng tôi 8 trường hợp mủ màng phổi và 1 trường hợp abcès đều gặp ở bệnh nhân thuộc đối tượng IDU(19). So sánh giữa nhóm HTLV(+) và HTLV(-) cho thấy, hình ảnh Xquang khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p=0,021), đặc biệt là hình ảnh thâm nhiễm mô kẽ hoặc kê 2 phổi ít gặp ở nhóm HTLV(+) p = 0,000 (bảng 4). Phản ứng lao tố Sự lan rộng đại dịch HIV trên toàn thế giới đã làm gia tăng khủng khiếp gánh nặng của bệnh lao. Bằng cách làm suy giảm dần hệ thống miễn dịch tế bào của ký chủ, HIV làm biến đổi sinh bệnh học của bệnh lao đưa đến sự chuyển biến nhanh từ nhiễm lao sang bệnh lao. Nguy cơ phát triển thành bệnh lao ở những người đồng nhiễm lao và HIV là khoảng 5% đến 15% mỗi năm. Ngoài ra những người đồng nhiễm HIV dễ bị lây nhiễm khi có phơi nhiễm với M.tuberculosis và dễ bị tái phát lao do tái hoạt nội sinh hoặc bội nhiễm ngoại lai. Trắc nghiệm Mantoux (phản ứng lao tố) mặc dù đã được thực hiện từ đầu thế kỷ qua và đến nay vẫn còn đang áp dụng. Điều đáng ngạc nhiên là trắc nghiệm đó vẫn còn nhiều bàn cải trái ngược nhau. Những bàn cải này liên quan đến lý giải xác suất của một kết quả dương tính có thật sự là có nhiễm lao thật hay không chứ không phải là dương tính giả trong một quần thể tùy thuộc vào lưu hành độ lao trong cộng đồng đó. Như thế ở các quốc gia có bệnh suất lao thấp, Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 388 giá trị tiên đoán dương của trắc nghiệm Mantoux cũng thấp và các kết quả dương tính của trắc nghiệm có thể có liên quan đến việc chủng ngừa BCG hoặc nhiễm vi khuẩn lao không điển hình hơn là liên quan đến nhiễm lao thật sự. Ngoài ra khi lý giải một kết quả trắc nghiệm Mantoux riêng rẽ đã là khó thì việc lý giải trên còn khó hơn khi bệnh nhân đó đã có làm trắc nghiệm Mantoux lúc trước, đó là sự gia tăng đường kính của một nốt cứng do làm đi làm lại trắc nghiệm và do sự kích thích miễn dịch tế bào trong tình hình không bị nhiễm lao mới. (hiệu ứng Booster)(2,3, 5,11,21,30). Một nghiên cứu ở miền Nam Ấn Độ xem xét lợi ích của trắc nghiệm lao tố trong chẩn đoán nhiễm lao tiềm ẩn và lao tiến triển ở những người nhiễm HIV cho thấy có sự giảm rõ rệt của phản ứng lao tố ngay cả khi CD4 > 500/mm3. Một nghiên cứu tại Thái cũng cho kết quả tương tự có sự giảm rõ rệt của phản ứng lao tố ngay khi CD4 > 400/mm3. Các kết quả này gợi ý khi sàng lọc bằng trắc nghiệm lao tố ở những người nhiễm HIV sẽ bị bỏ sót một số lớn bệnh nhân nhiễm lao. Cobelens và cộng sự cũng gợi ý là không lợi ích khi dùng 5mm là ngưỡng dương tính ở những người nhiễm HIV nếu so với ngưỡng 10mm là ngưỡng dương tính ở những người không nhiễm HIV. Có thể nói rằng, trắc nghiệm lao tố là một dụng cụ đo lường yếu để tiên lượng nhiễm lao và bệnh lao ở bệnh nhân HIV tại các nước có tình hình lao cao. Các hướng dẫn hiện hành khuyến cáo bắt đầu điều trị kháng siêu vi (ART) chỉ ở những người HIV không triệu chứng mà CD4<200/mm3. Tuy nhiên qua các nghiên cứu cho thấy, phần lớn người HIV(+) thì sống ở vùng có bệnh lao lưu hành, bị lao tiến triển, ngay cả khi CD4>200/mm3 và vấn đề không tính đến số lượng CD4 khi bắt đầu điều trị kháng siêu vi – ART là một cách tiếp cận thêm trong phòng chống bệnh lao ở những người HIV (+). Khảo sát phản ứng lao tố (IDR – trắc nghiệm Mantoux) qua 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) ở đối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+) cho thấy đường kính trung bình của IDR ở nhóm HTLV(+) là 4,16mm ± 4,31 và ở nhóm HTLV(-) là 4,47mm + 4,98 (p=0,8057) và giữa 2 nhóm, tỷ lệ IDR(-) 47,06% (24/51)/HTLV(+) và 47,1% (8/17)/HTLV(-) khác nhau không có ý nghĩa thống kê p>0,05 (bảng 5). Định lượng RNA HIV-1/huyết tương Khi hệ thống miễn dịch tế bào bị suy giảm do nhiễm HIV, tạo điều kiện cho vi khuẩn lao tiềm ẩn trong cơ thể tái hoạt động, sinh sản và gây bệnh hoặc làm cho cơ thể suy yếu mất sức đề kháng dễ bội nhiễm M.tuberculosis từ môi trường bên ngoài và khi bệnh lao phát triển trên cơ thể bệnh nhân, HIV(+) sẽ tác động ngược lại trên sự đáp ứng miễn dịch làm cho HIV phát triển, nhân lên một cách nhanh chóng, thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển của nhiễm HIV và AIDS và từ đó đưa tỷ lệ tử vong của bệnh nhân HIV tăng lên(4,6,14-20,24,25). Kết quả từ Bảng 6, Bảng 7 và Bảng 8 về định lượng RNA của HIV-1/huyết tương (tính bằng log copies/ml) và xếp loại theo số lượng TCD4/mm3 và so sánh giữa 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) chúng tôi ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm TCD4/mm3 và lượng RNA của HIV-1. Nồng độ siêu vi cao/huyết tương gặp nhiều ở mức độ suy giảm miễn dịch trầm trọng (p=0,012), ở nhóm HTLV(+) (Bảng 7). Nhưng tử vong sớm lại khác nhau không có ý nghĩa thống kê ở cả 2 nhóm (p>0,05) (Bảng 7 và 8). Khi so sánh số lượng TCD4 của nhóm HTLV(+) và HTLV(-) và xếp loại theo số lượng RNA của HIV-1 thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) ở nhóm HTLV(-) (Bảng 8). Bệnh cảnh HTLV(+) làm nặng thêm tình trạng lao/HIV(+) vốn đã trầm trọng. Chúng tôi ghi nhận phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng TCD4<500/mm3. (Bảng 6,7,8) và có nồng độ siêu vi rất cao trong huyết tương. Tình trạng suy giảm miễn dịch càng nặng nề hơn ở nhóm HTLV(+) khi có cùng nồng độ siêu vi với bệnh nhân lao/HIV(+) mà HTLV(-), khi so sánh (p < 0,05). Ghi nhận tử vong ở bệnh Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 389 nhân lao/HIV(+) mà HTLV(+) có TCD4<50/mm3 (26 trường hợp lao/HIV(+) – HTLV(+) TCD4<200/mm3 , thì có 9 trường hợp tử vong/trường hợp lao/HIV(+) HTLV(+) có TCD4 4 (Bảng 7) và các trường hợp tử vong rất sớm trong vòng 2-4 tuần từ sau chẩn đoán lao và HTLV dương tính (p=0,097). Chúng tôi cũng ghi nhận ở nhóm HTLV(-), số lượng siêu vi HIV cũng như tử vong thường gặp ở giai đoạn miễn dịch trầm trọng CD4 < 200/mm3. Tuy nhiên mức ý nghĩa thống kê không có so với nhóm HTLV(+) p > 0,05. Như vậy Lao và HTLV có thể xem như là các đồng yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình tiến triển của nhiễm HIV/AIDS đến tử vong. Các y văn cho thấy ở các đối tượng đồng nhiễm HTLV và HIV thường có số lượng TCD4 cao và không ảnh hưởng đến số lượng RNA trong huyết tương của HIV-1 (32). Nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận số lượng TCD4 giữa 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-) thường thấp và khác nhau không có ý nghĩa thống kê (Bảng 6) p > 0,05. So sánh trung bình số lượng TCD4 – TCD8 giữa 2 nhóm HTLV(+) – HTLV(-) khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p = 0,5318 và p = 0,7508), nồng độ siêu vi trong huyết tương rất cao gặp nhiều ở mức độ suy giảm miễn dịch trầm trọng ở cả 2 nhóm. Xếp loại số lượng TCD4 theo đường kính phản ứng lao tố (Bảng 9, Bảng 10) cho thấy phản ứng lao tố ở nhóm HTLV(+) phản ảnh được mức độ trầm trọng của tình trạng miễn dịch; mức độ suy giảm càng nặng phản ứng lao tố càng có khuynh hướng âm tính và trở nên mất dị ứng nhiều hơn (Fisher’s exact p = 0,007), tương tự tỉ lệ tử vong càng tăng khi mức độ suy giảm miễn dịch nặng nề và bị mất dị ứng với phản ứng lao tố (IDR=00mm) p = 0,038. So sánh ở nhóm HTLV(-) các đặc điểm này không có ý nghĩa thống kê (p=0,440 và p=0,329). Tương tự khi khảo sát mối tương quan giữa số lượng siêu vi – HIV-1 và đường kính phản ứng lao tố (Bảng 11, Bảng 12) cũng cho thấy khuynh hướng tập trung của nồng độ virút cao ở nhóm mất dị ứng (IDR=00mm) nhưng khuynh hướng tần suất này không có ý nghĩa thống kê p = 0,489 khi so sánh giữa nồng độ siêu vi và đường kính phản ứng lao tố và mặc dù tử vong cũng có khuynh hướng tập trung ở các nhóm mất dị ứng và nồng độ siêu vi-HIV trong huyết tương cao, tuy nhiên sự khác biệt được ghi nhận không có ý nghĩa thống kê (p=0,489 và p=0,479) ở nhóm HTLV(+) và giống như ở nhóm HTLV(-). Nghiên cứu này còn nhiều hạn chế do kích thước cỡ mẫu không đủ lớn để đánh giá được sự phối hợp của HTLV với sự gia tăng mức độ nặng của bệnh lao và nghiên cứu chỉ trên đối tượng nghiện chích ma túy (IDU) mắc lao/HIV(+) chưa nghiên cứu trên đối tượng bệnh lao đơn thuần hoặc ở đối tượng lao/HIV(+) không phải là IDU và thời gian theo dõi còn ngắn (8 tháng). KẾT LUẬN Tỷ lệ đồng nhiễm HTLV rất cao ở đối tượng nghiện chích ma túy (trên 75%), các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán không khác biệt giữa 2 nhóm lao/HIV(+) nhiễm HTLV(+) và không nhiễm HTLV ngoại trừ triệu chứng ho nhiều và ho kéo dài thường gặp ở nhóm HTLV(+) hơn nhóm HTLV(-). Không khác biệt về số lượng CD4/CD8, RNA/huyết tương và tử vong giữa 2 nhóm HTLV(+) và HTLV(-). Các hình ảnh Xquang phổi không điển hình thường gặp ở nhóm HTLV(+) hơn nhóm HTLV(-) p=0,021 nhưng hình ảnh thâm nhiễm mô kẽ hoặc kê 2 phổi lại ít gặp hơn ở nhóm HTLV(+) (p=0,000). Đối với bệnh nhân lao/HIV(+) nhiễm HTLV(+) có mức độ suy giảm miễn dịch càng nặng, phản ứng lao tố càng có khuynh hướng âm tính và trở nên mất dị ứng nhiều hơn (p=0,007), tương tự tỉ lệ tử vong tăng khi suy giảm miễn dịch nặng và bị mất dị ứng với phản ứng lao tố IDR=00mm (p=0,038). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alarcon J. O, Friedman H.B, Montano S.M, Zunt J.R, Holmes K.K., Quinnan G.V.Jr. (2006). High endemic of human T-cell lymphotropic virus type I among pregnant women in Peru. J. Acquir Immune Defic. Syndr; 52: 604-609. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 390 2. Barnes P.F., Abrams J.S., Sieling P.A., Rea T.H., Modlin R.L. (1993), “Patterns of cytokine production by Mycobacterium – reactive human T cell clones”, Infection and Immunity 61, pp. 197-203. 3. Beck J.S. (1998), “The tuberculosis skin test”, Journal of pathology 155, pp.1-2. 4. Cantwell M.F., Binkin N.N. (1996), “Tuberculosis in Sub- Sahara, Africa: A regional assessment of the impact of the human immunodeficiency virus and National Tuberculosis Control Program quality”, Tuberculosis and Lung Disease 77, pp. 220-225. 5. Centers for Disease Control (1993), “Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults”, Morbidity and Mortality weekly report, p.41, No R17, pp. 1-9. 6. Cobelens F.G, Egwag S.M, van Ginkel T, et al (2006). Tuberculin skin testing in patients with HIV infection: limited benefit of reduced cut off values. Clin Infect Dis, No.43, pp.634-639. 7. Dalcolmo M.P., Cardoso R.L., Callado A.C.C., Perera A.D., Grinzstein B., Conde H. Jr, Schecter M., Kristie A.L. (1995), “Validation of AIDS clinical case definitions among HIV seropositive patients with tuberculosis: preliminary results”, Tub and lung dis suppl 2, pp.450-PA12 8. Daley C.L. (1995), “The typically” atypical “radiographic presentation of TB in advanced HIV disease”, Tub and lung dis, vol 76, 475-476. 9. Fine PEM. (1994), “Immunities in and to tuberculosis: implications for pathogenesis and vaccination”, Tuberculosis: Back to the future, 3, pp. 53-78. 10. Fleury H.J.A (1999). Virologie humaine. 3è édition pp.149-151. 11. Harrington W. Jr. (1997) Co-infection of tuberculosis and HIV/HTLV retroviruses: frequency and prognosis among patients admitted in a Brazilian hospital, Braz J Infect Dis No.1; pp:31-35 12. Huebner R.E., Villarino M.E., Snider D.E. (1992), “Tuberculosis skin testing and the HIV epidemic”, Journal of the American Medical Association, pp.267, 409-410. 13. Kaplan J E, Camara T, Hanne A, Green D, Khabbaz R, Le- Guenno B, (1994). Low prevalence of human T-lymphotropic virus type I among patients with tuberculosis in Senegal. J Acquir Immune Defic Syndr; 7: 418-420. 14. Keiper M.D., Beumont M., Elshami A., Langlotz C.P., Miller W.T. (1995), “CD4 T lymphocyte count and the radiographic presentation of pulmonary tuberculosis”, Chest (107), pp.74- 80. 15. Lê Văn Nhi (2003). Nghiên cứu dịch tễ và các hình thái lâm sàng lao/HIV(+) tại TP.HCM. Luận án tiến sĩ y học 2003. 16. Lê Văn Nhi (2009). “Bệnh lao trẻ em ngày nay”. Nhà xuất bản y học số đăng ký KHXB: 25-2009/CXB/377-168/YH. Quyết định xuất bản số: 108/QĐ-YH cấp ngày: 22/4/2009. In xong và nộp lưu chiểu ngày 28/5/2009. 17. Lê Văn Nhi, L Thị Quy (2002), “Prgnostic value of tuberculin testing in tuberculosis associated HIV patients in Ho Chi Minh City – Viet Nam”, Abstract book: 33nd IUATLD World Conference on Lung Health, 6-10 Oct 02, Montréal, Québec – Canada, The Int J Tuber and Lung Dis. PD-042, pp.S173-174. 18. Lê Văn Nhi, Lộc Thị Quý (1996), “Khảo sát tự nhiễm HIV ở bệnh nhân lao – bệnh phổi nhập viện Trung Tâm Phạm Ngọc Thạch”, Nội san lao và bệnh phổi – Tổng hội Y Dược học Việt Nam – Hà Nội, Tập 22, tr.68-78. 19. Lê Văn Nhi, Lộc Thị Quý (1996), “Theo dõi tỉ lệ HIV(+) ở bệnh nhân lao nhập viện tại Trung Tâm Phạm Ngọc Thạch và thu dung điều trị tại 12 quận huyện thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1993 đến 1995”, Nội san lao và bệnh phổi, Tổng hội Y Dược học Việt Nam – Hà Nội, Tập 22, tr.79-88. 20. Lê Văn Nhi, Lộc Thị Quý, Nguyễn Việt Cồ (2001), “Một số nhận xét ban đầu về mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang phổi và số lượng CD4 ở bệnh nhân lao/HIV(+)”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Trường đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, Tập 5, số 1, tr.42-48. 21. Lê Văn Nhi, Phạm Duy Linh, Nguyễn Thị Ngọc Lan (1995), “Kết quả bước đầu nghiên cứu đặc điểm về gien và kháng nguyên của HIV-1 ở thành phố Hồ Chí Minh”, Nội san lao và bệnh phổi – Tổng hội Y Dược học Việt Nam – Hà Nội, Tập 18, tr.79-87. 22. Lộc Thị Quý, Lê Văn Nhi, Nguyễn Việt Cồ (2001), “Nhận định ban đầu về đáp ứng điều trị lao ở bệnh nhân lao/HIV(+) tại thực địa”, Y học TP.Hồ Chí Minh, Trường đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tập 5 (2), tr. 110-118. 23. Manns A, Hisada M, La Grenade L. (1999). Human T- lymphotropic virus type I infection. Lancet; 353: 1951-1958. 24. Marinho J, Galvao Castro B, Rodrigues L C, Barreto M L. (2005). Increased risk of tuberculosis with human T- lymphotropic virus-1 infection: a case-control study. J Acquir Immune Defic Syndr; 40: 625-628. 25. Nakata K., Room W.N., Honda Y. and al. (1997), “Mycobacterium tuberculosis enhances HIV-1 replication in the Lung”, Am J Repir Crit Care Med, 155, pp.996-1003. 26. Pilheu J.A., De Salvo M.C., Gonzaler J. D. Rey (1995), “Decreased T-CD4/CD8 lymphocytes in severe cases of tuberculosis”, Tub lung dis (76) suppl 2, No.130, pp. 153-PA12. 27. Proietti F A, Carneiro-Proietti A B, Catalan-Soares B C, Murphy E L. (2005) Global epidemiology of HTLV-I infection and associated diseases. Oncogene; 24: 6058-6068. 28. Seaton R.A (1997). Tuberculosis and human T-cell lymphotropic virus type 1 infection. Clin Infect Dis No.24; p.1026. 29. Suarez PG (2007), Association between HTLV-1 infection and pulmonary tuberculosis: another challenge for National Tuberculosis Program? Int J Tuberc Lung Dis 11 (10): 1048 p. 30. Swaminathan S., Subbaraman R., Venkatesan P., Subramanyam S., Kumar S.R, Mayer K.H, Narayanan P.R (2008). Tuberculin skin test results in HIV-infected patients in India: implications for latent tuberculosis treatment. Int J Tuberc Lung Dis. No.12(2) pp.168-173. 31. Theuer C.P., Hopewell P.C., Elias D. et al (1990) “Human immunodeficiency virus infection in tuberculosis patients”, J Infect Dis (162), pp. 8-12. 32. Verdonck K., González E., Henostroza G., Nabeta P., Llanos F., Cornejo H., Vanham G., Seas C., Gotuzzo E., (2007). HTLV- 1 infection is frequent among out-patients with pulmonary tuberculosis in northern Lima, Peru. Int J Tuberc Lung Dis 11(10): 1066-1072. 33. Zunt J R, La Rose A M, Peinado J, et al. (2006) Risk factors for HTLV-II infection in Peruvian men who have sex with men. Am J Trop Med Hyg; 74: 922-925. Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009 391