Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân lớn tuổi suy thận cấp kết hợp với nhiễm khuẩn huyết

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 113 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN LỚN TUỔI SUY THẬN CẤP KẾT HỢP VỚI NHIỄM KHUẨN HUYẾT Nguyễn Bách*, Bùi văn Thủy*, Vũ Đình Hùng** TÓM TẮT Mục tiêu: (1) Tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn và suy thận cấp kết hợp với nhiễm khuẩn huyết ở người lớn tuổi. (2). Đánh giá kết quả điều trị và yếu tố tiên lượng nặng của suy thận cấp kết hợp với nhiễm khuẩn huyết ở người lớn tuổi. Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: 1. Bệnh nhân: Có tất cả 118 BN ≥ 60 tuổi tại Bệnh Viện Thống Nhất Tp.HCM từ 6/2006-4/2011 được chẩn đoán STC chia thành 2 nhóm: nhóm STC có kết hợp với NKH (n= 66) và nhóm STC không kết hợp với NKH (n= 52). 2. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, quan sát và mô tả có đối chứng. 3. Xử lý số liệu thống kê: Dựa theo các thuật toán thống kê y học thông thường và dùng máy vi tính với phần mềm SPSS 13.0. Kết quả: Đặc điểm của bệnh lý NK ở NLT: sốt 78,79%; bạch cầu tăng nhẹ 14,52±7,71; sốc nhiễm khuẩn: 45,45%; NKBV chiếm 33,33%. Tiêu điểm nhiễm khuẩn: phổi (56,1%), đường tiêu hoá: 24,2%, tiết niệu (12,1%)Tỉ lệ phân lập được vi khuẩn 57,6%, chủ yếu từ đàm, nước tiểuCác chủng vi khuẩn thường gặp: E coli, Klebsiella, Pseudomonas aegunosa, Staphylococus aureus, Enterobacter, Acinetobacter baumani hoặc kết hợp các chủng vi khuẩn trên. BN STC kết hợp NKH có 2 yếu tố nguy cơ là tuổi cao và mắc nhiều bệnh nền. Tuổi trung bình: 77,97±7,38 so với 77,97±7,38; p = 0,029; trong đó tỉ lệ BN ≥ 75 tuổi là 77,73% so với 51,92%, p=0,016. Số bệnh nền 1,73±0,83 so với 1,73±0,77; p=0,981. Trong đó tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ và tim mạch chiếm 69,69%. Đặc điểm STC kết hợp NKH: tỉ lệ thiểu và vô niệu 45,31% so với 28,26%, p=0,052; chủ yếu là tăng creatinin huyết thanh (347,30±165,15µmol/l), tương ứng STC độ 3 theo RIFLE. Các biểu hiện toàn thân: HA <90/60 mmHg chiếm tỉ lệ 45,45% so với 21,15%; p= 0,003. Số cơ quan ngoài thận bị tổn thương 1,56±1,46 so với 0,81±1,01; p=0,002, thường gặp SHH thở máy 54,55% so với 13,46%; p= 0,003; rối loạn chức năng gan 34,85%; hôn mê 30,77% so với 7,84%; p= 0,002. Các biểu hiện cận lâm sàng khác: Ca huyết thanh 2,09±0,22 so với 2,26±0,24, p= 0,001 và pH: 7,34±0,13 so với 7,39±0,09, p= 0,02. Tỉ lệ BN STC kết hợp NKH phải lọc máu 75,44% so với 56%, p= 0,027; trong đó 48,48% BN so với 28,57%, p<0,001 phải áp dụng kỹ thuật siêu lọc. Tỉ lệ tử vong 47,47% so với 20%, p= 0,03. Các yếu tố nguy cơ tử vong ở BN STC kết hợp NK: Tổn thương thêm cơ quan khác ngoài thận (OR=14,29; CI 95%: 2,86-71,40; p< 0,001); SHH thở máy (OR= 32; CI 95%: 7,16-142,98; p<0,001) và STC phải lọc máu (OR= 8,33; CI 95%: 1,66-41,89; p=0,004) Kết luận: Các đặc điểm của nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân STC kết hợp nhiễm khuẩn huyết: sốt chỉ gặp trong 78,79%, tăng nhẹ bạch cầu 14,52±7,71 UI/l. Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mức độ trung bình và nặng: 54,55% và sốc nhiễm khuẩn chỉ chiếm 45,45%. Tiêu điểm nhiễm khuẩn chủ yếu từ đường hô hấp (56,1%). Tỉ lệ cấy máu dương tính rất thấp và tỉ lệ phân lập được vi khuẩn từ các bệnh phẩm khác 57,6%, thường gặp các chủng vi khuẩn như E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aegunosa. STC kết hợp nhiễm khuẩn huyết thường gặp hơn ở người ≥ 75 tuổi, mắc nhiều bệnh nền chủ yếu là các loại bệnh lý tim mạch và hoặc kết hợp bệnh đái tháo đường. Tỉ lệ thiểu niệu và vô niệu là 45,31%. Tình trạng toàn thân nặng hơn với số cơ quan ngoài thận bị tổn thương là 1,56±1,46 trong đó suy hô hấp thở máy là 54,55%. Hạ huyết áp (< 90/60 mmHg) chỉ chiếm tỉ lệ 45,45%. Có 34,85% bệnh nhân có rối loạn chức năng gan.Ca huyết thanh 2,09±0,22 và pH máu 7,34±0,13: thấp hơn so với * Khoa Thận và Lọc máu. Bệnh Viện Thống Nhất. Tp HCM ** Học Viện Quân Y. Phân hiệu phía Nam Tác giả liên lạc: Bs. Nguyễn Bách ĐT: 0918209808 Email: nguyenbach69@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 114 nhóm chứng. Về điều trị: 75,44% BN phải lọc máu, trong số này có 48,84% cần áp dụng kỹ thuật siêu lọc và tỉ lệ tử vong 47,37% cao hơn so với nhóm chứng. Các yếu tố tiên lượng nặng: suy các cơ quan khác kèm theo nhất là SHH thở máy và STC cần phải lọc máu. Từ khoá: suy thận cấp, người lớn tuổi, nhiễm khuẩn huyết. ABSTRACT CLINICAL CHARACTERISTICS AND OUTCOMES OF ACUTE KIDNEY INJURY ASSOCIATED WITH SEPSIS IN THE ELDERLY Nguyen Bach, Bui van Thuy, Vu Dinh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 113 - 119 Objectives: 1. Demonstating clinical characteristics of infectious diseases and acute kidney injury associated with sepsis in the elderly. 2. Evaluating outcomes and prognostic factors of acute kidney injury associated with sepsis in the elderly. Patients and method: 1. Patients: 118 patients ≥ 60 years old in Thong Nhat Hospital. HCM City during period of June 2006- April 2011 diagnosed AKI were divided into 2 groups: AKI associated sepsis (n=66) and AKI associated nonsepsis (n= 52). 2. Method: observational and prospective, controlled 3. Stastictical analysis was performed by using SPSS version 13.0 with standard analysis. Results: Characteristics of infectious diseases in AKI associated sepsis in the elderly were ferver 78.79%; leukocytosis 14.52±7.71; moderate and severe sepsis: 54.55%, septic shock 45.45%; hospital-acquired infection 33.33%. Primary sources of infection were lungs (56.1%), gastro-intestinal tract (24.2%), urinary tract (12.1%) Positive blood culture was rarely. Percentage bacteria cultured positive was 57.6%, mainly from sputum, urine and others. The most common bacteria were E coli, Klebsiella, Pseudomonas aegunosa, Staphylococus aureus, Enterobacter, Acinetobacter baumani and mixture of them. Patients with AKI associated sepsis had risk factors such as advanced age and underlying disesases. The mean age was 77.97±7.38 vs 77.97±7.38; p = 0.029. Of these, the percentage of patients over 75 years old was 77.73% vs 51.92%, p=0.016. Number of underlying diseases was 1.73±0.83 vs 1.73±0.77; p=0.981. Of these, 66.69% was diabetes and cardiovascular diseases. The major characteristics of AKI associated sepsis were as following: anuria and oliguria 45.31% vs 28.26%, p=0.052; mainly increasing of serum creatinin (347.30±165.15µmol/l), consistent with RIFLE category of failure. Percentage of patients with BP <90/60 mmHg was 45.45% vs 21.15%; p= 0.003. The number of concomitant nonrenal organs dysfuntion was 1.56±1.46 vs 0.81±1.01; p=0.002. Of these, respiratory failure with mechanical ventilation was 54.55% vs 13.46%; p= 0.003; liver dysfunction was 34.85%; comma was 30.77% vs 7.84%; p= 0.002. Other laboratory characteristics were serum calcium 2.09±0.22 vs 2.26±0.24, p= 0.001 and pH 7.34±0.13 vs 7.39±0.09, p= 0.02 The percentage of patients with AKI associated sepsis needed dialysis was 75.44% vs 56%, p= 0.027. Of these, 48.48% patients vs 28.57%, p<0.001 were performed hemofiltration. Mortality rate was 47.47% vs 20%, p= 0.03. The risk factors for death were injury of nonrenal organs (OR=14.29; CI 95%: 2.86-71.40; p< 0.001), especially respitarory failure with ventilation (OR= 32; CI 95%: 7.16-142.98; p<0.001) and AKI needed dialysis (OR= 8.33; CI 95%: 1.66-41.89; p=0.004) Conclusions: Characteristics of infectious diseases in AKI associated sepsis in the elderly were ferver 78.79%; mild leukocytosis 14.52±7.71. moderate and severe sepsis (54.55%), septic shock (45.45%). Predominant source of infection was lungs (56.1%). Positive blood culture was very rarely. Percentage bacteria cultured positive was 57.6%, mainly from sputum, urine and others. The most common bacteria were E coli, Klebsiella, Pseudomonas aegunosa. AKI associated sepsis was usually occurred in the advanced age over 75 years old with many underlying diseases of diabetes associated cardiovascular diseases. Percentage with anuria and oliguria only Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 115 was 45.31%. More nonrenal organs were injuried concomitantly (1.56±1.46). Of these, resiratory failure, hypotension and liver dysfunction were 54.55%; 45.45% and 34.85% respectively. Lower serum calcium and pH were recorded. The percentage of patients with AKI associated sepsis needed dialysis was 75.44%. Of these, 48.48% patients were performed hemofiltration. Mortality rate was 47.47%. The risk factors for death were injury of nonrenal organs; respitarory failure with ventilation and AKI needed dialysis. Key words: acute kidney injury, sepsis, elderly. MỞ ĐẦU Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một trong những nguyên nhân hàng đầu kết hợp gây STC ở NLT. Theo Metcalfe, tỉ lệ STC ở nhóm tuổi 80- 90 là 949 người/ triệu dân(5). Trong khi đó theo Tarid Ali STC ở nhóm tuổi 70 là 1.811/triệu dân(10). Theo Robert W. Schrier trong NKH khó xác định được thời điểm khi nào sẽ xảy ra STC. STC có thể xảy ra ngay cả khi HA ổn định(9). Tỉ lệ STC tăng theo mức độ nặng của NK: trong NKH cấy máu dương tính STC chiếm tỉ lệ 19% NKH mức trung bình, 23% NKH nặng và 51% sốc nhiễm khuẩn(7). Chẩn đoán nhiễm khuẩn (NK) và các biến chứng của nó ở NLT thường không phải luôn dễ dàng như ở người trẻ và thường trễ. Theo Charles NK chiếm 1/3 tử vong ở người > 65 tuổi và chẩn đoán sớm thường khó hơn so với người trẻ do các triệu chứng sốt, tăng bạch cầu thường ít gặp(6). Ở BN NKH, có hiện tượng giảm tưới máu thận do co tiểu động mạch đến, thường xảy ra rõ rệt ở NLT có tổn thương chức năng thận sẵn. Do cơ chế bệnh sinh của STC xảy ra ở bệnh nhân NKH khác biệt so với các nguyên nhân STC khác nên đặc điểm lâm sàng và tiên lượng của nhóm BN này cũng có những đặc điểm riêng biệt. Phần lớn BN tại Bệnh Viện Thống Nhất Tp. HCM lớn tuổi và có nhiều bệnh phối hợp trong đó có bệnh lý NK. Chúng tôi cũng ghi nhận một số BN lớn tuổi có sự kết hợp giữa bệnh lý NKH và STC ngay cả khi NKH ở mức trung bình, chưa nặng. Mục tiêu của nghiên cứu 1. Tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn và suy thận cấp có kết hợp với nhiễm khuẩn huyết ở người lớn tuổi. 2. Đánh giá kết quả điều trị và yếu tố tiên lượng nặng của suy thận cấp có kết hợp với nhiễm khuẩn huyết ở người lớn tuổi. BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Bệnh nhân: có 118 BN tại Bệnh Viện Thống Nhất Tp.HCM từ 6/2006-4/2011 hội đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu. - BN ≥ 60 tuổi, chẩn đoán STC được chia thành 2 nhóm: nhóm STC có kết hợp với NKH (n= 66) và nhóm STC không kết hợp với NKH (n= 52). - BN và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu, theo đuổi điều trị từ khi phát hiện STC đến khi xuất viện hoặc tử vong. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, quan sát và mô tả có đối chứng. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị áp dụng trong nghiên cứu - Chẩn đoán STC: creatinin huyết thanh tăng cấp tính ≥ 176,8 µmol/l kèm vô niệu, thiểu niệu hoặc nước tiểu bình thường. - Tiêu chuẩn lâm sàng của NKH mức trung bình: sốt hoặc hạ thân nhiệt, có ổ NK, bạch cầu > 12.000 /mm 3 hoặc bạch cầu < 4000 /mm 3 , nhịp thở > 20 lần/phút hoặc paCO 2 < 32mmHg; nhịp tim > 90 lần/phút(4). - NKH mức nặng: NKH có toan lactic, thiểu niệu, rối loạn tri giác(4). - Choáng NK: NHK có hạ HA <90mmHg dù đã bù dịch đủ(4). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 116 - Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng các cơ quan(4): Suy hô hấp cấp thở máy Khi BN cần phải thở máy xâm lấn Rối loạn chức năng gan Khi có một trong những rối loạn sau - Tăng SGPT gấp 2 lần trị số bình thường (>80 UI/l) - Tăng bilirubin huyết thanh > 3 mg% (>51,9 µmol/l) - Hôn mê gan Hôn mê Glasgow < 6 điểm và không dùng thuốc an thần Hạ HA HA tâm thu <90/60mmHg - Chỉ định lọc máu cấp cứu: Chỉ định khi STC đã có một trong các biến chứng(4): Hội chứng nhiễm độc ure huyết, qúa tải thể tích tuần hoàn đáp ứng kém với thuốc lợi tiểu, tăng K máu và toan chuyển hóa nặng. - Chỉ định siêu lọc liên tục: STC có HA thấp < 90/60 mmHg có/không sử dụng thuốc vận mạch; STC ở BN có suy tim nặng; suy đa cơ quan. Xử lý số liệu thống kê Dựa theo các thuật toán thống kê y học thông thường và dùng máy vi tính với phần mềm SPSS 13.0. Các biến số liên tục được trình bày dưới dạng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần suất và tỉ lệ phần trăm, kiểm định bằng phép kiểm định 2 và ANOVA. Để phân tích và so sánh sự thay đổi của các biến định lượng dùng phương pháp student- t hoặc so sánh cặp (Paired –Sample T test), kết quả so sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân suy thận cấp Đặc điểm Nhóm STC có NKH (n=66) Nhóm STC không có NKH (n=52) P Tuổi trung bình (năm) Phân nhóm tuổi (n,%) - 60-74 - ≥ 75 77,97±7,38 18 (27,27) 48 (72,73) 74,94±7,38 25 (48,08) 27 (51,92) 0,029* 0,016* Nam/nữ (n) 50/16 38/14 0,451 Số bệnh nền (n) Loại bệnh nền (n,%) - Không có bệnh nền 1,73±0,83 3(3,03) 1,73±0,77 1(1,92) 0,981 Đặc điểm Nhóm STC có NKH (n=66) Nhóm STC không có NKH (n=52) P - Kết hợp bệnh lý TM và ĐTĐ - Bệnh lý khác 46(69,69) 17(25,76) 25(71,16) 14(26,92) Bảng 2: Đặc điểm về nhiễm khuẩn của nhóm bệnh nhân STC có kết hợp NKH Đặc điểm Số bệnh nhân (n=66) Sốt (n,%) 52(78,79) Mức độ nặng của NKH: Mức độ trung bình và nặng (n,%) Sốc nhiễm khuẩn (n,%) 36(54,55) 30 (45,45) Nhiễm khuẩn tại bệnh viện (n,%) 22(33,33) Tiêu điểm nhiễm khuẩn (n,%) Phổi Đường tiêu hoá Tiết niệu Da - Khác 37(56,1) 16(24,2) 8(12,1) 3(4,5) 2(1,7) Phân lập được vi khuẩn, n (%) E Coli Klebsiella Pseudomonas. A Staphylococucc Aureus Enterobacter Acinetobacter baumani ≥ 2 vi khuẩn trên Không phân lập được, n (%) 38(57,6) 8(12,1) 4(6,1) 4(6,1) 3(4,5) 2(3,0) 2(3,0) 5(7,6) 28(42,4) Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân STC có NKH và không NKH Đặc điểm Nhóm STC kết hợp NKH (n=66) Nhóm STC không kết hợp NKH (n=52) P Thiểu và vô niệu (n,%) (n= 64) 29(45,31) (n= 46) 13(28,26) 0,052 Mức huyết áp (n,%) - <90/60 mmHg - >140/90 mmHg - 90/60-139/89 mmHg 30(45,45) 4(6,06) 32(48,48) 11(21,15) 2(3,85) 39 (75) 0,003* Số cơ quan ngoài thận tổn thương (n) 1,56±1,46 0,81±1,01 0,002* Suy hô hấp thở máy (n,%) 36(54,55) 7(13,46) 0,003* Rối loạn chức năng gan(n,%) 23(34,85) 14 (26,92) 0,236 Hôn mê (n,%) 20(30,77) 4(7,84) 0,002* Lâm sàng có thiếu dịch (n,%) 17(25,76) 19 (36,54) 0,144 Dùng thuốc độc thận 16 (24,24) 12 (23,08) 0,084 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 117 Đặc điểm Nhóm STC kết hợp NKH (n=66) Nhóm STC không kết hợp NKH (n=52) P (n,%) Bảng 4: Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân STC có NKH và không NKH. Đặc điểm Nhóm STC kết hợp NKH (n=66) Nhóm STC không có NKH (n=52) P Bạch cầu (UI/l) 14,52 ±7,71 11,36 ±5,2 0,013* Creatinin huyết thanh (µmol/l) 347,30 ±165,15 458,04 ±279,11 0,008* Ca (mmol/l) 2,09±0,22 2,26 ±0,24 0,001* SGPT (UI/L) 250,54 ±742,87 118,69 ±281,52 0,229 pH 7,34±0,13 7,39 ±0,09 0,02* Bảng 5: Điều trị và kết quả điều trị STC kết hợp NKH và không kết hợp NKH. Đặc điểm Nhóm STC có kết hợp NKH Nhóm STC không kết hợp NKH P Phương pháp điều trị (n,%) - Nội khoa - Lọc máu (n=57) 14(24,56) 43(75,44) (n=50) 22(44) 28(56) 0,027* Kỹ thuật lọc máu (n,%) - Lọc máu ngắt quãng - Siêu lọc (n=43) 22(51,16) 21(48,84) (n=28) 20(71,43) 8(28,57) <0,001* Kết quả điều trị (n,%) - Sống. - Tử vong. (n=57) 30(52,63) 27(47,37) (n=50) 40(80) 10(20) 0.03* Bảng 6: Yếu tố nguy cơ tử vong ở các bệnh nhân suy thận cấp có kết hợp NKH Yếu tố OR CI 95% P Tổn thương thêm cơ quan khác ngoài thận 14,29 2,86-71,40 <0,001* Suy hô hấp thở máy 32 7,16-142,98 <0,001* STC phải lọc máu 8,33 1,66-41,89 0,004* BÀN LUẬN Kết quả ở Bảng 1 cho thấy BN trong nghiên cứu ở cả 2 nhóm có 2 yếu tố nguy cơ dễ mắc STC là độ tuổi và bệnh nền(2). Tuổi trung bình là 77,97±7,38 trong đó BN ≥ 75 tuổi chiếm 77,73%. Tuổi bình quân ở nhóm STC có kết hợp NKH cao hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Số bệnh nền của nhóm BN STC kết hợp NKH là 1,73±0,83 không khác biệt so với nhóm chứng và chủ yếu là các bệnh lý tim mạch (suy tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, phình động mạch chủ bụng và ngực) kết hợp ĐTĐ. Về nguyên nhân của STC Bên cạnh yếu tố NKH chúng tôi còn ghi nhận còn có sự góp phần của các yếu tố nguy cơ khác gây STC như thiếu dịch (25,76%), sử dụng thuốc độc thận (24,24%), hạ HA (45,45%). Khi có thêm một hay nhiều các yếu tố trên sẽ dễ xảy ra STC. Đặc điểm của các BN NKH Trong nghiên cứu này có những điểm khác biệt so với người trẻ: tỉ lệ BN có sốt chỉ chiếm 78,79% (bảng 2), bạch cầu chỉ tăng nhẹ (14,52±7,71 kUI/L) (bảng 4) tương tự kết quả của Sean(1). Có thể do ở NLT có sức đề kháng giảm nên thường không có biểu hiện sốt hoặc chỉ sốt nhẹ, giảm khẳ năng tăng bạch cầu và giảm đáp ứng viêm toàn thân. Về tiêu điểm NK, Bảng 2 cho thấy chủ yếu từ đường hô hấp (56,61%) với biểu hiện viêm phổi nặng có biến chứng SHH thở máy chiếm tỉ lệ cao 54,55% (bảng 2), đây cũng là đặc điểm bệnh lý NK thường gặp ở NLT. NK đường tiêu hoá và tiết niệu ít gặp hơn. NK ở BN trong nghiên cứu xảy ra tại cộng đồng và cả mắc phải tại bệnh viện (33,33%). Tỉ lệ BN phân lập được vi khuẩn trong nghiên cứu thấp chỉ chiếm 57,6%. Trong số những trường hợp phân lập được vi khuẩn chủ yếu lấy từ cấy đàm, nước tiểu, chỉ một số rất ít từ cấy máu Tỉ lệ BN có kết quả xét nghiệm cấy máu dương tính rất thấp có lẽ do BN đã được dùng kháng sinh trước đó, kỹ thuật nuôi cấy nhưng đủ tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán NKH. Khác với những BN trẻ tuổi tác nhân vi khuẩn thường gặp là sốt rét, Leptospirosis, tiêu chảy Ở NLT, trong nghiên cứu này ghi nhận vi khuẩn thường gặp là vi khuẩn như E coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aegunosa hoặc kết hợp các chủng vi khuẩn trên, đây cũng là các chủng vi khuẩn thường gặp trong NK bệnh viện. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 118 Về mức độ nặng của NKH Bảng 2 cho thấy có 45,45% đã xảy ra biến chứng choáng NK và 54,55% BN NKH ở mức độ trung bình và nặng (Bảng 2). Có 2 nguyên nhân giải thích hiện tượng STC xảy ra khi chưa có choáng NK: thứ nhất phần lớn các BN lớn tuổi trong nghiên cứu có sẵn bệnh nền là THA nên BN có trị số HA “bình thường” (90/60- 139/89 mmHg) ghi nhận lúc chẩn đoán STC (Bảng 2) nên được xem như là đã có hạ HA so với mức HA trước đây của BN. Nguyên nhân thứ 2 có lẽ những BN lớn tuổi có suy giảm chức năng thận tiềm tàng này có đáp ứng co mạch thận xảy ra sớm hơn so với người trẻ làm giảm tưới máu thận và gây STC. Điều này phù hợp với kết luận của Robert W. Shire(9) cho rằng trong NKH, STC có thể xảy ra ngay cả khi HA ổn định. Phần lớn BN STC được chẩn đoán trong vào giai đoạn toàn phát của bệnh với biểu hiện chủ yếu là giảm lượng nước tiểu và tăng creatinin huyết thanh. Trong nghiên cứu này BN STC kết hợp NKH có thiểu niệu và vô niệu chỉ chiếm tỉ lệ 45,31% không khác biệt so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Biểu hiện chủ yếu là tăng creatinin huyết thanh (347,30±165,15 µmol/l) tương ứng STC độ 3 theo tiêu chuẩn RIFLE. Điều này cho thấy chẩn đoán STC trễ, nhiều BN chưa được phát hiện ở độ 1 và 2. Có 3 nguyên nhân làm chẩn đoán trễ: thứ nhất do BN nhập viện trễ (ở nhóm BN STC cộng đồng), thứ 2 do các dấu hiệu lâm sàng giúp nhận biết STC như vô niệu và thiểu niệu chỉ chiếm tỉ lệ thấp và thứ 3 là do các bác sĩ thường tập trung vào điều trị các bệnh chính của BN như NK, suy tim, ĐTĐ, phẫu thuật chưa quan tâm đúng mức đến chức năng thận và diễn biến chức năng thận của BN trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, STC ở nhóm NKH vẫn được chẩn đoán sớm hơn so với nhóm chứng: Bảng 4 cho thấy creatinin huyết thanh ở nhóm STC có NKH thấp hơn so với nhóm STC không kết hợp NKH có ý nghĩa thống kê (347,30±165,15 so với 458,04±279,11 p=0,008). Có lẽ do nhóm STC kết hợp NKH có rối loạn chức năng thận xảy ra sớm hơn và tình trạng bệnh toàn thân nặng hơn nên được theo dõi các xét nghiệm sát hơn nên phát hiện sớm hơn. Ở NLT, bên cạnh suy thận cấp tính, còn ghi nhận số cơ quan ngoài thận bị tổn thương ở nhóm BN STC kết hợp NKH nhiều hơn so với nhóm chứng, thường gặp nhất theo thứ tự là SHH thở máy (54,55%), rối loạn chức năng gan, hạ HA và hôn mê (Bảng 3). Các biểu hiện cận lâm sàng khác Do xét nghiệm nước tiểu thông thường như trụ, tế bào, phân suất thải natri không đặc hiệu và không nhạy nên ít được dùng trong lâm sàng. Những biến đổi về cận lâm sàng trong Bảng 4 cho thấy ở nhóm STC kết hợp NK có bạch cầu tăng hơn và nồng độ canxi huyết thanh, pH máu thấp hơn so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Về điều trị Bảng 5 cho thấy STC kết hợp NKH phải điều trị bằng lọc máu và tỉ lệ BN phải sử dụng siêu lọc cao hơn so với nhóm chứng do tình trạng nặng chủ yếu là HA thấp và tổn thương các tạng khác kèm theo. Tỉ lệ tử vong của STC kết hợp NKH cao hơn so với nhóm chứng. Bảng 6, xác định được có 3 yếu tố nguy cơ tiên lượng tử vong trong nhóm BN STC kết hợp NKH là suy các cơ quan khác kèm theo nhất là SHH thở máy và STC cần phải lọc máu. KẾT LUẬN Các đặc điểm của nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân STC kết hợp nhiễm khuẩn huyết: sốt chỉ gặp trong 78,79%, tăng nhẹ bạch cầu 14,52±7,71 UI/l. Tỉ lệ NKH mức trung bình và nặng chiếm 54,55% và sốc nhiễm khuẩn chiếm 45,45%. Tiêu điểm nhiễm khuẩn chủ yếu từ đường hô hấp (56,1%). Tỉ lệ cấy máu dương tính rất thấp và tỉ lệ phân lập được vi khuẩn từ các bệnh phẩm khác chỉ 57,6%, thường gặp các chủng vi khuẩn như E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aegunosa. STC kết hợp nhiễm khuẩn huyết thường gặp hơn ở người ≥ 75 tuổi, mắc nhiều bệnh nền Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 119 chủ yếu là các loại bệnh lý tim mạch và hoặc kết hợp bệnh đái tháo đường. Tỉ lệ bệnh nhân có thiểu niệu và vô niệu là 45,31%. Tình trạng toàn thân nặng hơn với số cơ quan bị tổn thương là 1,56±1,46 trong đó suy hô hấp thở máy là 54,55%. Hạ huyết áp thực sự chỉ chiếm tỉ lệ 45,45%. Có 34,85% bệnh nhân có rối loạn chức năng gan tương đương nhóm chứng. Về điều trị: 75,44% BN phải lọc máu, trong số này có 48,84% cần áp dụng kỹ thuật siêu lọc. và tỉ lệ tử vong 47,37% cao hơn so với nhóm chứng. Các yếu tố tiên lượng nặng: suy các cơ quan khác kèm theo nhất là SHH thở máy và STC cần phải lọc máu. KIẾN NGHỊ Ở những bệnh nhân lớn tuổi bị nhiễm khuẩn huyết có các yếu tố nguy cơ như ≥ 75 tuổi, có tiền sử mắc các bệnh nền như tim mạch, đái tháo đường... cần theo dõi sát chức năng thận để phát hiện sớm hơn nữa suy thận cấp vì suy thận cấp có thể xảy ra vào bất kỳ thời điểm nào của trong diễn tiến của bệnh lý nhiễm khuẩn. Trong chẩn đoán choáng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân lớn tuổi đề nghị tiêu chuẩn hạ HA nên được xem như HA thấp hơn so với trị số cơ bản trước đây của bệnh nhân (có thể 20- 30mmHg), không nên áp dụng mức < 90/60 mmHg như ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi để có chẩn đoán choáng nhiễm khuẩn kịp thời hơn và điều trị tích cực ngay từ đầu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bagshaw SM, Shigehiko Uchino (2007). Septic acute kidney injury in critically ill patients: Clinical characteristics and outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2: 431-439 2. Chronopoulos A, Cruz DN et al (2010). Hospital-acquired acute renal failure in the elderly. Nat Rev Nephrol 6; 141-149. 3. Knaus WA. (1985). Prognosis in acute organ system failure. Ann Surg; 202 (6): 685-693 4. Mardoff LC, Kasper DL (2002). Harrison’s principles of internal medicine,15th edition, Mc-Graw Hill,pp. 749-753. 5. Metcalfe W. (2002). Acute renal failure requiring renal replacement therapy: Incidence and outcome. QJM. 95. 579-583, 2002. 6. Mouton CP, Oralia V, barbara Dierce. Am Fam Physician 2001, 63, 257-68. Common infections in older aldults. 7. Riedenann NC, Guo RF, Ward PA (2003). The enigma of sepsis. J Clin Invest 112: 460-7. 8. Ronco BR (2004). Acute Renal Failure: Definitions, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs. The seconde international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative Group. Critical Care. 2004,8, R 204-212 9. Schrier RW (2004). Acute renal failure and sepsis. New England Journal Medicine 351; 159-69 10. Tarid A (2007). Incidence and outcomes in acute kidney injury: a comprehensive –base study. J Am Soc Nephrol 18. 1292-1298.