Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học thận của suy thận tiến triển nhanhởngười trưởng thành tại bệnh viện chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 474 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC THẬN CỦA SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trần Thị Bích Hương*, Trần Hiệp Đức Thắng**, Nguyễn Ngọc Lan Anh*, Bùi thị Ngọc Yến*, Lê Thanh Toàn***, Nguyễn Minh Tuấn**** TÓM TẮT Mở đầu: Suy thận tiến triển nhanh là một khẩn cấp trong thận học, được đặc trưng bằng tình trạng mất chức năng thận nhanh trong vòng vài ngày đến vài tháng. Mục tiêu: (1) Mô tả các đặc điểm lâm sàng, huyết học, sinh hóa, miễn dịch, chức năng thận; (2) Mô tả đặc điểm mô bệnh học của những bn suy thận tiến triển nhanh. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Từ 12/2013 đến 5/2015, có 38 bn được chẩn đoán và điều trị suy thận tiến triển nhanh tại khoa Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy. Tuổi trung vị là 25. Tỉ lệ nữ/nam = 3/1. Có 34 bn viêm thận lupus (28/31 bn xếp loại class IV), 3 bn bệnh thận IgA và 1 bn U hạt Wegener đã chẩn đoán trước đó. Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật là tiểu máu (34/38 bn, 89,5%), tiểu protein ≥ 3g/24 giờ (25/38 bn, 65,8%). Tất cả bn đều có kích thước thận bình thường trên siêu âm. Sinh thiết thận tiến hành trên 34 bn. Nhóm bn lupus có trên 90% cầu thận còn sống, kèm các tổn thương hoạt động như liềm tế bào, huyết khối vi mạch thận, hoại tử ống thận cấp. Trong khi 3 bn bệnh thận IgA có tổn thương chủ yếu là mạn tính. Sau điều trị tích cực, nhóm viêm thận lupus (26/34 bn; 71%) và 1bn U hạt Wegener cải thiện chức năng thận, trong khi 3 bn IgA chức năng thận không cải thiện. Kết luận: Định hướng chẩn đoán nguyên nhân dựa trên lâm sàng, cận lâm sàng phối hợp với giải phẫu bệnh thận giúp điều trị thích hợp các trường hợp suy thận tiến triển nhanh. Từ khóa: Suy thận tiến triển nhanh, viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm cầu thận liềm, thuyên tắc vi mạch huyết khối, viêm thận lupus, bệnh thận IgA, U hạt Wegener. ABSTRACT CLINICAL AND HISTOLOGICAL FEATURES OF RAPIDLY PROGRESSIVE RENAL FAILURE IN ADULTS AT CHO RAY HOSPITAL Tran thi Bich Huong, Tran Hiep Duc Thang, Nguyen Ngoc Lan Anh, Bui thi Ngoc Yen, Le Thanh Toan, Nguyen Minh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 474 - 482 Background: Rapidly progressive renal failure (RPRF) is an emergency in nephrology, characterized by a rapid decrease in renal function within several days to several months. Kidney damage represents one or more glomerular, tubular and vascular injuries. Objectives: (1) To describe clinical, hematological, biological and immunological features; (2) To describe histological features; (3) To illustrate short-term outcomes in renal function and death in the first stage of treatment of RPRF patients. Method: A prospective, case study. Results: From December 2013 to May 2015, 38 RPRF cases in Nephrology Department, Cho Ray Hospital * Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh, Khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy, ** Khoa Giải Phẫu Bệnh, Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định, ***Khoa Siêu Âm, Bệnh viện Chợ Rẫy, **** Khoa Thận Nhân Tạo, Bệnh Viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS. Trần thị Bích Hương, ĐT 0938817385, email: huongtrandr@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 475 were recruited. The median age was 25 years. The female/male ratio=3/1. There were 34 cases of lupus nephritis (LN), 28 among them were categorized as class IV LN, 3 cases of IgA nephropathy and 1 case previously diagnosed with Wegener’s granulomatosis. The commonly clinical presentations of RPRF were hematuria (89,5%, 34/38), proteinuria ≥ 3g/24h (65,8%, 25/38). The median serum creatinine was 2.4 mg/dL. There were 12 cases on dialysis during hospitalization, half of them were withdrawn from dialysis at discharge. Plasmapheresis was prescribed in 6 cases and both had renal function recovery. Most cases (72,9%, 27/37) recovered in renal function, 1 case died. Conclusion: Causal oriented diagnosis consisted in clinical presentations, laboratory and histological features may help prescribing suitable treatment for RPRF patients. Keywords: Rapidly progressive renal failure, rapidly progressive glomerulonephritis, crescentic glomerulonephritis, thrombotic microangiopathy, lupus nephritis, IgA nephropathy, Wegener’s granulomatosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận tiến triển nhanh (rapid progressive renal failure, RPRF) là tình trạng mất chức năng thận nhanh trong vòng vài ngày (từ 7 ngày) đến vài tháng. Tốc độ mất chức năng thận này chậm hơn so với suy thận cấp hoặc tổn thương thận cấp (acute kidney injury, là tình trạng mất chức năng thận nhanh trong vài giờ đến vài ngày, dưới 7 ngày), nhưng nhanh hơn bệnh thận mạn. Mặc dù có cùng 1 kiểu hình lâm sàng về tốc độ suy giảm chức năng thận, RPRF xuất phát từ 1 hoặc đồng thời nhiều bệnh lý khác nhau gây ra như từ cầu thận, ống thận hoặc mạch máu thận, và đòi hỏi can thiệp khẩn cấp để hồi phục chức năng thận. Theo Tomono Fujii, tử vong do RPRF là 8% cao hơn nhóm bn không tổn thương thận là 1,2%, và thấp hơn nhóm bn tổn thương thận cấp là 17,5%. Trong y văn cho đến nay, các nghiên cứu về RPRF chủ yếu là các báo cáo ca lâm sàng hoặc hàng loạt ca lâm sàng, nhất là khi bn hồi phục chức năng thận sau 1 thời gian chạy thận nhân tạo. Năm 2010, chúng tôi đã báo cáo về 1 trường hợp suy thận tiến triển nhanh ở bn lupus. Năm 2013, Huỳnh Thoại Loan &CS báo cáo về 12 TH viêm cầu thận tiến triển nhanh do viêm lupus ở bệnh nhi.Chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu về RPRF ở người trưởng thành với số lượng tập trung trong nước, nên tiến hành đề tài này, nhằm mục tiêu nghiên cứu (1) Mô tả các đặc điểm lâm sàng, huyết học, sinh hóa, miễn dịch, chức năng thận, (2) Mô tả đặc điểm mô bệnh học của các TH suy thận tiến triển nhanh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân (bn) người trưởng thành nhập khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2013 đến tháng 5/ 2015, được chẩn đoán suy thận tiến triển nhanh (creatinine huyết thanh tăng trên 50% hoặc eGFR giảm > 50% so với cơ bản trong thời gian dưới 3 tháng trước nhập viện). và đồng ý tham gia nghiên cứu.Tiêu chí loại trừ: suy thận mạn giai đoạn cuối với kích thước 2 thận nhỏ trên siêu âm, tổn thương thận cấp, suy thận cấp, thai kỳ, hoặc bn trên 80 tuổi, hồ sơ không đủ số liệu nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Thiết kế tiền cứu, mô tả hàng loạt ca Quy trình nghiên cứu và thu thập số liệu Chức năng thận được đánh giá dựa vào creatinine HT và eGFR (theo công thức ước đoán của MDRD) ở nhiều thời điểm khác nhau: trước nhập viện, lúc nhập viện và mỗi 3 ngày trong quá trình nằm viện, lúc xuất viện. Bn được tiến hành xét nghiệm nước tiểu đánh giá tiểu protein (tổng phân tích nước tiểu, protein niệu 24h), tiểu máu (tổng phân tích nước tiểu, Cặn Addis). Các xét nghiệm miễn dịch như kháng thể kháng nhân, antidsDNA, ANCA -MPO, ANCA-PR3, Anticardiolipin (IgG và IgM), anti 2 Glycoprotein I, screening test, bổ thể C3, C4 được tiến hành tại khoa Sinh hóa và khoa Huyết học, Bệnh viện Chợ Rẫy. Nếu BN suy thận nặng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 476 đang chạy thận nhân tạo, bn được kiểm tra đông máu trước sinh thiết thận 1 ngày như thường quy và được sắp xếp sao cho bn không chạy thận nhân tạo 24 giờ trước và 24 giờ sau sinh thiết thận. Mọi thuốc kháng đông, chống kết tập tiểu cầu đều được ngưng 7 ngày trước sinh thiết thận. Những trường hợp khẩn cấp được truyền chế phẩm thiếu như khối tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh trước hoặc sau sinh thiết thận. Sinh thiết thận qua da được BS Thận học tiến hành bằng súng tự động (Bard Corp Magmum, USA), kim 16G 13cm với sự hỗ trợ của BS Siêu âm, tại khoa Siêu âm, bệnh viện Chợ Rẫy. Mẫu thận được khảo sát tại khoa giải phẫu bệnh, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Tại đây, mẫu thận được vùi nến, cắt mỏng 2-3µm thành nhiều lame và nhuộm Hematoxyline Eosin (HE), Periodic Acid Schiff (PAS), Trichrome, Bạc khảo sát dưới kính hiển vi quang học, và nhuộm miễn dịch huỳnh quang với kháng thể kháng IgG, IgA, IgM, C3, C1q, Fibrinogen, Kappa, Lambda, và albumine làm chứng nền và khảo sát dưới kính hiển vi huỳnh quang. Các kết quả giải phẫu bệnh do cùng 1 BS giải phẫu bệnh đọc. Các bệnh nhân suy thận nặng có chỉ định chạy thận nhân tạo tại khoa Thận nhân tạo, bệnh viện Chợ Rẫy và được giới thiệu đến các đơn vị thận nhân tạo tại địa phương sau xuất viện. Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu Về bệnh nguyên nhân Lupus đỏ hệ thống dựa vào 4/11 tiêu chuẩn của Hội Thấp Học Hoa Kỳ. Trong đó chẩn đoán viêm thận lupus nếu bn có tiểu protein > 0,5g/24h, kèm hoặc không kèm tiểu máu, trụ niệu bất thường. Chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán viêm thận theo SLICC (2012), nếu bn không đạt tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Thấp học Hoa Kỳ. Phân loại viêm thận do lupus theo hệ thống phân loại ISN/RPS 2004. Bệnh thận IgA dựa vào kết quả lắng đọng chủ yếu IgA vùng giang mạch qua khảo sát miễn dịch huỳnh quang, không thay đổi bổ thể. Bệnh U hạt Wegener: chẩn đoán dựa vào ANCA-PR3 dương tính mạnh và mô bệnh học. Về huyết học Thiếu máu dựa vào tiêu chuẩn của WHO với Hb < 12g/dL ở nam và <11g/dL ở nữ; Giảm bạch cầu khi bạch cầu trong máu < 4G/L trong 2 lần xét nghiệm; Giảm tiểu cầu khi tiểu cầu <100G/L. Về sinh hóa Giảm protein huyết thanh khi < 6g/dL, giảm albumine khi < 3g/dL, Về miễn dịch AntidsDNA khi > 50ng/ml, Bổ thể C3 giảm < 70mg/dL (bình thường 70-150mg/dL), C4 giảm khi < 10mg/dL (bình thường 10-30mg/dL). Xét nghiệm AntidsDNA, ANCA-MPO và ANCA- PR3 tiến hành bằng kỹ thuật ELISA tại khoa Sinh hóa, bệnh viện Chợ Rẫy. Giá trị bình thường của ANCA-MPO và ANCA-PR3 đều < 5 U/mL. Xét nghiệm Anticardiolipin IgG và IgM được tiến hành tại khoa sinh hóa bằng kỹ thuật ELISA và sau đó, từ tháng 3 năm 2015, tại khoa huyết học, bằng kỹ thuật hóa huỳnh quang (chemiluminescent), của HemosIL Acustar antiphospholipid assay, Instrumental Laboratory, Bedford, USA. Giá trị bình thường của Anticardiolipin IgM, IgG ≤ 20 U/mL, Anti2 glycoprotein I IgM và IgG ≤ 20U/mL Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê bằng phần mềm ProJMP (SASS) 11.0. Bằng kiểm định Kolmogorov – Smirnov và với mẫu nghiên cứu nhỏ, các biến số được trình bày ở dạng trung vị và tử phân vị. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 12/2013 đến 5/2015, chúng tôi thu thập được 38 trường hợp (TH) với 29 nữ (76,31%) và 9 nam (23,68%), tuổi từ 16 đến 66 tuổi (trung vị 25 tuổi) được chẩn đoán và điều trị suy thận tiến triển nhanh tại khoa Nội Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy. Trong đó, 15 TH là công nhân viên, 6 học sinh- sinh viên, 7 làm ruộng hoặc vườn, 7 nội trợ, và 5 ở nhà, không làm việc. Chúng tôi phân thành 3 nhóm bệnh chẩn đoán Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 477 với 34 bn viêm thận lupus, 3 bn Bệnh thận IgA, 1 bn U hạt Wegener (là Việt kiều về nước, được chẩn đoán U hạt Wegener tại Mỹ). Trong nhóm viêm thận lupus, 29/34 trường hợp (TH) đã được chẩn đoán bệnh viêm thận lupus từ trước, với thời gian theo dõi trung vị 12 tháng, và 5 TH mới được chẩn đoán. 23 TH biết creatinine HT nền trước nhập viện, 7/23 bệnh nhân (bn) này có creatinine HT nền ≥1,4mg/dL. Trước nhập viện, 13 bn không dùng và 21 bn đang dùng corticosteroid (trong đó, 12/21 bn dùng steroid ở liều 48mg methylprednisolone, 9 bn ở liều tương đương 16mg methylprednisolone). Trong nhóm bn bệnh thận IgA, cả 3 bn đều là nam, chỉ 2 mới biết bệnh trong hơn 1 tháng, trong đó 1 được nhập viện vì creatinine huyết thanh tăng và tiểu máu lúc nhập viện. Bệnh nhân U Hạt Wegener nhập viện trong bệnh cảnh ho ra máu và suy hô hấp cấp với tổn thương viêm phổi mô kẽ, và theo dõi creatinine HT tăng gấp đôi so với cơ bản. Bn này có bệnh cảnh tương tự đợt bùng phát trước đó 5 tháng tại Mỹ trước khi về Việt Nam. Những tóm tắt về tiền căn của bn đã hỗ trợ chúng tôi trong chẩn đoán và điều trị thành công đợt bùng phát bệnh lần này của bn. Bảng 1: Đặc điểm lúc nhập viện của nhóm nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng Lupus đỏ hệ thống N=34 Bệnh thận IgA N=3 U hạt Wegener N=1 Giới Nữ 28 (82,35%) 0 1 Tuổi trung vị (KTC 95%) 25 (23,28) 29 (19, 58) 66 Số TH biết bệnh trước nhập viện 29 2 1 Thời gian mắc bệnh trước nhập viện (tháng) 12 (15,37) 1,5 60 Lý do nhập viện - Phù 17 (50%) 0 0 - Sốt 5 (15,15%) 0 0 - Mệt 3 (9,09%) 0 0 - Rối loạn tiêu hóa 2 (6.06%) 1 0 - Creatinine HT tăng 1 (3,03%) 2 0 - Nguyên nhân khác 6 (18,18%) 0 1 (*) Số TH đang được BS Thận theo dõi đến lúc nhập viện 21 2 1 Số TH không dùng hoặc ngưng thuốc ức chế miễn dịch trước nhập viện 13 2 1 (#) Ghi chú (*) Lý do nhập viện của bn là khó thở và ho ra máu (#) ngưng methotrexate 1 tháng trước nhập viện, không dùng steroid. Triệu chứng thực thể và xét nghiệm lúc nhập viện (bảng 2), ở nhóm viêm thận lupus. Mặc dù mọi bn LN đều phù toàn thân, 23/38 bn có protein niệu 24h ≥3g, 30 bn có tiểu máu, trong đó 14 bn có hồng cầu > 30.000/ph trong cặn Addis. Nhóm bn IgA và U Hạt Wegener đều không thiểu niệu, tuy nhiên 2 nhóm này, bn có tiểu máu nhiều hơn so với bn viêm thận lupus. Creatinine HT lúc xuất viện cải thiện đáng kể trong nhóm viêm thận lupus và nhóm U Hạ Wegener, nhưng cải thiện kém ở nhóm bn IgA. Bảng 2: Triệu chứng thực thể và xét nghiệm sinh hóa của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện Đặc điểm lâm sàng Lupus đỏ hệ thống N=34 Bệnh thận IgA N=3 (#) U hạt Wegener N=1 Số TH phù toàn thân 34 3 1 Thể tích nước tiểu lúc nhập viện (ml/24h) 725 (642,998) 1000 1000 Số TH thiểu niệu (NT24h < 400ml) 9 0 0 Số TH tăng huyết áp (HA ≥ 140/90mmHg) 12 0 1 Số TH tiểu protein ≥3g/24h 23 2 0 Số TH tiểu máu (HC>5000/ph) 30 3 1 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 478 Đặc điểm lâm sàng Lupus đỏ hệ thống N=34 Bệnh thận IgA N=3 (#) U hạt Wegener N=1 Số TH tiểu bạch cầu (BC> 2000/ph) 24 1 1 Số TH có creatinine nền trước NV 20 2 1 Số TH protein máu <6g/dL 31/33 1 0 Số TH albumine máu <3g/dL 28/33 0 0 Protein niệu (tổng phân tích, mg/dL) 546 (506;800) 345 14 Protein niệu 24h (g/24g) 4 (3,3;5) 5.2 0 Hồng cầu niệu (cặn Addis, HC/phút) 24.466 (26778;495288) 53.330 183.330 Creatinine HT nền trước nhập viện (mg/dL) 0,9 (0,9;1,6) 2,6 1,1 Creatinine HT lúc nhập viện 2,4 (2,4;3,8) 3,08 2,03 eGFR (MDRD) lúc nhập viện (ml/ph/1,73) 24,7 (22,8; 34,2) * 25,64 26 Creatinine HT đỉnh trong nằm viện 2,9 (2,9;4,5) 3,5 2,38 eGFR (MDRD) đỉnh trong nằm viện (ml/ph/1,73) 27,5 (23,6;34,2) 22,9 21,7 Creatinine HT lúc xuất viện 1,9 (1,9;2,9) 3,2 1,1 eGFR (MDRD) lúc xuất viện (3) (ml/ph/1,73) 34,9 (28,6;43,2) 24,71 52,8 Ghi chú: (#) Trung vị của các số liệu thu thập; (*) Chỉ có 1 bn có eGFR lúc nhập viện > 60ml/ph/1,73 Về xét nghiệm miễn dịch huyết thanh, trong tổng số 19 TH tiến hành ANCA-MPO và ANCA- PR3, 1 TH bệnh U hạt Wegener có ANCA-PR3 dương tính mạnh và ANCA-MPO âm tính. Hiệu giá của ANCA-PR3 giảm dần sau thay huyết tương 3 lần, pulse steroid và truyền tĩnh mạch cyclophosphamide, đồng thời với sự cải thiện về lâm sàng. Bn xuất viện với chức năng thận hồi phục về cơ bản (creatinine HT 1,1mg/dL). Một TH bệnh thận IgA có ANCA-MPO dương tính, nhưng chuyển âm tính sau 1 tháng, và ANCA- PR3 âm tính. Trong khi, 16 TH lupus được xét nghiệm ANCA đều âm tính cho cả 2 thành phần của ANCA này. Xét nghiệm Anti B2- Glycoprotein I chỉ mới được tiến hành từ tháng 3 năm 2015, nên chúng tôi chỉ có kết quả của 2/4TH viêm thận lupus dương tính, với 1 TH dương tính cả anti B2glycoprotein I IgG, IgM và cả anticardiolipine IgG và IgM. Bảng 3: Đặc điểm xét nghiệm huyết học và miễn dịch của nhóm nghiên cứu Số trường hợp ghi nhận bất thường xét nghiệm Viêm thận lupus N=34 Bệnh thận IgA N=3 U hạt Wegener N=1 Thiếu máu 30 (88,2%) 2 1 Giảm bạch cầu (< 4G/L) (^) 23 (67,6%) 2 0 Giảm tiểu cầu (<100G/L) 23 (67,6%) 1 0 Giảm bổ thể C3 (mg/dL) 32 (94,1%) 1 0 Giảm bổ thể C4 15 (44,1% 0 1 Giảm cả C3 và C4 (*) 15 (44,1%) 0 0 Antids DNA dương tính (33TH) 26/33 (78,8%) 0 0 Lupus anticoagulant dương tính (19TH) 9/19 0 0 Screening test dương tính (33TH) 8/33 (24,2%) 0/3 0 Anti- Cardiolipid IgM dương tính (26TH) 5/26 (19,2%) 0/2 Anti-Cardiolipin IgG dương tính (26 TH) 7/26 (26,9%) 0/2 Ghi chú: (^) trong đó 4 (12,1%) có neutrophil < 1,5G/L; (*) Chỉ có 2 bn có C3 và C4 bình thường Về giải phẫu bệnh thận của 31 trường hợp chẩn đoán lâm sàng viêm thận lupus, có 26/31 bn được xếp loại viêm cầu thận lupus class IV; 2/31 bn class IV+V, 1/31 bn class III+V,2 trường hợp không xếp loại được do không thấy tổn thương đáng kể của cầu thận và nhu mô dưới kính hiển vi quang học cũng như sau nhuộm miễn dịch huỳnh quang. Tổn thương toàn bộ (global) chiếm ưu thế (19/31 bn). Hầu hết (25/31 bn) là tổn thương cấp trên nền mạn (acute/chronic), 4/31 bn tổn thương cấp (acute) và không có trường hợp nào tổn thương mạn (chronic). Có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 479 25/31 bn (80,7%) có tổn thương liềm ở cầu thận, trong đó 2/31 bn (7%) viêm cầu thận liềm với tỷ lệ liềm trên 50% số cầu thận. Bn U hạt Wegener đã được chẩn đoán tại nước ngoài (Mỹ) dựa vào kết quả sinh thiết phế quản. Bảng 4: Kết quả giải phẫu bệnh Viêm thận lupus N= 31 Bệnh thận IgA N=3 Số cầu thận (trung vị) 17 18 % cầu thận còn sống 94,9 (88,2;100) 45,5 % cầu thận xơ hóa toàn thể 5,1 (0;11,7) 54,5 % cầu thận xơ hóa từng phần 29,4 (11,1;47,6) 37 Số TH có cầu thận hoại tử (n,%) 12 (38,7) 0 Số TH tăng sinh gian mạch (n,%) 28 (91) 3 (100) Số TH có cầu thận liềm (n,%) Số TH liềm xơ- tế bào Số TH liềm tế bào Số TH liềm xơ Số TH có 3 loại liềm 25 (80,7) 14 (56) 21 (84) 5 (20) 4 (16) 0 % cầu thận liềm % cầu thận liềm xơ-tế bào % cầu thận liềm tế bào % cầu thận liềm xơ 22 (0;35,3) 0 (0;27,3) 50 (0;100) 0 (0;0) 0 Số TH có huyết khối vi mạch thận (n,%) 6 (19,4) 1 (33,3) Số TH có hoại tử ống thận cấp (n,%) 3 (9,7) 0 (0) Chúng tôi có 29 TH viêm thận lupus được đánh giá các chỉ số hoạt động và mạn tính. Các chỉ số hoạt động có điểm cao 17/24 (71%) với hầu hết bn đều có tăng sinh tế bào nội mô, trong khi các chỉ số mạn tính có điểm thấp 7/12 (5,9%). Miễn dịch huỳnh quang ghi nhận lắng đọng ưu thế IgG (96,8%) và C1q (93,5%). Chỉ có 3 bn viêm thận lupus có hình ảnh điển hình của viêm thận lupus là "fullhouse"(lắng đọng mọi thành phần Ig, bổ thể và fibrinogen). Cả 3 bn bệnh thận IgA đều có tăng sinh số lượng tế bào và chất nền khoảng gian mạch mức độ trung bình kèm lắng đọng IgA nổi trội (+++) ở vùng gian mạch. Có 7 trường hợp kèm theo tổn thương thuyên tắc vi mạch huyết khối Trong đó, 6 bn viêm thận do lupus class IV và 1 bn bệnh thận IgA. Cả 6 bn viêm thận do lupus đều có tổn thương liềm tế bào với tỷ lệ liềm / số cầu thận còn sống lần lượt là 11/19, 11/23, 2/13, 1/6, 0/21, 4/9. BN bệnh thận IgA không có tổn thương liềm. Ngoài ra, 8 BN viêm cầu thận lupus class IV (trong đó 6 trường hợp có tổn thương liềm) có kèm hiện diện cầu hyaline trong mao mạch cầu thận. Hình ảnh này có khả năng do thuyên tắc mao mạch cầu thận do kháng thể kháng cardiolipin hoặc antiphospholipid đi kèm. Tuy nhiên chúng tôi không hoàn toàn loại trừ được trường hợp những hình ảnh này bị nhầm lẫn với lắng đọng miễn dịch quá nhiều trong mao mạch cầu thận. Bảng 5: Kết cục ngắn hạn về chức năng thận trong lần nhập viện đầu tiên Đặc điểm lâm sàng Viêm thận lupus N=34 Bệnh thận IgA N=3 U hạt Wegener N=1 Thời gian nằm viện (ngày) 24 (7;25) 10 (10;16) 34 Số TH creatinine HT ≤1,4mg/dL lúc xuất viện 4 (12,1%) 0/3 1/1 Số TH chức năng thận cải thiện (1) 26 (78,8%) 0/3 1/1 Số TH chạy thận nhân tạo trong thời gian nằm viện 12 (36,4%) 0 0 Số TH ngưng chạy TNT khi xuất viện 6 (18,2%) 0 0 Số TH thay huyết tương (2) 6 (17,6%) 0 1/1 Số TH tử vong 1 (0,7%) 0 0 (1) chức năng thận cải thiện khi eGFR tăng hơn 25% so với eGFR thấp nhất trong lúc nằm viện (2) trong 9 TH lupus chẩn đoán lâm sàng có kèm huyết khối vi mạch thận, 3 bn lâm sàng đáp ứng với pulse steroid nên không thay huyết tương. BÀN LUẬN Suy thận tiến triển nhanh là một dạng suy thận nặng, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Năm 2013, Tomono Fujii và Rinaldo Bellomo đề nghị một thuật ngữ khác là tổn thương thận bán cấp (Subacute Kidney Injury, s-AKI) dùng cho những trường hợp có tốc độ tăng creatinine không trong 48 giờ như tổn thương thận cấp, nhưng chậm hơn 7 ngày. Tác giả đề nghị phân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 480 loại thành 3 nhóm (1) nhẹ (mild), nếu SCr tăng 1,5-1,9 lần so với nền tảng trong thời gian trên 7 ngày, (2) trung bình (moderate), nếu SCre tăng 2- 2,9 lần so với nền tảng trong trên 7 ngày, và (3) nặng (severe), nếu SCre tăng gấp 3 lần so với nền tảng trong trên 7 ngày hoặc SCre > 4mg/dL với mức tăng > 0,5mg/dL trong trên 7 ngày. Qua nghiên cứu hồi cứu của tác giả này, trên 56.567 bn nhập viện tại khoa Hồi sức tích cực 1 bệnh viện tại Tokyo, tần xuất RPRF chỉ 1,1% bn, trong khi của tổn thương thận cấp 10 lần nhiều hơn. Tử vong của bn s-AKI tăng dần theo mức độ nặng của phân loại; tuy nhiên, tử vong (8%) vẫn thấp hơn nhóm AKI (17,5%). Tỷ lệ điều trị thay thế thận của s-AKI (0,17%) thấp hơn so với AKI (2,16%), thời gian nằm viện trung bình 32 ngày, so với nhóm không tổn thương thận 9 ngày, và AKI là 20 ngày. Tổn thương thận trong nghiên cứu không được sinh thiết thận, chủ yếu tập trung vào bệnh thận do bệnh lý tim mạch, hóa trị, sau phẫu thuật, dùng thuốc cản quang, bệnh lý ống thận mô kẽ. Khác với tác giả Fujii, do thời gian nghiên cứu còn ngắn, nguyên nhân chúng tôi gặp chủ yếu là viêm thận lupus, bệnh thận IgA và bệnh U hạ Wegener. Khi phối hợp với giải phẫu bệnh, chúng tôi ghi nhận những nguyên nhân gây RPRF tương tự như y văn là viêm cầu thận liềm, viêm thận lupus, thuyên tắc vi mạch huyết khối, hội chứng kháng phospholipid, hoại tử ống thận cấp, U hạt Wegener. Trên lâm sàng, 9 bn được chẩn đoán thuyên tắc vi mạch huyết khối, nhưng chỉ 5 bn có kết quả sinh thiết thận phù hợp. Thời điểm sinh thiết trễ sau điều trị ức chế miễn dịch và thay huyết tương có thể là nguyên nhân làm thay đổi kết quả mô bệnh học.Viêm cầu thận tiến triển nhanh (Rapid Progressive Glomerulonephritis, RPGN) là 1 trong các nguyên nhân quan trọng gây suy thận tiến triển nhanh với số liềm (tế bào hoặc xơ) chiếm hơn 50% cầu thận. Tang Z nhận thấy viêm thận lupus với tỉ lệ 33,9%, là nguyên nhân hàng đầu của viêm cầu thận liềm, và chiếm 54,6% viêm cầu thận liềm type 2 (do phức hợp miễn dịch) ở bn Trung Quốc (17). Hầu hết bn của chúng tôi chỉ có liềm là yếu tố hỗ trợ với liềm chỉ có ở 20% cầu thận, và không có trường hợp nào viêm cầu thận liềm. Bảng 6: So sánh kết quả lâm sàng và giải phẫu bệnh viêm thận lupus Chúng tôi (N=31) Feng Y(7) (N=33) Tang Z (16) (N=94) Chen S(4) (N=120) Thời gian 2014-2015 2000-2008 1985-2004 2000-2010 Đối tượng Viêm thận lupus có suy thận tiến triển nhanh Viêm thận lupus có RPGN (class IV-G) Lupus có viêm cầu thận liềm lan tỏa Lupus có viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa và liềm Creatinine HT lúc nhập viện 2,4 (2,4;3,8) 3,74 ± 2,68 3,05 ± 2,16 2,4 ± 2,2 Thời gian biết viêm thận lupus (tháng) 12 16,8 ± 28,8 14,6 ± 17,8 20,7 ± 34,1 Chạy thận nhân tạo (n,%) 12 (36,4) Không biết 14 (14,9) Không biết Số cầu thận 17 (13;21) 24,1 ± 8,5 NA 21,7 ± 9,5 % cầu thận xơ hóa 5,1 (0;11,7) 0(0;27) 4,64 ± 8,81 5,7 ± 10,1 % cầu thận liềm 22,2 (0;35,3) 66,2 ± 16,7 61,4 ± 14,2 64,5 ± 14,0 Chỉ số hoạt động 13 (11;15) 13,48 ± 3,09 8,31 ± 3,11 11,6 ± 4,7 Chỉ số mạn tính 1 (0;2,5) 4,85 ± 2,17 2,75 ± 2,44 2,33 ± 2,0 Nghiên cứu chúng tôi tương tự với Feng Y khi ghi nhận tổn thương cấp trên nền mạn chiếm ưu thế với tỉ lệ lần lượt là 80,6% và 54,5%. So với Hu WX, chúng tôi có tỉ lệ viêm cầu thận liềm thấp hơn (6,5% so với 9,1%) nhưng tỉ lệ bệnh lý vi mạch huyết khối của Hu WX cao hơn chúng tôi rất nhiều (100% so với 19,4%), điều này có thể lý giải cho nồng độ Creatinin HT và tỉ lệ bn cần chạy thận nhân tạo trong nghiên cứu của Hu WX cao hơn chúng tôi. Nghiên cứu của Faurschou M cho thấy có mối tương quan mạnh giữa nồng độ Creatinin HT với chỉ số hoạt động Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 481 và chỉ số mạn tính (r = 0,312, p = 0,003 và r = 0,405, p< 0,001) và tăng CreatininHT là một yếu tố nguy cơ của suy thận mạn giai đoạn cuối(6). Chỉ số hoạt động cao, đặc biệt là với tổn thương liềm tế bào (cellular crescents) hoặc hoại tử fibrin (fibrinoid necrosis) thường có tiên lượng xấu(8). Howard nghiên cứu trên 102 bn viêm thận lupus trong thời gian theo dõi trung bình 4 năm, nhận thấy điểm AI ≥ 12 là một yếu tố làm tăng đáng kể nguy cơ suy thận trong khi đó nguy cơ suy thận mạn giai đoạn cuối không xảy ra với bn có CI < 1, nhưng nguy cơ này tăng dần với CI 2-3 hoặc CI ≥ 4 (p=0,021 và p=0,0003)(10). "Full house" là hình ảnh khá đặc trưng của 25% bn viêm thận lupus(3), nhưng chúng tôi chỉ ghi nhận 3/31 bn có hình ảnh “full house”. Tuy được xem như 1 bệnh lành tính, nhưng 10% bn bệnh thận IgA có diễn tiến nặng đến suy thận giai đoạn cuối. Với biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ tiểu máu đơn độc, tiểu đạm hoặc hội chứng thận hư đến suy thận, Rossenberg H đã báo cáo tỉ lệ viêm cầu thận tiến triển nhanh ở đối tượng này là 2%(14). Ba bn bệnh thận IgA của chúng tôi có thể do phát hiện bệnh trễ, nên chỉ còn 45% cầu thận còn sống và tổn thương chủ yếu là mạn tính, nên phù hợp với việc không hồi phục chức năng thận. Các tổn thương bệnh học thường gặp ở bệnh thận IgA là tăng sinh tế bào gian mạch và dãn rộng khoảng gian mạch (thường gặp nhất), tăng sinh tế bào nội mô mao mạch, vỡ nhân và liềm tế bào(12). Ở 218 bệnh nhi, Hogg ghi nhận 20% bn bệnh thận IgA có tổn thương liềm ở mẫu sinh thiết đầu tiên và thường kết hợp tăng sinh khu trú tế bào nội mô hoặc hoại tử thành mao mạch, gợi ý viêm cầu thận nặng(9). D’Amico cũng nhận thấy sự hiện diện liềm ở bn bệnh thận IgA làm tăng nguy cơ suy thận gần 1,5 lần và 50% bn có liềm cùng với tăng sinh gian mạch lan tỏa sẽ diễn tiến đến suy thận giai đoạn cuối trong vòng 5 năm(5). KẾT LUẬN: Qua 38 TH suy thận tiến triển nhanh, chúng tôi ghi nhận tiểu protein và tiểu máu nặng là triệu chứng thường gặp ở nhóm bn này. Việc tích cực chẩn đoán nguyên nhân bằng các xét nghiệm sinh hóa và miễn dịch học, kết hợp với sinh thiết thận giúp chẩn đoán tổn thương bệnh học của thận. Tổn thương này khá đa dạng ở cầu thận, mạch máu thận và ống thận, bao gồm cả dạng hoạt động và mạn tính. Việc tích cực điều trị ức chế miễn dịch phối hợp với điều trị thay thế thận tạm thời giúp hồi phục chức năng thận ở những bn này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Andrassy K, Kuster S, Waldherr R, et al, (1991) Rapid progressive glomerulonephritis: Analysis of prevalence and clinical course. Nephron. 59: p. 206-212. 2. Behara VY, Whittier WL, Korbet SM, et al, (2010) Pathogenetic features of severe segmental lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant. 25(1): p. 153-9. 3. Cameron JS, (1999) Lupus nephritis. J Am Soc Nephrol, 1999. 10: p. 413-424. 4. Chen S, Tang Z, Zhang Y,et al, (2013) Significance of histological crescent formation in patients with diffuse proliferative lupus nephritis. Am J Nephrol,. 38(6): p. 445-52. 5. D'Amico G, Minetti L, Ponticelli C, et al, (1986) Prognostic indicators in idiopathic IgA mesangial nephropathy. Q J Med, 59: p. 363-378. 6. Faurschou M, Starklint H, Halberg P, et al, (2006) Prognostic factors in lupus nephritis: diagnostic and therapeutic delay increases the risk of terminal renal failure. J Rheumatol, 33: p. 1563-1569. 7. Feng Y, Ying T, Gang L,et al, (2009) Clinicopathological characteristics and outcomes of patients with crescentic lupus nephritis. Kidney Int, (76): p. 307-317. 8. Giovanna G, Agnes BF (2013) Lupus Nephritis: Is the kidney biopsy currently necessary in the management of lupus nephritis? Clin J Am Soc Nephrol, (8): p. 138-145. 9. Hogg RJ, Silva FG, Wyatt RJ, et al, (1994) Prognostic indicators in children with IgA nephropathy: report of the Southwest Pediatric Nephrology Study Group. Pediatr Nephrol, 8: p. 15-20. 10. Howard AA, Larry RM, Kathleen MJ, et al, (1984) Diffuse proliferative lupus nephritis: Identification of specific pathologic features affecting renal outcome. Kidney Int, 25: p. 689-695. 11. Hu WX, Liu ZZ, Chen HP, et al, (2010) Clinical characteristics and prognosis diffuse proliferative lupus nephritis with thrombotic microangiopathy. Lupus, (19): p. 1591-1598. 12. James AT, Verachai L, Randy H, (2003) Crescentic, proliferative IgA nephropathy: clinical and histological response to methylprednisolone and intravenous cyclophosphamide. Nephrol Dial Transplant, . 1321-1329. 13. Keller F, Oehlenberg B, Kunzendous U, et al, (1989) Long term treatment and prognosis of rapidly progressive glomerulonephritis. Clin Nephrol, 1989. 31: p. 190-197. 14. Rossenberg H, (2000) Primary nephropathy due to mesangial deposits of IgA (BeSumethkul V, Chalermsanyakorn P, Changsirikulchai S,et al, Lupus nephritis: a challenging cause of rapidly progressive crescentic glomerulonephritis. Lupus, 9(6): p. 424-8. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 482 15. Tang Z, Wang Z, Zhang HT, et al, (2009) Clinical features and renal outcome in lupus patients with diffuse crescentic glomerulonephritis. Rheumatol Int, 30: p. 45-49. 16. Tang Z, Wu Y, Wang Q, et al, (2003) Clinical spectrum of diffuse crescentic glomerulonephritis in Chinese patients. Chin Med J, (116): p. 1737. Ngày nhận bài báo: 15/06/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015