Đặc điểm lâm sàng và siêu âm các biến chứng của túi thừa meckel tại bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 78 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM CÁC BIẾN CHỨNG CỦA TÚI THỪA MECKEL TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Nguyễn Hữu Chí*, Lê Cẩm Thạch*, Đỗ Thanh Thủy*, Hoàng Lê Phúc* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm các biến chứng của túi thừa Meckel ở trẻ em. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp biến chứng của túi thừa Meckel được phẫu thuật và có siêu âm trước mổ tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 2009 đến tháng 5/2011. Kết quả: Từ năm 2009 đến tháng 5/2011, có 43 trường hợp được đưa vào lô nghiên cứu. Tuổi trung bình 42,3 tháng, trẻ dưới hai tuổi chiếm 44,2%. Tỉ lệ trai: gái = 2:1. Các biến chứng của túi thừa Meckel: xuất huyết tiêu hoá dưới 69,7%, viêm túi thừa Meckel 67,4%, viêm phúc mạc do viêm thủng túi thừa Meckel 16,3%, lồng ruột do Meckel 7%, tắc ruột do dây xơ Meckel 7%, xoắn hoại tử túi thừa Meckel 2,3%. Lâm sàng: tiêu máu 69,7%, đau bụng 46,5%, nôn ói 41,8%, sốt 27,9%, thiếu máu 53,4%, Hct lúc nhập viện 26,5%, truyền máu tuyến trước 23%, truyền máu tại bệnh viện 53,5%. Siêu âm: viêm túi thừa Meckel 76,7%, nghi ngờ túi thừa Meckel 7%, dày lớp niêm mạc 69,7%, dày mạc nối 20,9%, dịch tự do 27,9%, lồng ruột 7%, tắc ruột do dây dính Meckel 7%. Kết luận: Các biến chứng của túi thừa Meckel cần phải can thiệp ngoại khoa. Hiểu phôi thai, nhận biết các đặc điểm lâm sàng và siêu âm có thể giúp chẩn đoán sớm và chính xác trước mổ. Nên sử dụng siêu âm như một test thường qui trong việc xác định các biến chứng của túi thừa Meckel. Từ khóa: Túi thừa Meckel, trẻ em, siêu âm. ABSTRACT CLINICAL AND SONOGRAPHIC FINDINGS OF COMPLICATED MECKEL’S DIVERTICULUM IN CHILDREN Nguyen Huu Chi, Le Cam Thach, Do Thanh Thuy, Hoang Le Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 78 - 82 Objectives: The purpose of this study is to present the clinical and sonographic findings of complicated Meckel’s diverticulum in children. Materials and methods: We reviewed all cases of complicated Meckel’s diverticulum operated in our hospital and having preoperative ultrasound from 2009 to May 2011. Results: 43 cases with a mean age of 42.3 months were included in the study, 44.2% was under 2 years old. Male: female was 2:1. Meckel’s diverticular complications were digestive hemorrhage 69.7%, diverticulitis 67.4%, peritonitis 16.3%, intussusception 7%, intestinal obstruction due to diverticular band 7%, diverticular gangrenous volvulus 2.3%. Clinical signs: intestinal bleeding, abdominal pain, vomiting, fever, anemia, admission hematocrit, prehospital blood transfusion and blood transfusion at our hospital were 69.7%, 46.5%, 41.8%, 27.9%, 53.4%, 26.5%, 23% and 53.5% respectively. Sonographic findings: Meckel’s diverticulitis, suspected Meckel’s diverticulum, hyperechoic mucosa, hyperechoic omentum, ascite, intussusception and obstruction due to diverticular band were 76.7%, 7%, 69.7%, 20.9%, 27.9%, 7% and 7% respectively. Conclusions: Complicated Meckel’s diverticulum needs surgical intervention. An adequate knowledge of * Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí, ĐT: 01286558536 Email: dr_huuchi@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 79 embryology and clinical and sonographic findings can help in the early and exactly preoperative diagnosis. We should use ultrasound as a routine test for the diagnosis of Meckel’s diverticular complications. Key words: Meckel’s diverticulum, children, ultrasound. ĐẶT VẤN ĐỀ Túi thừa Meckel, di tích phôi thai của ống rốn ruột, thường không có triệu chứng, nhưng 60% có biến chứng ở trẻ dưới 2 tuổi. Các biến chứng có thể gặp bao gồm xuất huyết tiêu hoá dưới, cơ học như tắc ruột, lồng ruột, xoắn ruột do dây xơ rốn ruột hay xoắn hoại tử túi thừa Meckel, biến chứng nhiễm trùng như viêm túi thừa Meckel hoặc viêm phúc mạc do viêm thủng túi thừa Meckel. Phần lớn các biến chứng được chẩn đoán sau mổ, tuy nhiên qua thực tế lâm sàng, chúng tôi -nhận thấy các biến chứng đó có thể chẩn đoán trước mổ và sẽ định hướng can thiệp. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm giới thiệu đặc điểm lâm sàng và siêu âm các biến chứng của túi thừa Meckel. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Mô tả các đặc điểm lâm sàng và siêu âm các biến chứng của túi thừa Meckel ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng của các biến chứng của túi thừa Meckel bao gồm tuổi, giới tính, thời gian bệnh, lý do nhập viện, xuất huyết tiêu hoá, đặc điểm xuất huyết tiêu hoá, tình trạng thiếu máu, truyền máu. Xác định tỉ lệ các biến chứng của túi thừa Meckel. Xác định tỉ lệ các dấu hiệu siêu âm trong chẩn đoán các biến chứng của túi thừa Meckel. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật có chẩn đoán sau mổ có liên quan túi thừa Meckel và được siêu âm bụng trước mổ tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Tiêu chí chọn bệnh Những bệnh nhân có chẩn đoán sau mổ có liên quan túi thừa Meckel và được siêu âm bụng trước mổ tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Tiêu chí loại trừ Túi thừa Meckel bình thường được phát hiện tình cờ trong lúc phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiến cứu. Thu thập dữ kiện Theo bệnh án mẫu. Cỡ mẫu Lấy trọn. Phương tiện Máy siêu âm Mylab50, đầu dò Linear 7.5Mhz KẾT QUẢ Từ 2009 đến tháng 5/2011, có 43 trường hợp được đưa vào lô nghiên cứu Tuổi trung bình 42,3 tháng, tỉ lệ trai/gái=2. Lý do nhập viện vì tiêu máu 28 ca (65%), đau bụng 8 (18,6%), ói 3 (7%), thiếu máu 1 (2,3%). Đặc điểm lâm sàng và xuất huyết tiêu hoá Bảng 1:.Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Số ca N=43 (%) Tiêu máu Đau bụng Nôn ói Sốt Da xanh niêm nhạt Hct lúc nhập viện Truyền máu tuyến trước Truyền máu tại bệnh viện Tiền căn: Tiêu máu Đau bụng Lồng ruột 30 (69,7) 20 (46,5) 18 (41,8) 12 (27,9) 23 (53,4) 26,5% 10 (23) 23 (53,5) 12 (27,9) 10 (23) 3 (7) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 80 Bảng.2.Đặc điểm xuất huyết tiêu hoá dưới Tiêu máu -Tiêu máu đỏ bầm -Tiêu máu đỏ tươi -Tiêu phân đen -Tiêu đàm máu Số lần đi tiêu trung bình Thiếu máu 30 (69,7) 19 (63,3) 4 (13,3) 5 (16,7) 2 (6,7) 1,5 lần 23 (76,6) Đặc điểm hình ảnh siêu âm Bảng 3. Đặc điểm siêu âm Đặc điểm siêu âm Số ca N=43 (%) Viêm túi thừa Meckel Nghi ngờ túi thừa Meckel Dày lớp niêm mạc Dày mạc nối 33 (76,7) 3 (7) 30 (69,7) 9 (20,9) Đặc điểm siêu âm Số ca N=43 (%) Hố chậu phải Quanh rốn Dịch tự do Lồng ruột do túi thừa Meckel Tắc ruột do dây dính Meckel 6 3 12 (27,9) 3 (7) 3 (7) Kết quả chẩn đoán siêu âm: viêm túi thừa Meckel 28 ca, viêm phúc mạc do viêm thủng túi thừa Meckel 5, tắc ruột do dây dính rốn ruột 3, lồng ruột do túi thừa Meckel 3, chẩn đoán nhầm viêm ruột thừa 1, viêm phúc mạc ruột thừa 3 ca. Các biến chứng của túi thừa Meckel Bảng 4. Các biến chứng của túi thừa Meckel Trẻ dưới 2 tuổi, chiếm 19/43 (44,2%)ca, trong đó 14/19 (73,7%) ca xuất huyết tiêu hóa dưới, 4/19 (21%) bị viêm phúc mạc do viêm thủng túi thừa Meckel, 1 ca tắc ruột do dây dây dính Meckel. Tuổi trung bình bị lồng ruột do túi thừa Meckel 40,9 tháng. Hai trong ba ca có tiền căn bị lồng ruột. Kết quả giải phẫu bệnh lý, ghi nhận 34 ca có mô dạ dày lạc chỗ, chiếm 79% Các biến chứng Số ca N =43 (%) Xuất huyết tiêu hoá dưới Viêm túi thừa Meckel Viêm phúc mạc do viêm thủng túi thừa Meckel Lồng ruột do Meckel Tắc ruột do dây xơ Meckel Xoắn hoại tử túi thùa Meckel 30 (69,7) 29 (67,4) 7 (16,3) 3 (7) 3 (7) 1 (2,3) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 81 BÀN LUẬN Túi thừa Meckel, được mô tả lần đầu tiên về mặt giải phẫu và mô học bởi Johann Friedrich Meckel, Bác sĩ giải phẫu bệnh lý người Đức. Trong giai đoạn bào thai, túi noãn nối với rốn bởi ống rốn mạc treo. Sau giai đoạn xoay ruột ngoài phúc mạc (6 tuần thai), ống rốn mạc treo sẽ thoái triển. Nếu thoái triển không hoàn toàn hoặc không thoái triển, sẽ để lại những bất thường như dò ống rốn ruột, u hạt rốn, dây xơ, nang ống rốn-mạc treo và thường gặp nhất là túi thừa Meckel. Như vậy, túi thừa Meckel là di tích phôi thai ống rốn mạc treo, nằm ở bờ tự do của đoạn cuối hồi tràng, cách van hồi manh tràng từ 40-100cm, được nuôi bởi động mạch rốn mạc treo (di tích của động mạch noãn hoàng nguyên thủy, từ nhánh hồi tràng của động mạch mạc treo tràng trên). Túi thừa Meckel, chiếm 90% bất thường ống rốn mạc treo và 2-3% dân số trẻ em, thường không có triệu chứng, phát hiện ngẫu nhiên, nhưng 4- 40% có biến chứng(3), thường do có niêm mạc lạc chỗ, chiếm 60%, trong đó 62% niêm mạc dạ dày, tụy 5%, vừa mô tụy và niêm mạc dạ dày 5%(1).Trong lô nghiên cứu của chúng tôi mô dạ dày lạc chổ chiếm 79%, có thể do tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa trong nhóm cao. Theo Fink AM 60% bệnh nhân có biến chứng xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi so với chúng tôi(3), chỉ có 44,2%. Chúng tôi ghi nhận biến chứng xuất huyết tiêu hóa dưới chiếm 69,7%, viêm túi thừa Meckel 67,4%, viêm phúc mạc do viêm thủng túi thừa 16,3%, lồng ruột 7%, tắc ruột do dây xơ rốn ruột 7% và xoắn hoại tử túi thừa 2,3%. Theo Menezes, 15,8% viêm phúc mạc, 14,2% tắc ruột, 55,5% xuất huyết tiêu hoá, 9,5% lồng ruột. Xuất huyết tiêu hóa dưới có thể âm ĩ hoặc đáng kể, thường không đau và cơ chế do loét niêm mạc hồi tràng dưới tác động của acid được bài tiết từ những đảo niêm mạc dạ dày lạc chổ. Khoảng 50% túi thừa không chứa mô dạ dày, và do đó thường không gây xuất huyết. Chúng tôi nhận thấy, phần lớn trẻ tiêu máu đỏ bầm, 63,3%, tiêu phân đen 16,7%, đặc biệt số lần đi tiêu không nhiều 1-2 lần, nhưng bệnh cảnh lâm sàng lúc nhập viện đều có thiếu máu và cần truyền máu., 23% trước nhập viện và 53,5% tại bệnh viện. Xuất huyết tiêu hóa do viêm túi thừa Meckel, thường nặng, đòi hỏi có chẩn đoán chính xác và can thiệp ngoại khoa kịp thời. Chẩn đoán xác định có thể dựa trên xạ hình, tuy nhiên vẫn có thể âm tính giả. Hơn nữa, trong điều kiện Việt Nam, việc thực hiện xạ hình chẩn đoán còn gặp nhiều khó khăn. Siêu âm, một phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, có thể chẩn đoán được viêm túi thừa Meckel ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 80%, giá trị tiên đoán dương 90,9%, giá trị tiên đoán âm 100% và độ chính xác trong chẩn đoán 93%. Viêm túi thừa Meckel hoặc viêm phúc mạc do viêm thủng túi thừa Meckel, có bệnh cảnh lâm sàng giống viêm ruột thừa, nhưng sự hiện diện máu trong phân cho phép gợi ý đến viêm túi thừa. Về phương diện hình ảnh, túi thừa Meckel bình thường khó phát hiện trên siêu âm, nhưng khi bị viêm, hoàn toàn, có thể nhìn được trên siêu âm, trong lô nghiên cứu 83,7% nhìn thấy túi thừa viêm trên siêu âm. Đó là một cấu trúc dạng ống tiêu hóa, gần đoạn ruột hồi tràng, vùng quanh rốn, không nhu động, thành dày, có lớp niêm mạc có hồi âm dày bất thường, không nhu động thành dày trên 4 mm (H1H2). Khi túi thừa viêm có biến chứng viêm phúc mạc, với hình ảnh tụ dịch bất thường quanh rốn, được mạc nối dày bao bọc, có cấu trúc ống tiêu hóa bất thường và ruột thừa bình thường. Để thấy được cấu trúc này, cần có đầu dò Linear, tần số 7,5-10 MHz, thăm khám cẩn thận, tập trung vùng chân rốn và kỹ thuật đè ép nhẹ, để tách hơi vùng hồi tràng. Hình ảnh viêm túi thừa Meckel, có thể là mass dạng nang, có vách bên trong dày không đều kèm vòng echo kém, tương ứng với lớp cơ và lớp echo dày bên trong tương ứng lớp dưới niêm và cơ niêm, còn gọi là dấu hiệu “gut signature”, đôi khi có hình ảnh giọt nước hoặc cấu trúc dạng ống. Ruột thừa bình thường, 80% nhìn thấy ở trẻ em do thành bụng mỏng, cũng có giá trị củng cố chẩn đoán. Dựa trên những đặc điểm siêu âm, kết quả Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 82 nghiên cứu cho thấy siêu âm có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 91%, giá trị tiên đoán dương 89% và tiên đoán âm 100%, độ chính xác 94,9%. Tuy nhiên, kết quả siêu âm tùy thuộc bác sĩ, kỹ năng và kinh nghiệm, nếu được huấn luyện, thăm khám cẩn thận, vẫn thường được sử dụng để khảo sát tìm túi thừa Meckel Theo Daneman, siêu âm có thể được chọn lựa thực hiện khi xạ hình âm tính hoặc ở những bệnh nhân có những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng không điển hình.(2) Lồng ruột do túi thừa Meckel, trong lô nghiên cứu, tuổi trung bình 40,9 tháng, phù hợp nhóm tuổi lồng ruột có nguyên nhân thực thể, 90% lồng ruột ở nhũ nhi là vô căn. Lồng ruột có nguyên nhân thực thể, có thể là polyp, nang ruột đôi, túi thừa Meckel, lymphoma ruộtvà thường tái phát, cũng như bệnh cảnh lâm sàng đôi khi không điển hình. Chúng tôi nhận thấy 2/3 ca có tiền căn bị lồng ruột và siêu âm gợi ý chẩn đoán lồng ruột do túi thừa Meckel chính xác 3/3. Siêu âm chẩn đoán lồng ruột nói chung, có độ nhạy 98-100%, độ đặc hiệu 86-100%. Đặc điểm siêu âm gợi ý nguyên nhân thực thể là Meckel, khi lồng ruột hồi hồi tràng, có cấu trúc echo dày bên trong khối lồng (H3) Chẩn đoán viêm túi thừa Meckel bằng xạ hình 99mTc pertechnetate, được Jewett và Dusszynsski áp dụng từ năm 1970, có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 80%, chỉ dương tính khi có niêm mạc dạ dày lạc chỗ. KẾT LUẬN Các biến chứng của túi thừa Meckel cần phải can thiệp ngoại khoa. Đặc điểm lâm sàng và siêu âm có thể giúp chẩn đoán sớm và chính xác trước mổ. Nên sử dụng siêu âm như một test thường qui trong việc xác định các biến chứng của túi thừa Meckel. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Matsagas MI, et al (1995). Incidence, complications and management of Meckel’s diverticulum. Arch Surg, 130:143- 146. 2. Mostbeck GH, Liskutin J, et al.(2000). Ultrasonographic diagnosis of a bleeding Meckel’s diverticulum, Pediatric Radiology; 30:382 3. Fink AM, Alexopoulou E (1995). Bleeding Meckel’s diverticulum in infancy: unsual scintigraphic and ultrasound appearance. Pediatric Radiology; 25: 155-156.