Đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim 72 bệnh nhân thông liên nhĩ được phẫu thuật tại bệnh viện chợ Rẫy từ 01/2010‐ 9/2010

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 636 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM TIM 72 BỆNH NHÂN   THÔNG LIÊN NHĨ ĐƯỢC PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY   TỪ 01/2010‐ 9/2010  Nguyễn Thị Tuyết Hằng*, Bùi Phú Quang*, Nguyễn Thị Hậu**  TÓM TẮT  Mục tiêu: đánh giá đặc điểm lâm sàng và giá trị của siêu âm tim trong chẩn đoán thông liên nhĩ.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang. Từ 01/2010 đến 09/2010, 72 bệnh  nhân đã được chẩn đoán thông liên nhĩ bằng siêu âm tim và được phẫu thuật tại khoa Hồi sức – Phẫu thuật Tim  BV Chợ Rẫy.  Kết quả: 82% các trường hợp thông liên nhĩ phát hiện muộn (> 16 tuổi), với triệu chứng không điển hình:  mệt (83,3 %), khó thở khi gắng sức (70,8%); âm thổi tâm thu  liên sườn II‐III bờ ức trái (48,6%),T2 tách đôi  (18,1%). Biểu hiện trên điện tâm đồ là nhịp xoang (100%), bloc nhánh phải hoàn toàn (34,7%), trục phải (18%),  dầy thất phải (15,2%). Trên siêu âm: 83,3% là thông liên nhĩ lỗ thứ phát, chủ yếu có dấu hiệu giãn thất phải,  tăng áp động mạch phổi tâm thu mức độ trung bình (62,5%), 63,8% có tổn thương phối hợp (hở van 3 lá 54,1%,  hở van 2 lá 22%). Mặt cắt 4 buồng tim dịch về phía trong xương ức dễ thực hiện và cho kết quả về kích thước lỗ  thông tương đối chính xác nhất. Có sự phù hợp giữa siêu âm với kết quả sau phẫu thuật về vị trí giải phẫu và  kích thước lỗ thông liên nhĩ.  Kết luận: Siêu âm tim là phương tiện quan trọng trong chẩn đoán thông liên nhĩ, giúp chẩn đoán xác định  và đánh giá những ảnh hưởng về mặt huyết động học cũng như những tổn thương phối hợp, từ đó đề ra biện  pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân.   Từ khóa: Thông liên nhĩ, siêu âm tim qua thành ngực, phẫu thuật.  ABSTRACT  CLINICAL AND ECHOCARDIOGRAPHIC CHARACTERISTICS OF 72 PATIENTS WITH ATRIAL  SEPTAL DEFECT OPERATED IN CHỢ RẪY HOSPITAL (from 01/2010 to 09/2010)  Nguyen Thi Tuyet hang, Bui Phu Quang, Nguyen Thi Hau  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 636 ‐ 641  Objective: to evaluate the clinical characteristics and the value of echocardiography  in diagnosis of atrial  septal defect (ASD).  Subjects and methods: a cross‐sectional prospective study was carried out from January 2010 to September  2010.  72  patients were  diagnosed Atrial  Septal Defect  (ASD)  by  echocardiography  and  treated  by  surgical  closure at Open Heart Surgery Department, Cho Ray hospital.  Results: 82% ASD patients were late detected (> 16y.o). Most of them were hospitalized with nonspecific  symptoms: fatigue (83.3%), exercise dyspnea (70.8%), systolic murmur at left sternal‐intercostal II ‐ III (48.6%)  with wide and  fix spit of the second heart sound (18.1%), electrocardiography has sinus rhythm (100%) with  complete  right  bundle  branch  block  (34.7%),  right  axis  (18%),  right  ventricular  hypertrophy  (15.2%).  Transthoracic  echocardiography  found  that  83.3%  were  secondary  ASD  with moderate  arterial  pulmonary  ∗ Khoa Siêu âm‐ TDCN, BVCR; ** Khoa Nội tim mạch, BVCR  Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Thị Tuyết Hằng; ĐT: 0908469669; Email: hangchoray@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 637 hypertension (62.5%), coordinate lesions (63.8% with tricuspid regurgitation 54.1%, mitral regurgitation 22%).  Four chamber view with the tilt of the sternum is easy perform and have results relatively accurate.  Compare with  the  results post  surgery,  there was  the  suitability with  echocardiography  about  types  and  defect sizes.  Conclusion:  Echocardiography  is  an  important  method  of  diagnosing  ASD,  giving  hemodynamic  parameters and detecting associated anomalies. Depends on the results of echo cardiology, surgeons can predict  the outcomes of their patients.  Key words: Atrial Septal Defect (ASD), transthoracic echocardiography, surgery.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Thông liên nhĩ là một bệnh tim bẩm sinh có  khiếm  khuyết  ở  vách  liên  nhĩ  gây  nên  luồng  thông từ trái sang phải. Bệnh thường gặp, chiếm  7‐  15%  bệnh  tim  bẩm  sinh.  Tỷ  lệ  nữ:  nam  =  2:1(1,3). Đa số bệnh nhân thông liên nhĩ không có  triệu  chứng  cơ  năng  rõ  ràng,  triệu  chứng  lâm  sàng thì rất kín đáo, do đó thường bị bỏ sót chẩn  đoán  cho  đến  tuổi  trưởng  thành.  Bệnh  có  thể  điều trị khỏi hoàn toàn nếu được phát hiện sớm  và điều trị kịp thời (bằng phẫu thuật hoặc bít dù  Amplatzer).  Có nhiều phương pháp để chẩn đoán thông  liên nhĩ. Khám lâm sàng, X quang, điện tâm đồ  chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán. Ngoài ra, còn có  vai trò của siêu âm tim, thông tim và trong một  số  trường  hợp  đặc  biệt  phải  dựa  vào  cộng  hưởng từ MRI.  Siêu  âm  tim  là một  trong  những  phương  pháp  đơn giản,  rẻ  tiền, không xâm  lấn,  có khả  năng  phát  hiện  bệnh,  đánh  giá  hình  thái  lỗ  thông (vị  trí, kích  thước) cũng như những  thay  đổi về mặt huyết động học do dị tật này gây ra.  Do  đó,  chúng  tôi  tiến  hành  đề  tài  nghiên  cứu  này nhằm tìm hiểu đặc điểm về lâm sàng và siêu  âm  tim  qua  các  trường  hợp  thông  liên  nhĩ  đã  được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy.  Mục tiêu chung  ‐ Đánh giá đặc điểm về lâm sàng và siêu âm  tim trong thông liên nhĩ  Mục tiêu chuyên biệt  Khảo sát đặc điểm về  lâm sàng và siêu âm  tim của thông liên nhĩ tại BV Chợ Rẫy   Đánh giá vai trò của siêu âm tim trong việc  xác  định  các  tổn  thương  của  thông  liên nhĩ  có  đối chiếu với phẫu thuật.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán  là  thông  liên nhĩ tại phòng khám khoa Phẫu thuật tim hở  ‐ Bệnh viện Chợ Rẫy, thời gian từ 01/ 2010 – 09/  2010  Tiêu chuẩn loại trừ  +  Thông  liên  nhĩ  kèm  bệnh  tim  bẩm  sinh  phức tạp  + Thông liên nhĩ mắc phải.  Phương pháp  ‐ Tiền cứu ‐ mô tả cắt ngang.  ‐ Thời gian từ 01/2010 – 09/2010  ‐ Máy siêu âm: Máy Aloka SSD 4000, đầu dò  Sector 3.5 MHz.  ‐ Các bước tiến hành:  Bước  1:  Chọn  bệnh  theo  tiêu  chuẩn  chọn  bệnh  Bước 2: Siêu âm tim qua thành ngực   Bước 3: So  sánh kết quả  siêu âm  tim  trước  mổ và kết quả phẫu thuật.  Dụng cụ, Phương tịên  Máy  siêu  âm  Doppler màu  SSD  4000  của  hãng Aloka có đầy đủ các kiểu thăm dò siêu âm:  Kiểu TM, 2D, Doppler xung, Doppler liên tục và  Doppler màu.  Cách thức tiến hành  Siêu  âm  tim  qua  thành  ngực  sử  dụng  các  mặt cắt: cạnh ức trục ngang, 4 buồng dưới sườn,  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 638 bốn  buồng  từ  mỏm  tim  dịch  về  phía  trong  xương  ức.  Sử  dụng  siêu  âm  tim  2D‐  TM,  Doppler  và  doppler  màu:  chúng  tôi  đo  kích  thước các buồng tim, đánh giá vị trí, kích thước  lỗ TLN, chiều  luồng thông. Ngoài ra, chúng  tôi  cũng đánh giá độ chênh áp  tối đa và chênh áp  trung bình qua van động mạch phổi (ĐMP), áp  lực ĐMP tâm thu, tính tỉ lệ Qp/ Qs, tìm các dị tật  và  tổn  thương  phối  hợp  như  còn  ống  động  mạch,  bất  thường  tĩnh mạch  chủ  trên  trái,  bất  thường tĩnh mạch phổi đổ, hở hai lá...  Xử lý số liệu  Số liệu được thu thập và xử lý bằng phương  pháp thống kê y học .  Kết  quả  nghiên  cứu  được  trình  bày  theo:  trung bình ±  độ  lệch  chuẩn hoặc % dưới dạng  các bảng hoặc biểu đồ.  So sánh kết quả trước và sau phẫu thuật .  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Có 72 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu:  Bảng 1. Phân bố theo tuổi và giới (n=72)  Tuổi Nam Nữ 28 (3-67) 20 (27%) 52 (73%) Bảng 2. Triệu chứng cơ năng thường gặp:  Đặc điểm Số BN Tỉ lệ (%) Khó thở gắng sức 51 70,8 Mệt 60 83,3 Đau ngực 15 20,8 Không triệu chứng 19 26,3 Bảng 3. Triệu chứng thực thể :  Triệu chứng thực thể Số BN Tỉ lệ (%) Phù chi dưới 2 2,7 Gan to 2 2,7 Âm thổi tâm thu 35 48,6 T2 mạnh, tách đôi 13 18,1 Tím 2 2,7 Bảng 4. Đặc điểm điện tâm đồ:  Đặc điểm ECG Số BN Tỉ lệ (%) Nhịp xoang 72 100 Bloc nhánh phải 25 34,7 Dầy thất phải 11 15,2 Trục phải 13 18 Ngoại tâm thu nhĩ 4 5,5 Bloc A-V độ 1 3 4,1 Bảng 5. Một số thông số SATQTN  Thông số X ±σ ĐK nhĩ trái (mm) 28,50 ±6,02 ĐK ĐMC (mm) 24,27 ±3,75 ĐK TT cuối tâm trương (mm) 40,16 ±5,25 ĐKTP cuối tâm trương (mm) 35,26 ±6,43 EF (%) 67,15 ±8,06 Bảng 6. Đặc điểm thông liên nhĩ trên siêu âm tim  qua thành ngực  Vị trí Số BN Tỉlệ(%) Thông liên nhĩ nguyên phát 8 11,2 Thông liên nhĩ thứ phát 60 83,3 TLN xoang tĩnh mạch chủ trên 4 5,5 Tổng 72 100 Bảng 7. Tổn thương phối hợp: 46/ 72 ( 63,8%)  Tổn thương phối hợp Số BN Tỉ lệ (%) Hở van 2 lá 16 22 Hở van 3 lá 39 54,1 Hẹp van động mạch phổi 6 8,3 Bất thường tĩnh mạch phổi 4 5,5 Còn ống động mạch 5 7 Bảng 8. Áp lực động mạch phổi tâm thu :   ALĐMP ( PAPs – mmHg) Số BN Tỉ lệ(%) < 35 4 5,6 35 – 45 8 11,1 45 – 65 45 62,5 > 65 15 20,8 Bảng 9. So sánh đường kính thông liên nhĩ qua  SATQTN  Đường kính lỗ TLN p SATQTN (mm) Phẫu thuật (mm) 4 buồng mỏm 22,84 ±5,25 24,40 ± 6,65 >0,05 4buồngcạnhức 19,59 ±4,72 < 0,05 Dưới mũi ức 23,21 ±6,48 > 0,05 Bảng 10. So sánh đường kính TLN SATQTN đối  chiếu với phẫu thuật  Đường kính lỗ thông liên nhĩ p SATQTN(mm) Phẫu thuật(mm) Trungbình 21,88 ± 7,22 24,40 ± 6,65 0,07 Nhỏ nhất 10 10 Lớn nhất 43 42 Bảng 11. So sánh vị trí giải phẩu của TLN giữa  SATQTN và phẫu thuật  SATQTN (n=BN) Phẫuthuật Thông liên nhĩ nguyên phát 8 8 Thông liên nhĩ thứ phát 60 60 TLNxoangtĩnhmạchchủ trên 4 4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 639 Tổng 72 72 BÀN LUẬN  Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu  72 bệnh nhân  trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi có tuổi trung bình là 28,79 ± 15,17 (3‐ 67 tuổi),  độ tuổi chiếm tỷ  lệ cao nhất  là 16‐40  tuổi (57%,  41/  72BN),  số  được  chẩn  đoán  <  16  tuổi  chỉ  chiếm  18%.  Tỉ  lệ  nữ/  nam  =  2,7. Kết  quả  này  hoàn  toàn phù hợp với các nghiên cứu của các  tác giả trong và ngoài nước: theo Trương Thanh  Hương tuổi trung bình là 27 (từ 2 ‐ 62) trong đó  nam:  29%,  nữ:71%  (nữ/  nam=2,4  )(7),  theo  De  Dios Ana Maria S tuổi trung bình là 28,78 ( từ 2‐ 50 tuổi)(1)   Các triệu chứng cơ năng thường gặp là: mệt  (83,3%), khó thở khi gắng sức (70.8%), đau ngực  (20,8%). Những  triệu chứng này  thường không  điển hình, không  đặc hiệu và xuất hiện muộn.  Đặc điểm này không khác biệt nhiều so với nhận  xét của Trương Thanh Hương (khó thở gắng sức  64,5%)(7),  Vũ  Quỳnh  Nga  (NYHA  II  chiếm  63,1%)(8). Trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều  bệnh nhân  được phát hiện bệnh một  cách  tình  cờ do  đi khám  sức khỏe  định kỳ  chiếm 26,3%.  Điều này cho thấy rằng, nếu được theo dõi sức  khỏe một cách toàn diện, thường xuyên sẽ giúp  phát hiện và điều trị bệnh sớm hơn.   Những dấu hiệu  lâm  sàng gợi ý phát hiện  bệnh chủ yếu là tiếng thổi tâm thu ở khoang liên  sườn II‐ III bờ trái xương ức (48,6%) và tiếng T2  mạnh  tách  đôi  cố  định  ở  đáy  biểu  hiện  có  sự  tăng  áp  lực  động mạch  phổi  (18,1%). Kết  quả  này phù hợp với nhận xét của các tác giả khác(6,8).  Tất  cả  các  trường hợp  thông  liên nhĩ  trong  nghiên cứu vẫn duy trì nhịp xoang (100%). Biểu  hiện khác trên điện tâm đồ của bệnh nhân thông  liên  nhĩ  là  Bloc  nhánh  phải  (34,7%),  dầy  thất  phải  (15,2%),  trục  lệch phải  (18%). Đây  là biểu  hiện của  tăng gánh  thể  tích  thất phải do  luồng  shunt  trái  sang  phải  trong  thông  liên  nhĩ  tiến  triển  gây  nên.  Kết  quả  này  không  khác  biệt  nhiều so với nhận xét của các tác giả khác(1,6). Các  rối  loạn nhịp khác  ít gặp hơn gồm  : ngoại  tâm  thu nhĩ (5,5%) và bloc A‐V độ 1 (4,1%)  Đặc điểm về siêu âm tim  Chúng  tôi nhận  thấy,  đa  số  các bệnh nhân  thông  liên  nhĩ  trong  nhóm  nghiên  cứu  thuộc  dạng  thông  liên  nhĩ  lỗ  thứ  phát  (  chiếm  tỉ  lệ  83,3%),  đều  có dấu hiệu  giãn  thất phải nhưng  kích  thước và  chức năng  tâm  thu  thất  trái  còn  trong  giới  hạn  bình  thường. Kết  quả  này  phù  hợp, không có sự khác biệt khi so sánh với các  nghiên cứu trước đó(8,7).   Tỉ  lệ QP/ QS dùng  để  đánh  giá  lưu  lượng  shunt qua lỗ thông liên nhĩ. Kết quả trung bình  trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là  3,87  ±  2,52.  Kết  quả  này  tương  tự  tác  giả Vũ Quỳnh Nga  (3,81+2,12)(8)  nhưng  cao  hơn  các  tác  giả  trong  nước  và  nước  ngoài  khác  như  Trương  Thanh  Hương  (2,86  ±  1,71)(7)  và  Dubough  O  (2,86  +  0,88)(2), Marx G.R (2,0 + 0,6)(4), Điều này, có thể do  bệnh nhân phát hiện bệnh muộn, diễn tiến nặng,  kích  thước  lỗ  thông  lớn,  shunt  trái‐ phải nhiều  và  có  tình  trạng  tăng  lưu  lượng qua van  động  mạch phổi nhiều.   Khi  đánh  giá  áp  lực  động mạch  phổi  tâm  thu, chúng tôi ghi nhận áp lực động mạch phổi  tâm  thu  trung  bình  là  52,5  ±  13,89,  tăng  trong  94,4% các trường hợp và mức độ tăng của áp lực  động mạch phổi là từ trung bình đến cao, cụ thể  tăng áp động mạch phổi  trung bình chiếm  tỉ  lệ  cao  nhất  (62,5%),  tăng  áp  động  mạch  phổi  (20,8%), tăng áp động mạch phổi nhẹ chiếm tỉ lệ  thấp (11,1%). Giá trị áp lực động mạch phổi tâm  thu trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn giá  trị áp lực động mạch phổi tâm thu trong nghiên  cứu  của  Trương  Thanh Hương  (43,73+16,95)(7).  Điều này,  có  thể do  đặc  điểm bệnh nhân phát  hiện bệnh muộn, điều trị trễ và có nhiều bệnh lý  đi kèm.  Trong  nghiên  cứu,  chúng  tôi  ghi  nhận  46  trường hợp  thông  liên nhĩ  có  tổn  thương phối  hợp (chiếm tỉ lệ 63,8%). Trong đó, tỉ lệ Hở van 3  lá khá cao  (54,1%)  ở  các mức  độ khác nhau  từ  nhẹ đến nặng, có thể do tình trạng dãn thất phải,  giãn vòng van ba lá do tăng áp động mạch phổi  tiến triển gây nên. Hở van 2 lá chiếm tỉ lệ 22% và  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 640 có liên quan đến sa lá van 2 lá. Các tổn thương  khác kèm theo là: Hẹp van động mạch phổi, bất  thường  tĩnh mạch  phổi,  còn  ống  động mạch.  Không thấy tổn thương van động mạch chủ.  Vai trò của siêu âm tim  Trên siêu âm tim qua thành ngực, chúng tôi  khảo sát đường kính lỗ thông liên nhĩ chủ yếu ở  các mặt cắt: 4 buồng tim dịch về phía xương ức,  4 buồng cạnh ức thấp và mặt cắt 4 buồng dưới  sườn. Cả  3 mặt  cắt  này  đều  cho  kết  quả  kích  thước lỗ thông liên nhĩ cụ thể như sau: 4 buồng  tim dịch về phía xương ức (23,21 ± 6,48), 4 buồng  dưới sườn (22,84 ± 5,25), 4 buồng cạnh ức  thấp  (19,59 ± 4,72). Như vậy, mặt cắt 4 buồng tim dịch  về phía xương ức và mặt cắt 4 buồng dưới sườn  cho kết quả sai số  ít hơn. Tuy nhiên, chúng  tôi  chỉ  thực hiện được mặt cắt 4 buồng dưới sườn  một cách rõ nét ở một số  ít bệnh nhân  trẻ  tuổi,  thành bụng mỏng vì cửa sổ echo hạn chế. Do đó,  kích  thước  lỗ  thông  liên nhĩ ở mặt cắt 4 buồng  tim dịch về phía  trong  xương  ức  trên  siêu  âm  tim qua  thành ngực dễ dàng  thực hiện và  cho  kết quả tương đối chính xác nhất.   Kết  quả  thu  được  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của  các tác giả khác: Trương Thu Hương đo đường  kính lỗ thông liên nhĩ trên siêu âm 2D cũng cho  kết  quả  tương  tự(7);  Faletra  đo  đường  kính  lỗ  thông nhĩ trung bình ở mặt cắt 4 buồng tim từ là  23±  6,45 mm  so  với  đường  kính  lỗ  TLN  trên  phẫu thuật là 27,9± 9,5 mm(3).  Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi so sánh  về  vị  trí  giải phẫu  thông  liên  nhĩ  so  với  phẫu  thuật chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt  về vị  trí giải phẫu của  thông  liên nhĩ giữa siêu  âm tim qua thành ngực và kết quả phẫu thuật.  Khi so sánh kích thước lỗ thông liên nhĩ với  phẫu  thuật, chúng  tôi nhận  thấy  rằng: siêu âm  tim qua  thành ngực  cho kết quả kích  thước  lỗ  thông  liên nhĩ trung bình  là 21,88 ± 7,22, so với  kích thước lỗ thông đo khi phẫu thuật là 24,40 ±  6,65. Đường kính lỗ thông liên nhĩ đo trên phẫu  thuật luôn lớn hơn so với siêu âm tim qua thành  ngực và cũng giống như một số nghiên cứu của  các  tác  giả  khác(3,4,5,7).  Tuy  nhiên,  sự  khác  biệt  giữa các kết quả  thu được  là không có ý nghĩa  thống kê với p > 0.05.   KẾT LUẬN  Qua nghiên cứu 72 bệnh nhân thông liên nhĩ  tại  phòng  khám  Phẫu  thuật  tim  hở Bệnh  viện  Chợ Rẫy, chúng tôi ghi nhận như sau:  ‐  82%  các  trường  hợp  thông  liên  nhĩ  đều  phát hiện muộn > 16 tuổi và tỉ lệ nữ/ nam = 2,7.  Đa  số  bệnh  nhân  nhập  viện  với  triệu  chứng  không  điển hình: mệt  (83,3 %)  và  khó  thở  khi  gắng sức  (70,8%), nghe  tim có âm  thổi  tâm  thu  liên  sườn  II‐III bờ ức  trái  (48,6%) và T2 mạnh,  tách đôi  (18,1%). Biểu hiện  trên điện  tâm đồ  là  nhịp xoang  (100%), bloc nhánh phải hoàn  toàn  (34,7%), trục phải (18%), dầy thất phải (15,2%).   ‐  Siêu  âm  tim  qua  thành  ngực  ghi  nhận  83,3%  là  thông  liên nhĩ  lỗ  thứ phát chủ yếu có  dấu hiệu giãn thất phải, tăng áp động mạch phổi  tâm thu mức độ trung bình (chiếm 62,5%), tỉ  lệ  tổn thương phối hợp chiếm 63,8% trong đó Hở  van  3  lá  chiếm  54,1%, hở van  2  lá  chiếm  22%.  Trên  siêu  âm  tim  qua  thành  ngực, mặt  cắt  4  buồng  tim dịch về phía  trong xương ức  là mặt  cắt  dễ  dàng  thực  hiện  và  cho  kết  quả  về  kích  thước  lỗ  thông  tương  đối  chính xác nhất,  có ý  nghĩa trong việc chẩn đoán thông liên nhĩ.  Có sự phù hợp với kết quả sau phẫu  thuật  về vị trí giải phẫu và kích thước lỗ thông liên nhĩ  .  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. De  Dios  Ana  Maria  S,  Granja  M,  Damsky  Barbosa  J,  Trentacoste L, Zarlenga B, Kreutzer E, Ackerman J, Fischman  E,  Flores E, Orence V  (2004).  ʺFollow‐up  in  closing  of  atrial  septal  defect  by  catheterism  with  transesophageal  echocardiography (tee) guidanceʺ. Echocardiograph. Feb;21(2):  p 213.   2. Dubourg  O,  Besnainou  F,  et  al  (1986).  ʺDiangostic  des  déhiscences du septum interauriculaire par échocardiographie  de contrast sensibilisée par  la  toux. Arch Mal Coeur, p 193  ‐  201.   3. Faletra  F,  Scarpini  S  et  al  (1991)  Color  Doppler  echocardiographic  assessment  of  atrial  septal  defect  size:  correlation  with  surgical  measurements.  J  Am  Soc  echocardiogr, 4 (5): p 429‐34.   4. Maatouk  F.,  Ben  Farhat  M  et  al  (2001).  Right  ventricular  dilatation  and  intraventricular  septal  motion  after  surgical  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 641 closure of atrial septal defect. Arch Mal Coeur Vaise, Mar ; 94  (3): p 204‐210.   5. Murphy  JG, Gersh BJ et al  (1990). Long‐  term outcome after  surgical repair of isolated atrial septal defect. Follow‐ up at 27  to 32 years. N Engl J Med, Dec 13; 323(24): p. 1645‐50.   6. Nguyễn Lân Hiếu (2004). “Kết quả bước đầu và sau một năm  theo dõi ở các bệnh nhân đóng lỗ thông liên nhĩ qua da bằng  dụng cụ Amplatzer tại Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam ”.  Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học. Hội Tim Mạch học quốc  gia Việt Nam, tr 423 ‐ 432.   7. Trương Thanh Hương  (2006). “Vai  trò  của  siêu âm Doppler  tim trong chẩn đoán và điều trị bệnh thông liên nhĩ”. Hội thảo  khoa học: Ứng dụng kỹ thuật mới trong siêu âm tim mạch tại  Việt Nam. Hội Tim Mạch học quốc gia Việt Nam.   8. Vũ Quỳnh Nga  (1998).”Góp phần  chẩn  đoán,  đánh giá biến  đổi hình thái và huyết động trong thông  liên nhĩ kiểu  lỗ thứ  hai bằng siêu âm Doppler tim và siêu âm cản âm”. Luận án tốt  nghiệp bác sĩ nội trú.