Đặc điểm lâm sàng và siêu âm viêm ruột thừa ở trẻ dưới 3 tuổi phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 88 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM VIÊM RUỘT THỪA Ở TRẺ DƯỚI 3 TUỔI PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Nguyễn Hữu Chí*, Võ Hà Nhật Thúy*, Đào Trung Hiếu* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và siêu âm viêm ruột thừa ở trẻ dưới 3 tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Các bệnh nhi dưới 3 tuổi có chẩn đoán sau mổ viêm ruột thừa và có siêu âm tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Kết quả: Từ 5/2009 đến 5/2011, có 40 bệnh nhi được chọn vào lô nghiên cứu, tuổi trung bình 27 tháng (7 ngày tuổi-36 tháng), tỉ lệ nam/nữ là 2/1. Thời gian khởi bệnh trung bình là 3 ngày (1-7 ngày). viêm ruột thừa mủ 17,5%, VFM khu trú 27,5%, VFM toàn thể 37,5%, abces ruột thừa 15%, viêm ruột thừa cấp 2,5%. Đặc điểm lâm sàng: Đau bụng 85%, ói 57,5%, tiêu chảy 30%, sốt 80%. Bụng chướng 32,5%, đề kháng bụng 67,5%. Tăng bạch cầu > 15.000/mm3 57,5%. Đặc điểm siêu âm: dấu hiệu dày mạc nối 75%, dịch ổ bụng 67,5%, dịch ổ bụng không thuần nhất 78% và ở hố chậu (P) 52%. Nhìn thấy ruột thừa 65%.Vị trí ruột thừa bình thường 57,7%, sau manh tràng 30,8%, tiểu khung 11,5%. Ổ áp xe 20%, dấu liệt ruột 25%. Sỏi ruột thừa 50%. Siêu âm chẩn đoán đúng bệnh lý ruột thừa 97,5% trong đó ngay lần đầu 67,5%, lần 2 27,5%. Kết luận: Viêm ruột thừa ở trẻ dưới 3 tuổi thường được chẩn đoán ở giai đoạn vỡ. Bệnh cảnh lâm sàng dễ bỏ sót. Đặc điểm hình ảnh siêu âm có thể giúp thiết lập chẩn đoán sớm bệnh lý ruột thừa. Từ khóa: Viêm ruột thừa, trẻ em, siêu âm. ABSTRACT CLINICAL AND SONOGRAPHIC CHARACTERISTICS OF APPENDICITIS IN CHILDREN UNDER 3 YEARS OLD OPERATED IN CHILDREN’S HOSPITAL 1 Nguyen Huu Chi, Vo Ha Nhat Thuy, Đao Trung Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 88 - 92 Objectives: The purpose of this study is to present the clinical and sonographic features of appendicitis in children under 3 years old operated in Children’s Hospital 1. Methods: Cross-sectional descriptive study. All cases of appendicitis under 3 years old operated in our hospital and having preoperative ultrasound. Results: From May 2009 to May 2011, 40 cases were included in the study. Mean age was 27 months (7 days - 36 months). Male: female was 2/1. Mean illness duration was 3 days (1-7 days). Phlegmoneous appendicitis, local peritonitis, general peritonitis, appendiceal abscess and acute appendicitis were 17.5%, 27.5%, 37.5%, 15% and 2.5% respectively. Clinical features: Abdominal pain, vomiting, diarrhea, fever, abdominal distension and tenderness were 85%, 57.5%, 30%, 80%, 32.5% and 67.5% respectively. Leucocytosis >15.000/mm3 was 57.5%. Sonographic findings: echogenic omentum, free fluid, heterogenous fluid and loculated right iliac fossa fluid were 75%, 67.5%, 78% and 52% respectively. The appendix was seen in 65%. Appendiceal positions were normal, retrocecal and small pelvic in 57.7%, 30.8% and 11.5% respectively. Loculated collection of pus, ileus and appendicolith were seen in 20%, 25% and 50% respectively. Abdominal ultrasound diagnosed appendicitis exactly in 97.5%, of these, 67.5% was in the first time and 27.5% was in the second time. * Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hữu Chí, ĐT: 01286558536, Email: dr_huuchi@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 89 Conclusions: Appendicitis in children under 3 years old is often diagnosed at perforated stage. Clinical tableau often leeds to missed diagnosis. Sonographic findings can be helpful to establish early diagnosis appendicitis. Key words: Appendicitis, children, ultrasound. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh lý ngoại khoa cấp cứu rất thường gặp trong nhi khoa, bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và thậm chí đôi khi mơ hồ, đặc biệt ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi. Trong khi đó việc chẩn đoán sớm đóng vai trò quan trọng trong dự hậu và rút ngắn thời gian nằm viện. Theo nhiều tài liệu, phần lớn VRT ở trẻ dưới 3 tuổi được chẩn đoán trễ do trẻ không xác định được điểm đau, bệnh cảnh lâm sàng mơ hồ và thường được điều trị trước. Tuy nhiên, vấn đề đặt ra đối với nhà lâm sàng và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là đừng để trễ hơn, cần nghĩ đến và chẩn đoán sớm nhất ngay khi trẻ được nhập viện. Nhiều công trình nghiên cứu và tài liệu nói về vai trò chẩn đoán hình ảnh trong viêm ruột thừa. Nhưng kết quả siêu âm còn phụ thuộc nhiều vào trình độ tay nghề, kinh nghiệm, máy móc, thời điểm được chẩn đoán... Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đánh giá những đặc điểm lâm sàng và siêu âm có thể gợi ý chẩn đoán. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm lâm sàng và siêu âm trong bệnh cảnh viêm ruột thừa ở trẻ dưới 3 tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỉ lệ các dấu hiệu lâm sàng thường thấy trong chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ dưới 3 tuổi. Xác định tỉ lệ các dấu hiệu siêu âm thường thấy trong chẩn đoán viêm ruột thừa ở trẻ dưới 3 tuổi. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhi dưới 3 tuổi có chẩn đoán sau mổ VRT và có siêu âm tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 5/2009 đến 5/2011. Cỡ mẫu : Lấy trọn. KẾT QUẢ Từ 5/2009 đến 5/2011, có 40 bệnh nhi được chọn vào lô nghiên cứu, tuổi trung bình 27 tháng (7 ngày tuổi - 36 tháng), tỉ lệ nam/nữ là 2/1. Thời gian khởi bệnh trung bình là 3 ngày(1-7 ngày), trong đó nhập viện ngày đầu chiếm 25%, ngày thứ 2, 20% ngày thứ 2, 22,5%, ngày thứ 4, 17,5% và ngày thứ 7, 15%. Chẩn đoán lúc nhập viện có liên quan ruột thừa 28 ca, chiếm 70%, có 22,5% được chẩn đoán bệnh lý nội khoa. Tình trạng ruột thừa sau mổ ghi nhận 7 ca VRT mủ (17,5%), 11 ca VFM khu trú (27,5%), 15 ca VFM toàn thể (37,5%), 6 ca abces ruột thừa (15%), 1 ca VRT cấp (2,5%). Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số ca (%) Đau bụng 34 85 Ói 23 57,5 Tiêu chảy 12 30 Quấy- bỏ bú 6 15 Sốt Nhẹ < 38,5oC Cao ≥ 38,5oC 32 80 22 68,7 10 31,2 Bụng chướng 13 32,5 Đê kháng 27 67,5 Gồng 2,5 *Nhận xét: Trong các triệu chứng lâm sàng về triệu chứng cơ năng thì đau bụng chiếm tỉ lệ cao nhất (85%), kế đó là ói (57,5%), tiêu chảy (30%), quấy- bỏ bú (15%). Về triệu chứng thực thể sốt chiếm tỉ lệ cao (80%) chủ yếu là sốt nhẹ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 90 (68,7%), về khám lâm sàng thì bụng đề kháng chiếm tỉ lệ cao 67,5%. Có 1 trường hợp gồng là do nhiễm khuẩn sơ sinh. Bảng 2.Đặc điểm siêu âm Hình ảnh siêu âm Số ca (%) Ruột thừa: nhìn thấy -Vị trí bình thường -Sau manh tràng -Tiểu khung -Sỏi ruột thừa 26 65 15 57,7 8 30,8 3 11,5 13 32,5 Dày mạc nối 30 75 Dịch ổ bụng (+) -dịch: thuần nhất không thuần nhất có fibrin không rõ 27 67,5 3 11,1 21 77,8 1 3,7 2 7,4 Hình ảnh siêu âm Số ca (%) -vị trí: hố chậu (P) rãnh đại tràng douglas nhiều chỗ 14 51,9 3 11,4 1 3,7 9 33,3 Liệt ruột 10 25 Ổ áp xe 8 20 *Nhận xét: Siêu âm xác định bệnh lý ruột thừa ngay lần đầu, chiếm 65,7%, lần siêu âm thứ hai, chiếm 27,5% và trên ba lần chiếm 5%. Kết quả chẩn đoán siêu âm so với tình trạng ruột thừa sau mổ (bảng 3), chẩn đoán đúng bệnh lý ruột thừa 39/40 (97,5%). Hình 1.Viêm phúc mạc khu trú do VRT. Ruột thừa to, có phản ứng dày mạc nối hố chậu phải và dịch ổ bụng khu trú không thuần nhất. Hình 2. Dấu dày mạc nối hố chậu phải Bảng 3. So sánh kết quả siêu âm với kết quả sau phẫu thuật. Kết quả Mổ Siêu âm Viêm ruột thừa cấp 1 0 Viêm ruột thừa mủ 7 9 Viêm phúc mạc khu trú 11 11 Viêm phúc mạc toàn thể 15 11 Áp xe ruột thừa 6 8 Chẩn đoán khác 1 Công thức bạch cầu (bảng 4), tăng bạch cầu > 15.000/mm3 chiếm tỉ lệ cao (57,5%). Trong 40 ca có 8 ca được xét nghiệm CRP, chiếm tỉ lệ 20%. Trong đó CRP đều tăng, thấp nhất là 21,2mg/l và cao nhất là 263mg/l. Những ca thử CRP đều có chẩn đoán lúc nhập viện là nguyên nhân khác ngoài ruột thừa. Bảng 4. Công thức bạch cầu Số lượng bạch cầu Số ca (%) 5.000 - 10.000/mm3 7 17,5 10.000-15.000/mm3 10 25 > 15.000/mm3 23 57,5 BÀN LUẬN Viêm ruột thừa một bệnh lý ngoại khoa khá thường gặp, chiếm 25% trẻ nhập viện vì đau bụng, trên 40% phẫu thuật vùng bụng. Bệnh cần được chẩn đoán và can thiệp ngoại khoa sớm, để tránh các biến chứng viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, tắc ruột, vô sinh, Chẩn đoán VRT chủ yếu dựa trên lâm sàng, nhưng bệnh cảnh VRT thay đổi theo tuổi, cơ địa như béo phì, bệnh lý huyết học làm cho cho chẩn đoán khó khăn hơn, chiếm 30% chẩn đoán lâm sàng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 91 không chắc chắn. Ở trẻ lớn và trẻ vị thành niên, bệnh cảnh lâm sàng giống người lớn, nhưng ở trẻ nhỏ, bệnh cảnh không đặc hiệu, chẩn đoán VRT bỏ sót 28-57% ở trẻ dưới 12 tuổi và gần 100% ở trẻ dưới 2 tuổi. Theo David E(2), chẩn đoán VRT vỡ, đặc biệt ở trẻ 1-4 tuổi chiếm 70%, trong khi ở trẻ vị thành niên, chỉ chiếm 10- 20%.Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 80% ruột thừa đã vỡ, 65% viêm phúc mạc, 15% abces ruột thừa, 20% ruột thừa chưa vỡ, so với nghiên cứu của Allo.J là 100% có biến chứng ruột thừa vỡ(1). Đặc điểm lâm sàng VRT thay đổi theo tuổi, ở trẻ sơ sinh chướng bụng, ói, li bì, hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, sờ thấy mass hoặc viêm mô tế bào vùng bụng(2). Trong lô nghiên cứu, có một trường hợp sơ sinh, nhiễm khuẩn huyết, chướng bụng và co gồng, được gợi ý qua siêu âm với hình ảnh viêm phúc mạc nghĩ do thủng ruột hồi tràng ở trẻ viêm ruột hoại tử. Ở trẻ dưới hai tuổi, bệnh cảnh ói, đau bụng, sốt, đề kháng hố chậu phải <50% các trường hợp, trong lô nghiên cứu, chúng tôi, ghi nhận 85% đau bụng, 57,5% ói, 30% tiêu chảy, 32,5% bụng chướng, làm chẩn đoán nhầm với những bệnh lý nội khoa. Theo Allo.J(1) các triệu chứng trên cũng được ghi nhận theo thứ tự với tỉ lệ 78%, 100%, 40,7%, 66,7% và 14/27 ca (51,8%) được chẩn đoán và điều trị ban đầu như một bệnh nội khoa (viêm đường hô hấp trên, viêm tai giữa, nhiễm khuẩn tiểu) so với chẩn đoán bệnh lý nội khoa trong nghiên cứu của chúng tôi là 22,5%, có thể do chúng tôi thực hiện siêu âm và gợi ý chẩn đoán sớm hơn. Chúng tôi ghi nhận có 67,5% có đề kháng phúc mạc, trong khi theo Allo J là 100%, có lẽ do chẩn đoán giai đoạn trể với thời gian trung bình từ lúc bệnh đến khi được chẩn đoán 3 ngày. Tăng bạch cầu > 15.000/mm3 chiếm tỉ lệ 57,5%, phù hợp với tỉ lệ viêm ruột thừa có biến chứng. Theo David(2), tăng bạch cầu trong chẩn đoán VRT có độ nhạy là 78%, độ đặc hiệu là 80%, tuy nhiên tăng bạch cầu không đặc hiệu, vì có thể gặp trong viêm dạ dày ruột, viêm họng do liên cầu, viêm phổi, viêm nhiễm vùng chậu Đặc điểm siêu âm Trong nghiên cứu của chúng tôi siêu âm lần đầu chẩn đoán ra viêm ruột thừa tỉ lệ khá cao 67,5% so với 27,5% lần hai và 5% lần ba. Điều này có lẽ cũng liên quan đến chẩn đoán lâm sàng ban đầu nghĩ đến ruột thừa tỉ lệ cũng khá cao (70%). Trong kết quả chẩn đoán siêu âm thì viêm phúc mạc chiếm ưu thế (55%) trong đó viêm phúc mạc khu trú 27,5%, viêm phúc mạc toàn thể 27,5%. Viêm ruột thừa mủ 22,5%, áp xe ruột thừa 20%. Không có viêm ruột thừa cấp và đám quánh ruột thừa. Trong các dấu hiệu siêu âm thì dấu dày mạc nối chiếm tỉ lệ cao nhất (75%), kế đó là dịch ổ bụng (67%), liệt ruột (25%), ổ áp xe (20%). Tỉ lệ khảo sát được ruột thừa cũng khá cao (65%). Trong những ca thấy được ruột thừa thì ruột thừa vị trí bình thường vẫn là nhiều nhất (57%). Tỉ lệ khảo sát thấy sỏi ruột thừa là 50%. Dịch ổ bụng, dạng dịch không thuần nhất chiếm tỉ lệ 77,8% và phần lớn ở hố chậu (P). Theo chúng tôi, ngày nay với những tiến bộ máy siêu âm, việc khảo sát và nhìn thấy ruột thừa bình thường hay bất thường ở trẻ em không khó, do thành bụng mỏng và mô mỡ ít, tuy nhiên phần lớn do trẻ đến trể hoặc do chủ quan, nghĩ nhiều đến rối loạn tiêu hoá mà không siêu âm. Hơn nữa, siêu âm trong giai đoạn ruột thừa có biến chứng như viêm phúc mạc, cần cảnh giác hình ảnh liệt ruột và dịch ổ bụng không thuần nhất, khi đó với sự định hướng dấu dày mạc nối vùng hố chậu hoặc sỏi ruột thừa sẽ cho phép các bác sĩ siêu âm hướng đến chẩn đoán viêm ruột thừa có biến chứng. KẾT LUẬN Viêm ruột thừa ở trẻ dưới 3 tuổi đa số là viêm phúc mạc, mặc dù bệnh phát hiện sớm trong vòng những ngày đầu. Đa số bệnh nhi có triệu chứng đau bụng, ói, sốt, tiêu chảy, bụng chướng và đề kháng. Bạch cầu máu tăng. Siêu âm có hình ảnh dày mạc nối, dịch ổ bụng chủ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 92 yếu hố chậu (P). Tỉ lệ thấy được ruột thừa và sỏi ruột thừa khá cao. Siêu âm có những dấu hiệu có giá trị gợi ý chẩn đoán sớm viêm ruột thừa có biến chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alloo J, Gerstle T, et al (2004). Appendicitis in children less than 3 years of age: a 28-year review. Pediatr Surg Int. 19(12):777-9. 2. David E Wesson (2002) Evaluation and diagnosis of appendicitis in children, UptoDate: 200 3. Rose De Bruyn (2005), Appendicitis. Pediatric ultrasound- How, why and when, Elsevier: 194-197. 4. Stephanie R.W (2005). Acute Appendicitis. Diagnostic ultrasound, Elsevier: 294-297. 5. Susan DJ, Caroline H (2005). Appendicitis. Diagnostic ultrasound, Elsevier;20: 1960-1966.