Đặc điểm lâm sàng và vi trùng học của nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp ở người trưởng thành tại bệnh viện chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 458 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI TRÙNG HỌC CỦA NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU PHỨC TẠP Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Thị Thanh Tâm*, Trần Thị Bích Hương** TÓM TẮT Mở đầu: Nhiễm trùng tiểu phức tạp (complicated urinary tract infection) là nhiễm trùng tiểu xảy ra trên bệnh nhân có bất thường cấu trúc và chức năng đường niệu dục. Mục tiêu: (1) Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, (2) kết quả vi trùng học và kháng sinh đồ của nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp tại khoa Thận Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2012 đến tháng 7/2013. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Nghiên cứu 128 trường hợp NTT phức tạp:72 nữ (56,2%) và 56 nam (43,8%). Triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường gặp ở cả 2 giới là sốt (75,8%), sau đó là tiểu gắt, tiểu đục. Lúc nhập viện, 89,8% nước tiểu có nhiều bạch cầu, 15,6% có nitrite dương tính. Trong quá trình điều trị, 56 bệnh nhân (43,8%) bạch cầu nước tiểu còn dương tính kéo dài, 11 bệnh nhân (8,6%) bạch cầu tái phát sau khi đã âm tính. Tỷ lệ cấy nước tiểu dương tính là 38,3%, E. coli là vi trùng thường gặp nhất chiếm 56,1%, E. coli tiết ESBL chiếm 39,1%. E. coli có tỷ lệ kháng Quinolone và Cephalosporin thế hệ 3 từ 80-90%, tuy còn nhạy hoàn toàn với Carbapenem và Amikacin; 78,8% nhạy với Cefoperazone-Sulbactam 93% nhạy với Nitrofurantoin. Kết luận: NTT phức tạp thường nhiễm các vi khuẩn đa kháng thuốc, dễ tái phát trong quá trình điều trị. Do tỷ lệ kháng cao với Cephalosporin thế hệ 3 và Fluoroquinolone, nên cần thận trọng khi dùng 2 kháng sinh này trong điều trị ban đầu theo kinh nghiệm NTT phức tạp. Từ khóa: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp ABSTRACT CLINICAL CHARACTERISTICS AND BACTERIA OF ADULT COMPLICATED URINARY TRACT INFECTION AT CHO RAY HOSPITAL Nguyen Thi Thanh Tam, Tran Thi Bich Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 458 - 465 Back ground: Complicated urinary tract infection is a urinary infection occurring in a patient with a structure or functional abnormality of the genitourinary tract. Objectives: (1) Investigate clinical, laboratory characteristics (2) bacteria and antibiogram results of complicated urinary tract infection from July 2012 to December 2013 at Nephrology department, Cho Ray Hospital Method: Case series study Results: A total of 128 complicated urinary tract infection patients: included 72 females (56,2%) and 56 males (43,8%). In male and female, the most common clinic symptom was fever (76,8%), then dysuria, pyuria. In admission, leukocyte esterase positive was 89,8%, however nitrite positive was 15,6%. Proportion of urine samples positive was 39,1%. The common pathogenesis bacteria were E. coli. ESBL producing E. coli were 39,1%. * *Khoa Thận - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Long An ** Khoa Thận- Bệnh viện Chợ Rẫy, Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Thị Thanh Tâm ĐT: 0917676291 Email: drngthithanhtam@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 459 E. coli were resistant to Quinolone and the third-generation Cephalosporin 80-90%. All of E. coli were sensitive to Carbapenem and Amikacin, E. coli sensitive to Cefoperazone-Sulbactam 78,8%, to Nitrofurantoin 98%. Conclusions: Complicated urinary tract infecton patients often infected with multi-drug resistance isolates. Because E. coli are highly resistant to Fluoroquinolone and the third-generation Cephalosporin, care should be paid when using Fluoroquinolone and the third-generation Cephalosporin for the empirical treatment of complicated urinary tract infecton patients. Keywords: urinary infecton, complicated urinary tract infection ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NTT) là bệnh lý nhiễm trùng thường gặp tại cộng đồng cũng như trong bệnh viện. Tại Mỹ, 8,6 triệu người đi khám bệnh mỗi năm vì nhiễm khuẩn đường tiết niệu(21). Theo Nicolle(14), nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp (complicated urinary tract infection) là NTT xảy ra trên bệnh nhân có bất thường cấu trúc và chức năng đường niệu dục tạo điều kiện cho vi trùng dễ xâm nhập gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp thường kèm các yếu tố thuận lợi (người lớn tuổi, nữ giới, thai kỳ, bất thường đường tiểu (tắc nghẽn đường tiểu, trào ngược bàng quang niệu quản, bàng quang thần kinh), làm thủ thuật đường niệu (đặt thông tiểu lưu), bệnh lý gây suy giảm miễn dịch (đái tháo đường, dùng thuốc ức chế miễn dịch, suy thận)(3) làm cho NTT dễ bị tái phát và diễn tiến đến biến chứng nhiễm trùng huyết, áp xe thận, và đôi khi suy thận cấp đe dọa tử vong(9). Tại Việt Nam có các nghiên cứu về NTT trên cơ địa đặc biệt như NTT ở người lớn tuổi (Nguyễn Thị Tuyết Mai, 2002), ở bn đái tháo đường (Trương Xuân Lan, 2004), ở bn sỏi đường niệu (Vũ Đức Huy, 2009). Chúng tôi chưa tìm thấy đề tài về NTT phức tạp với số liệu lớn, tại khoa Thận nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu nghiên cứu: (1) Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và (2) Kết quả vi trùng học và kháng sinh đồ của NTT phức tạp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Dân số nghiên cứu Bệnh nhân NTT nhập khoa nội thận Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2012 đến tháng 7/2013. Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu liến tiếp Tiêu chuẩn nhận vào(2) (9) (14) Bệnh nhân có 1 trong các triệu chứng: sốt > 380C, lạnh run, khó chịu mệt mỏi, đau hông lưng, đau trên xương mu, tiểu gắt, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt kèm xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu có Leukocyte esterase (+) hoặc Nitrite (+) kèm một trong các yếu tố: đặt sonde tiểu, bế tắc đường tiểu (thể tích nước tiểu tồn lưu (RUV) > 100 mL), tắc nghẽn đường niệu (sỏi niệu, thận ứ nước, phì đại tiền liệt tuyến), bàng quang thần kinh, đái tháo đường, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, suy thận (với eGFR < 60ml/ph/1,73 m2) thì được nhận vào làm đối tượng nghiên cứu. Nếu bệnh nhân có các yếu tố trên mà Leukocyte esterase (-) và Nitrite (-) và cấy nước tiểu có ≥ 105 khúm vi khuẩn/mL thì bn được nhận vào nghiên cứu. Tất cả bn đều được cấy nước tiểu. Bn có sốt nghi ngờ nhiễm trùng huyết, chúng tôi cấy máu. Khi rút sonde tiểu để thay, chúng tôi cấy đầu sonde tiểu. Tiêu chuẩn loại trừ NTT đơn giản là NTT kèm những bệnh lý không đủ tiêu chuẩn nhận vào như trên. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 460 Bệnh nhân không đủ các xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi (thời gian nằm viện ít hơn 5 ngày, bệnh nhân đang hành kinh) Kỹ thuật lấy nước tiểu để làm xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu Đối với nữ, vạch âm môi, rửa sạch rồi lau khô. Đối với nam, kéo da qui đầu tụt ra sau, rửa sạch rồi lau khô. Tiểu bỏ phần đầu, hứng 20 mL nước tiểu vào lọ lấy nước tiểu thường quy có nắp đậy. Nước tiểu sau khi lấy xong gửi đến phòng xét nghiệm khảo sát ngay, nếu chậm trễ có thể giữ trong tủ lạnh 4oC nhưng không quá 4 giờ. Nếu bệnh nhân đã được đặt sonde tiểu trước nhập viện và thông tiểu nối với hệ thống dẫn lưu kín thì lấy nước tiểu mới nhất trong túi chứa nước tiểu để xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu. Kỹ thuật lấy nước tiểu để cấy nước tiểu Nếu bệnh nhân tự tiểu được, lấy nước tiểu giữa dòng sau khi vệ sinh lỗ tiểu. Nếu kết quả nước tiểu bị tạp nhiễm, lấy nước tiểu qua đặt thông tiểu vô trùng Nếu bệnh nhân đã được đặt sonde tiểu trước nhập viện có hệ thống dẫn lưu kín, chúng tôi sát trùng vùng đuôi dẫn lưu của thông tiểu và dùng kim chích vô trùng rút nước tiểu(3) (15) Xử lý thống kê Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 19.0. Khi so sánh các biến số giữa 2 nhóm: chúng tôi dùng phép kiểm chi bình phương và phép kiểm Fisher khi so sánh 2 tỷ lệ, và dùng phép kiểm Student và ANOVA một yếu tố hoặc phép kiểm Mann-Whitney và Kruskal- Wallis khi so sánh trị số trung vị, p có ý nghĩa thống kê khi p <0,05. KẾT QUẢ Từ 12/2012 đến 7/2013, chúng tôi có 128 trường hợp NTT phức tạp (72 bn nữ (56,2%, trong đó 70,8% nữ ở tuổi mãn kinh) và 56 bn nam (43,8%), điều trị tại khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy.Tuổi trung bình là 57 ± 19 (18 - 95 tuổi). Đa số (72%) sống ở các huyện xã ngoại thành và là người già, nông dân. Đặc điểm lâm sàng Trong 128 bệnh nhân, có 53 (41,4%) bệnh nhân đặt sonde tiểu trước nhập viện, bn trên 50 tuổi đặt sonde tiểu nhiều hơn nhóm dưới hoặc bằng 50 tuổi (p=0,004). Triệu chứng lâm sàng NTT thường gặp ở cả 2 giới là sốt (75,8%), tiểu gắt, tiểu đục. Các triệu chứng không khác biệt ở 2 giới và giữa các nhóm tuổi (bảng 1). Thời gian nằm viện trung bình là 12,8 ± 7,5 ngày. Bảng 1. Số trường hợp có các triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu Triệu chứng Chung N=128 Nữ N=72 Nam N=56 P Sốt 97 51 46 0,138 Tiểu gắt 93 55 38 0,283 Tiểu gấp 30 19 11 0,371 Tiểu lắt nhắt 43 25 18 0,759 Tiểu đục 74 37 37 0,095 Tiểu máu 31 19 12 0,516 Đau hạ vị 37 22 15 0,641 Đau hông lưng 55 33 22 0,458 Đặc điểm cận lâm sàng Kết quả tổng phân tích nước tiểu Lúc nhập viện, 89,8% bn nước tiểu có nhiều bạch cầu, tuy nhiên nitrite chỉ gặp ở 15,6% bệnh nhân. Sau 3 ngày, tổng phân tích nước tiểu đã sạch hơn lúc nhập viện. Nhưng lúc xuất viện 52,3% bệnh nhân vẫn còn bạch cầu trong nước tiểu (bảng 2). 67 bệnh nhân (52,3%) bạch cầu nước tiểu vẫn dương tính sau điều trị 7 ngày, thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn (p=0,002). Bảng 2. Đặc điểm nước tiểu ngày đầu, ngày thứ 3 sau nhập viện và lúc xuất viện Chung N=128 Nữ N = 72 Nam N = 56 P Ngày nhập viện BC> 25/µL 115 65 50 0,854 HC> 25/µL 76 43 33 0,928 Nitrite (+) 20 10 10 0,540 Ngày 3 sau nhập viện BC > 25/µL 93 52 41 0,901 HC> 25/µL 57 33 24 0,928 Nitrite (+) 11 6 5 0,905 Ngày xuất viện BC > 25/µL 67 38 29 0,911 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 461 Chung N=128 Nữ N = 72 Nam N = 56 P HC> 25/µL 40 24 16 0,564 Nitrite (+) 4 3 1 0,394 Khi xuất viện, 61 bệnh nhân (47,6%) bạch cầu nước tiểu âm tính, 56 bệnh nhân (43,8%) bạch cầu nước tiểu còn dương tính kéo dài (từ ngày nhập viện đến ngày xuất viện), 11 bệnh nhân (8,6%) bạch cầu tái phát sau khi đã âm tính, (bảng 3). Bảng 3. Các tình huống thay đổi bạch cầu nước tiểu trong quá trình nằm viện Các tình huống thay đổi bạch cầu nước tiểu Số TH Tỷ lệ (%) Ngày 1 Ngày 3 Ngày xuất viện Dương tính Dương tính Dương tính 56 43,8 Dương tính Dương tính Âm tính 30 23,4 Dương tính Âm tính Âm tính 24 18,8 Dương tính Âm tính Dương tính 5 3,9 Âm tính * Âm tính Âm tính 4 3,1 Âm tính* Dương tính Dương tính 4 3,1 Âm tính * Dương tính Âm tính 3 2,3 Âm tính* Âm tính Dương tính 2 1,6 Bảng 4. Các tình huống thay đổi của Nitrite trong quá trình nằm viện Nitrite ngày 1 Nitrite ngày 3 Nitrite xuất viện Số trường hợp Tỷ lệ (%) Dương tính Âm tính Âm tính 18 14,1 Dương tính Dương tính Âm tính 1 0,8 Âm tính Âm tính Âm tính 96 75 Âm tính Âm tính Dương tính 3 2,3 Âm tính Dương tính Âm tính 9 7 Dương tính Dương tính Dương tính 1 0,8 Bảng 5. Mối liên quan giữa bạch cầu nước tiểu, Nitrite và kết quả cấy ngày nhập viện Bạch cầu nước tiểu Nitrite Số trường hợp (N, %) Số TH cấy dương tính (*) Dương tính Âm tính 96 (75%) 55 Dương tính Dương tính 19 (14,8%) 14 Âm tính Âm tính 12 (9,4%) 8 Âm tính Dương tính 1 (0,8%) 1 Tổng số 128 78 TH gồm 73 vi trùng thường, 1 lao, 4 nấm * Kết quả cấy dương tính: khi 1 trong 3 loại bệnh phẩm cho kết quả dương tính như cấy nước tiểu, cấy máu, cấy đầu sonde tiểu 38 bệnh nhân (29,7%) có bệnh cảnh nặng (khi có choáng nhiễm trùng, suy thận cấp, nhiễm trùng huyết, thất bại điều trị người nhà xin về). Mặc dù tỷ lệ Nitrite dương chỉ 15,7% bn, nhưng đa số (96,9%) bn đều có Nitrite âm tính lúc xuất viện. Ngay trước xuất viện có 3 bn trở nặng Nitrite chuyển từ âm tính sang dương tính (2,3%) (bảng 4). 24,2% trường hợp bạch cầu nước tiểu và Nitrite cùng dương hoặc âm tính, chỉ có 1 trường hợp Nitrite không phù hợp bạch cầu nước tiểu (BC âm, Nitrite dương) ở bệnh nhân mở bàng quang ra da và lưu sonde tiểu đến lúc xuất viện, kết quả cấy nước tiểu là Klebsiella (bảng 5). Kết quả công thức máu 54,7% bệnh nhân có bạch cầu máu nhập viện tăng hơn 14G/L, trung vị là 13,1G/L. Sau điều trị 3 ngày 23,4% bệnh nhân bạch cầu trong máu còn >14G/L, Sau điều trị 7 ngày, tỷ lệ này chỉ còn 11,7%. Các bất thường trên siêu âm như thận ứ nước độ II-III 18%, sỏi thận niệu quản 18,8%. Kết quả vi trùng học và kháng sinh đồ Về tỷ lệ cấy dương tính theo loại bệnh phẩm Tỷ lệ cấy nước tiểu dương tính là 38,3% trên 128 bệnh nhân. Tỷ lệ cấy máu dương tính là 32,1% trên 56 bệnh nhân. Tỷ lệ cấy đầu sonde dương tính là 92% trên 25 bệnh nhân (bảng 6) Bảng 6. Tương quan giữa 3 kết quả cấy Cấy máu dương tính (N=18) Cấy đầu sonde tiểu dương tính (N=25) Cấy nước tiểu dương tính (N=49) 3 9 Cấy nước tiểu âm tính (N=79) 15 16 Tổng 18 25 Nếu gộp hết các kết quả cấy nước tiểu, cấy máu và cấy đầu sonde tiểu thì 78 bn có kết quả cấy dương tính. Trong đó, phân lập được vi trùng thường (73 bn), vi trùng lao (1bn), nấm (4bn). Có 2 bn cả 3 mẫu cấy máu, nước tiểu, và đầu sonde ra cùng 1 loại vi trùng (bệnh nhân đặt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 462 sonde tiểu, vi trùng E. coli và Klebsiella). Nấm chiếm 3,8% các trường hợp đặt sonde tiểu. Về loại vi khuẩn phân lập Nếu gộp chung các mẫu bệnh phẩm cho kết quả dương tính, chúng tôi có 82 loại vi trùng thường từ 73 bệnh nhân. Trong đó, 66 bệnh nhân phân lập được 1 loại vi trùng, 5 bệnh nhân phân lập được 2 loại vi trùng, 2 bệnh nhân phân lập được 3 loại vi trùng. Cả 6/7 trường hợp phân lập > 1 loại vi trùng đều gặp ở bệnh nhân đặt sonde tiểu. Trong 82 loại vi trùng,79,3% là Gram âm, 20,7% là Gram dương. Trong nhóm Gram âm, E. coli thường gặp nhất chiếm 56,1%, kế đến là Klebsiella 9,8%, Pseudomonas 8,5%, còn lại là Proteus mirabilis 3,7%, Acinetobacter 1,2%. Trong nhóm Gram dương, Enterococcus faecium thường gặp nhất chiếm 11%, kế đến là Staphylococcus coagulase âm 7,3% và Staphylococcus Aureus 2,4%. E. coli tiết ESBL 39,1%. Klebsiella tiết ESBL 12,5%. E coli vẫn là vi trùng thường gặp nhất ở nhóm bn đặc biệt như NTT có biến chứng nặng (choáng nhiễm trùng, suy thận cấp, nhiễm trùng huyết, thất bại điều trị người nhà xin về) (55,6%), đái tháo đường (72,7%), sỏi niệu (42,4%), bệnh nhân có đặt sonde tiểu (38,1%). E. coli kháng gần như tuyệt đối với Ampicillin, kháng với Quinolone và Cephalosporin thế hệ 3 (80-90%), tuy nhiên còn nhạy hoàn toàn với Carbapenem và Amikacin; nhạy với Cefoperazone-Sulbactam (78,8%), nhạy Nitrofurantoin (93%) (Hình 1). E. coli tiết ESBL kháng Quinolone, Cephalosporin (80-100%), nhạy hoàn toàn với Carbapenem, Nitrofurantoin, nhạy Amikacin (94%), nhạy với Cefoperazone-Sulbactam (84,2%). Hình 1. Tỷ lệ kháng với các kháng sinh của E. coli Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 463 Klebsiella sp kháng tất cả các loại kháng sinh với tỷ lệ cao: 70-80% kháng Aminoglycoside, Cefoperazone-Sulbactam, 90% kháng Cephalosporin, 100% kháng Ciprofloxacin, Levofloxacin, 50-60% kháng với nhóm Carbapenem. Pseudomonas sp kháng Aminoglycoside, Cephalosporin thế hệ 3, Cefoperazone- Sulbactam hơn 50%, 71.4% kháng Ciprofloxacin, 60-70% nhạy Carbapenem Vi trùng Gram dương: Staphylococcus coagulase âm đề kháng hoàn toàn với Ciprofloxacin và Oxacillin, 67% kháng với Amikacin, nhưng còn nhạy 100% với Vancomycin và Teicoplanin. Enterococcus faecium có 70% kháng với Aminoglycoside, kháng hoàn toàn với Ampicillin-Sulbactam và Levofloxacin, 11,1% kháng Vancomycin nhưng còn nhạy cao với Vancomycin và Teicoplanin. BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của NTT phức tạp là sốt 75,8%, kế đến là tiểu gắt, tiểu đục, đau hông lưng, tiểu lắt nhắt. Tương tự như tác giả Nguyễn Thị Tuyết Mai triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất ở bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu lớn tuổi là sốt (75%), rối loạn đi tiểu (48%)(13). Theo Nicolle, ở bệnh nhân đặt sonde tiểu nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường chỉ có sốt, tuy nhiên một số bệnh nhân có thể có đau lưng, tiểu máu(16). Đặc điểm cận lâm sàng Gần 90% trường hợp bạch cầu nước tiểu dương tính lúc nhập viện, tương tự như Laosu- angkoon (bạch cầu 75-96% và Nitrite 35-85%)(7), nhưng cao hơn Lê Thị Thanh Phương (bạch cầu 58,8% và Nitrite 20,6%)(8).Tuy nhiên lúc nhập viện phản ứng Nitrite trong nước tiểu của chúng tôi chỉ dương tính 15,7% trường hợp thấp hơn Laosu-angkoon. Có thể vì 53 (41,4%) bệnh nhân đặt sonde nên tỷ lệ Nitrite dương tính thấp, do nước tiểu cần lưu trong bàng quang 4-6 giờ để vi trùng chuyển nitrate thành nitrite(9). Khi phân tích những trường hợp bạch cầu dương tính trong nước tiểu, hơn 50% TH có bạch cầu dương tính kéo dài hoặc chuyển dương tính sau khi đã âm tính sau 3 ngày điều trị. Như vậy, ngoài việc kiểm tra tổng phân tích nước tiểu 3 ngày sau điều trị để đánh giá hiệu quả sớm của kháng sinh, cần kiểm tra xét nghiệm nước tiểu trước khi xuất viện ở mọi bn nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp. Đặc điểm vi trùng học của nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp Tỷ lệ cấy mọc vi khuẩn thay đổi tùy theo loại bệnh phẩm, đặc điểm của nơi gửi bệnh phẩm, và đặc điểm bệnh nhân NTT. Tỷ lệ cấy nước tiểu dương tính của chúng tôi là 38,3%, cao hơn Trần Thị Thanh Nga năm 2014(23) là 20% (dựa vào tất cả các mẫu nước tiểu từ các khoa (tim mạch, thần kinh, nội tiết, thận, niệu ) gởi đến cấy tại khoa vi sinh bệnh viện Chợ Rẫy). Thấp hơn nghiên cứu của Qiao Lu-Dong năm 2013 (55,6 %) ở bệnh nhân chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu thông thường, nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát, nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp(19). Hầu hết (85,7%) trường hợp phân lập nhiều loại vi trùng đều gặp ở bệnh nhân có đặt sonde tiểu. Cũng giống như Melzer (11) và Nicolle, bệnh nhân có dụng cụ đường niệu mãn tính thường gặp đa vi trùng. Vi trùng Gram âm chiếm tỷ lệ cao hơn (79,3%-20,7%) như các nghiên cứu trong và ngoài nước (Qiao Lu-Dong 66,3%-33,7%(19), Julka 67,9%-20,7%(5)). E. coli vẫn là loại vi trùng thường gặp nhất ở bn NTT phức tạp. Trương Xuân Lan và Lyamuya(10), E. coli chiếm 34%-39%, nghiên cứu dân số đái tháo đường chung cả nhiễm khuẩn đường tiết niệu có triệu chứng, không triệu chứng. Melzer UK(11), NTT sau đặt sonde tiểu E. coli chiếm 43,4%. Theo Vũ Đức Huy(24), NTT sỏi niệu, E. coli chiếm 41,2%. Khác với E Coli trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu thông thường. E. coli trong nhóm bn NTT phức tạp của chúng tôi kháng gần như tuyệt đối (80-90%) với Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 464 Ampicillin, kháng với Quinolone và Cephalosporin thế hệ 3, tuy còn nhạy 100% với Carbapenem và Amikacin; nhạy 78,8%với Cefoperazone-Sulbactam, nhạy 93% với Nitrofurantoin. Theo Vũ Đức Huy, tỷ lệ E coli có tỷ lệ kháng Ciprofloxacin 85-91% ở bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu kèm sỏi thận(24). Điều này góp phần cảnh báo tình hình đề kháng kháng sinh ở Việt Nam đối với Quinolone đáng báo động. Tuy nhiên, E. coli còn nhạy Amikacin, Imipenem, Nitrofurantoin tương tự như nghiên cứu Niranjan 2014 tại Ấn Độ(17). E. coli tiết ESBL kháng Quinolone, Cephalosporin 80-100%, nhạy hoàn toàn với Carbapenem, Nitrofurantoin, nhạy Amikacin 94%, nhạy với Cefoperazone- Sulbactam 84,2%. Theo Phạm Hùng Vân(18) với E. coli tiết ESBL kháng Cephlosporin các thế hệ, Quinolone, Aminoglycoside. Carbapenem là kháng sinh cứu cánh. Chúng tôi ghi nhận Klebsiella sp kháng tất cả các loại kháng sinh cũng như kháng Carbapenem cao hơn nghiên cứu của Trần Quang Bính năm 2010, có thể do Carbapenem trong những năm gần đây được chỉ định dùng rộng rãi ở các tuyến trước. Pseudomonas sp kháng Aminoglycoside, Cephalosporin thế hệ 3, Cefoperazone-Sulbactam hơn 50%, kháng Ciprofloxacin 71,4%. Nhưng cũng còn nhạy Carbapenem 60-70%. Enterococcus faecium đề kháng cao với Aminoglycoside với tỷ lệ hơn 70%, kháng hoàn toàn với Ampicillin-Sulbactamkháng Vancomycin 11,1%. Trong khi, Cao Minh Nga (2008)(1), tỷ lệ Enterococcus kháng Vancomycin 1,92%, Trần Quang Bính (2010) kháng Vancomycin 1%, TTT Nga kháng 4,1%. Theo y văn, vi trùng Gram dương ít gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhưng nếu gây NTT, vi trùng chỉ nhạy chủ yếu với Vancomycin và Teicoplanin. Ngoài ra vi trùng có khả năng chuyển vật liệu di truyền kháng Vancomycin từ Enterococcus cho Staphylococcus làm cho nguy cơ xuất hiện nhóm VRSA ngày càng cao. Hạn chế của đề tài: Chúng tôi chỉ cấy nước tiểu 1 lần lúc nhập viện và không thực hiện cấy nước tiểu lần 2 trước xuất viện để đánh giá tiêu chuẩn lành bệnh hoàn toàn của NTT phức tạp. Tuy chúng tôi dùng TPTNT để theo dõi điều trị, nhưng chúng tôi không cấy lại nước tiểu ở những TH có bạch cầu hoặc nitrite dương tính tái xuất hiện. KẾT LUẬN NTT phức tạp tuy có biểu hiện lâm sàng không khác NTT thông thường, nhưng nước tiểu khó làm sạch trong thời gian điều trị, nếu yếu tố thuận lợi chưa được giải quyết như rút sonde tiểu. Tỷ lệ cấy nước tiểu dương tính là 38,3%. E. coli là vi trùng thường gặp nhất chiếm 56,1%, Hầu hết vi trùng đều đa kháng thuốc ở bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp, nhất là kháng với Cephalosporin thế hệ 3 và Fluoroquinolone, và còn nhạy với Carbepemem. Cần theo dõi NT trong quá trình điều trị và trước xuất viện để đánh giá khả năng NTT tái lại ngay trong thời gian điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cao Minh Nga (2008). Sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Thống Nhất trong năm 2006. Y học TP. Hồ Chí Minh, 12(1):194-200. 2. Food and Drug Administration (2012). Guidance for Industry Complicated Urinary Tract Infections: Developing Drugs for Treatment. 1-33. 3. Hooton T. M., et al. (2010). Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 50(5):625-63. 4. Hsiao CY, et al. (2014). Urinary tract infection in patients with chronic kidney disease. Turkish Journal of Medical Sciences, 44(1):145-149. 5. Julka S. (2013). Genitourinary infection in diabetes. Indian J Endocrinol Metab, 17(1):83-7. 6. Kahlmeter G. (2003). An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS Project. J Antimicrob Chemother, 51(1):69-76. 7. Laosu-angkoon S. (2013). The sensitivity and specificity of a urine leukocyte esterase dipstick test for the diagnosis of urinary tract infection in the outpatient clinic of Rajavithi Hospital. J Med Assoc Thai, 96(7):849-53. 8. Lê Thị Thanh Phương (2008). Khảo sát giá trị xét nghiệm Nitrite và bạch cầu niệu trong chẩn đoán nhiễm trùng tiểu. Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TPHCM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 465 9. Levi ME and Reller LB (2009). The Patient With Urinary Tract Infection. In: Manual of Nephrology, 7th, pp 97-121, Lippincott. 10. Lyamuya EF, et al. (2011). Prevalence, antimicrobial resistance and associated risk factors for bacteriuria in diabetic women in Dar es Salaam, Tanzania. Afr J Microbiol Res, 5(6):683-689. 11. Melzer M. and Welch C. (2013). Outcomes in UK patients with hospital-acquired bacteraemia and the risk of catheter- associated urinary tract infections. Postgrad Med J, 89(1052):329-34. 12. Mikolich DJ. and Zinner SH. (2001). Complicated Urinary Tract Infections. In: Diseases of the Kidney and Urinary Tract, pp 608-616, Lippincott Williams and Wilkins. 13. Nguyễn Thị Tuyết Mai (2002). Nhận xét về nhiễm trùng tiểu ở người có tuổi tại bệnh viện Nhiệt đới từ tháng 01/2001 đến tháng 03/2002. Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TPHCM. 14. Linsay NE. (2005). Complicated urinary tract infection in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol, 16(6):349-60. 15. Linsay NE. (2005). Catheter-related urinary tract infection. Drugs Aging, 22(627-639. 16. Linsay NE. (2012). Urinary Tract Infection In Adult. In: Brenner and Rector's The Kidney, 9th, pp 1356-1382, Elsevier Saunders. 17. Niranjan V. and Malini A. (2014). Antimicrobial resistance pattern in Escherichia coli causing urinary tract infection among inpatients. Indian J Med Res, 139(6):945-8. 18. Phạm Hùng Vân (2013). Cơ chế đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn. In: Kháng sinh - đề kháng kháng sinh, kỹ thuật kháng sinh đồ, các vấn đề cơ bản thường gặp, pp 19-24, Nhà xuất bản Y học. 19. Qiao LD., et al. (2013). Characteristics of urinary tract infection pathogens and their in vitro susceptibility to antimicrobial agents in China: data from a multicenter study. BMJ Open, 3(12):e004152. 20. Raz R., Schiller D., and Nicolle L. E. (2000). Chronic indwelling catheter replacement before antimicrobial therapy for symptomatic urinary tract infection. J Urol, 164(4):1254-8. 21. Schappert S. M. and Rechtsteiner E. A. (2011). Ambulatory medical care utilization estimates for 2007. Vital Health Stat, 13(169):1-38. 22. Trần Quang Bính (2012). Nhiễm trùng tiểu: vi sinh học và tình hình đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở. 23. Trần Thị Thanh Nga (2014). Tác nhân gây nhiễm trùng tiểu và tình hình đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy 2013. Y học TPHCM, 17(4):119-122. 24. Vũ Đức Huy (2009). Đánh giá kết quả điều trị ngoại sỏi đường tiết niệu trên kèm theo nhiễm trùng niệu. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược TPHCM. Ngày nhận bài báo: 12/06/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015