Chúng tôi ghi nhận Klebsiella sp kháng tất cả
các loại kháng sinh cũng như kháng
Carbapenem cao hơn nghiên cứu của Trần
Quang Bính năm 2010, có thể do Carbapenem
trong những năm gần đây được chỉ định dùng
rộng rãi ở các tuyến trước. Pseudomonas sp kháng
Aminoglycoside, Cephalosporin thế hệ 3,
Cefoperazone-Sulbactam hơn 50%, kháng
Ciprofloxacin 71,4%. Nhưng cũng còn nhạy
Carbapenem 60-70%.
Enterococcus faecium đề kháng cao với
Aminoglycoside với tỷ lệ hơn 70%, kháng hoàn
toàn với Ampicillin-Sulbactamkháng
Vancomycin 11,1%. Trong khi, Cao Minh Nga
(2008)(1), tỷ lệ Enterococcus kháng Vancomycin
1,92%, Trần Quang Bính (2010) kháng
Vancomycin 1%, TTT Nga kháng 4,1%.
Theo y văn, vi trùng Gram dương ít gây
nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhưng nếu gây
NTT, vi trùng chỉ nhạy chủ yếu với Vancomycin
và Teicoplanin. Ngoài ra vi trùng có khả năng
chuyển vật liệu di truyền kháng Vancomycin từ
Enterococcus cho Staphylococcus làm cho nguy cơ
xuất hiện nhóm VRSA ngày càng cao.
Hạn chế của đề tài: Chúng tôi chỉ cấy nước
tiểu 1 lần lúc nhập viện và không thực hiện cấy
nước tiểu lần 2 trước xuất viện để đánh giá tiêu
chuẩn lành bệnh hoàn toàn của NTT phức tạp.
Tuy chúng tôi dùng TPTNT để theo dõi điều trị,
nhưng chúng tôi không cấy lại nước tiểu ở
những TH có bạch cầu hoặc nitrite dương tính
tái xuất hiện.
8 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 09/02/2022 | Lượt xem: 21 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Đặc điểm lâm sàng và vi trùng học của nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp ở người trưởng thành tại bệnh viện chợ Rẫy, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
458
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI TRÙNG HỌC CỦA NHIỄM KHUẨN
ĐƯỜNG TIẾT NIỆU PHỨC TẠP Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Nguyễn Thị Thanh Tâm*, Trần Thị Bích Hương**
TÓM TẮT
Mở đầu: Nhiễm trùng tiểu phức tạp (complicated urinary tract infection) là nhiễm trùng tiểu xảy ra trên
bệnh nhân có bất thường cấu trúc và chức năng đường niệu dục.
Mục tiêu: (1) Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, (2) kết quả vi trùng học và kháng sinh đồ của
nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp tại khoa Thận Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2012 đến tháng 7/2013.
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.
Kết quả: Nghiên cứu 128 trường hợp NTT phức tạp:72 nữ (56,2%) và 56 nam (43,8%). Triệu chứng lâm
sàng nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường gặp ở cả 2 giới là sốt (75,8%), sau đó là tiểu gắt, tiểu đục. Lúc nhập
viện, 89,8% nước tiểu có nhiều bạch cầu, 15,6% có nitrite dương tính. Trong quá trình điều trị, 56 bệnh nhân
(43,8%) bạch cầu nước tiểu còn dương tính kéo dài, 11 bệnh nhân (8,6%) bạch cầu tái phát sau khi đã âm tính. Tỷ
lệ cấy nước tiểu dương tính là 38,3%, E. coli là vi trùng thường gặp nhất chiếm 56,1%, E. coli tiết ESBL chiếm
39,1%. E. coli có tỷ lệ kháng Quinolone và Cephalosporin thế hệ 3 từ 80-90%, tuy còn nhạy hoàn toàn với
Carbapenem và Amikacin; 78,8% nhạy với Cefoperazone-Sulbactam 93% nhạy với Nitrofurantoin.
Kết luận: NTT phức tạp thường nhiễm các vi khuẩn đa kháng thuốc, dễ tái phát trong quá trình điều trị. Do
tỷ lệ kháng cao với Cephalosporin thế hệ 3 và Fluoroquinolone, nên cần thận trọng khi dùng 2 kháng sinh này
trong điều trị ban đầu theo kinh nghiệm NTT phức tạp.
Từ khóa: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp
ABSTRACT
CLINICAL CHARACTERISTICS AND BACTERIA OF ADULT COMPLICATED URINARY TRACT
INFECTION AT CHO RAY HOSPITAL
Nguyen Thi Thanh Tam, Tran Thi Bich Huong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 458 - 465
Back ground: Complicated urinary tract infection is a urinary infection occurring in a patient with a
structure or functional abnormality of the genitourinary tract.
Objectives: (1) Investigate clinical, laboratory characteristics (2) bacteria and antibiogram results of
complicated urinary tract infection from July 2012 to December 2013 at Nephrology department, Cho Ray
Hospital
Method: Case series study
Results: A total of 128 complicated urinary tract infection patients: included 72 females (56,2%) and 56
males (43,8%). In male and female, the most common clinic symptom was fever (76,8%), then dysuria, pyuria. In
admission, leukocyte esterase positive was 89,8%, however nitrite positive was 15,6%. Proportion of urine
samples positive was 39,1%. The common pathogenesis bacteria were E. coli. ESBL producing E. coli were 39,1%.
* *Khoa Thận - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Long An
** Khoa Thận- Bệnh viện Chợ Rẫy, Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Thị Thanh Tâm ĐT: 0917676291 Email: drngthithanhtam@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học
459
E. coli were resistant to Quinolone and the third-generation Cephalosporin 80-90%. All of E. coli were sensitive to
Carbapenem and Amikacin, E. coli sensitive to Cefoperazone-Sulbactam 78,8%, to Nitrofurantoin 98%.
Conclusions: Complicated urinary tract infecton patients often infected with multi-drug resistance isolates.
Because E. coli are highly resistant to Fluoroquinolone and the third-generation Cephalosporin, care should be
paid when using Fluoroquinolone and the third-generation Cephalosporin for the empirical treatment of
complicated urinary tract infecton patients.
Keywords: urinary infecton, complicated urinary tract infection
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NTT) là bệnh
lý nhiễm trùng thường gặp tại cộng đồng cũng
như trong bệnh viện. Tại Mỹ, 8,6 triệu người đi
khám bệnh mỗi năm vì nhiễm khuẩn đường tiết
niệu(21). Theo Nicolle(14), nhiễm khuẩn đường tiết
niệu phức tạp (complicated urinary tract
infection) là NTT xảy ra trên bệnh nhân có bất
thường cấu trúc và chức năng đường niệu dục
tạo điều kiện cho vi trùng dễ xâm nhập gây
nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Nhiễm khuẩn
đường tiết niệu phức tạp thường kèm các yếu tố
thuận lợi (người lớn tuổi, nữ giới, thai kỳ, bất
thường đường tiểu (tắc nghẽn đường tiểu, trào
ngược bàng quang niệu quản, bàng quang thần
kinh), làm thủ thuật đường niệu (đặt thông tiểu
lưu), bệnh lý gây suy giảm miễn dịch (đái tháo
đường, dùng thuốc ức chế miễn dịch, suy thận)(3)
làm cho NTT dễ bị tái phát và diễn tiến đến biến
chứng nhiễm trùng huyết, áp xe thận, và đôi khi
suy thận cấp đe dọa tử vong(9). Tại Việt Nam có
các nghiên cứu về NTT trên cơ địa đặc biệt như
NTT ở người lớn tuổi (Nguyễn Thị Tuyết Mai,
2002), ở bn đái tháo đường (Trương Xuân Lan,
2004), ở bn sỏi đường niệu (Vũ Đức Huy, 2009).
Chúng tôi chưa tìm thấy đề tài về NTT phức tạp
với số liệu lớn, tại khoa Thận nên chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu nghiên
cứu: (1) Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và (2) Kết quả vi trùng học và kháng sinh
đồ của NTT phức tạp.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca
Dân số nghiên cứu
Bệnh nhân NTT nhập khoa nội thận Bệnh
viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2012 đến tháng 7/2013.
Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu liến tiếp
Tiêu chuẩn nhận vào(2) (9) (14)
Bệnh nhân có 1 trong các triệu chứng: sốt >
380C, lạnh run, khó chịu mệt mỏi, đau hông
lưng, đau trên xương mu, tiểu gắt, tiểu gấp, tiểu
lắt nhắt
kèm xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu có
Leukocyte esterase (+) hoặc Nitrite (+)
kèm một trong các yếu tố: đặt sonde tiểu, bế
tắc đường tiểu (thể tích nước tiểu tồn lưu (RUV)
> 100 mL), tắc nghẽn đường niệu (sỏi niệu, thận
ứ nước, phì đại tiền liệt tuyến), bàng quang thần
kinh, đái tháo đường, đang dùng thuốc ức chế
miễn dịch, suy thận (với eGFR < 60ml/ph/1,73
m2) thì được nhận vào làm đối tượng nghiên
cứu.
Nếu bệnh nhân có các yếu tố trên mà
Leukocyte esterase (-) và Nitrite (-) và cấy nước
tiểu có ≥ 105 khúm vi khuẩn/mL thì bn được
nhận vào nghiên cứu.
Tất cả bn đều được cấy nước tiểu. Bn có sốt
nghi ngờ nhiễm trùng huyết, chúng tôi cấy máu.
Khi rút sonde tiểu để thay, chúng tôi cấy đầu
sonde tiểu.
Tiêu chuẩn loại trừ
NTT đơn giản là NTT kèm những bệnh lý
không đủ tiêu chuẩn nhận vào như trên.
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên
cứu.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
460
Bệnh nhân không đủ các xét nghiệm chẩn
đoán và theo dõi (thời gian nằm viện ít hơn 5
ngày, bệnh nhân đang hành kinh)
Kỹ thuật lấy nước tiểu để làm xét nghiệm
tổng phân tích nước tiểu
Đối với nữ, vạch âm môi, rửa sạch rồi lau
khô. Đối với nam, kéo da qui đầu tụt ra sau, rửa
sạch rồi lau khô. Tiểu bỏ phần đầu, hứng 20 mL
nước tiểu vào lọ lấy nước tiểu thường quy có
nắp đậy. Nước tiểu sau khi lấy xong gửi đến
phòng xét nghiệm khảo sát ngay, nếu chậm trễ
có thể giữ trong tủ lạnh 4oC nhưng không quá 4
giờ. Nếu bệnh nhân đã được đặt sonde tiểu
trước nhập viện và thông tiểu nối với hệ thống
dẫn lưu kín thì lấy nước tiểu mới nhất trong túi
chứa nước tiểu để xét nghiệm tổng phân tích
nước tiểu.
Kỹ thuật lấy nước tiểu để cấy nước tiểu
Nếu bệnh nhân tự tiểu được, lấy nước tiểu
giữa dòng sau khi vệ sinh lỗ tiểu.
Nếu kết quả nước tiểu bị tạp nhiễm, lấy nước
tiểu qua đặt thông tiểu vô trùng
Nếu bệnh nhân đã được đặt sonde tiểu trước
nhập viện có hệ thống dẫn lưu kín, chúng tôi sát
trùng vùng đuôi dẫn lưu của thông tiểu và dùng
kim chích vô trùng rút nước tiểu(3) (15)
Xử lý thống kê
Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần
mềm SPSS 19.0. Khi so sánh các biến số giữa 2
nhóm: chúng tôi dùng phép kiểm chi bình
phương và phép kiểm Fisher khi so sánh 2 tỷ lệ,
và dùng phép kiểm Student và ANOVA một yếu
tố hoặc phép kiểm Mann-Whitney và Kruskal-
Wallis khi so sánh trị số trung vị, p có ý nghĩa
thống kê khi p <0,05.
KẾT QUẢ
Từ 12/2012 đến 7/2013, chúng tôi có 128
trường hợp NTT phức tạp (72 bn nữ (56,2%,
trong đó 70,8% nữ ở tuổi mãn kinh) và 56 bn
nam (43,8%), điều trị tại khoa Thận bệnh viện
Chợ Rẫy.Tuổi trung bình là 57 ± 19 (18 - 95 tuổi).
Đa số (72%) sống ở các huyện xã ngoại thành và
là người già, nông dân.
Đặc điểm lâm sàng
Trong 128 bệnh nhân, có 53 (41,4%) bệnh
nhân đặt sonde tiểu trước nhập viện, bn trên 50
tuổi đặt sonde tiểu nhiều hơn nhóm dưới hoặc
bằng 50 tuổi (p=0,004). Triệu chứng lâm sàng
NTT thường gặp ở cả 2 giới là sốt (75,8%), tiểu
gắt, tiểu đục. Các triệu chứng không khác biệt ở
2 giới và giữa các nhóm tuổi (bảng 1). Thời gian
nằm viện trung bình là 12,8 ± 7,5 ngày.
Bảng 1. Số trường hợp có các triệu chứng cơ năng
của nhóm nghiên cứu
Triệu chứng
Chung
N=128
Nữ
N=72
Nam
N=56
P
Sốt 97 51 46 0,138
Tiểu gắt 93 55 38 0,283
Tiểu gấp 30 19 11 0,371
Tiểu lắt nhắt 43 25 18 0,759
Tiểu đục 74 37 37 0,095
Tiểu máu 31 19 12 0,516
Đau hạ vị 37 22 15 0,641
Đau hông lưng 55 33 22 0,458
Đặc điểm cận lâm sàng
Kết quả tổng phân tích nước tiểu
Lúc nhập viện, 89,8% bn nước tiểu có nhiều
bạch cầu, tuy nhiên nitrite chỉ gặp ở 15,6% bệnh
nhân. Sau 3 ngày, tổng phân tích nước tiểu đã
sạch hơn lúc nhập viện. Nhưng lúc xuất viện
52,3% bệnh nhân vẫn còn bạch cầu trong nước
tiểu (bảng 2). 67 bệnh nhân (52,3%) bạch cầu
nước tiểu vẫn dương tính sau điều trị 7 ngày,
thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn
(p=0,002).
Bảng 2. Đặc điểm nước tiểu ngày đầu, ngày thứ 3
sau nhập viện và lúc xuất viện
Chung
N=128
Nữ
N = 72
Nam
N = 56
P
Ngày nhập
viện
BC> 25/µL 115 65 50 0,854
HC> 25/µL 76 43 33 0,928
Nitrite (+) 20 10 10 0,540
Ngày 3 sau
nhập viện
BC > 25/µL 93 52 41 0,901
HC> 25/µL 57 33 24 0,928
Nitrite (+) 11 6 5 0,905
Ngày xuất viện BC > 25/µL 67 38 29 0,911
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học
461
Chung
N=128
Nữ
N = 72
Nam
N = 56
P
HC> 25/µL 40 24 16 0,564
Nitrite (+) 4 3 1 0,394
Khi xuất viện, 61 bệnh nhân (47,6%) bạch cầu
nước tiểu âm tính, 56 bệnh nhân (43,8%) bạch
cầu nước tiểu còn dương tính kéo dài (từ ngày
nhập viện đến ngày xuất viện), 11 bệnh nhân
(8,6%) bạch cầu tái phát sau khi đã âm tính,
(bảng 3).
Bảng 3. Các tình huống thay đổi bạch cầu nước tiểu
trong quá trình nằm viện
Các tình huống thay đổi bạch cầu nước
tiểu
Số
TH Tỷ lệ
(%)
Ngày 1 Ngày 3 Ngày xuất viện
Dương tính Dương tính Dương tính 56 43,8
Dương tính Dương tính Âm tính 30 23,4
Dương tính Âm tính Âm tính 24 18,8
Dương tính Âm tính Dương tính 5 3,9
Âm tính * Âm tính Âm tính 4 3,1
Âm tính* Dương tính Dương tính 4 3,1
Âm tính * Dương tính Âm tính 3 2,3
Âm tính* Âm tính Dương tính 2 1,6
Bảng 4. Các tình huống thay đổi của Nitrite trong
quá trình nằm viện
Nitrite
ngày 1
Nitrite
ngày 3
Nitrite xuất
viện
Số
trường
hợp
Tỷ lệ
(%)
Dương tính Âm tính Âm tính 18 14,1
Dương tính Dương tính Âm tính 1 0,8
Âm tính Âm tính Âm tính 96 75
Âm tính Âm tính Dương tính 3 2,3
Âm tính Dương tính Âm tính 9 7
Dương tính Dương tính Dương tính 1 0,8
Bảng 5. Mối liên quan giữa bạch cầu nước tiểu,
Nitrite và kết quả cấy ngày nhập viện
Bạch cầu
nước tiểu
Nitrite Số trường
hợp (N, %)
Số TH cấy
dương tính
(*)
Dương tính Âm tính 96 (75%) 55
Dương tính Dương tính 19 (14,8%) 14
Âm tính Âm tính 12 (9,4%) 8
Âm tính Dương tính 1 (0,8%) 1
Tổng số 128 78 TH gồm 73
vi trùng
thường, 1 lao,
4 nấm
* Kết quả cấy dương tính: khi 1 trong 3 loại bệnh phẩm
cho kết quả dương tính như cấy nước tiểu, cấy máu, cấy
đầu sonde tiểu
38 bệnh nhân (29,7%) có bệnh cảnh nặng (khi
có choáng nhiễm trùng, suy thận cấp, nhiễm
trùng huyết, thất bại điều trị người nhà xin về).
Mặc dù tỷ lệ Nitrite dương chỉ 15,7% bn, nhưng
đa số (96,9%) bn đều có Nitrite âm tính lúc xuất
viện. Ngay trước xuất viện có 3 bn trở nặng
Nitrite chuyển từ âm tính sang dương tính
(2,3%) (bảng 4).
24,2% trường hợp bạch cầu nước tiểu và
Nitrite cùng dương hoặc âm tính, chỉ có 1
trường hợp Nitrite không phù hợp bạch cầu
nước tiểu (BC âm, Nitrite dương) ở bệnh nhân
mở bàng quang ra da và lưu sonde tiểu đến
lúc xuất viện, kết quả cấy nước tiểu là
Klebsiella (bảng 5).
Kết quả công thức máu
54,7% bệnh nhân có bạch cầu máu nhập viện
tăng hơn 14G/L, trung vị là 13,1G/L. Sau điều trị
3 ngày 23,4% bệnh nhân bạch cầu trong máu còn
>14G/L, Sau điều trị 7 ngày, tỷ lệ này chỉ còn
11,7%. Các bất thường trên siêu âm như thận ứ
nước độ II-III 18%, sỏi thận niệu quản 18,8%.
Kết quả vi trùng học và kháng sinh đồ
Về tỷ lệ cấy dương tính theo loại bệnh phẩm
Tỷ lệ cấy nước tiểu dương tính là 38,3% trên
128 bệnh nhân. Tỷ lệ cấy máu dương tính là
32,1% trên 56 bệnh nhân. Tỷ lệ cấy đầu sonde
dương tính là 92% trên 25 bệnh nhân (bảng 6)
Bảng 6. Tương quan giữa 3 kết quả cấy
Cấy máu
dương tính
(N=18)
Cấy đầu sonde
tiểu dương tính
(N=25)
Cấy nước tiểu dương
tính (N=49)
3 9
Cấy nước tiểu âm
tính (N=79)
15 16
Tổng 18 25
Nếu gộp hết các kết quả cấy nước tiểu, cấy
máu và cấy đầu sonde tiểu thì 78 bn có kết quả
cấy dương tính. Trong đó, phân lập được vi
trùng thường (73 bn), vi trùng lao (1bn), nấm
(4bn). Có 2 bn cả 3 mẫu cấy máu, nước tiểu, và
đầu sonde ra cùng 1 loại vi trùng (bệnh nhân đặt
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
462
sonde tiểu, vi trùng E. coli và Klebsiella). Nấm
chiếm 3,8% các trường hợp đặt sonde tiểu.
Về loại vi khuẩn phân lập
Nếu gộp chung các mẫu bệnh phẩm cho
kết quả dương tính, chúng tôi có 82 loại vi
trùng thường từ 73 bệnh nhân. Trong đó, 66
bệnh nhân phân lập được 1 loại vi trùng, 5
bệnh nhân phân lập được 2 loại vi trùng, 2
bệnh nhân phân lập được 3 loại vi trùng. Cả
6/7 trường hợp phân lập > 1 loại vi trùng đều
gặp ở bệnh nhân đặt sonde tiểu.
Trong 82 loại vi trùng,79,3% là Gram âm,
20,7% là Gram dương. Trong nhóm Gram âm, E.
coli thường gặp nhất chiếm 56,1%, kế đến là
Klebsiella 9,8%, Pseudomonas 8,5%, còn lại là
Proteus mirabilis 3,7%, Acinetobacter 1,2%. Trong
nhóm Gram dương, Enterococcus faecium thường
gặp nhất chiếm 11%, kế đến là Staphylococcus
coagulase âm 7,3% và Staphylococcus Aureus 2,4%.
E. coli tiết ESBL 39,1%. Klebsiella tiết ESBL 12,5%.
E coli vẫn là vi trùng thường gặp nhất ở
nhóm bn đặc biệt như NTT có biến chứng nặng
(choáng nhiễm trùng, suy thận cấp, nhiễm trùng
huyết, thất bại điều trị người nhà xin về) (55,6%),
đái tháo đường (72,7%), sỏi niệu (42,4%), bệnh
nhân có đặt sonde tiểu (38,1%). E. coli kháng gần
như tuyệt đối với Ampicillin, kháng với
Quinolone và Cephalosporin thế hệ 3 (80-90%),
tuy nhiên còn nhạy hoàn toàn với Carbapenem
và Amikacin; nhạy với Cefoperazone-Sulbactam
(78,8%), nhạy Nitrofurantoin (93%) (Hình 1). E.
coli tiết ESBL kháng Quinolone, Cephalosporin
(80-100%), nhạy hoàn toàn với Carbapenem,
Nitrofurantoin, nhạy Amikacin (94%), nhạy với
Cefoperazone-Sulbactam (84,2%).
Hình 1. Tỷ lệ kháng với các kháng sinh của E. coli
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học
463
Klebsiella sp kháng tất cả các loại kháng sinh
với tỷ lệ cao: 70-80% kháng Aminoglycoside,
Cefoperazone-Sulbactam, 90% kháng
Cephalosporin, 100% kháng Ciprofloxacin,
Levofloxacin, 50-60% kháng với nhóm
Carbapenem.
Pseudomonas sp kháng Aminoglycoside,
Cephalosporin thế hệ 3, Cefoperazone-
Sulbactam hơn 50%, 71.4% kháng Ciprofloxacin,
60-70% nhạy Carbapenem
Vi trùng Gram dương: Staphylococcus
coagulase âm đề kháng hoàn toàn với
Ciprofloxacin và Oxacillin, 67% kháng với
Amikacin, nhưng còn nhạy 100% với
Vancomycin và Teicoplanin. Enterococcus faecium
có 70% kháng với Aminoglycoside, kháng hoàn
toàn với Ampicillin-Sulbactam và Levofloxacin,
11,1% kháng Vancomycin nhưng còn nhạy cao
với Vancomycin và Teicoplanin.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của
NTT phức tạp là sốt 75,8%, kế đến là tiểu gắt,
tiểu đục, đau hông lưng, tiểu lắt nhắt. Tương tự
như tác giả Nguyễn Thị Tuyết Mai triệu chứng
lâm sàng thường gặp nhất ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn đường tiết niệu lớn tuổi là sốt (75%), rối
loạn đi tiểu (48%)(13). Theo Nicolle, ở bệnh nhân
đặt sonde tiểu nhiễm khuẩn đường tiết niệu
thường chỉ có sốt, tuy nhiên một số bệnh nhân có
thể có đau lưng, tiểu máu(16).
Đặc điểm cận lâm sàng
Gần 90% trường hợp bạch cầu nước tiểu
dương tính lúc nhập viện, tương tự như Laosu-
angkoon (bạch cầu 75-96% và Nitrite 35-85%)(7),
nhưng cao hơn Lê Thị Thanh Phương (bạch cầu
58,8% và Nitrite 20,6%)(8).Tuy nhiên lúc nhập
viện phản ứng Nitrite trong nước tiểu của chúng
tôi chỉ dương tính 15,7% trường hợp thấp hơn
Laosu-angkoon. Có thể vì 53 (41,4%) bệnh nhân
đặt sonde nên tỷ lệ Nitrite dương tính thấp, do
nước tiểu cần lưu trong bàng quang 4-6 giờ để vi
trùng chuyển nitrate thành nitrite(9). Khi phân
tích những trường hợp bạch cầu dương tính
trong nước tiểu, hơn 50% TH có bạch cầu dương
tính kéo dài hoặc chuyển dương tính sau khi đã
âm tính sau 3 ngày điều trị. Như vậy, ngoài việc
kiểm tra tổng phân tích nước tiểu 3 ngày sau
điều trị để đánh giá hiệu quả sớm của kháng
sinh, cần kiểm tra xét nghiệm nước tiểu trước khi
xuất viện ở mọi bn nhiễm khuẩn đường tiết niệu
phức tạp.
Đặc điểm vi trùng học của nhiễm khuẩn
đường tiết niệu phức tạp
Tỷ lệ cấy mọc vi khuẩn thay đổi tùy theo loại
bệnh phẩm, đặc điểm của nơi gửi bệnh phẩm, và
đặc điểm bệnh nhân NTT. Tỷ lệ cấy nước tiểu
dương tính của chúng tôi là 38,3%, cao hơn Trần
Thị Thanh Nga năm 2014(23) là 20% (dựa vào tất
cả các mẫu nước tiểu từ các khoa (tim mạch, thần
kinh, nội tiết, thận, niệu ) gởi đến cấy tại khoa
vi sinh bệnh viện Chợ Rẫy). Thấp hơn nghiên
cứu của Qiao Lu-Dong năm 2013 (55,6 %) ở bệnh
nhân chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu
thông thường, nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái
phát, nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp(19).
Hầu hết (85,7%) trường hợp phân lập nhiều
loại vi trùng đều gặp ở bệnh nhân có đặt sonde
tiểu. Cũng giống như Melzer (11) và Nicolle, bệnh
nhân có dụng cụ đường niệu mãn tính thường
gặp đa vi trùng. Vi trùng Gram âm chiếm tỷ lệ
cao hơn (79,3%-20,7%) như các nghiên cứu trong
và ngoài nước (Qiao Lu-Dong 66,3%-33,7%(19),
Julka 67,9%-20,7%(5)).
E. coli vẫn là loại vi trùng thường gặp nhất ở
bn NTT phức tạp. Trương Xuân Lan và
Lyamuya(10), E. coli chiếm 34%-39%, nghiên cứu
dân số đái tháo đường chung cả nhiễm khuẩn
đường tiết niệu có triệu chứng, không triệu
chứng. Melzer UK(11), NTT sau đặt sonde tiểu E.
coli chiếm 43,4%. Theo Vũ Đức Huy(24), NTT sỏi
niệu, E. coli chiếm 41,2%. Khác với E Coli trong
nhiễm khuẩn đường tiết niệu thông thường. E.
coli trong nhóm bn NTT phức tạp của chúng tôi
kháng gần như tuyệt đối (80-90%) với
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
464
Ampicillin, kháng với Quinolone và
Cephalosporin thế hệ 3, tuy còn nhạy 100% với
Carbapenem và Amikacin; nhạy 78,8%với
Cefoperazone-Sulbactam, nhạy 93% với
Nitrofurantoin. Theo Vũ Đức Huy, tỷ lệ E coli có
tỷ lệ kháng Ciprofloxacin 85-91% ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn đường tiết niệu kèm sỏi thận(24).
Điều này góp phần cảnh báo tình hình đề kháng
kháng sinh ở Việt Nam đối với Quinolone đáng
báo động. Tuy nhiên, E. coli còn nhạy Amikacin,
Imipenem, Nitrofurantoin tương tự như nghiên
cứu Niranjan 2014 tại Ấn Độ(17). E. coli tiết ESBL
kháng Quinolone, Cephalosporin 80-100%, nhạy
hoàn toàn với Carbapenem, Nitrofurantoin,
nhạy Amikacin 94%, nhạy với Cefoperazone-
Sulbactam 84,2%. Theo Phạm Hùng Vân(18) với E.
coli tiết ESBL kháng Cephlosporin các thế hệ,
Quinolone, Aminoglycoside. Carbapenem là
kháng sinh cứu cánh.
Chúng tôi ghi nhận Klebsiella sp kháng tất cả
các loại kháng sinh cũng như kháng
Carbapenem cao hơn nghiên cứu của Trần
Quang Bính năm 2010, có thể do Carbapenem
trong những năm gần đây được chỉ định dùng
rộng rãi ở các tuyến trước. Pseudomonas sp kháng
Aminoglycoside, Cephalosporin thế hệ 3,
Cefoperazone-Sulbactam hơn 50%, kháng
Ciprofloxacin 71,4%. Nhưng cũng còn nhạy
Carbapenem 60-70%.
Enterococcus faecium đề kháng cao với
Aminoglycoside với tỷ lệ hơn 70%, kháng hoàn
toàn với Ampicillin-Sulbactamkháng
Vancomycin 11,1%. Trong khi, Cao Minh Nga
(2008)(1), tỷ lệ Enterococcus kháng Vancomycin
1,92%, Trần Quang Bính (2010) kháng
Vancomycin 1%, TTT Nga kháng 4,1%.
Theo y văn, vi trùng Gram dương ít gây
nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhưng nếu gây
NTT, vi trùng chỉ nhạy chủ yếu với Vancomycin
và Teicoplanin. Ngoài ra vi trùng có khả năng
chuyển vật liệu di truyền kháng Vancomycin từ
Enterococcus cho Staphylococcus làm cho nguy cơ
xuất hiện nhóm VRSA ngày càng cao.
Hạn chế của đề tài: Chúng tôi chỉ cấy nước
tiểu 1 lần lúc nhập viện và không thực hiện cấy
nước tiểu lần 2 trước xuất viện để đánh giá tiêu
chuẩn lành bệnh hoàn toàn của NTT phức tạp.
Tuy chúng tôi dùng TPTNT để theo dõi điều trị,
nhưng chúng tôi không cấy lại nước tiểu ở
những TH có bạch cầu hoặc nitrite dương tính
tái xuất hiện.
KẾT LUẬN
NTT phức tạp tuy có biểu hiện lâm sàng
không khác NTT thông thường, nhưng nước tiểu
khó làm sạch trong thời gian điều trị, nếu yếu tố
thuận lợi chưa được giải quyết như rút sonde
tiểu. Tỷ lệ cấy nước tiểu dương tính là 38,3%. E.
coli là vi trùng thường gặp nhất chiếm 56,1%,
Hầu hết vi trùng đều đa kháng thuốc ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp,
nhất là kháng với Cephalosporin thế hệ 3 và
Fluoroquinolone, và còn nhạy với Carbepemem.
Cần theo dõi NT trong quá trình điều trị và trước
xuất viện để đánh giá khả năng NTT tái lại ngay
trong thời gian điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cao Minh Nga (2008). Sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh
thường gặp tại bệnh viện Thống Nhất trong năm 2006. Y học
TP. Hồ Chí Minh, 12(1):194-200.
2. Food and Drug Administration (2012). Guidance for Industry
Complicated Urinary Tract Infections: Developing Drugs for
Treatment. 1-33.
3. Hooton T. M., et al. (2010). Diagnosis, prevention, and
treatment of catheter-associated urinary tract infection in
adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from
the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis,
50(5):625-63.
4. Hsiao CY, et al. (2014). Urinary tract infection in patients with
chronic kidney disease. Turkish Journal of Medical Sciences,
44(1):145-149.
5. Julka S. (2013). Genitourinary infection in diabetes. Indian J
Endocrinol Metab, 17(1):83-7.
6. Kahlmeter G. (2003). An international survey of the
antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated
urinary tract infections: the ECO.SENS Project. J Antimicrob
Chemother, 51(1):69-76.
7. Laosu-angkoon S. (2013). The sensitivity and specificity of a
urine leukocyte esterase dipstick test for the diagnosis of
urinary tract infection in the outpatient clinic of Rajavithi
Hospital. J Med Assoc Thai, 96(7):849-53.
8. Lê Thị Thanh Phương (2008). Khảo sát giá trị xét nghiệm
Nitrite và bạch cầu niệu trong chẩn đoán nhiễm trùng tiểu.
Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TPHCM.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học
465
9. Levi ME and Reller LB (2009). The Patient With Urinary Tract
Infection. In: Manual of Nephrology, 7th, pp 97-121,
Lippincott.
10. Lyamuya EF, et al. (2011). Prevalence, antimicrobial resistance
and associated risk factors for bacteriuria in diabetic women in
Dar es Salaam, Tanzania. Afr J Microbiol Res, 5(6):683-689.
11. Melzer M. and Welch C. (2013). Outcomes in UK patients
with hospital-acquired bacteraemia and the risk of catheter-
associated urinary tract infections. Postgrad Med J,
89(1052):329-34.
12. Mikolich DJ. and Zinner SH. (2001). Complicated Urinary
Tract Infections. In: Diseases of the Kidney and Urinary Tract,
pp 608-616, Lippincott Williams and Wilkins.
13. Nguyễn Thị Tuyết Mai (2002). Nhận xét về nhiễm trùng tiểu ở
người có tuổi tại bệnh viện Nhiệt đới từ tháng 01/2001 đến
tháng 03/2002. Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược
TPHCM.
14. Linsay NE. (2005). Complicated urinary tract infection in
adults. Can J Infect Dis Med Microbiol, 16(6):349-60.
15. Linsay NE. (2005). Catheter-related urinary tract infection.
Drugs Aging, 22(627-639.
16. Linsay NE. (2012). Urinary Tract Infection In Adult. In:
Brenner and Rector's The Kidney, 9th, pp 1356-1382, Elsevier
Saunders.
17. Niranjan V. and Malini A. (2014). Antimicrobial resistance
pattern in Escherichia coli causing urinary tract infection
among inpatients. Indian J Med Res, 139(6):945-8.
18. Phạm Hùng Vân (2013). Cơ chế đề kháng kháng sinh của các
vi khuẩn. In: Kháng sinh - đề kháng kháng sinh, kỹ thuật
kháng sinh đồ, các vấn đề cơ bản thường gặp, pp 19-24, Nhà
xuất bản Y học.
19. Qiao LD., et al. (2013). Characteristics of urinary tract infection
pathogens and their in vitro susceptibility to antimicrobial
agents in China: data from a multicenter study. BMJ Open,
3(12):e004152.
20. Raz R., Schiller D., and Nicolle L. E. (2000). Chronic
indwelling catheter replacement before antimicrobial therapy
for symptomatic urinary tract infection. J Urol, 164(4):1254-8.
21. Schappert S. M. and Rechtsteiner E. A. (2011). Ambulatory
medical care utilization estimates for 2007. Vital Health Stat,
13(169):1-38.
22. Trần Quang Bính (2012). Nhiễm trùng tiểu: vi sinh học và
tình hình đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đề tài
nghiên cứu khoa học cấp cơ sở.
23. Trần Thị Thanh Nga (2014). Tác nhân gây nhiễm trùng tiểu và
tình hình đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy 2013. Y
học TPHCM, 17(4):119-122.
24. Vũ Đức Huy (2009). Đánh giá kết quả điều trị ngoại sỏi đường
tiết niệu trên kèm theo nhiễm trùng niệu. Luận văn tốt nghiệp
bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược TPHCM.
Ngày nhận bài báo: 12/06/2015
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/06/2015
Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- dac_diem_lam_sang_va_vi_trung_hoc_cua_nhiem_khuan_duong_tiet.pdf