Đặc điểm lao phổi - màng phổi ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng I và bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM LAO PHỔI - MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I VÀ BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH Trần Thị Lan Khanh*, Phan Hữu Nguyệt Diễm** TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng các trẻ bệnh lao phổi - màng phổi tại Bệnh viện Nhi Đồng I và Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 8/2006 đến tháng 5/2008. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. Gồm 69 trường hợp trẻ với chẩn đoán lao phổi hay màng phổi có BK(+) hoặc PCR lao (+) hoặc dựa vào giải phẫu bệnh. Kết quả: Lao phổi- màng phổi hay gặp ở nhóm tuổi từ 11-15 tuổi. Không có sự khác biệt về giới. Trẻ có tiền căn tiếp xúc nguồn lao là 37,3%, trẻ có tiêm ngừa lao là 77,6%. Trẻ nhiễm HIV là 23,9%, tuổi bị nhiều từ 5-10 tuổi. Suy dinh dưỡng là 40,3%. Thời gian ho trung bình là 37 ngày, thời gian sốt trung bình là 28 ngày. Triệu chứng ho kéo dài 94%, sốt kéo dài 83,6%, sụt cân 32,8%. Khám lâm sàng không nghe ran phổi là 55,7%, nghe ran ẩm, nổ là 41,8%. Ho ra máu ít gặp hơn 10,5%, trẻ bị lao phổi nhiều hơn lao màng phổi (94% và 6%). BK (+) trong đàm là 74,6%, trong dịch dạ dày là 25,4%. Soi trực tiếp 84,7% và cấy là 15,3%. Trẻ nhiễm HIV phản ứng IDR âm tính 62,5% và thiếu máu là 43,3%. Hình ảnh X quang phổi chủ yếu là thâm nhiễm 44,7%, hang lao 20,9%. Tổn thương thường gặp ở cả hai phổi 44,8%. Có hai trường hợp lao phổi chẩn đoán xác định dựa vào giải phẫu bệnh. Kết luận: Bệnh lao phổi và màng phổi ở trẻ em chủ yếu gặp ở trẻ lớn 11-15 tuổi. Ho kéo dài, sốt kéo dài, suy dinh dưỡng là các triệu chứng thường gặp. Trẻ nhiễm HIV bị lao thì xét nghiệm IDR thường âm tính và thường bị thiếu máu. Hình ảnh X quang phổi thường tổn thương dạng thâm nhiễm. BK dương tính trong đàm ở trẻ lớn, trong dịch dạ dày ở trẻ nhỏ. PCR lao dương tính giúp ích cho chẩn đoán lao trong những trường hợp tìm BK âm tính. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF PULMONARY – PLEURAL TUBERCULOSIS IN CHILDREN AT CHILDREN’S HOSPITAL No1 AND PHAM NGOC THACH HOSPITAL Tran Thi Lan Khanh, Phan Huu Nguyet Diem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 69 - 73 Objective: To describe the characteristics of epidemiology, clinical manifestations, laboratory findings in children with pulmonary-pleural tuberculosis at Children’s Hospital N0 1 and Pham Ngoc Thach Hospital from 8.2006 to 5.2008. Methods: Descriptive series cases study. Sixty-nine children with diagnosis of pulmonary-pleural tuberculosis had bacteriological positive or tubercular polymerase chain reaction positive or histopathological examination. Results: Pulmonary tuberculosis in children often happened in from 11 to 15 years old. No difference at sex. Children who contacted closely with tubercular cases were 37.3%, BCG vaccinated children were 77.6%. HIV- infected children were 23.9%, almost from 5 to 10 years old. Malnutrition children were 40.3%. Mean cough time was 37 days, mean fever time was 28 days. Symptoms of persistent cough were 94%, persistent fever were 83.6%, weight loss were 32.8%. Clinical examination without rales: 55.7%, damp, crackle rales: 41.8%. Bloody * Bộ môn Nhi, ĐH Y Dược TPHCM Chuyên Đề Nhi Khoa 2 cough was 10.5%, pulmonary tuberculosis is more than pleural tuberculosis (94% and 6%). Positive AFB smear in sputum was 74.6%, in gastric aspirate samples was 25.4%. Positive AFB stain was 84.7%, culture was 15.3%. The negative tuberculin skin test in HIV-infected children was 62.5% and anemia was 43.3%. Chest X ray features were often infiltrates 44.7%, cavities in lung 20.9%. Lesions were often seen on both lung fields 44.8%. There were two pulmonary tuberculosis cases diagnosed by histopathological examination. Conclusions: Pulmonary - pleural tuberculosis often happened in children from 11 to 15 years old. The prevalent symtomps were persistent cough, persisten fever, weight loss. HIV- infected children with tuberculosis were often negative with tuberculin test and anemia. Chest X ray lesions were often lung infiltrates. Positive AFB smear or culture in sputum samples were often in elder chidren, in gastric aspiration samples at infants. Positive polymerase chain reaction was useful in tuberculosis diagnosis in negative AFB cases. ĐẶT VẤN ĐỀ Chẩn đoán lao ở trẻ em rất khó trong một số trường hợp, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao là xét nghiệm tìm được vi khuẩn lao. Ở người lớn tỉ lệ soi tìm ra vi khuẩn lao là 75% trong khi ở trẻ em là 10%, cấy tìm ra vi khuẩn lao trong lao phổi ở trẻ em ít hơn 40%(9,13). Chẩn đoán lao ở trẻ em chủ yếu dựa vào các yếu tố khác như nguồn lây, triệu chứng lâm sàng như sốt, ho, sụt cân kéo dài..., phản ứng lao tố dương tính, X quang phổi có tổn thương nghi lao(9,13,15,20,19). Ở trẻ em có nhiều bệnh cảnh không điển hình nên rất khó chẩn đoán. Để tìm hiểu thêm về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp lao phổi, màng phổi có vi khuẩn lao như thế nào chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để có cơ sở giúp cho chẩn đoán kịp thời các trẻ bị lao phổi, màng phổi nhưng không tìm ra vi khuẩn lao. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhi nhập viện khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng I và Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 8/2006 đến tháng 5/2008 được chẩn đoán xác định lao phổi hay màng phổi và được điều trị lao. Tiêu chuẩn chọn bệnh Trẻ ≤15 tuổi được chẩn đoán xác định lao phổi hoặc màng phổi dựa vào: - Tìm thấy vi khuẩn lao trong đàm hoặc dịch dạ dày hoặc dịch màng phổi hay giải phẫu bệnh có nang lao và: - Có từ 2 tiêu chuẩn trở lên: Trẻ có tiếp xúc với người bị lao. Trẻ có sốt kéo dài, ho kéo dài, sụt cân, ho ra máu, đau ngực, khó thở. X quang phổi hoặc CT scan ngực có hình ảnh nghi lao. Phản ứng lao tố (IDR) dương tính. Dịch màng phổi là dịch tiết: đạm tăng, có nhiều tế bào lympho. Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp lao cũ tái phát. Thu thập số liệu Theo bệnh án mẫu. KẾT QUẢ Từ tháng 8/2006 đến tháng 5/2008 có 67 trường hợp lao phổi - màng phổi có BK(+) hoặc PCR(+) và hai trường hợp lao phổi có giải phẫu bệnh là nang lao. Các đặc điểm dịch tễ học Nhóm tuổi và giới Tuổi trung bình là 8,36 tuổi, nhóm tuổi từ 11 -15 tuổi chiếm đa số (46,3%). Giới: có 30 nam chiếm tỉ lệ 44,8%, 37 nữ chiếm 55,2%. Chuyên Đề Nhi Khoa 3 Phaân boá theo nhoùm tuoåi 28.4 25.4 46.3 0 10 20 30 40 50 < 5 tuoåi 5- 10 tuoåi 11-15 tuoåi % Biểu đồ 1: Phân bố theo nhóm tuổi Địa chỉ Bảng 1 Địa chỉ Tỉnh Thành phố Số bệnh nhân 23 44 Tỉ lệ (%) 34,3 65,7 Nguồn lây Trẻ có tiền căn tiếp xúc lao chiếm tỉ lệ 37,3%. Trẻ có tiêm ngừa lao là 77,6%. Trẻ bị nhiễm HIV bị lao phổi là 23,9%. Suy dinh dưỡng Có 40,3% trường hợp suy dinh dưỡng, nhóm tuổi suy dinh dưỡng nhiều nhất là dưới 10 tuổi. Đặc điểm lâm sàng Thời gian khởi bệnh trung bình là từ 30 ngày trở lên (59,7%). Bảng 2: Triệu chứng ban đầu Triệu chứng khởi phát Tổng số Tỉ lệ (%) Ho 63 94 Sốt 56 83,6 Sụt cân 22 32,8 Đau ngực 7 10,5 Ho ra máu 7 10,5 Khó thở 1 1,5 Tình cờ phát hiện 1 1,5 Thời gian ho trung bình là 37,69 ± 50,02 ngày, thời gian sốt trung bình là 28,59 ± 19,76 ngày. Triệu chứng ho kéo dài 94%, sốt kéo dài 83,6%, sụt cân 32,8%. Bảng 3: Các triệu chứng thực thể Triệu chứng Tổng số Tỉ lệ Ran ẩm, nổ 28 41,8 Hội chứng 3 giảm 11 16,4 Hạch ngoài biên 8 11,9 Co lõm ngực 7 10,4 Không ran 39 55,7 Ho ra máu ít gặp hơn 10,5%. Trẻ bị lao phổi nhiều hơn lao màng phổi (94% và 6%). Đặc điểm cận lâm sàng Tỉ lệ BK (+) trong đàm là 74,6%, trong dịch dạ dày là 25,4%. Tỉ lệ BK (+) trong 3 mẫu đàm là 42,4%. Phương pháp soi trực tiếp 84,7% và cấy là 15,3%. IDR (+) là 25,4%. Trẻ nhiễm HIV làm IDR âm tính nhiều hơn. Thiếu máu có 43,4%, chủ yếu ở trẻ nhiễm HIV. Bảng 4: Các hình ảnh bất thường trên X quang Các hình ảnh bất thường trên X quang Tổng số Tỉ lệ % Thâm nhiễm 30 44,7 Hình hang 14 20,9 Đám mờ 8 12 Dạng nốt 7 10,4 Dạng đông đặc 2 3 Tràn dịch màng phổi 4 6 Hạch rốn phổi, trung thất 2 3 Hình ảnh X quang phổi chủ yếu là thâm nhiễm 44,7%, hang lao 20,9% hay gặp ở trẻ lớn 11-15 tuổi, tổn thương thường gặp ở cả hai bên phổi 44,8%. Có 2 trường hợp lao phổi chẩn đoán xác định dựa vào giải phẫu bệnh là nang lao. BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi có 67 trường hợp bị lao phổi và màng phổi tìm được vi khuẩn lao và 2 trường hợp lao phổi có giải phẫu bệnh là nang lao nhập viện khoa nhi Bệnh viện Pham Ngọc Thạch từ tháng 8/2006 đến tháng 5/2008. Chúng tôi nhận thấy nhóm tuổi từ 11-15 tuổi chiếm đa số 46,3%. Theo Nguyễn Thị Thu Ba thì nhóm tuổi từ 11-15 tuổi chiếm tỉ lệ là 50,79% (12). Theo Trần Văn Sáng và CS. (1995) nhóm tuổi hay gặp là 11-14 tuổi chiếm 2/3 tổng số trẻ bệnh lao (19). Nữ là 55,2%, nam là 44,8%. Tỉ lệ nữ: nam = 1,2. Theo Nguyễn Thị Thu Ba thì nam là 46%, nữ là 54% (12). Theo Tara M Catanzano không có sự khác biệt về giới trong lao phổi - màng phổi (3). Có 34,3% trường hợp ở các tỉnh, 65,7% ở Thành phố Hồ Chí Minh. Bệnh nhi có tiếp xúc nguồn lây là 37,3%. Nguồn lây chủ yếu là từ các người thân trong gia đình, đa số là từ cha mẹ chiếm tỉ lệ 80%. Có 77,6% trường hợp lao phổi, Chuyên Đề Nhi Khoa 4 màng phổi có tiêm ngừa BCG, cho thấy số trẻ được tiêm chủng khá cao tuy cũng có thể bị mắc bệnh lao nhưng sẽ mắc bệnh nhẹ hơn. Tiêm ngừa BCG sẽ tránh được các thể lao nặng như màng não, lao kê, lao nguyên phát ở trẻ nhỏ. Theo Nguyễn Thị Thu Ba số trường hợp có sẹo BCG là 85,7% (12). Theo Clemax Conto Sant Anna. trong 164 trường hợp lao phổi ở trẻ em có 71,7% có tiêm BCG (4). Có 23,9% trường hợp nhiễm HIV bị lao phổi - màng phổi. Nhóm tuổi bị nhiễm HIV trong nghiên cứu này dưới 10 tuổi 100% chủ yếu từ cha mẹ lây sang. Theo Schaaf H.S., Gie R.F.(18), và cộng sự trẻ lao phổi có nhiễm HIV là 22,3%. Có 40,3% trường hợp suy dinh dưỡng, nhóm tuổi suy dinh dưỡng nhiều nhất là dưới 10 tuổi. Trẻ suy dinh dưỡng nặng khi làm IDR cũng cho kết quả âm tính giả. Thời gian khởi bệnh trung bình là 29 ngày trong đó thời gian khởi bệnh từ 1 đến 6 tháng chiếm tỉ lệ 56,7%, dưới 1 tháng là 40,3%, trên 6 tháng là 3%. Theo một nghiên cứu ở Nam Phi thời gian khởi bệnh ở lao phổi ở trẻ em trung bình là 4,3 tuần. Triệu chứng ban đầu của trẻ đa số là ho kéo dài chiếm tỉ lệ 94%, sốt kéo dài là 83,6%. Theo Ashok Shah and Anil K. (2) nghiên cứu ở Nam Phi triệu chứng ho chiếm tỉ lệ là 72%, triệu chứng sốt là 36%, sụt cân là 17%, khò khè là 12%. Thời gian sốt trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 29,35 ± 19,71 ngày, thời gian ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 120 ngày. Sốt dưới 30 ngày là 42,9%, sốt trên 30 ngày là 57,1%. Theo Clemax Conto Sant Anna triệu chứng sốt, ho thường gặp là 88% (4). Thời gian ho trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 37,69 ± 50,02 ngày, ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 1 năm. Ho trên 30 ngày là 60,9%, ho dưới 30 ngày là 39,1%. Theo OMS ho trên 3 tuần nên tầm soát bệnh lao. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có làm IDR 39 trường hợp trong đó 25,4% IDR (+), IDR (-) là 32,8%. Có 16 trường hợp lao phổi kèm nhiễm HIV làm IDR đa số âm tính. Như vậy trẻ nhiễm HIV thì phản ứng lao tố có thể âm tính, do đó khó chẩn đoán lao ở trẻ nhiễm HIV. Xét nghiệm BK (+) là 88% trường hợp, âm tính là 12% và khi làm PCR lao dương tính. BK (+) trong đàm là 74,6%, trong dịch dạ dày là 25,4% trường hợp. Nhóm tuổi BK (+) trong đàm là 11-15 tuổi tỉ lệ là 52,5% điều này phù hợp vì trẻ lớn có thể khạc đàm được. Xét nghiệm tìm BK bằng phương pháp soi trực tiếp là 84,7%, bằng phương pháp nuôi cấy là 15,3%. Xét nghiệm PCR lao (Polymerase Chain Reaction = PCR) được áp dụng vào chẩn đoán vi khuẩn lao từ năm 1985. Kỹ thuật này cho phép phát hiện vi khuẩn lao khi có ít vi khuẩn trong bệnh phẩm (có thể phát hiện cả khi trong bệnh phẩm có dưới 10 vi khuẩn) và chỉ sau 2 ngày là cho kết quả. Tuy cũng còn một số ý kiến chưa thống nhất, nhưng PCR đang là một niềm hy vọng của các nhà chuyên khoa trong chẩn đoán bệnh lao, trong đó có cả lao trẻ em (10). Theo S.K.Kabra thì độ nhạy PCR từ 4-80%, độ đặc hiệu từ 80-100%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Lan và cộng sự nhận xét PCR là một phương pháp ưu việt với độ nhạy và độ đặc hiệu cao và đặc biệt có giá trị với chẩn đoán nhanh các trường hợp lao phổi, các trường hợp soi trực tiếp âm tính thì phương pháp PCR cho kết quả dương tính cao và thời gian xác định M. tuberculosis ngắn hơn so với phương pháp nuôi cấy (6). X quang phổi hình ảnh thâm nhiễm chiếm 44,8% trong đó thâm nhiễm mô kẻ 12%, dạng hang là 20,8%. Tổn thương phổi cả hai phổi có 44,8% trường hợp. Hình ảnh hạch rốn phổi hoặc trung thất là 3%, tràn dịch màng phổi là 6%. Có 2 trường hợp được chụp CT scan ngực nghi ngờ u phổi, không thấy được tổn thương lao đặc hiệu trên CT scan. Theo Ann N, Leung, M.D. hình ảnh X quang mờ không đồng nhất thường gặp nhất(1). Hình ảnh hang gặp trong 40-50% trường hợp lao phổi, hạch rốn phổi hay hạch trung thất ít gặp hơn khoảng 5% trường hợp. Có 2 trường hợp chẩn đoán lao phổi dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý sau khi phẫu thuật do chẩn đoán nhầm u phổi. Trong tổn thương lao khi làm vi thể giải phẫu bệnh thấy tổn thương đặc hiệu sau giai đoạn viêm xuất tiết là giai đoạn hình thành tổ chức hạt tạo nên một hình ảnh tổn thương đặc hiệu của bệnh lao đó là nang lao. Chuyên Đề Nhi Khoa 5 KẾT LUẬN Lao phổi - màng phổi ở trẻ em có bệnh cảnh thường không điển hình dễ bỏ sót. Triệu chứng ho kéo dài, sốt kéo dài, suy dinh dưỡng là các triệu chứng thường gặp trong lao do đó cần nghĩ đến và làm các xét nghiệm cận lâm sàng tầm soát lao một cách tích cực. Những trường hợp xét nghiệm BK đàm hay dịch dạ dày âm tính khi làm xét nghiệm PCR lao có thể dương tính. Trước các trường hợp nghi u phổi hay u trung thất nên làm các xét nghiệm về lao để loại trừ, có thể nội soi làm giải phẫu bệnh tránh chẩn đoán nhầm phải phẫu thuật cho bệnh nhi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ann N. Leung, M D. (1997), “Pulmonary tuberculosis: The essentials”. AJR 1997; 168: 1005-1009. 2. Ashok Shah and Anil K, Agarwal (1997), “Diagnostic problems in childhood tuberculosis”, Continuing Medical Education. Ind, J. Tub, 1997, 44,47. 3. Catanzano TM. (2008), “Lung, Primary tuberculosis”. Article last updated Feb 27, 2008. 4. Clemax Conto Sant Anna Miguel Aiub Hijjar. (2007), “Recent contribution of the World Health Organization to control childhood tuberculosis”. Rev Saude Publica 2007; 41. 5. Hoàng Minh (2002), Các phương pháp phát hiện, chẩn đoán lao phổi, lao kê, lao màng não. Nhà xuất bản Y học. 6. Lộc Thị Quý, Nguyễn Ngọc Lan (1997), “Bệnh lao trẻ em”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, số 2, tập 1; tr 6-1. 7. Luiz Fernando C. Nascimento (2004), “Childhood tuberculosis incidence in Southeast Brazil, 1996”. Cad. Saude. Publica vol. 20 no. 6 Rio de janeiro Nov./ Dec. 2004. 8. Marais, B.J, Gie, R P, Obihara, CC; Hesseling, AC, Schaaf, HS, Beyers N. (2005), “Well defined symptoms are of value in the diagnosis of childhood pulmonary tuberculosis”. Archives of Disease in childhood. 90(11): 1162-1165, November 2005. 9. Ngô Ngọc Am (2002), “Dịch tễ học bệnh lao”, Bệnh học bệnh lao. Trường Đại học Y Hà Nội 2002. 10. Nguyễn Ngọc Lan, Hoàng Thị Quí, Phạm Hùng Vân, Đông Thị Hoài An, Cao Minh Nga (1999), “Xác định Mycobacterium tuberculosis trực tiếp trong mẫu bệnh phẩm bằng phương pháp polymerase chain reaction đối với chẩn đoán lao phổi”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh 1999 Tập 3. Số 4: tr 232-235. 11. Nguyễn Thị Thu Ba (2002), “ Các biện pháp chẩn đoán lao” Chuyên đề bệnh lao. Nhà xuất bản Y học. 12. Nguyễn Thị Thu Ba (2007) “Lao phổi AFB(+) ở trẻ em”. Y học Thành phố Hồ Chí Minh. Tập 11, Số 1., tr 10-15. 13. Nguyễn Việt Cồ (2002), Bệnh học lao. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 14. Nguyễn Xuân Nghiêm (2002), “Lao sơ nhiễm”. Bệnh học lao. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 15. Phạm Gia Cường (2005), Khám và chữa các bệnh phổi. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 16. Phạm Long Trung (1999), Bệnh học lao phổi. Tập II. Nhà xuất bản Đà Nẵng. Bộ môn Lao-Phổi. Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. 17. Phạm Long Trung (2001), Giáo trình chuyên khoa phổi và bệnh lao. Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 18. Schaaf HS, Gie RP, Beyers N, Sirgel PA, Klerk PJ, Donald PR. (2007), “Culture-confirmed childhood tuberculosis in Cape Town, South Africa: a review of 596 cases” BMC Infect Dis. 2007; 7: 140. 19. Trần Văn Sáng (2002), Bệnh lao trẻ em. Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2002. 20. Trương Hữu Khanh (2005), “Lao trẻ em”. Phác đồ điều trị Nhi khoa. Chuyên Đề Nhi Khoa 6 Chuyên Đề Nhi Khoa 7