Đặc điểm mảnh ghép gân đồng loại sử dụng cho phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 26 Trần Trung Dũng*, Ngô Duy Thìn** *Viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện HN Việt Đức **Labo bảo quản mô phôi thai - Trường Đại học Y Hà Nội Tran Trung Dung, Ngo Duy Thin ĐẶC ĐIỂM MẢNH GHÉP GÂN ĐỒNG LOẠI SỬ DỤNG CHO PHẪU THUẬT TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI THE CHARACTERS OF ALLOGRAFT TENDON USING IN ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION SURGERY ABSTRACT Introduction: The safety of allograft tendon using in anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Objectives: 1. Evaluate the ultrastructures of allograft tendon; 2. Describe the histologic changing around the allograft tendon in experimental tendon transplantation; 3. Evaluate the infection rate of allograft tendon after procurement, processing and sterilization. Material and Method: Experimental study describingthe the ultrastucture and the histologic changing around the allograft tendon . Evaluate the infection rate at 4th and 8th week after procurement, processing and sterilisation Results: There is only changing in ultrastructure but not in macrostructure. There is no evidence of infection and rejection, revascularization, appearance of fibroblast and new bone tissue in tendon tissue can be seen. Conclusion: Allograft tendon can be used for surgery. Key words: Allograft tendon, anterior cruciate ligament (ACL),reconstruction. Ñaët vaán ñeà: Tính an toaøn cuûa maûnh gheùp ñoàng loaïi söû duïng cho phaãu thuaät taïo hình daây chaèng cheùo tröôùc khôùp goái. Muïc tieâu nghieân cöùu: 1. Ñaùnh giaù caùc thay ñoåi sieâu caáu truùc cuûa maûnh gheùp ñoàng loaïi sau xöû lyù vaø baûo quaûn; 2. Moâ taû caùc thay ñoåi moâ hoïc quanh maûnh gheùp ñoàng loaïi trong gheùp gaân ñoàng loaïi thöïc nghieäm; 3. Xaùc ñònh tyû leä nhieãm khuaån cuûa maûnh gheùp ñoàng loaïi qua xöû lyù vaø baûo quaûn. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: Nghieân cöùu thöïc nghieäm moâ taû thay ñoåi sieâu caáu truùc maûnh gheùp treân cô sôû 6 maãu beänh phaåm maûnh gheùp cuûa gaân Achille ñöôïc thu nhaän vaø xöû lyù theo qui trình. Thöïc hieän gheùp gaân cho 10 con thoû baèng gheùp ñoàng loaïi vaø 2 con baèng gaân töï thaân (chöùng). Ñaùnh giaù keát quaû ôû caùc thôøi ñieåm 4 vaø 8 tuaàn. Keát quaû nghieân cöùu: Coù söï bieán ñoåi sieâu caáu truùc maûnh gheùp ñoàng loaïi nhöng khoâng laøm thay ñoåi söï saép xeáp cuûa chuùng. Khoâng coù bieåu hieän thaûi gheùp vaø nhieãm truøng maûnh gheùp, coù caùc bieåu hieän cuûa söï lieàn maûnh gheùp nhö xuaát hieän maïch maùu taân taïo, caùc nguyeân baøo sôïi vaø moâ xöông môùi. Keát luaän: Coù theå söû duïng maûnh gheùp ñoàng loaïi cho phaãu thuaät treân beänh nhaân. Töø khoùa: gaân ñoàng loaïi, daây chaèng cheùo tröôùc, taïo hình TÓM TẮT Đặc điểm mảnh ghép gân đồng loại sử dụng cho phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối 27 Đặt vấn Đề Sử dụng mảnh ghép đồng loại để tạo hình các dây chằng trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình đã trở nên thường quy ở một số nước trên thế giới. Tại Việt Nam, việc sử dụng mảnh ghép đồng loại để tạo hình dây chằng được thực hiện lần đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức và sau đó triển khai ra một số bệnh viện tại khu vực Hà nội, trong đó tính đến hiện nay riêng tại bệnh viện Việt Đức đã thực hiện được khoảng 100 bệnh nhân tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối bằng mảnh ghép đồng loại với hai loại mảnh ghép chính được sử dụng là mảnh ghép gân Achille và mảnh ghép gân bánh chè. Đối với việc sử dụng mảnh ghép đồng loại thì vấn đề quan tâm hàng đầu là sự an toàn của mảnh ghép, trong đó những vấn đề cần quan tâm như nguy cơ nhiễm trùng, nguy cơ thải loại mảnh ghép và sự giảm chất lượng mảnh ghép qua xử lý và bảo quản. Để đảm bảo sự an toàn nhất cho phẫu thuật sử dụng mảnh ghép, trước khi phẫu thuật trên bệnh nhân chúng tôi tiến hành các nghiên cứu đánh giá các yếu tố nguy cơ cũng như chất lượng mảnh ghép đồng loại được xử lý và bảo quản tại Labo Bảo quản Mô phôi thai, trường Đại Học Y Hà Nội nhằm mục tiêu: - Đánh giá các thay đổi siêu cấu trúc của mảnh ghép đồng loại sau xử lý và bảo quản. - Mô tả các thay đổi mô học quanh mảnh ghép đồng loại trong ghép gân đồng loại thực nghiệm. - Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn của mảnh ghép đồng loại qua xử lý và bảo quản. ĐỐI tƯỢnG vÀ PHƯƠnG PHÁP nGHIÊn CỨU Đối tượng nghiên cứu: Để đánh giá sự thay đổi siêu cấu trúc mảnh ghép, chúng tôi sử dụng 6 mảnh ghép gân Achille đồng loại xử lý theo quy trình và 1 mảnh ghép gân Achille tươi, không qua xử lý và bảo quản để làm nhóm chứng. Để đánh giá sự thay đổi mô học quanh mảnh ghép đồng loại trên thực nghiệm, chúng tôi tiến hành ghép gân đồng loại thực nghiệm trên 10 con thỏ và ghép gân tự thân cho 2 con thỏ để làm nhóm chứng. Để đánh giá tỷ lệ nhiễm khuẩn mảnh ghép đồng loại, chúng tôi tiến hành cấy khuẩn thường quy 2 lần cho 38 mảnh ghép. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thay đổi siêu cấu trúc mảnh ghép: 6 mẫu bệnh phẩm mảnh ghép của gân Achille được thu nhận và xử lý theo quy trình Thu nhận, xử lý và bảo quản mô ghép của Labô Bảo quản Mô, Bộ Môn Mô học-Phôi thai học, trường Đại Học Y Hà Nội. Một mảnh ghép gân Achille được thu nhận như qui trình nhưng không qua xử lý tia xạ để làm chứng. Các mảnh ghép được rã đông theo quy trình thông thường trước khi ghép về tới nhiệt độ thường, sau đó được xử lý để đánh giá cấu trúc sợi collagen dưới kính hiển vi điện tử quét và kính hiển vi điện tử truyền qua. Nghiên cứu ghép gân thực nghiệm: Lấy gân vùng gót thỏ, bảo quản theo quy trình bảo quản gân đồng loại của người sau đó ghép cho thỏ theo quy trình của tác giả Hideo Kawakami cải tiến [7]. Thực hiện cho 10 con thỏ bằng gân đồng loại và 2 con bằng gân tự thân để làm nhóm chứng. Đánh giá kết quả ở các thời điểm 4 tuần và 8 tuần cho 5 con ghép đồng loại và 1 con ghép tự thân ở mỗi thời điểm. Xác định các bằng chứng mô học trên tiêu bản và so sánh giữa nhóm đồng loại và nhóm tự thân. Nghiên cứu cấy khuẩn mảnh ghép: 38 mảnh ghép được thu nhận, xử lý và bảo quản theo quy trình. Lấy bệnh phẩm cấy vi khuẩn bằng 2 tăm bông trước khi xử lý. Cấy khuẩn tăm bông thứ nhất ngay, tăm bông thứ hai được tiệt khuẩn bằng tia Gamma cùng với mảnh ghép và đem cấy trước khi đưa mảnh ghép vào bảo quản. Kết qUả nGHIÊn CỨU Kết quả nghiên cứu siêu cấu trúc mảnh ghép Ở các mẫu gân đã chiếu xạ nhận thấy: về cơ bản mất cấu trúc các sợi collagen gân, với biểu hiện: mất hoàn toàn hình ảnh vân sáng tối đặc trưng dọc theo các sợi collagen, ở một số nơi các sợi các thành phần cấu trúc của sợi đông vón lại tạo nên các cục nhỏ dọc đường đi của sợi. Có những nơi tổn thương này còn xuất hiện ở các sợi collagen nằm sâu trong các khe kẽ giữa các bó sợi. Điều này chứng tỏ với liều chiếu 25kGrays đã làm thay đổi sự sắp xếp của các đại phân tử tropocollagen ở bề mặt tất cả các microfibrin của collagen gân đã bị thay đổi, chúng không còn sắp xếp theo trình tự bình thường nữa. Ngoài ra, trên các vi trường nghiêu cứu còn gặp nhiều hình ảnh các sợi collagen bị đứt và mất đoạn, hình ảnh này gặp nhiều ở các sợi collagen riêng lẻ được tách ra từ các bó sợi để nhập vào bó sợi kế bên.Tuy nhiên trên hầu hết các vi trường thì dấu tích về sự sắp xếp của các sợi cũng như các bó sợi tạo nên cấu trúc collagen gân không hề bị thay đổi. Khoảng trống giữa các sợi cũng như các bó sợi không bị thay đổi. Tóm lại, chiếu xạ với liều 25 kGrays đã làm tổn thương các sợi collagen ở bề mặt mẫu gân nhưng không làm thay đổi sự sắp xếp của chúng (hình 1). TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 28 Ở các mẫu gân chưa bị chiếu xạ nhận thấy: cấu trúc của gân là các sợi collagen, hầu hết các sợi collagen chạy song song dọc theo trục của gân. Trên đường đi của mình các sợi gần nhau thường chạy sát nhau tạo nên các bó sợi có kích thước khác nhau, đôi chỗ gặp các sợi soắn vặn vào nhau. Dọc theo đường đi các bó sợi lại tách ra các sợi hay bó sợi nhỏ hơn nhập vào các bó sợi kế bên để tăng sự liên kết ngang giữa các bó, tạo sự vững chắc cho collagen mô gân. Các sợi collagen gân có kích thước tương đối đồng đều. Nghiên cứu ở độ phóng đại từ khoảng 20.000 lần trở lên thấy rõ cấu trúc vân sáng - tối đều đặn dọc theo tất cả các sợi collagen (hình 1). A B H1. Cấu trúc sợi collagen dưới kính hiển vi điện tử A: Collagen gân mẫu chiếu xạ liều 25kGrays độ phóng đại 35000 lần kính hiển vi điện tử quét. Hình ảnh các cục nhỏ dọc theo các sợi collagen. Không quan sát được hình ảnh vân sáng tối dọc đường đi của các sợi. 1- Hình ảnh sợi collagen bị đứt. 2- Hình ảnh mất đoạn sợi collagen. B: Collagen gân mẫu không chiếu xạ kính hiển vi điện tử quét độ phóng đại 35000 lần: Vân sáng - tối chạy dọc sợi collagen. 1- Khoảng trống giữa các bó sợi collagen. 2 - Sợi collagen liên kết giữa các bó. Kết quả nghiên cứu ghép gân thực nghiệm: Baûng 1: Keát quaû nghieân cöùu gheùp gaân thöïc nghieäm Keát quaû Soá löôïng tieâu baûn Töï thaân Ñoàng loaïi 10 100 Nhieãm truøng Töï thaân Ñoàng loaïi 0% 0% Hieän töôïng taêng sinh maïch ôû maûnh gheùp thôøi ñieåm 4 tuaàn Töï thaân Ñoàng loaïi 10/10 tieâu baûn 95/100 tieâu baûn Söï xuaát hieän caùc nguyeân baøo sôïi ôû vuøng ranh giôùi Töï thaân Ñoàng loaïi 100/100 tieâu baûn 100/100 tieâu baûn Söï xuaát hieän cuûa moâ xöông môùi vaø taäp trung cuûa taïo coát baøo Töï thaân Ñoàng loaïi 100/100 tieâu baûn 98/100 tieâu baûn Theo bảng 1, trên các tiêu bản sau 4 tuần, đã xuất hiện các mạch máu tân tạo của mảnh ghép và sự xuất hiện dày đặc của các nguyên bào sợi tập trung ở vùng giáp ranh, không thấy sự xuât hiện các tế bào viêm ở cả thời điểm 4 tuần và 8 tuần. Xuất hiện các sợi collagen ở vùng ranh giới, sự hình thành mô xương mới xâm nhập mô gân và các hình ảnh mạch máu tân tạo ở mô gân đồng loại. Các hình ảnh này cũng quan sát thấy trên cả mảnh ghép tự thân cũng như đồng loại (hình 2). Đặc điểm mảnh ghép gân đồng loại sử dụng cho phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối 29 BÀn lUận Trong vấn đề xử lý và bảo quản mô ghép đồng loại có sử dụng tia Gamma để tiệt trùng, vấn đề mà các nhà bảo quản mô cũng như các phẫu thuật viên băn khoăn là các đặc tính vật lý của mẫu mô bảo quản có bị ảnh hưởng không? Với liều chiếu tia Gamma 25kGrays, việc ảnh hưởng là chắc chắn do cơ chế tác dụng của tia Gamma là cắt mạch liên kết của các phân tử collagen. Tuy nhiên, quan sát trên kính hiển vi điện tử quét thì tổn thương các sợi collagen chủ yếu là các sợi nhánh, sợi nối giữa các bó collagen chứ không quan sát thấy tổn thương của các sợi thuộc bó(hình 1). Các thương tổn quan sát được trên kính hiển vi điện tử quét cho thấy thương tổn chủ yếu ở các sợi nhánh, đơn độc, nối giữa các bó chính và tổn thương cũng quan sát thấy rời rạc trên các vi trường. Khi quan sát ở vùng rìa của gân thấy một số sợi thuộc bó chính bị ảnh hưởng về sự phân bố của các vân sáng tối nhưng không có thay đổi về cấu trúc đại thể hoặc là liên quan giữa các sợi trong bó. Cấu trúc cơ sở đảm bảo cho các đặc tính vật lý của gân là các bó sợi collagen và sự giảm độ bền cơ học của gân xảy ra khi các cấu trúc cơ sở này bị ảnh hưởng. Tia Gamma gây cắt mạch liên kết của các sợi collagen nhưng chỉ ở các sợi nhánh là chủ yếu, không gặp ở các sợi trong bó và không làm thay đổi sự sắp xếp của các sợi trong bó và giữa các bó do đó làm giảm sức bền cơ học của gân không đáng kể. Với liều chiếu tia Gamma thấp và trung bình(< 28kGrays) Colleen Balsly thấy rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc tính vật lý của mảnh ghép [5]. Các biểu hiện về mô học trên tiêu bản thời điểm 4 tuần và 8 tuần đều không có biểu hiện của thải ghép. Theo Trịnh Bình, cấu trúc của mảnh ghép gân đồng loại chỉ bao gồm chủ yếu là các sợi collagen và một số nguyên bào sợi [2]. Theo Vũ Dương Quý và Phạm Mạnh Hùng, kháng nguyên hòa hợp mô chỉ có trên bề mặt của các tế bào có nhân và tế bào của hệ thống miễn dịch, không có trên các sợi collagen [3]. Khi được xử lý bằng tia Gamma các tế bào này bị tiêu diệt hoàn toàn đồng thời quá trình bảo quản lạnh sâu cũng làm giảm tính kháng nguyên của mảnh ghép. Cơ chế làm giảm tính kháng nguyên được cho là do các tế bào bị tiêu diệt, các kháng nguyên bám trên bề mặt của tế bào bị phá hủy và biến tính nên tính kháng nguyên giảm hoặc mất hoàn toàn [6]. Sự liền của mảnh ghép đồng loại trong đường hầm xương tương tự như liền mảnh ghép tự thân. Có 3 hiện tượng có thể quan sát thấy rõ ràng ở cả mảnh ghép đồng loại và mảnh ghép tự thân là: sự tăng sinh mạch máu trong Kết quả nghiên cứu cấy khuẩn mảnh ghép: Baûng 2: Keát quaû nghieân cöùu caáy khuaån maûnh gheùp Soá maãu moâ gheùp (n=38) Keát quaû n % Keát quaû caáy vi khuaån taêm boâng thöù nhaát Döông tính AÂm tính 1 37 2,6% 97,4% Keát quaû caáy vi khuaån taêm boâng thöù hai Döông tính AÂm tính 0 38 0% 100% A B H2. Hình ảnh mô xương mới mọc lan vào mô gân ở mảnh ghép tự thân (A) và mảnh ghép đồng loại (B) ở thời điểm 8 tuần (nhuộm HE x 100). TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 30 mảnh ghép, sự tập trung nguyên bào sợi và hình thành sợi collagen, sự phát triển của mô xương mới với sự xuất hiện của các tế bào dạng sụn. Theo Rodeo [9], quá trình liền gân trong đường hầm xương không đơn thuần như một quá trình liền mô gân hoặc mô xương điển hình mà nó là sự phối hợp cả hai quá trình đó bao gồm: sự tập trung tế bào và tăng sinh mạch; sự phát triển của mô xương mới (bao gồm cả quá trình hủy xương và tái tạo xương) trong đó sự phát triển của mô xương mới đóng vai trò quan trọng, đảm bảo sự vững chắc của mối liên kết. Sự xuất hiện của mô xương mới, đặc biệt là sự có mặt của các tế bào dạng sợi là minh chứng cho quá trình liền mảnh ghép. Quá trình liền mảnh ghép này, theo nghiên cứu của Grassman [8] thì sự xuất hiện của mô xương mới tương tự như hình thành can trong gãy xương do đó cũng tương đối đa dạng về hình thái. Với sự xuất hiện của mô xương mới, sự tập trung các nguyên bào sợi và hình thành sợi collagen tạo nên mối liên kết giữa mô gân và mô xương gồm 4 vùng tương đối rõ rệt: gân, mô sụn chưa khoáng hóa, mô sụn khoáng hóa và mô xương. Vai trò quan trọng của việc hình thành mô xương mới trong việc liền mảnh ghép đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu và cũng là cái đích của nhiều nghiên cứu để thúc đẩy quá trình liền mảnh ghép sau phẫu thuật như nghiên cứu sử dụng tế bào gốc của Michael YH Soon [7] nghiên cứu sử dụng chất ức chế hủy xương của SA Rodeo [10]. Tỷ lệ cấy vi khuẩn mẫu mô ghép gân đồng loại trước khi xử lý và bảo quản là 2,6%. Số liệu này thấp hơn số liệu của các tác giả khác đánh giá trên mảnh ghép xương sọ tự thân cũng tại Labô bảo quản mô trường Đại Học Y Hà Nội với kết quả cấy vi khuẩn dương tính là 5% [4]. Điều này có thể được lý giải là đây là những mô ghép đầu tiên được thu nhận, được trực tiếp do các tác giả và những đồng nghiệp nắm chắc về quy trình thực hiện do đó các khâu của quy trình được đảm bảo chặt chẽ hơn. Các yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đã được các tác giả khác khẳng định như thời gian từ khi lấy mô ghép đến khi xử lý dài, bảo quản mảnh ghép sau khi lấy mô ghép không đúng quy cách, mô ghép chưa được làm sạch tốt, [2,4]. Xem xét lại 1 trường hợp cấy khuẩn dương tính này thấy rằng, mẫu mô này có đầy đủ các yếu tố nguy cơ đó như thời gian từ khi lấy mô ghép đến khi xử lý trên 24h do mẫu mô được lấy vào ngày nghỉ cuối tuần, mô ghép được lấy tại khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Việt Đức. Việc lấy mô ghép được thực hiện tại hai địa điểm là tại phòng mổ hoặc tại khoa Giải phẫu bệnh. Việc lấy mô ghép tại phòng mổ được thực hiện ngay trên bàn mổ, sau khi thực hiện xong phẫu thuật cắt cụt chi do đó điều kiện vô trùng tương tự như phẫu thuật. Tại khoa Giải phẫu bệnh, việc lấy mô ghép cũng được thực hiện trong điều kiện vô trùng về dụng cụ, toan áo, sát trùng tại chỗ, tuy nhiên điều kiện môi trường( phòng, không khí,) thì không thể được như phòng mổ do đó nguy cơ nhiễm khuẩn sẽ cao hơn. Việc lấy mô tại phòng mổ là tốt nhất, tuy nhiên, do áp lực của phẫu thuật cấp cứu nên không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được vì vậy, đa số các trường hợp (73,7%) mẫu mô ghép được lấy tại khoa Giải phẫu bệnh. Tỷ lệ cấy khuẩn dương tính nếu tính riêng cho các trường hợp lấy mô ghép tại khoa Giải phẫu bệnh là 1/28 (3,6%). Tỷ lệ mô ghép được xử lý sau 24h là 21,1%, thấp hơn rất nhiều so với xử lý các mô ghép xương sọ tự thân (76,6%) [4]. Điều này có được là do sự chủ động xử lý sớm cho các trường hợp này vì đây là những ca mô mềm đầu tiên được xử lý và bảo quản. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn khác được đảm bảo triệt để như đựng bệnh phẩm đúng quy cách, chuyển bệnh phẩm về Labô sớm do đó đã giảm thiểu đáng kể nguy cơ nhiễm khuẩn do quá trình thu nhận mô ghép. Điều này có được là do những người tham gia vào quá trình lấy bệnh phẩm đều hiểu và nắm rất rõ về quy trình, vai trò quan trọng của các khâu trong quá trình thu nhận mô ghép, qua đó cho thấy vai trò quan trọng của khâu tập huấn cho những người tham gia. Tỷ lệ cấy khuẩn sau khi tia xạ là 0%. Với liều chiếu tia Gamma 25kGrays thì mức độ đảm bảo vô khuẩn (SAL) là 10-6 do đó khả năng vi khuẩn còn tồn tại trên mô ghép sau xử lý tia Gamma gần như không có [1,5]. Tuy nhiên, nếu chỉ dựa vào việc xử lý mô ghép bằng tia Gamma mà coi nhẹ các khâu vô khuẩn trong quá trình thu nhận và bảo quản thì cũng không được vì sau khi xử lý bằng tia Gamma, vi khuẩn có thể bị tiêu diệt nhưng xác vi khuẩn vẫn còn đó. Xác vi khuẩn chính là nội độc tố, yếu tố này có thể gây sốt và các phản ứng bất lợi ảnh hưởng đến ca ghép và có thể gây thất bại cho ca phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật ghép mô đồng loại. Chính vì vậy, mặc dù cấy khuẩn mảnh ghép sau khi xử lý cho kết quả âm tính nhưng mảnh ghép vẫn bị loại, không sử dụng cho bệnh nhân để đảm bảo kết quả tốt nhất. Như vậy, việc thu nhận và xử lý đảm bảo được vô khuẩn mảnh ghép là lý tưởng nhất và quá trình này không thể xem nhẹ được. Đặc điểm mảnh ghép gân đồng loại sử dụng cho phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối 31 Kết lUận Đảm bảo tính an toàn của mảnh ghép đồng loại là yêu cầu quan trọng nhất của quy trình thu nhận, xử lý và bảo quản mảnh ghép. Bên cạnh vấn đề sàng lọc người cho mô để loại trừ các bệnh truyền nhiễm thì việc xử lý và bảo quản mảnh ghép đóng vai trò quyết định để loại trừ các nguy cơ khác như nhiễm khuẩn, thải ghép và thay đổi cấu trúc. Qua các nghiên cứu cơ bản của Labo, bước đầu cho thấy các mảnh ghép được thu nhận và bảo quản đảm bảo được các yếu tố về vấn đề nhiễm trùng, thải ghép cũng như mức độ thay đổi siêu cấu trúc chấp nhận được. Những kết quả này đã được chứng minh qua thực tế lâm sàng với kết quả phẫu thuật tốt cho khoảng 100 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức trong hơn 3 năm qua. Tài liệu tham khảo 1. Trịnh Bình (2007): “Mô liên kết chính thức”. Bài giảng Mô-Phôi Phần Mô Học. Nhà xuất bản Y học, tr 39-52. 2. Nguyễn Thị Thúy Hằng (2007): “Khảo sát tình trạng nhiễm khuẩn của các mảnh xương sọ trước bảo quản lạnh sâu”, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Trường Đại Học Y Hà Nội. 3. Lê thị Hồng Nhung, Ngô Duy Thìn (2010): “Ảnh hưởng của tia Gamma lên cấu trúc mô xương sọ bảo quản lạnh sâu”. Tạp chí Nghiên Cứu Y Học 66(1), 55-59 4. Vũ Dương Quý, Phạm Mạnh Hùng ( 2006): ”Miễn dịch ghép”. Miễn dịch học. Nhà Xuất Bản Y Học, tr 277-290. 5. Colleen R. Balsly, Andrew T. Cotter, Lisa A. Williams, Barton D. Gaskins, Mark A. Moore and Lloyd Wolfinbarger Jr(2008): “Effect of low dose and moderate dose gamma irradiation on the mechanical properties of bone and soft tissue allografts”. Cell Tissue Banking (2008) 9:289-298 6. Grassman S.R.M, D.B. McDonald, G.M. Thornton, N.G. Shrive, C.B. Frank(2002): “Early healing processes of free tendon grafts within bone tunnels is bone-specific: a morphological study in a rabbit model”. The Knee 9(2002):21-26. 7. Hideo Kawakami, Konsei Shino, Masayuki Hamada, Ken Nakata, Shigeto Nakagawa, Norimasa Nakamura, Yukiyoshi Toritsuka, Hideki Yoshikawa,Takahiro Ochi (2004): “Graft healing in a bone tunne bone-attached graft with screw fixationl versus bone-free graft with extra-articular suture fixation”. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc(2004) 12 : pp 384–390 8. Konsei Shino, Takao Kawasaki, Hitoshi Hirose, Ippei Gotoh, Masahiro Inoue, Keiro Ono(1984): “Replacement of the anterior cruciate ligament by an allogeneic tendon graft: An experimental study in the dog”. J bone Joint Surg Br, Vol. 66-B, No. 5, November, 672-682. 9. Luis Sierra Suarez and John C. Richmond (2007): ”Overview of procurement processing and sterilization of soft tissue allografts for sports medicine”. Sports Med Arthrosc Rev 2007; 15:106-113 10. Rodeo S.A, Arnoczky S.P, Torzilli P.A, Hidaka C and Warren R.F(1993): “Tendon- Healing in a Bone Tunnel: A biomechanical and histological study in dog”. J Bone Joint Surg Am. 1993;75:1795-1803.