Đặc điểm nhiễm khuẩn Acinetobacter Baumannii ở bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 197 ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN ACINETOBACTER BAUMANNII Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Vũ Quỳnh Nga* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm phổi thở máy là nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất tại các khoa HSCC. Viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn đa kháng Acinetobacter baumannii là một vấn đề sức khỏe đáng báo động tại nhiều quốc gia với tỉ lệ đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao. Mục tiêu: Xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong của viêm phổi thở máy do A.baumannii, yếu tố dự đoán nhiễm A.baumannii, yếu tố tiên lượng tử vong của VPTM tại HSCC và tình hình đề kháng kháng sinh của A. baumannii tại khoa HSCC BVCR. Phương pháp: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi thở máy tại khoa HSCC BVCR từ 01/01/2010 – 30/05/2011. VPTM được chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Trung tâm ngăn ngừa và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ 1988. Kết quả: Có 91 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn VPTM được đưa vào nghiên cứu, trong đó 59 bệnh nhân VPTM do A. baumannii và 32 bệnh nhân VPTM do các vi khuẩn sinh mủ khác. Nhóm VPTM do A. baumannii tuổi trung bình là 54,4 tuổi, nam 66,1%, nữ 33,9%. Tỉ lệ mắc VPTM do A. baumannii là 55,7%, tỉ lệ tử vong của VPTM do A. baumannii là 54,2%. Đặt nội khí quản lại (OR 2,71) và sử dụng kháng sinh trước đó (OR 6,57) là hai yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ VPTM do A.baumannii. APACHE II trong vòng 24 giờ đầu nhập HSCC (OR 1,08) và điểm SOFA đánh giá vào ngày chẩn đoán VPTM (OR 1,2) là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập. Tình hình kháng thuốc của A.baumannii: kháng 100% với Cephalosporins thế hệ III như Cefatriaxone và Ceftazidime, kháng Cefepime 96,6%, Ciprofloxacin 98,3%, Imipenem 84,7%, Meropenem 86,4%, Gentamycin 96,6%, Amikacin 91,5%, Netilmicin 71,2%, Piperacillin-Tazobactam 91,5%, Ticarcillin-Clavulanate 93,2%, Cefoperazone-Sulbactam 55,9%, Doxycycline 42,4%, nhạy Colistin 100%. Kết luận: Không có sự khác biệt về tuổi, giới, tỉ lệ tử vong, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữ hai nhóm VPTM do A. baumannii và do vi khuẩn khác. Tỉ lệ mắc VPTM do A. baumannii là 55,7%, cao nhất so với các vi khuẩn khác. Yếu tố dự đoán nhiễm A. baumannii trên bệnh nhân VPTM là đặt nội khí quản lại và sử dụng kháng sinh trước đó. Yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân VPTM là điểm APACHE II trong vòng 24 giờ đầu nhập HSCC và điểm SOFA đánh giá vào ngày chẩn đoán VPTM.A. baumannii gần như đề kháng toàn bộ với các loại kháng sinh hiện đang sử dụng. Từ khóa: Acinetobacter baumannii, viêm phổi thở máy, yếu tố dự đoán nhiễm, tiên lượng, sử dụng kháng sinh trước đó ABSTRACT THE CHARACTERISTIC OF ACINETOBACTER BAUMANNII INFECTION IN PATIENTS WITH VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA IN THE INTENSIVE CARE UNIT OF CHO RAY HOSPITAL Vu Quynh Nga* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 197 - 203 * Khoa Hồi sức cấp cứu - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Vũ Quỳnh Nga ĐT: 0982151945 Email: quynhngadr@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 198 Background: Ventilator-associated pneumonia (VAP) is the most common nosocomial infection acquired in the intensive care unit (ICU). Outbreak of nosocomial infection caused by multidrug resistant Acinetobacter baumannii have very recently reached the proportion of a national health problem causing great social alarm in several countries. Objective: to determine the epidemiological, clinical, laboratory, prevalence, mortality rate in ICU of A. baumannii VAP, predictors of A. baumannii isolation in VAP, prognostic factors for in-ICU mortality and the antibiotic resistant of A. baumannii in the ICU of Cho Ray hospital. Methods: case series, all patients with VAP in the ICU of Cho Ray hospital from 01/01/2010 to 05/30/2011. VAP diagnosis depend on the criteria of diagnosing VAP of Center for Disease Control and Prevention (CDC) 1988. Results: Of the 91 episodes of VAP included in this study A. baumannii was isolated in 59 and other pathogens in 32. Of 59 patients with A. baumannii VAP, mean age 54.4, male 66.1%, female 33.9%. Prevalence of A. baumannii VAP 55.7%, mortality rate in ICU 54.2%. Reintubation (OR 2.71) and prior antibiotic use (OR 6.57) as independent variables associated with the development of A. baumannii VAP. APACHE II (OR 1.08) score and SOFA score on the day of diagnosis were the independent predictor of in-ICU mortality. The antibiotic resistant of A.baumannii: resist to Cefatriaxone and Ceftazidime 100%, Cefepime 96.6%, Ciprofloxacin 98.3%, Imipenem 84.7%, Meropenem 86.4%, Gentamycin 96.6%, Amikacin 91.5%, Netilmicin 71.2%, Piperacillin- Tazobactam 91.5%, Ticarcillin-Clavulanate 93.2%, Cefoperazone-Sulbactam 55.9%, Doxycycline 42.4%, sensitive to Colistin 100%. Conclusion: There were not different about age, sex, mortality rate in ICU, clinical, laboratory between patients with A. baumannii VAP and with other pathogens VAP. A. baumannii was the most pathogen isolated in respiratory samples of patients with VAP (55.7%). Predictors of A. baumannii isolation in VAP were reintubation and prior antibiotic use. Prognostic factors for in-ICU mortality were APACHE II score and SOFA score on the day of diagnosis. A. baumannii was a multidrug resistant, resist to the major of antimicrobials, sensitive to Colistin 100%. Key words: Acinetobacter baumannii, Ventilator-associated pneumonia, predictors of A. baumannii isolation, prognostic, prior antibiotic use ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi thở máy hiện nay chiếm một tỉ lệ đáng kể trong viêm phổi bệnh viện và là nhiễm khuẩn thường gặp ở khoa Hồi sức Cấp cứu. Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy do vi khuẩn đa kháng A. baumannii đã trở thành vấn đề sức khỏe đáng báo động tại nhiều quốc gia với tỉ lệ đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao. Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã cho thấy A. baumannii là tác nhân hàng đầu gây viêm phổi thở máy tại các khoa hồi sức cấp cứu. Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu về viêm phổi thở máy nhưng chưa có nghiên cứu riêng về đặc điểm của bệnh nhân thở máy do A. baumannii, do đó chúng tôi thực hiện đề tài “ Đặc điểm của nhiễm khuẩn Acinetobacter baumannii ở bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa Hồi sức Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy“ nhằm đánh giá các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ mắc, tỉ lệ tử vong, các yếu tố dự đoán nhiễm vầ các yếu tố tiên lượng tử vong của VPTM do A. baumannii cũng như tình hình kháng thuốc của A. baumannii. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 199 thở máy theo tiêu chuẩn của Trung tâm ngăn ngừa và kiểm soát bệnh tật của Hoa Kỳ đề ra năm 1988, điều trị tại khoa HSCC BVCR từ 01/01/2010 – 30/05/2011. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng trước khi vào khoa HSCC. Bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện tại các khoa lâm sàng khác. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp thu thập dữ liệu Tất cả bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu được theo dõi từ lúc nhập khoa cho đến lúc xuất khoa, xuất viện. Các dữ liệu thu thập dựa trên hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng theo bảng câu hỏi nghiên cứu soạn sẵn và trên bệnh án mẫu. Xử lý và phân tích số liệu Sử dụng Stata 10.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân VPTM trong nghiên cứu VPTM do A. baumannii n = 59 VPTM do vi khuẩn khác n = 32 p Tuổi 57,6 ± 21,2 54,9 ± 20,4 0,57 Giới (Nam) 39 (66,1%) 17 (53,1%) 0,22 APACHE II 19,1 ± 8,2 18,9 ± 7,9 0,89 Điểm SOFA vào ngày chẩn đoán VPTM 6,4 ± 4,4 5,2 ± 3,3 0,12 Tỉ lệ mắc A. baumannii 55.7% 15.1% 10.4% 2.8% 1.9% 14.1% A.baumannii P.aeruginosa Klebsiella sp. Klebsiella ozanea E.Coli S.areus Tình trạng bệnh nhân khi ra khỏi khoa HSCC 45.8 37.5 54.2 62.5 0% 20% 40% 60% 80% 100% VPTM do A.baumannii VPTM do vi khuẩn khác Chết Sống Bảng 2 Đặc điểm lâm sàng VPTM do A. baumannii n = 59 VPTM do vi khuẩn khác n = 32 p Sốt 57 (96,6%) 32 (100%) 0,29 Sốt ≥ 39ºC 38 (66, 7%) 17 (53,1%) 0,20 Sốt 38 - 39ºC 19 (33,3%) 15 (46,9%) 0,32 Rối loạn tri giác 12 (20,3%) 5 (15,6%) 0,58 Thay đổi tính chất đàm 56 (94,9%) 30 (93,6%) 0,81 Khó thở, thở nhanh 35 (59,3%) 13 (40,6%) 0,088 Tăng tiết đàm 51 (86,4%) 30 (93,8%) 0,28 Ran phổi mới xuất hiện hay tăng 59 (100%) 32 (100%) * Bảng 3 Đặc điểm cận lâm sàng VPTM do A. baumannii n = 59 VPTM do vi khuẩn khác n = 32 p Bạch cầu <4000/mm 3 hay >12000/mm 3 46 (78%) 28 (87,5%) 0,26 Số lượng bạch cầu 16491 ± 5775 15306 ± 4945 0,3 KMĐM thay đổi xấu đi 14 (23,7%) 4 (12,5%) 0,199 PaO2/FiO2 241,3 ± 114,2 286,2 ± 131,3 0,11 XQ ngực có hình ảnh thâm nhiễm nhu mô mới hay tiến triển 58 (98,3%) 32 (100%) 0,45 XQ ngực có hình ảnh đông đặc thùy phổi 20 (33,9%) 10 (31,6%) 0,79 XQ ngực có tràn dịch màng phổi 31 (52,5%) 14 (43,8%) 0,42 Bảng 4 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 200 Yếu tố dự đoán nhiễm A. baumannii VPTM do A. baumannii n = 59 VPTM do vi khuẩn khác n = 32 p Nghiện rượu 3 (5,1%) 1 (3,1%) 0,66 Thói quen hút thuốc lá 23 (39%) 12 (37,5%) 0,89 COPD 6 (10,2%) 4 (12,5%) 0,73 Xơ gan 0 (0%) 1 (3,1%) 0,17 Suy giảm miễn dịch 0 (0%) 1 (3,1%) 0,17 Bệnh thận giai đoạn cuối 2 (3,4%) 0 (0%) 0,29 Suy tim mạn 4 (6,8%) 0 (0%) 0,13 Đái tháo đường 7 (11,9%) 3 (9,4%) 0,71 Ung thư 6 (10,2%) 4 (12,5%) 0,73 Có phẫu thuật trước đó 24 (40,7%) 16 (50%) 0,39 Đa thương 22 (37,3%) 12 (37,5%) 0,98 Th.gian nằm viện trước khi có chẩn đoán VPTM 8,81 ± 5,9 6,65 ± 2,8 0,021 Thời gian thở máy trước khi có chẩn đoán VPTM 7,1 ± 4,6 5,46 ± 2,3 0,026 Tình trạng nhiễm khuẩn trước đó (choáng NK) 29 (49,1%) 6 (18,8%) 0,012 Suy đa tạng 29 (49,2%) 10(31,3%) 0,099 Điều trị kháng sinh trước 57 (96,6%) 26 (81,3%) 0,013 Sử dụng corticoide kéo dài 2 (3,4%) 1(3,1%) 0,94 Dinh dưỡng đường tiêu hóa 48 (81,4%) 27 (84,4%) 0,72 Dinh dưỡng đường tĩnh mạch 11 (18,6%) 5 (15,6%) 0,72 Điều trị thay thế thận 12 (20,3%) 3 (9,4%) 0,18 Đặt nội khí quản lại 40 (67,8%) 14 (43,8%) 0,026 Di chuyển bệnh nhân ra khỏi HSCC 11 (18,6%) 11 (34,4%) 0,09 Qua phân tích hồi qui logistic đơn biến, các yếu tố như choáng nhiễm khuẩn, điều trị kháng sinh trước, đặt nội khí quản lại lần lượt làm tăng nguy cơ nhiễm A. baumannii lên 3,45 lần, 6,57 lần và 2,71 lần với p < 0,05. Tuy nhiên, phân tích hồi qui logistic đa biến cho thấy, chỉ có điều trị kháng sinh trước (OR 6,57; 95% CI 1,05 – 69,3; p<0,05) và đặt nội khí quản lại (OR 2,71; 95% CI 1,02 – 7,23; p < 0,05) là yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ VPTM do A. baumannii. Bảng 5 Yếu tố tiên lượng tử vong của bệnh nhân VPTM tại HSCC BVCR Sống (n = 39) Chết (n = 52) p Tuổi 54,4 ± 19,7 59,7 ±22,3 0,23 Giới: nam 30 (57,7%) 26 (66,7%) 0,38 APACHE II 16,98 ± 7,7 21,8 ± 7,9 0,0045 Xơ gan 0 (0%) 1 (2,6%) 0,24 Suy giảm miễn dịch 1 (1,9%) 0 (0%) 0,38 COPD 6 (11,5%) 4 (10,3%) 0,84 Bệnh thận giai đoạn cuối 1 (1,9%) 1 (2,6%) 0,83 Suy tim mạn 1 (1,9%) 3 (7,7%) 0,18 Đái tháo đường 6 (11,5%) 4 (10,3%) 0,84 Ung thư 4 (7,7%) 6 (15,4%) 0,24 Nghiện rượu 2 (3,9%) 2(5,1%) 0,76 Thói quen hút thuốc lá 20 (38,5%) 15 (38,5%) 1,0 Có phẫu thuật trước đó 19 (36,5%) 21 (53,9%) 0,1 Đa thương 23 (44,2%) 11 (28,2%) 0,12 Suy đa tạng 13 (25%) 26 (66,7%) <0,0001 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 201 Yếu tố tiên lượng tử vong của bệnh nhân VPTM tại HSCC BVCR Sống (n = 39) Chết (n = 52) p Tình trạng nhiễm khuẩn trước đó Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết nặng Choáng nhiễm khuẩn 40 (76,9%) 4 (7,7%) 8 (15,4%) 7 (17,9%) 5 (12,8%) 27 (69,2%) <0,0001 Điểm SOFA ngày chẩn đoán VPTM 4,8 ± 3,5 7,5 ± 4,2 0,0016 Tác nhân gây VPTM A. baumannii Vi khuẩn khác 27 (69,2%) 12 (30,8%) 32 (61,5%) 20 (38,5%) 0,44 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Phù hợp Không phù hợp 11 (28,2%) 28 (71,8%) 18 (34,6%) 34 (65,4%) 0,51 Phân tích hồi qui logistic đa biến nhận thấy, điểm APACHE II vào thời điểm nhập HSCC (OR 1,08; 95% CI 1,02 – 1,14; p < 0,01) và điểm SOFA vào ngày chẩn đoán VPTM (OR 1,2; 95% CI 1,07 – 1,36; p < 0,01) là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập. Tình hình đề kháng kháng sinh của A. baumannii tại khoa HSCC BVCR 0% 20% 40% 60% 80% 100% TMP-SMX PIP-TZ Meropenem Gentamycin Colistin Ceftriaxone CPZ-SB Amikacin 1.7 1.7 5.1 27.1 10.2 10.2 49.1 100 1.7 10.2 1.7 6.8 5.1 3.4 1.7 3.4 5.1 3.4 8.5 33.9 3.4 6.8 91.5 93.2 91.5 71.2 86.4 84.7 96.6 42.4 98.3 100 100 55.9 96.6 91.5 Nhạy (S) Trung gian (I) Kháng ® BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của nhóm VPTM do A. baumannii là 57,6 ± 21,2 tuổi,nam 66,1%, nhóm VPTM do VK khác là 54,9 ± 20,4 tuổi, nam 53,1%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi và giới giữa hai nhóm. Tương tự nghiên cứu của Garnacho với tuổi trung bình lần lượt là 59,5 ± 12,4 và 62,4 ± 9,8 tuổi, tỉ lệ nam ở nhóm VPTM do A. baumannii là 65,9%(4). Điểm APACHE II trung bình giữa hai nhóm lần lượt là 19,1 ± 8,2 điểm và 18,9 ± 7,9điểm, không có sự khác biệt giữa hai nhóm, p>0,05, thấp hơn không đáng kể so với nghiên cứu của Garnacho; 20,1 ± 6,7 điểm và 19,1 ± 7,3 điểm lần lượt cho từng nhóm(4). Nghiên cứu của Võ Hữu Ngoan điểm APACHE II chung cho nhóm VPTM là 19,28 ± 16,13 điểm(14), của Lê Bảo Huy là 21,6 ± 3,6 điểm(7) của Nguyễn Phúc Nhân là 24,05 điểm(8). Sự khác nhau của thang điểm này giữa các nghiên cứu phụ thuộc vào lựa chọn bệnh nhân ban đầu của từng đơn vị HSCC và đây cũng được xem là yếu tố tiên lượng bệnh của từng nghiên cứu. Điểm SOFA vào ngày có chẩn đoán VPTM của hai nhóm VPTM do A. baumannii và VPTM do VK khác lần lượt là 6,4 ± 4,4 điểm và 5,2 ± 3,3 điểm. Sự khác biệt của hai thang điểm này cũng không có ý nghĩa thống kê tương tự với nghiên cứu của Garnacho, điểm SOFA lần lượt ở hai nhóm là 7 ± 4,1 điểm và 8 ± 3,6 điểm(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi A. baumannii là tác nhân gây VPTM chiếm tỉ lệ cao nhất 55,7%, tương tự Phạm Hồng Trường (36,8%; 2005)(11) và Võ Hữu Ngoan (61%; 2010)(14) thực hiện tại khoa HSCC BVCR A. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 202 baumannii cũng là tác nhân chiếm tỉ lệ cao nhất. Tại HSCC BV Thống Nhất năm 2008, Lê Bảo Huy ghi nhận tỉ lệ mắc VPTM do A. baumannii là 27,9%, đứng thứ ba sau P. aeruginosa và Klebsiella sp(7). Tại HSCC BV 115 năm 2007 Nguyễn Phúc Nhân báo cáo tỉ lệ nhiễm A. baumannii trên bệnh nhân viêm phổi thở máy chỉ có 17,24%, xếp thứ 3 sau Enterobacter spp.vàP. aeruginosa(8). Tại BV Bạch Mai, VPTM do A. baumannii luôn chiếm tỉ lệ cao nhất, báo cáo của Giang Thục Anh (2004) là 44%(3), Nguyễn Thị Hồng Thủy (2008) là 42%(10) và gần đây nhất, báo cáo tại hội nghị nghiên cứu sinh Đại học Y Hà Nội năm 2010, VPTM do A. baumannii chiếm 5/ 9 trường hợp (55,6%)(13). Trong một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài tỉ lệ VPTM do A. baumannii cũng thay đổi rất nhiều, theo từng năm và từng quốc gia khác nhau. Baraiba năm 1997 ghi nhận tỉ lệ mắcA. baumannii là 8,1%(2), Garnacho (2005) là 50,6%(4), Rodrigues (2009) là 28%(12), Joseph (2010) là 32%(6). Các tỉ lệ này có sự khác biệt có lẽ do các nghiên cứu được thực hiện ở các thời điểm khác nhau, đối tượng bệnh nhân của từng nghiên cứu khác nhau, đặc điểm vi sinh và tình hình kiểm soát nhiễm khuẩn tại mổi đơn vị y tế cũng khác nhau. Tỉ lệ tử vong của nhóm VPTM do A. baumannii là 54,2%, của nhóm VPTM do vi khuẩn khác là 62,5%, sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê. Võ Hữu Ngoan ghi nhận tỉ lệ tử vong của VPTM do A. baumannii là 55,3%, tương đương với nghiên cứu của chúng tôi(14). Tác giả Garnacho và cộng sự đã báo cáo tỉ lệ tử vong do của VPTM do A. baumannii là 65,8%, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Đây có thể do sự khác biệt trong chọn lựa nhóm bệnh nhân ban đầu. Tuy nhiên sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm VPTM do A. baumannii và do VK khác cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa, tương tự nghiên cứu của chúng tôi(4). Các đặc điểm LS và CLS thường gặp vào thời điểm khởi phát VPTM chung cho cả hai nhóm VPTM do A. baumannii và VPTM do VK khác là sốt cao trên 39oC, nghe phổi có xuất hiện ran phổi mới hay ran cũ tiến triển, đàm đổi màu và tăng tiết, hình ảnh thâm nhiễm nhu mô mới hay thâm nhiễm tiến triển trên XQ ngực. Số lượng bạch cầu có thể không thay đổi. Tất cả các triệu chứng đều không có gì nổi bật và không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm. Tương tự Hữu Ngoan và Ngọc Bé(14,9). Điều trị kháng sinh trước và đặt nội khí quản lại là hai yếu tố độc lập dự đoán nhiễm A. baumannii trên bệnh nhân VPTM, hai yếu tố này lần lượt làm tăng nguy cơ nhiễm A. baumannii lên 6.57 và 2,71 lần. Tương tự Garnacho cũng ghi nhận việc sử dụng KS trước làm tăng nguy cơ nhiễm A. baumannii trên bệnh nhân VPTM(4). Một nghiên cứu gần đây báo cáo là chỉ có 26% trên tổng số 529 bệnh nhân của nghiên cứu thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn theo CDC, nhưng lại có tới 80% bệnh nhân này đã được sử dụng kháng sinh và tỉ lệ này vẫn giữ nguyên không thay đổi trong suốt 7 ngày nghiên cứu(1), tuy nhiên Baraiba lại không ghi nhận việc điều trị kháng sinh trước đó là yếu tố nguy cơ nhiễm A. baumannii(2). Về yếu tố đặt nội khí quản lại, có nhiều nghiên cứu trước cũng đã xác định đây chính là một yếu tố nguy cơ của VPTM(4,5,7,8,11,14), tương tự của chúng tôi. APACHE II và điểm SOFA vào ngày có chẩn đoán VPTM là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập trên bệnh nhân VPTM. Chúng tôi nhận thấy, nhiễm A. baumannii hay vi khuẩn khác cũng không ảnh hưởng đến tiên lượng sống chết của bệnh nhân VPTM, tương tự Garnacho và Hữu Ngoan cũng ghi nhận A. baumannii không ảnh hưởng đến tiên lượng tử vong của bệnh nhân VPTM(14). Phát hiện này giống với một nghiên cứu bệnh chứng gần đây, đã kết luận rằng VPTM do A. baumannii không gắn liền với sự tăng nguy cơ tử vong mặc dù các trường hợp A.baumanniiđề kháng Imipenem thì thường có khuynh hướng tử vong cao hơn(4) Bảng 6: Tình hình đề kháng KS của A. baumannii tại các khoa HSCC của một số bệnh viện: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 203 Kháng sinh (%) BV 115 2007 (8) Thống Nhất 2008 (7) Bạch Mai 2008 (10) BVCR 2005 (11) 2009 (14) NC này Amikacin 76 97,1 * 76 85,1 91,5 Cefepime 91 94,3 * 91 93,6 96,6 CPZ-SB 87,5 97,1 * 87,5 48,9 55,9 Ceftazidime 100 97,1 87,8 100 93,6 100 Ceftriaxone 89,5 * 96 100 93,6 100 Ciprofloxacin 76 97,1 * 76 91,5 98,3 Colistin 4,4 * * 4,4 2,1 0 Doxycycline * * * * 48,9 42,4 Gentamycin 96 * * 96 89,4 96,6 Imipenem 8 88,6 54,8 8 80,9 84,7 Meropenem * * * * 83 86,4 Netilmicin 28 97,1 49,3 28 57,4 71,2 PIP-TZ 55 94,3 * 55 89,4 91,5 TC-CL * 97,1 77,5 * 93,6 93,2 TMP-SMX * * * 92 93,6 91,5 KẾT LUẬN Không có sự khác biệt về tuổi, giới, tỉ lệ tử vong, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa hai nhóm VPTM do A. baumannii và do vi khuẩn khác. Tỉ lệ mắc VPTM do A. baumannii là 55,7%, cao nhất so với các vi khuẩn khác và A. baumannii đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh. Tình trạng bùng nổ A. baumannii đa kháng đang trở nên đáng báo động tại các đơn vị HSCC. Yếu tố dự đoán nhiễm A. baumannii trên bệnh nhân VPTM là đặt nội khí quản lại và sử dụng kháng sinh trước đó. Do đó chỉ đặt lại nội khí quản khi có chỉ định thích hợp, đúng kích cỡ, làm ẩm NKQ tốt, tránh tắc do đàm. Sử dụng an thần hợp lý, theo dõi sát bệnh nhân, tránh tình trạng tự rút NKQ. Cần xác định chẩn đoán sớm, sử dụng kháng sinh đúng thời điểm, đúng và đủ liều. Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên dựa vào nhiều yếu tố như tình hình nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh của từng địa phương, giá thành và khả năng sử dụng của từng bệnh viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aarts MA et al (2003). Empiric antibiotics in critical illness: do they help or harm. In V. JL (Ed.), Yearbook of intensive care and emergency medicine (pp. 219-228) Springer, Berlin Heidelberg, New York. 2. Baraibar J, Correa H et al (1997), "Risk factors for infection by Acinetobacter baumannii in intubated patients with nosocomial pneumonia". Chest, 112(4), 1050-1054. 3. Giang Thục Anh (2004), "Khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú. Đại học Y Hà Nội. 4. Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C et al (2005), "Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia: epidemiological and clinical findings". Intensive Care Med, 31(5), 649-655. 5. Joseph NM, Sistla S et al (2009), "Ventilator-associated pneumonia in a tertiary care hospital in India: incidence and risk factors". J Infect Dev Ctries, 3(10), 771-777. 6. Joseph NM, Sistla S et al (2010), "Ventilator-associated pneumonia in a tertiary care hospital in India: role of multi- drug resistant pathogens". J Infect Dev Ctries, 4(4), 218-225. 7. Lê Bảo Huy (2008), "Khảo sát các đặc điểm viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Thống Nhất ". Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Dược Tp.HCM. 8. Nguyễn Phúc Nhân (2007). "Tỉ lệ viêm phổi trên bệnh nhân thở máy, yếu tố nguy cơ và tác nhân gây bệnh". Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Dược TP.HCM. 9. Nguyễn Thị Ngọc Bé (2004), "Khảo sát tác nhân gây viêm phổi mắc phải tại bệnh viện Chợ Rẫy". Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Dược Tp.HCM. 10. Nguyễn Thị Hồng Thủy (2008), "Tình hình nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Bạch Mai". Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch Mai. 11. Phạm Hồng Trường (2005), "Nghiên cứu tỉ lệ mắc phải, tỉ lệ tử vong, yếu tố nguy cơ, tác nhân gây viêm phổi ở bệnh nhân thở máy". Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, Học viện quân y, Bộ Quốc Phòng. 12. Rodrigues PM, Carmo Neto E, Santos LR, Knibel MF (2009), "Ventilator-associated pneumonia: epidemiology and impact on the clinical evolution of ICU patients". J Bras Pneumol, 35(11), 1084-1091. 13. Trần Hữu Thông. Nguyễn Đạt Anh. Đặng Quốc Tuấn (2010), " Tình hình nhiễm khuẩn trên bệnh nhân viêm phổi thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai ". Báo cáo hội nghị khoa học nghiên cứu sinh. 14. Võ Hữu Ngoan (2010), "Nghiên cứu tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy". Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Dược TP.HCM.