Đặc điểm nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter tại khoa hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện Nhi đồng I năm 2008‐2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 333 ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO ACINETOBACTER   TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC   BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I NĂM 2008‐2012  Lê Thị Vân Trang *, Bùi Quốc Thắng**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Acinetobacter spp. là một trong những tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện hàng đầu hiện  nay với khả năng kháng thuốc cao. Tại bệnh viện Nhi đồng 1, chúng là một trong 3 tác nhân gây nhiễm khuẩn  bệnh viện nhiều nhất trong nhóm khoa hồi sức, trong đó khoa hồi sức tích cực – chống độc luôn có tỷ lệ nhiễm  cao nhất.  Mục  tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ kháng kháng sinh và kết quả điều trị  nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter tại khoa hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện Nhi Đồng 1.  Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt trường hợp, từ 1/2008 – 12/2012. Đối tượng là trẻ từ 1 tháng  đến 15 tuổi, điều trị tại khoa hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1 và được chẩn đoán nhiễm khuẩn  huyết do Acinetobacter, được phân lập và làm kháng sinh đồ tại khoa vi sinh của bệnh viện.  Kết quả: Từ 1/2008 đến 12/2012 chúng tôi ghi nhận có 73 ca nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter có kết  quả cấy máu dương tính. Trẻ dưới 1 tuổi chiếm đa số (45,2%). Suy dinh dưỡng chiếm 30%, bệnh nền là viêm  phổi chiếm 30,1%. Trên 50% trẻ được chuyển từ tuyến trước lên Nhi đồng 1 và tỷ lệ cấy máu ở trẻ có thời gian  nằm viện trên 48 giờ chiếm 90%. Số ngày nằm viện trước cấy máu trung bình là 11,8 ngày. 95,9% trẻ đã sử  dụng kháng sinh tĩnh mạch trước đó. Trên ¾ mẫu được thở máy và 100% có đặt catheter nội mạch trước cấy  máu. Các bất thường về triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng đều chiếm tỷ lệ cao. Acinetobacter  phân lập được từ máu của bệnh nhi nằm tại khoa hồi sức tích cực có tỷ lệ đề kháng rất cao đối với các loại kháng  sinh đang được sử dụng tại bệnh viện, đặc biệt kháng > 70% với Carbapenem. Tỷ lệ đề kháng với Polymycin B  tăng dần qua các năm.Tỷ lệ tử vong 60%.  Kết luận: Nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter có tỷ lệ tử vong cao, bên cạnh đó tỷ lệ kháng rất cao đối với  hầu như tất cả kháng sinh. Cần chú trọng công tác phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và tại đơn vị  hồi sức tích cực nói riêng và khảo sát sự thay đổi tính đề kháng sát nhằm lựa chọn thuốc điều trị phù hợp.  Từ khóa: nhiễm khuẩn huyết, Acinetobacter spp.  ABSTRACT  CHARACTERIZATIONS OF BLOODSTREAM INFECTIONS CAUSED BY ACINETOBACTER SPP.   IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT OF CHILDREN HOSPITAL 1, 2008 – 2012  Le Thi Van Trang, Bui Quoc Thang   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 333 ‐ 340  Background: Acinetobacter spp. is one of the dangerous pathogens of nosocomial infections with very high  antimicrobial risistance. In children hospital 1, they are amongst the 3 most  isolated pathogens  from  intensive  care units, especially the Pediatric intensive care unit (PICU), Children hospital 1 (CH1).  Objectives:  Evaluation  of  epidemiology,  clinical,  paraclinical  features,  antimicrobial  resistance  and  treatment results of bloodstream infections caused by Acinetobacter spp. in PICU, CH1.   *Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch  ** Đại học Y Dược TP. HCM  Tác giả liên lạc: ThS. Lê Thị Vân Trang  ĐT: 0933991451 Email: vantrang299@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 334 Method:  Case  series,  from  1/2008  to  12/2012.  All  cases  in  PICU  and  diagnosed  of  Acinetobacter  bloodstream infection (AB) are included.  Results: We recorded 73 case of AB admitted to PICU, CH1 from 1/2008 to 12/2012. Most are under 1 year  ‐ old (45.2%). Malnutrition  is observed  in 30%. Pneumonia  is  the most  frequent underlying  illness  (30.1%).  More than half of cases were transferred from another hospital. 90% of cases were admitted more than 48 hours.  Hospitalization days before blood cultivation is 11.8 days and 95.9% were treated with intravenous antibiotics.  More  than  ¾  were  mechanical  ventilated  and  all  cases  had  intravenous  catheters.  Abnormal  clinical  and  paraclinical are of high percentages. Antimicrobial resistance are very high, especially with Carbapenem (>70%).  Resistance rate of Polymycin B gradually increased. Crude mortility rate is high (60%).  Conclusion: Bloodstream  infection due  to Acinetobacter spp. has extremely high mortility rate and anti‐  microbial  resistance.  Therefore,  it’s  essential  to  strengthen AB  infection  control  and monitor  the  changes  of  antimicrobial resistance closely in order to have appropriate treatment.  Keywords: bloodstream infection, Acinetobacter spp  ĐẶT VẤN ĐỀ  Acinetobacter  spp.  là  cầu  trực  khuẩn  Gram  âm, hiện diện khắp mọi nơi ngoài môi  trường  cũng như  trong  không  gian  sinh hoạt  của  con  người.Trong  khoảng  hơn  20  năm  trở  lại  đây,  Acinetobacter spp. dần dần trở thành tác nhân gây  bệnh  quan  trọng  đối  với  con  người,  đặc  biệt  trong môi trường bệnh viện(1).  Trên  thế giới cũng như  tại Việt Nam đã có  rất nhiều nghiên cứu về Acinetobacter spp. – khả  năng gây bệnh, độc lực và đặc biệt là khả năng  kháng thuốc của chúng(5,6,8,12). Trong các tác nhân  gây  ra  nhiễm  trùng  bệnh  viện  hiện  nay,  Acinetobacter spp. được lưu ý ở điểm có thể gây  nhiễm trùng ở nhiều vị  trí, cơ quan khác nhau,  trong đó, rất  thường gặp  là viêm phổi nặng và  nhiễm khuẩn huyết(10).  Bên  cạnh khả năng gây nhiễm  trùng  rộng,  Acinetobacter  có  khả  năng  kháng  thuốc  cực  kỳ  cao: kháng  rất  cao  đối với nhóm  β‐lactam phổ  rộng, Aminoglycoside, Quinolone và gần đây là  Carbapenem(1,6). Thêm vào  đó, vi khuẩn  có  thể  tồn tại ngoài môi trường trong thời gian dài, đặc  biệt trên bề mặt các vật dụng y tế, trên bàn tay  của nhân viên y  tế, khiến khả năng  lây nhiễm  càng cao(9).   Yếu  tố nguy cơ hay bệnh nền  thường gặp  của  nhiễm  khuẩn  huyết  gây  do  Acinetobacter  spp. là viêm phổi, chấn thương, phẫu thuật, đặt  catheter hoặc đường truyền tĩnh mạch, cần lọc  máu  hay  bị  phỏng  nặng(3).  Trên  lâm  sàng,  nhiễm  khuẩn  huyết  do  Acinetobacter  thường  gặp là sốt, tăng số lượng bạch cầu, và cấy máu  dương tính lặp lại với Acinetobacter(4). Tần suất  của bệnh đứng thứ hai sau viêm phổi, còn tiên  lượng chủ yếu phụ thuộc vào bệnh lý nền của  bệnh  nhân(13).  Sốc  nhiễm  trùng  có  thể  xảy  ra  trên 20‐30% số ca(4).  Tại  BVNĐ1  năm  2003‐2004,  Acinetobacter  chiếm vị  trí hàng đầu với 37%  trong số các  tác  nhân  gây  ra  nhiễm  trùng  bệnh  viện  với  tỷ  lệ  kháng  thuốc  rất cao(5,11). Trong các báo  cáo gần  đây  của  phòng  vi  sinh  thuộc  bệnh  viện,  Acinetobacter  luôn  luôn  nằm  trong  3  loại  vi  khuẩn  phân  lập  nhiều  nhất  trong  nhóm  khoa  hồi sức của bệnh viện (hồi sức tích cực – chống  độc, hồi  sức ngoại, hồi  sức  sơ  sinh). Trong  đó,  khoa hồi sức tích cực – chống độc có tỷ lệ nhiễm  cao nhất.  Với  sự  gia  tăng  quan  trọng  của  nhiễm  Acinetobacter trong khu vực săn sóc đặc biệt cũng  như  những  đặc  tính  nguy  hiểm  của  chúng,  nghiên cứu này được tiến hành tại khoa hồi sức  tích  cực  –  chống  độc,  bệnh  viện  Nhi  đồng  1  nhằm  khảo  sát  các  đặc  điểm  về  dịch  tễ,  lâm  sàng, vi sinh cũng như  tỷ  lệ kháng kháng sinh  và kết quả điều  trị  của nhiễm khuẩn huyết do  Acinetobacter.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 335 ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Trẻ  bị  nhiễm  khuẩn  huyết  do Acinetobacter  điều  trị  tại khoa hồi  sức  tích  cực  –  chống  độc,  bệnh viện Nhi đồng 1, TP Hồ Chí Minh.  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Tất cả bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập  khoa hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện Nhi  đồng 1 từ tháng 1/2008 đến hết tháng 12/2012 có  kết  quả  cấy máu  dương  tính  với Acinetobacter  spp. sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu.  Tiêu chuẩn loại trừ  Trường hợp không thu thập đủ ít nhất 70%  số biến nghiên cứu.  Phương pháp nghiên cứu  Mô tả hàng loạt trường hợp từ 1/2008 – 12/2012.  KẾT QUẢ  Trong  số  73  ca  nhiễm  trùng  huyết  do  Acinetobacter có 37 trẻ nam và 36 trẻ nữ, chiếm tỷ  lệ tương đương nhau. Trong đó, trẻ dưới 1 tuổi  chiếm đa số 45,2%, từ 1 – 5 tuổi chiếm 21,9% và  trẻ trên 5 tuổi chiếm 32,9%. Đa số trẻ có hộ khẩu  ngoài thành phố Hồ Chí Minh, chiếm 76,7%.   Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhi theo tuổi  Tuổi  trung  bình  của  trẻ  bị  nhiễm  khuẩn  huyết  do  Acinetobacter  trong  nghiên  cứu  là  4  tuổi,  tuổi  trung  vị  là  16  tháng. Nếu  xét  về  sự  phân  bố  theo  tuổi,  nhiễm  khuẩn  huyết  do  Acinetobacter  xảy  ra  chủ  yếu  ở  trẻ  dưới  1  tuổi  (45%), tiếp theo là trẻ từ 1 – 2 tuổi, sau đó giảm  và phân bố khá đồng đều ở những lứa tuổi lớn  hơn.  Trong nghiên cứu này, tỷ lệ trẻ mang cơ địa  đặc  biệt  chiếm  tỷ  lệ  khá  cao  như:  suy  dinh  dưỡng  (30,1%),  tim  bẩm  sinh  (15,1%)  và  sanh  non (8,2%).  Về phân bố mặt bệnh, chiếm tỷ lệ cao nhất là  viêm phổi 31,5%, tiếp đến là sốt xuất huyết và sốc  nhiễm trùng chiếm tỷ lệ lần lượt là 26% và 11%.  Xét về thời gian nằm viện, có 65/73 ca, chiếm  89,4% có thời gian nằm viện từ 48 giờ trở lên. Số  ngày nằm viện trung bình trước cấy máu: 11,8 ±  15,9 ngày (1 – 87 ngày). Trung vị: 6 ngày.  Tỷ  lệ trẻ đã dùng kháng sinh  tĩnh mạch rất  cao  chiếm  tới  95,9%  số  ca.  Cephalosporin  là  nhóm  kháng  sinh  được  sử  dụng  nhiều  nhất  83,6% số ca, tiếp đó là Aminoglycoside 54,8% số  ca. Tỷ lệ trẻ đã sử dụng Quinolone và đặc biệt là  Carbapenem  trước  đó  cũng  rất  cao,  đều  chiếm  43,8%, gần một nửa mẫu nghiên cứu.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 336 Bảng 1:Bệnh lý lúc nhập viện của nhiễm trùng huyết do Acinetobacter  Chẩn đoán lúc nhập viện Tần số % Chẩn đoán lúc nhập viện Tần số % Viêm phổi 23 31,5 Bệnh lý về máu 1 1,4 Sốt xuất huyết 19 26,6 Hemophilie A 1 1,4 Nhiễm trùng huyết/Sốc nhiễm trùng 8 11,0 Nhiễm trùng tiểu trên 1 1,4 Tay chân miệng 7 9,6 Rắn cắn 1 1,4 Viêm não – màng não 3 4,1 Viêm thanh khí phế quản 1 1,4 Hội chứng Steven - Johnson 2 2,7 Viêm phế quản 1 1,4 Sốt nhiễm trùng 2 2,7 Xuất huyết tiêu hóa 1 1,4 Tiêu chảy cấp có mất nước 2 2,7 Bảng 2: Các yếu tố chuyển viện và thời gian nằm viện nói chung  Yếu tố Tần số % Yếu tố Tần số % Chuyển viện 41 56,2 Nằm viện ≥ 7 ngày 29 39,7 Nằm viện ≥ 48 giờ 65 89,4 Nhập HSTC ≥ 48 giờ 36 49,3 Bảng 3: Các loại kháng sinh đã sử dụng trước cấy  máu  Tên kháng sinh Tần số % Đã dùng kháng sinh tĩnh mạch 70 95,9 Cefotaxim 52 71,2 Ceftriaxone 8 11,0 Cefepim 16 21,9 Ceftazidim 5 6,6 Gentamycin 22 30,1 Amikacin 30 41,1 Ciprofloxacin 19 26,0 Pefloxacin 21 28,8 Chloramphenicol 1 1,4 Imipenem 29 39,7 Meropenem 8 11,0 Ticarcillin 9 12,3 Bảng 4: Tỷ lệ và số ngày trung bình của các can  thiệp điều trị trước cấy máu  Can thiệp Tần số Thời gian trung bình (min – max) Trung vị % Thở máy 55 4,4 ± 7,3 (0 – 48) 2 75,3 Catheter động mạch 59 3,0 ± 4,5 (0 – 22) 1 80,8 Catheter tĩnh mạch 73 11,8 ± 15,9 (1 – 87) 6 100, 0 Catheter tĩnh mạch trung ương 31 1,1 ± 2,0 (0 – 10) 0 42,5 Catheter tĩnh mạch đùi 18 0,8 ± 2.0 (0 – 8) 0 24,7 Sonde tiểu lưu 39 1,5 ± 2,5 (0 – 12) 1 53,4 Nuôi ăn tĩnh mạch 59 2,8 ± 3,5 (0 – 18) 2 80.8 Thông dạ dày 63 5,5 ± 8,4 (0 – 48) 2 86,3 Lọc máu 13 17,8 Truyền chế phẩm từ máu 61 83,6 Chọc dò tủy sống 23 31,5 Can thiệp Tần số Thời gian trung bình (min – max) Trung vị % Bộc lộ tĩnh mạch 30 41,1 Chọc dò ổ bụng 8 11,0 Chọc dò màng phổi 5 6,9 Một  số  đặc  điểm  về  lâm  sàng  và  cận  lâm  sàng  của  bệnh  nhi  bị  nhiễm  khuẩn  huyết  do  Acinetobacter được trình bày sau đây:  Bảng 5: Biểu hiện lâm sàng của các ca nhiễm trùng  huyết do Acinetobacter  Triệu chứng Tần số % Hôn mê 56 77,1 Rối loạn tri giác 65 87,1 Mạch tăng theo tuổi 24 32,9 Nhịp thở tăng theo tuổi 12 85,17 Thân nhiệt (ºC) <36 36 - <38 ≥ 38 8 21 44 11,0 28,8 60,3 Sốc 31 42,5 Xuất huyết 35 48,0 Sang thương da 15 20,6 Vàng da 15 20,6 Bảng 6: Kết quả cận lâm sàng của nhiễm khuẩn  huyết do Acinetobacter  Đặc điểm Tần số % Bạch cầu < 4000/mm3 4000 – 12000/mm3 > 12000/mm3 8 29 36 11,0 29,7 49,3 Neutrophil > 70% 26 35,6 Hemoglobin < 10g/dL 38 52,1 Tiểu cầu < 200000/mm3 200000 – 400000/mm3 > 400000/mm3 53 12 8 72,6 16,4 11,0 CRP > 20 mg/dL 44 60,3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 337 Đặc điểm Tần số % Lactate > 4 mmol/L 26 49,1 Glucose > 7,7 mmol/L 19 26,0 Thâm nhiễm phổi trên X quang 43 58,9 INR > 1,5 37 74,0 aPTT > 60 giây 35 71,4 Bilirubin tp > 34 mmol/L 26 45,6 Bilirubin tp > 70 mmol/L 3 5,3 ALT tăng > 2 lần 50 70,4 Creatinin > 44,2umol/L 46 58,9 Creatinin >176 umol/L 4 5,5 BE < -5 mmol/L 56 76,7 PaO2/FiO2 < 300 41 56,2 PaCO2 > 50 mmHg 4 5,5 FiO2 > 50% 51 69,9 Bảng 7: Tỷ lệ các ca phát hiện Acinetobacter trên  bệnh phẩm khác  Bệnh phẩm Tần số % ETA 25 34,3 Khác: Tủy xương Dịch rửa phế quản Bóng nước 1 1 1 1,4 1,4 1,4 Tổng 73 100,0 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter  từ các mẫu cấy máu là khá cao: 100% kháng với  Ampicillin,  trên 60% mẫu kháng với các kháng  sinh  nhóm  Cephalosporin,  76,7%  kháng  với  Gentamycin (không đặt đĩa Amikacin), hơn 50%  kháng  với  Ticarcillin.  Đáng  chú  ý  là  tỷ  lệ  đề  kháng với nhóm Cabarpenem rất cao: Imipenem  kháng 67,1% và Meropenem kháng tới 87%. Tuy  nhiên, do việc đặt đĩa Meropenem chỉ được thực  hiện trong một năm 2011 (23 trường hợp) nên có  lẽ không thể đánh giá chính xác tỷ  lệ đề kháng  Meropenem  của  nhiễm  khuẩn  huyết  do  Acinetobacter spp. trong giai đoạn 2008 ‐2012. Các  kháng sinh có tỷ lệ đề kháng còn thấp dưới 30%  là nhóm Quinolone và Polymycin B.  Bảng 8: Tỷ lệ đề kháng – nhạy cảm của Acinetobacter  đối với kháng sinh  Kháng sinh Kháng Trung gian Nhạy Ampicillin 100 0 0 Ticarcillin 53,4 19,2 27,4 Cefotaxim 84,9 4,1 11,0 Cefepim 72,6 12,3 15,1 Ceftazidim 69,9 2,7 27,4 Cefuroxim 91,8 4,1 4,1 Chloramphenicol 60,3 5,5 34,2 Co-trimoxazol 34,3 2,7 63,0 Ciprofloxacin 28,8 5,5 65,8 Pefloxacin 28,8 4,1 67,1 Gentamycin 76,7 0 23,3 Imipenem 67,1 2,7 30,1 Meropenem 87,0 0 13,0 Polymycin 27,4 2,8 69,9 Bảng 9: Mối liên hệ giữa một số đăc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng với kết quả điều trị  Đặc điểm Sống, n, % Tử vong, n, % OR, (KTC 95%) p Nằm viện ≥ 7 ngày 7 (24,1) 22 (75,9) 3,1 (1,0 – 10,4) 0,027 Thở máy 17 (30,9) 38 (69,1) 4,5 (1,3 – 16,8) 0,007 Thông dạ dày 22 (34,9) 41 (65,1) 4,3 (0,9 – 28,1) 0,035 Hôn mê 17 (36,4) 39 (36,6) 5,1 (1,5 – 22,6) 0,003 Sốc 7 (22,6) 24 (77,4) 3,8 (1,2 – 12,5) 0,01 Vàng da 2 (13,3) 13 (86,7) 5,7 (1,1 = 55,0) 0,019 Lactate>4 mmol/L 4 (15,4) 22 (84,6) 9,4 (2,2 – 46,2) <0,001 Thâm nhiễm phổi/X quang 12 (27,9) 31 (72,1) 3,4 (1,1 – 10,1) 0,013 PaO2/FiO2< 300 9 (22,0) 32 (78,0) 5,9 (1,9 – 18,9) <0,001 FiO2>50% 15 (29,4) 36 (70,6) 4,2 (1,3 – 14,0) 0,006 ETA 3 (12,0) 22 (88,0) 8,7 (2,1 – 49,8) <0,001 Xét về  tỷ  lệ kháng  thuốc  theo  từng năm  từ  2008 – 2012 đối với các  loại kháng sinh  thường  dùng  để  điều  trị nhiễm  trùng  bệnh  viện  đang  được  sử  dụng  tại  bệnh  viện Nhi  đồng  1  gồm  Cefepim, Ceftazidim, Ciprofloxacin,  Pefloxacin,  Imipenem và Polymycin B. Chúng tôi nhận thấy  tỷ lệ đề kháng kháng sinh qua các năm hầu như  đều ở mức cao. Tỷ lệ đề kháng của vi khuần đối  với nhóm Quinolone nhìn chung đều  thấp hơn  so với  các kháng  sinh khác. Ngoài  ra,  tỷ  lệ  đề  kháng đối với Polymycin B đang ngày một gia  tăng,  tỷ  lệ  kháng  chung  trong  5 năm  là  27,4%  tuy nhiên, tỷ lệ này đã tăng ở mức báo động vào  năm 2012, đạt trên 60%.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 338 Tỷ lệ tử vong chung của nhiễm khuẩn huyết  do Acinetobacter  trong nghiên  cứu  là 60%. Thời  gian điều trị các trường hợp nhiễm trùng huyết  do Acinetobacter: 22,8 ± 62,0 ngày (0 – 517 ngày).  Trung vị: 9 ngày.  BÀN LUẬN  Từ  tháng  1/2008  đến  tháng  12/2012,  chúng  tôi ghi nhận 73  trường hợp bệnh nhi bị nhiễm  khuẩn  huyết  do  Acinetobacter  spp.,  điều  trị  tại  khoa Hồi sức tích cực – chống độc có kết quả cấy  máu  dương  tính.Trẻ  dưới  1  tuổi  chiếm  đa  số  (gần 50%). Tỷ lệ trẻ mang cơ địa đặc biệt chiếm  tỷ lệ khá cao như: suy dinh dưỡng (30,1%), tim  bẩm sinh (15,1%) và sanh non (8,2%). Suy giảm  miễn dịch  tại  thời  điểm nhập viện  sẽ  làm  tăng  nguy cơ nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter lên  gấp ba  lần(7). Trẻ bị  tim bẩm  sinh và  sanh non  thường  dễ  bị  suy  dinh  dưỡng.  Bên  cạnh  đó,  những  trẻ  nằm  viện  dài  ngày  thường  có  tình  trạng hấp thu dinh dưỡng hạn chế cũng dễ dẫn  đến  suy dinh dưỡng,  đặc biệt  đối với  trẻ bệnh  nặng, cần điều trị tại đơn vị hồi sức cấp cứu. Tất  cả những  tình  trạng  trên  đều  làm giảm  sức  đề  kháng của bệnh nhi, khiến nhiễm trùng thứ phát  dễ xảy ra, lặp lại vòng xoáy bệnh lý.  Xét về thời gian nằm viện, nằm viện kéo dài  và nhập  từ một bệnh viện khác  trước đó  được  coi  là  có  nguy  cơ  nhiễm Acinetobacter(8).  Trong  khảo sát này, có tới 65/73 ca (89,4%) có thời gian  nằm viện từ 48 giờ trở lên, chứng tỏ đa số nhiễm  khuẩn  huyết  do  Acinetobacter  là  nhiễm  khuẩn  bệnh viện. Số ngày nằm viện  trung bình  trước  cấy máu là 11,8 (1 – 87), trung vị là 6 ngày. Tỷ lệ  trẻ  đã  dùng  kháng  sinh  tĩnh mạch  chiếm  tới  95,9%. Cephalosporin là nhóm kháng sinh được  sử  dụng  nhiều  nhất  (83,6%),  tiếp  đó  là  Aminoglycoside  (54,8%).  Sử  dụng  Cephalosporin thế hệ 3 được coi là yếu tố nguy  cơ của nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter(7), và  góp phần  làm cho  tỷ  lệ đề kháng của vi khuẩn  đối với kháng sinh tăng rất cao. Một điểm đáng  chú ý  là tỷ  lệ trẻ đã sử dụng Quinolone và đặc  biệt là Carbapenem trước đó cũng rất cao, chiếm  gần một nửa mẫu nghiên cứu.  Do nhiễm  trùng huyết do Acinetobacter spp.  đa phần  là nhiễm  trùng bệnh viện nên các  thủ  thuật, can thiệp điều trị trước cấy máu đóng vai  trò  quan  trọng.  Thở  máy,  đặt  catheter  hay  đường  truyền  tĩnh mạch và nuôi  ăn  tĩnh mạch  toàn  phần  là  những  yếu  tố  làm  tăng  nguy  cơ  nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter(2,7,12). Hơn ¾  mẫu nghiên cứu  là những bệnh nhi đang hoặc  đã thở máy trong quá trình điều trị trước đó với  thời gian thở máy trung bình là 4 ngày. Tất cả 73  trẻ  đều  có  lưu  catheter  tĩnh mạch  ngoại  biên,  hơn  80%  số  ca  được  đặt  catheter  động mạch  hoặc được nuôi ăn tĩnh mạch với thời gian trung  bình đều là xấp xỉ 3 ngày. Như vậy, tất cả các ca  bị nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter đều có ít  nhất lưu một catheter với thời gian trung bình >  2 ngày, quá đủ để nhiễm khuẩn huyết bệnh viện  có  thể  xảy  ra.  Riêng  số  ngày  trung  bình  lưu  catheter tĩnh mạch ngoại biên trước cấy máu  là  11  ngày,  tương  đương  với  số  ngày  nằm  viện  trước cấy máu.  Biểu hiện  lâm  sàng  của nhiễm  trùng huyết  do Acinetobacter khá đa dạng và phụ  thuộc vào  bệnh lý nền của bệnh nhi. Hơn 40% trẻ có biểu  hiện sốc tại thời điểm cấy máu. Tuy sốc thường  là  triệu  chứng  của bệnh nền  (sốc nhiễm  trùng,  sốc sốt xuất huyết, sốc trong tay chân miệng)  nhưng sốc  tại  thời  điểm cấy máu chính  là một  yếu  tố  làm  tăng nguy  cơ  tử vong  trong nhiễm  khuẩn huyết do Acinetobacter đã được y văn ghi  nhận(1). Về cận lâm sàng, tỷ lệ các bất thường cận  lâm sàng đều ở mức cao. Đa số những ca nhiễm  khuẩn huyết do Acinetobacter đều có tổn thương  phổi đi kèm, thể hiện trên X quang phổi có thâm  nhiễm  hay  trên  kết  quả  khí máu  động mạch.  Trên 30% phân  lập  được Acinetobacter spp.  trên  bệnh phẩm khác, đa số là ETA.  Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter  từ  các mẫu  cấy máu khá  cao:  100% kháng với  Ampicillin,  trên 60% mẫu kháng với các kháng  sinh  nhóm  Cephalosporin,  76,7%  kháng  với  Gentamycin,  hơn  50%  kháng  với  Ticarcillin.  Đáng  chú  ý  là  tỷ  lệ  đề  kháng  với  nhóm  Cabarpenem rất cao: Imipenem kháng 67,1% và  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 339 Meropenem kháng  tới 87%. Tuy nhiên, do việc  đặt  đĩa Meropenem  chỉ  được  thực  hiện  trong  một  năm  2011  nên  có  lẽ  không  thể  đánh  giá  chính xác tỷ lệ đề kháng Meropenem của nhiễm  khuẩn  huyết  do  Acinetobacter  spp.  Các  kháng  sinh  có  tỷ  lệ  đề  kháng  còn  thấp  dưới  30%  là  nhóm Quinolone và Polymycin B. Nguyên nhân  có  thể do nhóm Carbapenem được sử dụng  tại  khoa rộng rãi hơn dẫn tới tỷ lệ kháng thuốc của  vi khuẩn gia tăng đối với các kháng sinh thuộc  nhóm này. Kết quả sử dụng kháng sinh trước đó  cũng ghi nhận gần 40% trường hợp đã được sử  dụng  Carbapenem  trước  đó.  Phải  chăng  đây  cũng  là một  lý do  làm  cho vi khuẩn  thu nhận  được tính đề kháng đối với Carbapenem?  Xét về  tỷ  lệ kháng  thuốc  theo  từng năm  từ  2008 – 2012, tỷ  lệ đề kháng kháng sinh qua các  năm hầu như đều ở mức cao. Tỷ lệ đề kháng của  vi khuần  đối với nhóm Quinolone nhìn  chung  còn  thấp.  Ngoài  ra,tỷ  lệ  đề  kháng  đối  với  Polymycin  B  đang  ngày  một  gia  tăng,  tỷ  lệ  kháng chung trong 5 năm là 27,4% tuy nhiên, tỷ  lệ này đã  tăng ở mức báo động vào năm 2012,  đạt trên 60%.   Tỷ lệ tử vong của các ca nhiễm trùng huyết  do Acinetobacter rất cao, đến 60,3%. Một phần do  bệnh lý nền của bệnh nhi trong nghiên cứu phần  lớn đều rất nặng ‐tỷ lệ tử vong chung của nhiễm  trùng  huyết  do  Acinetobacter  một  phần  được  quyết định bởi độ nặng của bệnh  lý nền(1). Bên  cạnh đó, tỷ lệ kháng cao như đã phân tích ở trên  cũng góp phần giải  thích  tại  sao nhiễm khuẩn  huyết do Acinetobacter tại khoa có  tỷ  lệ  tử vong  lên tới 60%. Thời gian điều trị trung bình sau cấy  máu là 22,8 ngày (0 – 517 ngày).  Tuy cỡ mẫu còn hạn chế nhưng nghiên cứu  cũng thử khảo sát về mối tương quan giữa các  yếu tố về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và vi  sinh đối với kết quả điều trị. Một số yếu tố có  thể liên quan đến tử vong bao gồm: nằm viện  > 7 ngày, thở máy, đặt thông dạ dày, hôn mê,  vàng  da,  sốc,  bất  thường  về  khí  máu  động  mạch, X quang phổi có thâm nhiễm và  lactate  máu > 4 mmol/L.  Đa phần nhiễm khuẫn huyết do Acinetobacter  là nhiễm khuẩn bệnh viện với tỷ  lệ tử vong rất  cao, do đó cần chú trọng công tác phòng chống  nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và tại đơn vị  hồi  sức  tích  cực nói  riêng. Tỷ  lệ  đề kháng  của  Acinetobacter đối với kháng sinh đang ngày một  gia tăng, đặc biệt là với các kháng sinh cuối cùng  để  điều  trị  nhiễm  trùng  nặng  như  nhóm  Carbapenem và Polymycin B. Do  đó  cần khảo  sát sự thay đổi tính đề kháng sát nhằm lựa chọn  thuốc điều trị phù hợp.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Baker  N  and  Hawkey  P  (2004),  The  Management  of  Resistant Acinetobacter Infections in the Intensive Therapy  Unit,  in  Management  of  Multiple  Drug‐Resistant  Infections,  Stephen  H.  Gillespie,  MD,  Editor.,  Humana  Press: New Jersey. p. 23  2. Castellanos  Martínez E, Telenti  Asensio M, Rodríguez  Blanco  VM, Rodríguez  Suárez  ML, Morena  Torrico A, Cortina  Llosa A.  (1995).  Infective  endocarditis  of  an  interventricular  patch  caused  by  Acinetobacter  haemolyticus. Infection, 23(4): 243‐5.  3. Doughari HJ, Ndakidemi  PA, Human  IS,  and  Benade  S  (2011).  The  ecology,  biology  and  pathogenesis  of  Acinetobacter  spp.:  an  overview.  Microbes  Environ,  26(2):101‐12.  4. Hawkey  P  and  Bergogne‐BerezinE  (2006),  Acinetobacter  spp.,  in  Principles  and  Practice  of  Clinical  Bacteriology,  Stephen H. Gillespie and Peter M. Hawkey, Editors. Wiley  5. Nguyễn Hoài  Phong  (2006).  Đặc  điểm  dịch  tễ,  tác  nhân  gây bệnh và yếu  tố nguy  cơ nhiễm khuẩn bệnh viện  tại  khoa Hồi sức tăng cường bệnh viện Nhi đồng 1. Luận văn  thạc  sĩ  y  học  chuyên  ngành Nhi  khoa.  Đại  học  Y  dược  Thành phố Hồ Chí Minh. p. 80.  6. Karageorgopoulos  DE  and  Falagas  ME  (2008).  Current  control  and  treatment  of multidrug‐resistant  Acinetobacter  baumannii infections. Lancet Infect Dis, 8(12): 751‐62.  7. Ko WC,  Lee  HC,  Chiang  SR,  Yan  JJ, Wu  JJ,  Lu  CL,  and  Chuang YC (2004). In vitro and in vivo activity of meropenem  and  sulbactam  against  a  multidrug‐resistant  Acinetobacter  baumannii strain. J Antimicrob Chemother, 53(2): 393‐5  8. Lee K, Yong D,  Jeong SH, and Chong Y  (2011). Multidrug‐ resistant  Acinetobacter  spp.:  increasingly  problematic  nosocomial pathogens. Yonsei Med J, 52(6): 879‐91  9. Morgan DJ, Liang SY, Smith CL,  Johnson  JK, Harris AD,  Furuno  JP,  Thom  KA,  Snyder  GM,  Day  HR,  and  Perencevich  EN  (2010).  Frequent  multidrug‐resistant  Acinetobacter baumannii contamination of gloves, gowns,  and  hands  of  healthcare  workers.  Infect  Control  Hosp  Epidemiol, 31(7): 716‐21.  10. Murray  CK  and  Hospenthal  DR  (2008).  Acinetobacter  infection in the ICU. Crit Care Clin, 24(2): 237‐48, vii.  11. Nguyễn Thị Thanh Hà, Thân Đức Dũng, Tăng Chí Thượng,  Lê Bích Liên và cs (2012). Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận  lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter baumanii tại  bệnh viện Nhi đồng 1 năm 2011. Y học thực hành, (831):13‐7.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 340 12. Van  Looveren  M  and  Goossens  H  (2004).  Antimicrobial  resistance  of  Acinetobacter  spp.  in  Europe.  Clin Microbiol  Infect, 10(8): 684‐704  13. Young  LS,  Sabel  AL,  and  Price  CS  (2007).  Epidemiologic,  clinical,  and  economic  evaluation  of  an  outbreak  of  clonal  multidrug‐resistant  Acinetobacter  baumannii  infection  in  a  surgical  intensive  care unit.  Infect Control Hosp Epidemiol,  28(11):1247‐54.   Ngày nhận bài báo: 24/10/2013   Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/11/2013   Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014