Đặc điểm nhiễm nấm Candida huyết ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện nhi đồng 2 từ tháng 10 / 2004 đến tháng 12 / 2005

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nhi Khoa 93 ĐẶC ĐIỂM NHIỄM NẤM CANDIDA HUYẾT Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ THÁNG 10 / 2004 ĐẾN THÁNG 12 / 2005 Dương Tấn Hải *, Nguyễn Thị Thanh Lan **, Huỳnh Thị Duy Hương.** TÓM TẮT Đặt vấn đề: nhiễm nấm Candida huyết ở trẻ sơ sinh (NNCHTSS) chiếm tỷ lệ 1,2%. Tỷ lệ này còn cao hơn ở các trẻ rất và cực nhẹ cân. Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn và trùng lấp với nhiễm trùng huyết do các tác nhân khác. Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán (cấy máu) có độ nhạy thấp. Mục tiêu: xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của nhiễm nấm Candida huyết tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 10/2004 – 12/2005. Đối tượng và phương pháp: tiền cứu, mô tả hàng loạt ca sơ sinh nhiễm nấm Candida huyết. Kết quả: có 22 trẻ sơ sinh nhiễm nấm Candida huyết trong thời gian nghiên cứu. Tỷ lệ NNCHTSS trẻ sơ sinh nhập viện là 1,02%. Tỷ lệ nam:nữ = 1,75:1. Non tháng chiếm 54,5%. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp là giảm trương lực cơ, phản xạ yếu, sốt và giảm hoặc đứng cân; tăng CRP và giảm tiểu cầu. Candida albican chiếm 50%. Tất cả các trẻ được điều trị với Amphotericin B. Thời gian điều trị trung bình 23,11 ± 4,17 ngày. Tỷ lệ tử vong thô 27,2%. Tỷ lệ tử vong do nấm Candida 13,6%. Kết luận: sơ sinh nhiễm nấm Candida huyết thường có các yếu tố nguy cơ như sử dụng kháng sinh, nuôi ăn tĩnh mạch, thời gian nằm viện kéo dài và phẫu thuật. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không đặc hiệu. Tỷ lệ tử vong còn cao. SUMMARY NEONATAL CANDIDEMIA AT CHILDREN HOSPITAL No. 2 FROM OCTOBER 2004 TO DECEMBER 2005 Duong Tan Hai, Nguyen Thi Thanh Lan, Huynh Thi Duy Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 – 2007: 93 – 97 Background: The incidence of candidemia was 1.2% among all infants surviving for more than 3 days and this incidence is higher in very low birth weight infants and extremely low birth weight infants. The clinical symptoms are not specific. The gold standard for diagnosis has low sensitivity. Objective: to define the incidence, clinical features, laboratory findings, treatment, and outcome of neonatal candidemia at children hospital no. 2 from the october 2004 to the december 2005. Patients and methods: A prospective descriptive study about neonatal candidemia Results: There were 22 neonatal candidemia cases. The incidence of candidemia was 1.02%. Male:Female = 1.75:1. Preterm infant was 54.5%. The most often clinical features and laboratory findings were hypotonia, weak reflexes, fever, not increasing weight, high CRP and thrombocytopenia. All of them were treated with Amphotericin B. The mean period for treatment was 23.11 ± 4.17 days. The crude mortality rate was 27.2%. Candidemia mortality rate was 13.6%. Conclusions: The neonatal Candidemia cases often had prolonged duration of antibiotic exposure, parenteral nutrition, length of stay and operation. Non-specific clinical features and laboratory findings. The mortality rate was still high. * Bệnh viện Nhi Đồng 1 TP. Hồ Chí Minh. ** Bộ môn Nhi Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Bà Mẹ – Trẻ Em 94 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, nhiễm nấm Candida huyết đã trở thành nguyên nhân chính gây nhiễm trùng ở các khoa hồi sức sơ sinh (3) , chiếm tỷ lệ từ 10% -16% tất cả các trường hợp nhiễm trùng huyết tại các nơi này (3) . Đặc biệt đối với trẻ rất nhẹ cân thì nhiễm nấm Candida huyết đứng hàng thứ 3 trong nhiễm trùng sơ sinh muộn (10) . Hầu hết nhiễm nấm ở trẻ sơ sinh thường do C. albicans và C. parapsilosis, gần đây có sự gia tăng của C. tropicalis (3) . Trên thế giới cho đến nay đã có khá nhiều công trình nghiên cứu về nhiễm Candida huyết ở trẻ sơ sinh. Ở Việt Nam, có một số nghiên cứu nhiễm nấm Candida huyết ở trẻ em của một số tác giả như: Nguyễn Thị Diệu Huyền về đặc điểm nhiễm nấm Candida spp huyết và kết quả điều trị bằng Amphotericin B tại khoa hồi sức bệnh viện nhi đồng 2 năm 2000 –2003(1). Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đi sâu về nhiễm nấm Candida huyết ở lứa tuổi sơ sinh là đối tượng có tỷ lệ mắc bệnh cao và chẩn đoán thường gặp khó khăn do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, do đó can thiệp điều trị thường muộn. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đưa ra một số nhận định tổng quát về đặc điểm nhiễm nấm Candida huyết ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, nhằm góp phần vào việc chẩn đoán và điều trị sớm bệnh lý này ở sơ sinh. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của nhiễm nấm Candida huyết ở trẻ sơ sinh tại BV Nhi Đồng 2 từ tháng 10 năm 2004 đến tháng 12 năm 2005. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Dân số chọn mẫu Những trẻ sơ sinh nhập Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 10/2004 đến 12/2005 được chẩn đoán nhiễm nấm Candida huyết. Tất cả được điều trị bằng Amphotericin B. Tiêu chí chọn mẫu Chọn vào các ca sơ sinh có kết quả cấy máu (+) một lần với Candida. Loại ra nếu mẫu cấy máu lần 2 (-). Phân tích thống kê Phần mềm SPSS 12.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tỷ lệ NNCHTSS trên các trẻ sơ sinh nhập viện là: 1,02% (22/2143) sơ sinh nhập viện. Đặc điểm dịch tễ học n = 22 Tỷ lệ nam:nữ Nam = 14; Nữ = 8 1,75:1 Non tháng 12 54,5% Dị tật bẩm sinh Dị tật hệ tiêu hóa 11 6 50% 54,54% Phẫu thuật 9 40,9% Thở máy 13 59,1% Thời gian nằm viện đến khi cấy máu (+) 16,09 ± 9,47 ngày Sử dụng kháng sinh > 7 ngày 21 95,45% Nuôi ăn tĩnh mạch > 5 ngày 22 100% Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng n = 22 Tỷ lệ Sốt 16 72,7% Giảm hoặc đứng cân 16 72.7% Phản xạ yếu 19 86,4% Cường cơ giảm 18 81,8% Đặc điểm cận lâm sàng Triệu chứng cận lâm sàng n = 22 Tỷ lệ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nhi Khoa 95 Triệu chứng cận lâm sàng n = 22 Tỷ lệ Thiếu máu 13 59,1% Giảm bạch cầu 4 18,2% Giảm tiểu cầu 15 68,2% Tăng CRP 20 90,9% Candida albican 11 50% Đặc điểm điều trị Tất cả các trẻ trong lô nghiên cứu được điều trị với Amphotericin B (Fungizone). Thời gian từ lúc lấy mẫu máu đầu tiên đến khi bắt đầu điều trị trung bình là 5,95 2,85 ngày. Liều khởi đầu điều trị: Khởi đầu với liều thử thuốc (< 0,5mg/kg):5 4,54% (12/22) Khởi đầu bằng liều điều trị (# 0,5mg/kg):4 5,46% (10/22) Thời gian đạt đến liều điều trị: Trong ngày đầu tiên: 81% (18/22) Trong ngày thứ 2: 9,5% (2/22) Trong ngày thứ 3: 9,5% (2/22) Thời gian trung bình để đạt đến liều điều trị là 0,76 0,99 ngày. Thời gian trung bình cấy máu (-) là 4,62 4,01 ngày. Thời gian điều trị trung bình là 23,11 4,17 ngày (thấp nhất là 16 ngày, cao nhất là 30 ngày). Tỷ lệ tử vong Tỷ lệ tử vong thô: 27,2% (6/22) Tỷ lệ tử vong do nhiễm nấm Candida huyết: 13,6% (3/22). BÀN LUẬN Tỷ lệ nhiễm nấm Candida huyết trẻ sơ sinh Tỷ lệ nhiễm nấm Candida huyết ở trẻ sơ sinh trên các trẻ nhập viện là 1,02% (22/2143) hay 10,2/1000 trẻ sơ sinh nhập viện. Kết quả này thấp hơn của 2 nghiên cứu của 2 tác giả Kossoff (1,2%) (5) và Saiman L (1,2%) (9) . Sự khác biệt này có thể do thời gian nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ dài, hoặc do khác biệt về dân số nghiên cứu, hay do tiêu chuẩn chẩn đoán của chúng tôi đặt ra là phải có hai mẫu cấy máu dương tính với Candida spp mới chẩn đoán xác định, trong khi các nghiên cứu trên chỉ cần một mẫu cấy máu dương tính với Candida spp. Đặc điểm dịch tễ học Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không khác biệt nhiều so với các tác giả Nguyễn Thị Diệu Huyền, Saiman L (9), Bayley JE (2) . Hầu hết các trẻ sơ sinh này đều được nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, sử dụng kháng sinh kéo dài, có can thiệp phẫu thuật, thở máy, nằm viện kéo dài. Các yếu tố này đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ nhiễm nấm Candida huyết sơ sinh qua nhiều nghiên cứu (6,9) . Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu. Các triệu chứng thường gặp là cường cơ giảm, phản xạ yếu, giảm hoặc đứng cân và sốt. Đặc điểm cận lâm sàng Nghiên cứu của chúng tôi tăng CRP chiếm tỷ lệ cao nhất 90,9%. Kết quả này cao hơn của tác giả Nguyễn Thị Diệu Huyền (76,9%) (6) . Trị số trung bình của CRP rất cao vào thời điểm cấy máu dương tính 72,7 51,61 mg/l. Kết quả này cũng gần với kết quả của tác giả Nguyễn Thị Diệu Huyền (82,27 50,91 mg/L) (6) . Chúng tôi nhận thấy CRP có giá trị rất lớn trong việc phát hiện nhiễm nấm Candida huyết, đặc biệt là CRP vẫn tồn tại cao trong khi đã dùng rất nhiều kháng sinh phổ rộng trước đó. Mặt khác, CRP cũng có giá trị trong việc theo dõi đáp ứng điều trị kháng nấm như các nhiễm trùng khác. Tiểu cầu giảm được ghi nhận chiếm 68,2% trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả này tương tự với kết qủa của tác giả Nguyễn Thị Diệu Huyền (56,4%) (6) . Kết quả này cũng không khác biệt nhiều so với tác giả Kossoff EH (50%) (5) . Triệu chứng tiểu cầu giảm cũng là 1 triệu chứng quan trọng được sử dụng trong nghiên cứu của Daniel K và cộng sự làm tiêu chuẩn để giúp điều trị theo kinh nghiệm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Bà Mẹ – Trẻ Em 96 nhiễm nấm Candida huyết ở trẻ sơ sinh khi chưa có kết quả cấy máu, với OR = 3,56; P = 0,0001. Đặc điểm điều trị Thời gian trung bình đạt đến liều điều trị là 0,76 0,99 ngày. Kết quả này giống với xu hướng hiện nay, cụ thể là tại khoa hồi sức sơ sinh Holden, trường đại học Y Michigan, trước 1985 điều trị bằng cách tăng dần liều, sau 3 - 4 ngày mới đạt được liều điều trị. Sau 1985, hầu hết các trẻ được điều trị tăng liều ngay, sau 1 - 2 ngày đạt được liều điều trị (7) . Thời gian điều trị thuốc kháng nấm trung bình là 23,11 4,17 ngày (thấp nhất là 16 ngày, cao nhất là 30 ngày). Kết quả này không khác biệt nhiều lắm so với tác giả Nguyễn Thị Diệu Huyền (19,28 7,61 ngày) (6) , và tác giả Kossoff là 21 ngày (từ 10 đến 45 ngày) (5) . Thời gian cấy máu (-) 4,62 4,01 ngày. Kết quả này gần giống với kết quả của Kossoff là 4,5 ngày (5) . Chúng tôi ghi nhận có 2 trường hợp cấy máu dương tính kéo dài, đến 14 ngày mới âm tính. Tương tự nghiên cứu của Kossof, ghi nhận có trường hợp cấy máu dương kính kéo dài đến 28 ngày. Điều này một lần nữa khẳng định không thể qui định là phải điều trị nhiễm nấm Candida huyết bao nhiêu ngày một cách máy móc, mà số ngày điều trị tùy thuộc vào từng bệnh cảnh, từng bệnh nhân. Tác dụng phụ Ghi nhận 2 trường hợp (9,52%) độc cho gan, nhưng tình trạng viêm gan không tiến triển thêm nên hai trường hợp này vẫn hoàn tất quá trình điều trị và kết quả là sống. Một trường hợp rối loạn điện giải là hạ Kali máu nhẹ, chỉ kéo dài 1 ngày sau đó được điều chỉnh, do đó khó có thể kết luận là tác dụng phụ của thuốc kháng nấm. Các trường hợp khác đều dung nạp tốt với thuốc kháng nấm. Điều này phù hợp với nhận định của Kao AS là Amphotericin B dung nạp tốt ở trẻ sơ sinh hơn ở người lớn (4) . Tỷ lệ tử vong Tỷ lệ tử vong thô trong nghiên cứu của chúng tôi là 27,2%, tỷ lệ tử vong do Candida là 13,6%. Kết quả này gần giống với kết quả nghiên cứu của Kossoff, lệ tử vong thô là 27% (5) , tỷ lệ tử vong do Candida là 14% (5) và gần với kết quả của Rodriguez, Dolors với tỷ lệ tử vong thô là 21% (8) . So sánh với kết quả của tác giả Nguyễn Thị Diệu Huyền chúng tôi thấy tỷ lệ tử vong thô của chúng tôi thấp hơn tác giả này (46,2%), còn tỷ lệ tử vong do Candida thì không thấp hơn nhiều so với của tác giả này, 13,6% so với 15,4% (1) . Sự khác biệt này có thể giải thích do dân số nghiên cứu của tác giả này chỉ tập trung tại khoa hồi sức, do đó ngoài nhiễm nấm Candida huyết ra thì các bệnh nhân này có thể kèm các bệnh nền nặng hay can thiệp điều trị nặng nề. KẾT LUẬN Nghiên cứu 22 trường hợp NNCHTSS tại bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 10/2004 đến tháng 12/2005, chúng tôi rút ra được các kết luận sau: - Tỷ lệ NNCHTSS / sơ sinh nhập viện là 1,02%. - Đặc điểm dịch tễ học của nhiễm nấm Candida huyết ở trẻ sơ sinh: - Nam chiếm tỷ lệ nhiều hơn nữ: nam: nữ = 1,75:1. - Một nửa các trẻ trong lô nghiên cứu có các dị tật bẩm sinh, đa số là dị tật đường tiêu hóa, cần phải phẫu thuật cấp cứu. - Thời gian nằm viện kéo dài (trung bình 16,09 ngày), 100% nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài (trung bình 16,09 ngày), sử dụng nhiều loại kháng sinh (trung bình 4,77 loại kháng sinh), 95,45% dùng kháng sinh kéo dài > 7 ngày, hơn phân nửa các trẻ trong lô Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nhi Khoa 97 nghiên cứu được đặt NKQ và thở máy, thời gian lưu NKQ trung bình là 3,14 4,46 ngày. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng - Triệu chứng lâm sàng gặp nhiều nhất là phản xạ yếu và cường cơ giảm (86,4% và 81,8%), sốt (72,7%), giảm hoặc đứng cân (72,7%) và ứ dịch dạ dày (72,7%). - Triệu chứng cận lâm sàng thường gặp nhất là tăng CRP (90,9%), giá trị trung bình của CRP là 72,2 mg/L và giảm tiểu cầu (68,2%). Kết quả cấy máu 50% dương tính với Candida albican và 50% Candida spp). Đặc điểm điều trị Các trẻ đều được điều trị với Amphotericin B. - 81% các trẻ đạt đến liều điều trị trong vòng 24 giờ. - Thời gian điều trị trung bình là 23,11 4,17 ngày. - Thời gian trung bình cấy máu (-) sau điều trị là 4,62 4,01 ngày. - Hầu hết trẻ sơ sinh đều dung nạp tốt với thuốc kháng nấm. - Tỷ lệ tử vong thô là 27,2%. Tỷ lệ tử vong do nấm Candida là 13,6%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bayley JE, Kliegman RM, Fanaroff AA, (1984), "Disseminated fungal infections in very low-birth-weight infants: clinical manifestations and epidemiology," Pediatrics, 73: pp. 144-152. 2. Leibovitz E, et al, (2002), "Neonatal candidosis: clinical picture, management controversies and consensus, and new therapeutic options," Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 49(suppl. S1): pp. 69-73. 3. Kao AS, Brandt ME, Pruitt WR et al., (1999), "The epidemiology of candidemia in two United States cities: results of a population-based active surveillance," Clin Infect Dis, 29: pp. 1164-1170. 4. Kossoff EH, Bueshcer ES, Karlowicz MG, (1998), "Candidemia in a neonatal intensive care unit: trends during fifteen years and clinical features of 111 cases," Pediatr Infect Dis J, 17: pp. 504-508. 5. Makhoul IR, Kassis I, Smolkin T et al, (2001), "Review of 49 neonates with acquired fungal sepsis: further characterization," Pediatrics, 107: pp. 61-66. 6. Nguyễn Thị Diệu Huyền (2003), “Đặc điểm nhiễm nấm Candida spp huyết tại khoa hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2”, Luận văn thạc sĩ y học, ĐHYD TP. Hồ Chí Minh. 7. Rachel L. Chapman, Roger G. Faix, (2000), "Persistently positive cultures and outcome in invasive neonatal candidiasis," Pediatr Infect Dis J, 19: pp. 822-7. 8. Rodriguez, Dolors, Almirante et al, (2006), "Candidemia in Neonatal Intensive Care Units: Barcelona, Spain," Pediatr Infect Dis J, 25(3): pp. 224-229. 9. Saiman L, Ludington E, Pfaller M et al, (2000), "Risk factors for candidemia in neonatal intensive care unit patients," Pediatr Infect Dis J, 19: pp. 319-24. 10. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, et al., (2002), "Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network," Pediatrics, 110: pp. 285-291.