Đặc điểm nội soi và mô học của Polyp dạ dày

ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ MÔ HỌC CỦA POLYP DẠ DÀY Quách Trọng Đức1,2, Trần Kiều Miên1,2, Nguyễn Thúy Oanh1,3 Hứa Chí Minh4, HứaThị Ngọc Hà 4 TÓM TẮT Mục tiêu: xác định đặc điểm nội soi, mô bệnh học và độ an toàn của phương pháp cắt polyp dạ dày qua nội soi. Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang được tiến hành từ tháng 10/2004 – 04/2007 tại bệnh viện Đại học Y Dược trên các bệnh nhân được cắt polyp dạ dày qua nội soi và có kết quả mô bệnh học phù hợp. Các dữ kiện về đặc điểm nội soi, biến chứng của thủ thuật, kết quả mô bệnh học được ghi nhận. Sử dụng phần mềm SPSS để lưu trữ và xử lý thống kê. Phép kiểm 2 bên và được xem là có ý nghĩa thống kê khi p  0,05. Kết quả: có 70 bệnh nhân trong nghiên cứu với tuổi trung bình là 48  13. Tỉ lệ nam:nữ là 1:1,4. Polyp dạ dày có thể gặp ở tất cả các vị trí theo giải phẫu của dạ dày, nhưng thường gặp nhất ở hang vị. Kích thước trung bình của polyp là 6  3 mm. Hai dạng mô bệnh học thường gặp nhất là polyp tuyến ống (42,9%) và polyp tăng sản (30%). Các polyp tuyến thường có kích thước lớn hơn nhưng không có sự khác biệt về phân bố định khu so với polyp có bản chất không phải mô tân sinh. 84,4 (59/70) trường hợp trong nghiên cứu có polyp dạ dày đơn độc. Không có biến chứng cắt polyp quan trọng: 1 trường hợp (1,4%) nghi ngờ thủng bít điều trị bảo tồn và 10 trường hợp (14,3%) có triệu chứng đau thượng vị xảy ra sau cắt polyp 24-48giờ. Kết luận: Polyp tuyến dạ dày khá phổ biến và khó nhận biết trên nội soi. Xử trí cắt polyp dạ dày qua nội soi an toàn và không gây biến chứng nghiêm trọng. ABSTRACT THE ENDOSCOPIC AND PATHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF GASTRIC POLYPS Quach Trong Duc, Tran Kieu Mien, Nguyen Thuy Oanh, Hua Chi Minh, Hua Thi Ngoc Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 – 2007: 80 - 85 Aims: to determine the endoscopic and pathological characteristics of gastric polyps. Methods: A prospective, cross-sectional study was conducted from Oct 2004 to Apr 2007 on patients underwent gastric polypectomy at the University Medical Center. Endoscopic and pathological findings as well as polypectomy complications were recorded. SPSS software was used to store and analyze data. A test was considered of significant if p  0,05. Results: There were 70 patients with the mean age of 48  13. Male: female ratio was 1:1.4. Gastric polyp could be found in any sites but most commonly in the antrum. The two most common forms were tubular adenoma (42.9%) and hyperplastic polyp (30%). Gastric adenomas were usually bigger in size compared with non-neoplastic polyps. But their site distributions were not significantly different. 84.4% (59/70) of cases had single polyp. There were 1 case (1.4%) suspected of closed perforation and 10 cases (14.3%) with bothersome epigastric pain after polypectomy which were successfully managed without operations. Conclusions: Gastric adenomas were common among gastric polyps. Gastric polypectomy was a safe 1 BM Nội, Đại Học Y Dược 2 Khoa Nội soi, Bệnh Viện Đại Học Y Dược 3 BM Ngoại, Đại Học Y Dược 4 BM Giải Phẫu Bệnh, Đại Học Y Dược Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 81 procedure without major complications. ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp dạ d|y l| một chẩn đo{n thỉnh thoảng vẫn gặp tuy xuất độ không thường xuyên như bệnh viêm loét dạ d|y – tá tràng và ung thư dạ d|y. C{c nghiên cứu trên thế giới tập trung nhiều v|o polyp đại – trực tr|ng do con đường hình th|nh ung thư ở vị trí n|y liên quan chặc chẽ với polyp tuyến ở vị trí n|y trong khi ở dạ d|y thì đại đa số c{c trường hợp ung thư liên quan đến H. pylori, viêm teo dạ d|y v| chuyển sản ruột. Tuy vậy, polyp ở dạ d|y cũng có tiềm năng hóa {c tương tự như polyp ở vị trí kh{c trên đường tiêu hóa. Nguy cơ {c tính cao nhất l| ở dạng polyp tuyến, đặc biệt với polyp tuyến có kích thước lớn v| ở người lớn tuổi(1). C{c nghiên cứu trên thế giới còn cho thấy ngay cả một số polyp tăng sản cũng có khả năng kèm c{c ổ nghịch sản v| ung thư khu trú trên polyp(2,3,4). Khả năng hóa {c khi theo dõi polyp dạ d|y chiếm khoảng 1,3% c{c trường hợp(5). Vì vậy, dạng bệnh lý n|y cần được quan t}m đúng mức hơn v| có th{i độ xử trí thích hợp để ngăn ngừa nguy cơ ung thư hóa về sau. Do xuất độ polyp dạ d|y gặp không thường xuyên nên kinh nghiệm về dạng bệnh lý n|y còn rời rạc, khu trú ở một số ít ca l}m s|ng gặp ở từng c{ nh}n. Y văn trong nước hiện chưa có b{o c{o n|o về đặc điểm bệnh lý n|y. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu n|y nhằm x{c định đặc điểm nội soi, bản chất mô bệnh học v| những tai biến của thủ thuật cắt polyp dạ d|y qua nội soi. PHƢƠNG PHÁP - ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Phương ph{p tiền cứu, mô tả cắt ngang tiến h|nh tại bệnh viện Đại Học Y Dược từ 11/2004 – 04/2007. Tiêu chuẩn nhận bệnh - C{c bệnh nh}n đến kh{m v| được chỉ định nội soi tiêu hóa trên tại bệnh viện Đại Học Y Dược. - Có tổn thương dạng polyp trên nội soi tiêu hóa trên. - Đồng ý thực hiện thủ thuật cắt polyp qua nội soi. Tiêu chuẩn loại trừ - Không đồng ý cắt polyp qua nội soi - Không có rối loạn đông cầm m{u chưa điều chỉnh được v| đang sử dụng Aspirin v| kh{ng đông. - Có kết quả không phù hợp với polyp dạ d|y. Cách thức tiến hành Sử dụng m{y nội soi Olympus EXERA GIF 160. C{c bệnh nh}n đến nội soi tiêu hóa trên v| ph{t hiện polyp dạ d|y qua nội soi được giải thích tình hình bệnh với bệnh nh}n v| người nh|. Nếu th}n nh}n v| bệnh nh}n đồng ý thì tiến h|nh thủ thuật cắt polyp qua nội soi. Chúng tôi chỉ yêu cầu xét nghiệm đông cầm máu khi polyp >10mm hoặc bệnh nh}n có tiền sử rối loạn đông cầm m{u. Với c{c polyp còn lại chúng tôi tiến h|nh thủ thuật ngay. M{y đốt được sử dụng l| Olympus PSD 10. Chúng tôi c|i đặt m{y với dòng cắt-đốt v| cường độ c|i đặt ở mức từ 2-2,5. Sử dụng thòng lọng hoặc kềm sinh thiết nóng để cắt polyp. Bệnh nh}n được sử dụng sucrafate dạng gel ngay sau thủ thuật v| dùng tiếp thuốc ức chế bơm proton với liều chuẩn sau đó. Thời gian theo dõi ở bệnh viện trung bình khoảng 2-3 giờ sau đó được cho về kèm số điện thoại liên lạc với bệnh viện. Polyp dạ d|y sau khi được cắt ra được cố định bằng Formol 10%, được nhuộm theo phương ph{p HE tại bộ môn Giải phẫu bệnh thuộc Đại học Y dược TP HCM. Phân tích và xử lý thống kê C{c dữ liệu được lưu trữ v| xử lý bằng phần mềm SPSS (phiên bản 13.0, SPSS Inc, Chicago, Ill). Sử dụng c{c phép đếm tần suất để mô tả c{c tỉ lệ, trung bình. Sử dụng phương ph{p ph}n tích phương sai ANOVA một yếu tố để so s{nh tuổi, kích thước giữa nhóm polyp tuyến v| c{c polyp kh{c. Sử dụng 2 để so s{nh sự kh{c biệt về vị trí polyp, dạng cuống v| bệnh lý đường tiêu hóa trên phối hợp. Thực hiện phép kiểm 2 bên v| xem l| có ý nghĩa thống kê khi p  0,05. KẾT QUẢ Có 70 bệnh nh}n thỏa mãn tiêu chuẩn nhận bệnh v| loại trừ. Tuổi trung bình của bệnh nh}n l|: 48  13. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa tuổi v| giới của nhóm bệnh nh}n bị polyp tuyến v| polyp có bản chất không phải mô t}n sinh. Tỉ lệ nam:nữ l| 1:1,4. Nội soi Polyp dạ d|y có thể gặp ở tất cả c{c vị trí theo giải phẫu của dạ d|y, nhưng tỉ lệ gặp nhiều nhất l| ở vùng hang vị. Đại đa số trường hợp chúng tôi gặp l| có polyp dạ d|y đơn độc nhưng khoảng 15,6% trường hợp có đồng thời nhiều polyp. Kích thước trung bình của polyp l| 6  3 mm với hơn ph}n nữa số trường hợp polyp có kích thước  5mm. Polyp lớn nhất gặp trong nghiên cứu n|y có kích thước 15mm. Đa số polyp dạ d|y ở dạng không cuống. Tổn thương nội soi phối hợp thường gặp nhất l| viêm dạ d|y (bảng 1). Bảng 1: Đặc điểm nội soi của polyp dạ dày Đặc điểm nội soi N % Vị trí polyp Tâm vị Đáy vị Thân vị Hang vị 2 5 19 44 2,9 7,1 27,1 62,9 Số lượng polyp 1 2-4  10 59 8 3 84,4 11,4 4,2 Kích thước polyp Kích thước trung bình  5 mm 6-9 mm  10 mm 6  3 mm 40 19 11 57,1 27,2 15,7 Cuống polyp Có cuống Không cuống 12 58 17,1 82,9 Đặc điểm nội soi N % Tổn thương phối hợp trên nội soi Viêm TQ trào ngược Viêm dạ dày Loét dạ dày Loét tá tràng Bình thường 1 59 2 3 5 1,4 84,5 2,8 4,2 7,1 Mô bệnh học Hai dạng thường gặp nhất l| polyp tuyến ống v| polyp tăng sản (bảng 2). Không có trường hợp ung thư n|o được ph{t hiện. Chúng tôi gặp 1 trường hợp polyp tuyến ống nhung mao ở vùng hang vị có nghịch sản vừa ở bệnh nh}n nam 58 tuổi với kích thước 10mm. Bệnh nh}n n|y có viêm dạ d|y do H. pylori. Mối tƣơng quan giữa đặc điểm nội soi và bản chất mô bệnh học Khi khảo s{t mối tương quan giữa đặc điểm nội soi v| bản chất mô bệnh học của polyp dạ d|y, chúng tôi nhận thấy rất khó ph}n biệt polyp tuyến v| c{c polyp kh{c có bản chất không phải mô t}n sinh dựa trên hình ảnh nội soi thông thường. Kết quả ph}n tích cho thấy cả polyp tuyến v| các dạng polyp kh{c đều có thể xuất hiện ở tất cả c{c vị trí giải phẫu dạ d|y (biểu đồ 1) v| sự kh{c biệt theo ph}n bố định khu không có ý nghĩa thống kê. Tuy bệnh lý đường tiêu hóa trên phối hợp cũng không kh{c biệt đạt ý nghĩa thống kê, chúng tôi nhận thấy tất cả c{c bệnh nh}n trong nghiên cứu có polyp phối hợp với loét dạ d|y đều có kết quả mô bệnh học l| polyp tuyến; trong khi tất cả c{c bệnh nh}n có polyp dạ d|y phối hợp loét t{ tr|ng hoặc viêm tr|o ngược dạ d|y thực quản đều có mô bệnh học l| polyp tăng sản hoặc tăng sản hốc tuyến khu trú (biểu đồ 2). Điểm giúp ph}n biệt polyp tuyến v| c{c polyp không có bản chất l| mô tăng sinh trong nghiên cứu n|y l| kích thước của polyp: với kích thước polyp c|ng lớn thì x{c xuất gặp polyp tuyến sẽ tăng lên (biểu đồ 3). Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 83 Bảng 2: Đặc điểm mô bệnh học của polyp dạ dày Mô bệnh học N % Polyp tuyến ống 30 42,9 Polyp tuyến ống nhung mao 1 1,4 Polyp tuyến nhung mao 1 1,4 Polyp tăng sản 21 30 Mô bệnh học N % Polyp tuyến đáy vị 7 10 Tăng sản hốc tuyến khu trú 8 11,4 Polyp thiếu niên 2 2,9 Tổng cộng 70 100 0 5 10 15 20 25 Tâm vị Đáy vị Thân vị Hang vị Polyp tuyến Polyp khác Biểu đồ 1: Phân bố định khu của polyp dạ dày 0 5 10 15 20 25 30 35 BT VDD GERD LDD LTT Polyp tuyến Polyp khác Biểu đồ 2: Bệnh lý đuờng tiêu hóa trên phối hợp 0 5 10 15 20 25 30 = 10 mm Polyp tuyến Polyp khác Biểu đồ 3: Phân bố kích thước polyp dạ dày theo bản chất mô bệnh học Tai biến của điều trị bằng nội soi Chúng tôi không có trường hợp n|o chảy m{u đ{ng kể v| có triệu chứng xuất huyết trên l}m s|ng sau cắt polyp. Một số trường hợp có rướm m{u nhẹ ch}n vết cắt polyp v| được xử trí tiếp bằng dùng đầu thòng lọng với dòng điện đông cầm m{u tiếp đạt hiệu quả cầm m{u tốt trước khi ngưng thủ thuật nên chúng tôi không xếp v|o nhóm có tai biến xuất huyết. Có 1 trường hợp (1,4%) polyp không cuống ch}n rộng đường kính 12mm ở vùng hang vị nghi ngờ thủng bít hoặc có bỏng xuyên th|nh g}y ra kích thích phúc mạc với biểu hiện với bệnh nh}n đau bụng nhiều sau khi cắt polyp. Kiểm tra phim X quang bụng không chuẩn bị không thấy liềm hơi dưới ho|nh. Bệnh nh}n được nằm theo dõi 1 ng|y sau thì ổn định, giảm đau, bụng mềm v| được cho xuất viện v| t{i kh{m 4 tuần sau trong tình trạng ổn định. Có 10 trường hợp (14,3%) bệnh nh}n có triệu chứng đau quặn thượng vị xảy ra sau cắt polyp 24-48giờ với cường độ tăng hơn so với trước khi cắt polyp v| hết dần sau đó. BÀN LUẬN Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có nhiều điểm tương đồng với nghiên cứu của Muehdorfer v| cộng sự l|m tại Đức năm 2001(6). Nghiên cứu của Muehdorfer cũng cho thấy polyp dạ d|y thường gặp ở nữ (nam:nữ = 1:1,4), tập trung ở vùng hang vị (61%), kế đến l| th}n vị (31,2%), t}m vị (5%) v| đ{y vị (2,8%). Dạng phổ biến nhất trên nội soi cũng l| dạng không cuống chiếm 73,4%. Theo y văn thế giới, tỉ lệ ung thư hóa của polyp dạ d|y thay đổi tùy bản chất mô học của polyp: khoảng 2,1% đối với polyp tăng sản, 5% đối với polyp tuyến ống v| 28,5-40% đối với polyp tuyến nhung mao(7,8). Do vậy x{c định bản chất mô bệnh học rất quan trọng vì đóng vai trò quyết định th{i độ xử trí v| theo dõi bệnh nh}n sau n|y. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 2 dạng polyp dạ d|y thường gặp nhất l| polyp tuyến ống v| polyp tăng sản. Tuy vậy chúng tôi nhận thấy rất khó ph}n biệt polyp tuyến với c{c polyp kh{c dựa trên hình ảnh nội soi đơn thuần ngoại trừ yếu tố gợi ý l| polyp tuyến thường có kích thước lớn. Nghiên cứu của Muehdorfer cho thấy polyp tuyến thường ở dạng không cuống v| niêm mạc bề mặt trơn l{ng, trong khi c{c polyp khác không có bản chất l| mô t}n sinh thường có bề mặt trợt, xuất huyết(6); tuy nhiên theo hướng dẫn thực h|nh l}m s|ng năm 2006 của Hội Nội Soi Tiêu Hóa Mỹ thì vẫn không thể x{c định chắc chắn được dạng mô học của polyp dạ d|y dựa trên hình ảnh nội soi v| cần phải cắt hoặc sinh thiết tổn thương nghi ngờ polyp để x{c định bản chất mô bệnh học(9). Muehdorfer so sánh Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 85 gi{ trị chẩn đo{n mô bệnh học dựa trên mẫu mô sinh thiết polyp bằng kềm với bệnh phẩm trọn polyp được cắt qua nội soi(6). C{c mẫu bệnh phẩm trong nghiên cứu n|y được cắt rất kỹ mỗi 4m. Nghiên cứu cho thấy kết quả mô bệnh học không tương hợp trong 21 trường hợp (9,5%). Có 13 trường hợp (5,9%) sai lệch nghiêm trọng: 7 kết quả dựa trên sinh thiết l| polyp không t}n sinh trong khi kết quả khi cắt trọn polyp l| polyp tuyến / ung thư; 6 trường hợp kết quả dựa trên sinh thiết l| polyp tăng sản nhưng kết quả cắt trọn polyp cho thấy có những ổ ung thư biểu mô tuyến hoặc u carcinoid khu trú. Kết quả n|y l|m cho b{c sĩ nội soi thiên về hướng tiếp cận nên cắt trọn polyp qua nội soi ngay từ đầu hơn l| sinh thiết trước v| chờ kết quả mô bệnh học để định hướng xử trí tiếp. Trên thực tế, chọn lựa c{ch thức tiếp cận n|o tốt hơn cho bệnh nh}n còn phải tùy v|o mức độ an to|n v| cảm gi{c khó chịu cho bệnh nh}n khi điều trị cắt polyp dạ d|y qua nội soi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp tai biến n|y xảy ra ở nhóm polyp dạ d|y có kích thước  10mm dù không cần l|m thử nghiệm đông cầm m{u (ở bệnh nh}n không có tiền sử rối loạn đông cầm m{u v| sử dụng thuốc kh{ng đông trước đó). Điều n|y chứng tỏ cắt polyp dạ d|y qua nội soi kh{ an to|n cho nhóm bệnh nh}n n|y v| có thể thực hiện ngay ở lần nội soi ph{t hiện polyp. Đại đa số trường hợp chúng tôi thực hiện được nhanh chóng thủ thuật n|y dưới g}y tê họng tại chỗ với xylocain 10% m| không g}y khó chịu gì thêm nhiều cho bệnh nh}n. Tiền mê thêm với Midazolam 1mg tiêm tĩnh mạch chỉ cần trong trường hợp tiên đo{n khả năng thực hiện cắt polyp có thể kéo d|i như polyp ở t}m vị hoặc polyp lớn. Kinh nghiệm chúng tôi cho thấy yếu tố quan trọng để tr{nh g}y khó chịu cho bệnh nh}n l| sau khi khảo s{t hết to|n bộ dạ d|y v| chuẩn bị cắt polyp thì nên hút bớt hơi trong dạ d|y bệnh nh}n. Đối với polyp có kích thước 10 -15 mm, chúng tôi chỉ gặp 1 biến chứng nghi ngờ thủng bít (1,4%). Do đa số polyp dạ d|y ở dạng không cuống nên việc tiêm phồng dưới niêm mạc sẽ rất có lợi vì giúp lấy trọn được tổn thương v| tr{nh tổn thương bỏng s}u lớp cơ bên dưới giúp hạn chế tỉ lệ biến chứng n|y. Nghiên cứu của Muehdorfer trên 222 trường hợp polyp với kích thước trung bình 10,5mm (3-50mm, khoảng tin cậy 95%) cũng cho thấy tỉ lệ biến chứng hầu như không có ở nhóm  10mm tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Tỉ lệ biến chứng tăng dần ở nhóm có kích thước lớn. Tuy nhiên ngoại trừ 1 trường hợp nghi thủng bít, 1 trường hợp phải phẫu thuật cầm m{u, 2 trường hợp phải truyền m{u thì c{c trường hợp kh{c đều chỉ cần giải quyết ổn định bằng phương ph{p cầm m{u qua nội soi. Như vậy chúng tôi cho rằng th{i độ thích hợp nhất để xử trí polyp dạ d|y ở nước ta l| cắt qua nội soi ngay từ đầu, tuy nhiên cần lưu ý l| đối với c{c polyp có kích thước trên 10mm thì cần phải chuẩn bị xét nghiệm đông cầm m{u cẩn thận, chuẩn bị đầy đủ phương tiện cầm m{u v| tốt nhất l| nên được tiến h|nh bởi một nh| nội soi có kinh nghiệm trong xử trí xuất huyết tiêu hóa . KẾT LUẬN Polyp dạ d|y có thể gặp ở bất cứ vị trí n|o trên dạ d|y. Polyp tuyến dạ d|y kh{ phổ biến v| khó ph}n biệt với c{c polyp có bản chất không phải mô t}n sinh dựa trên hình ảnh nội soi quy ước. Xử trí cắt polyp dạ d|y qua nội soi an to|n, không có biến chứng nghiêm trọng, có thể tiến h|nh ở những polyp  10mm ngay ở lần nội soi ph{t hiện ra polyp m| không cần thử xét nghiệm chức năng đông cầm m{u (nếu bệnh nh}n không dùng kh{ng đông hoặc có tiền sử rối lọan đông cầm máu). Tuy nhiên cần tiến h|nh thận trọng với c{c polyp có kích thước lớn hơn 10mm v| với đầy đủ phương tiện cầm m{u qua nội soi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cristallini EG, Ascani S, Bolis GB. Association between histologic type of polyp and carcinoma in the stomach. Gastrointest Endosc 2001; 53: 1-5. 2. Ginsberg GG, Al-Kawas FH, Fleishcher DE et al. Gastric polyps: relationship of size and histology to cacer risk. Am J Gastroenterol 1996; 91: 714-7. 3. Daibo M, Itabashi M, Hirota T. Maglinant transformation of gastric hyperplastic polyps. Am J Gastroenterol 1987; 82: 1016-25. 4. Zea-Iriarte WL, Sekine I, Itsuno M, et al. Carcinoma in hyperplastic polyps: a phenotypic study. Dig Dis Sci 1996. 41: 377-86. 5. Seifert E, Gail K, Weismuller J. Gastric polypectomy: long – term results (survey of 23 centers in Germany). Endoscopy 1983; 15:8-11. 6. Muehldorfer SM, Stolte M, Martus P, Hahn EG, Ell C, fo the Multicenter Study Group “Gastric polyps”. Diagnostic accuracy of forceps biopsy versus polypectomy for gastric polyps: a prospective multicentre study. Gut 2002; 50: 465-470. 7. Ginsberg GG et al. Gastric polyps: relationship of size and histology to cancer risk. Am J Gastroenterol 1996; 91: 714-17. 8. Stolte M. Consequences of the endoscopic diagnosis of gastric polyps. Endoscopy 1995; 27: 32-7. 9. ASGE guideline. The role fo endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract. Gastrointes Endosc 2006; 63(4): 573-4.