Tỉ lệ giảm cung lượng tim giữa 2 nhóm có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,05). Khi có rối
loạn nhịp sẽ làm hạn chế đổ đầy thất, làm tổn
hại đến sự hoạt động đồng thời của nhĩ và thất,
dẫn đến giảm cung lượng tim. Do vậy, giảm
cung lượng tim có liên quan đến rối loạn nhịp
tim sau phẫu thuật.
Điều chỉnh rối loạn điện giải sau phẫu thuật
tim là một khâu quan trọng, trong đó 3 ion chính
kali, canxi, magne được xem là yếu tố nguy cơ
gây RLNT. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
có sự liên quan giữa magne và RLNT sau phẫu
thuật mà cụ thể là magne máu hạ, nguy cơ rối
loạn nhịp tăng cao. Magne có ảnh hưởng lớn đối
với tế bào cơ tim, đóng vai trò quan trọng trong
việc duy trì điện thế nghỉ màng tế bào. Magne
ức chế dòng kali ra khỏi tế bào đồng thời với
dòng canxi. Magne điều hòa bơm Na – K – ATP
do vậy nó sẽ ảnh hưởng đến sự cân bằng kali
trong và ngoài tế bào. Thiếu magne có thể gây
rối loạn dẫn truyền, tăng nguy cơ rối loạn nhịp.
Có nhiều nguyên nhân gây hạ magne máu ở trẻ
sau phẫu thuật tim bẩm sinh như một lượng lớn
thể tích dịch mồi để chạy tuần hoàn ngoài cơ thể
tương đương thể tích máu tuần hoàn ở trẻ, tình
trạng pha loãng máu, hoặc truyền máu gây thải
magne, lọc máu liên tục và truyền một lượng lớn
canxi và thuốc lợi tiểu. Nồng độ magne máu
thấp được báo cáo như là một yếu tố nguy cơ
gây xuất hiện NNBN(14). Nghiên cứu của
Delaney không thấy sự khác biệt của nồng độ
magne máu giữa hai nhóm có loạn nhịp và
không loạn nhịp(3). Tuy nhiên, đa số nghiên cứu
đều khuyến cáo liều magne truyền tĩnh mạch
ngay sau chạy tuần hoàn ngoài cơ thể là
30mg/kg để phòng ngừa NNBN(14).
6 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 07/02/2022 | Lượt xem: 123 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Đặc điểm rối loạn nhịp tim trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot tại bệnh viện Nhi đồng 2, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
Ngoại Nhi 551
ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM TRONG 48 GIỜ ĐẦU
SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Nguyễn Anh Duy*, Vũ Minh Phúc**
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định đặc điểm của rối loạn nhịp tim trong vòng 48 giờ đầu sau phẫu thuật sửa
chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot và các yếu tố liên quan.
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích các bệnh nhi tứ chứng Fallot được
phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tại bệnh viện Nhi Đồng 2, TP HCM từ tháng 01/2011 đến 03/2013.
Kết quả: có 15 trường hợp rối loạn nhịp tim trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ
chứng Fallot, chiếm tỉ lệ 22%. Thứ tự các rối loạn nhịp tim thường gặp là nhịp nhanh bộ nối (53,3%), nhịp
nhanh trên thất (20%), blốc nhĩ thất độ II (11,3%), blốc nhĩ thất độ III (6,7%) và ngoại tâm thu thất (6,7%).
Các trường hợp rối loạn nhịp tim có các đặc điểm nổi bật như sau: Giới nam chiếm hơn 2/3 trường hợp, tuổi
trung bình là 19 ± 7,5 tháng, cân nặng trung bình là 8,7 ± 1,4 kg, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và
thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 150,4 ± 33,4 phút và 79,1 ± 35,4 phút. 2/3 trường hợp điều trị
thuốc chống loạn nhịp và không có trường hợp nào cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Tỉ lệ tử vong liên quan
đến rối loạn nhịp tim là 2,9%. Các yếu tố sau có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm có rối loạn
nhịp và không rối loạn nhịp với P <0,05: tuổi nhỏ, nhẹ cân, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài, hội
chứng giảm cung lượng tim và hạ magne máu.
Kết luận: Qua nghiên cứu khảo sát 68 trường hợp tứ chứng Fallot được phẫu thuật sửa chữa hoàn
toàn tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01/2011 đến 03/2013, chúng tôi nhận thấy: tỉ lệ rối loạn nhịp tim
sau phẫu thuật khá cao là 22%, loại rối loạn nhịp thường gặp nhất là nhịp nhanh bộ nối. Các yếu tố liên
quan với rối loạn nhịp tim là: tuổi nhỏ, nhẹ cân, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài, hội chứng giảm
cung lượng tim, và hạ magne máu.
Từ khoá: tứ chứng Fallot, rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật.
ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF ARRHYTHMIAS WITHIN 48 HOURS
AFTER TOTAL REPAIR OF TETRALOGY OF FALLOT IN CHILDREN HOSPITAL N˚2
Nguyen Anh Duy, Vu Minh Phuc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 551 ‐ 556
Objective: to determine characteristics of arrhythmias and factors relating with them within 48 hours after
total repair of Tetralogy of Fallot in Children Hospital Nº2.
Methods: 68 TOF patients totally repaired were collected in a prospective descriptive study from January
2011 to March 2013.
Results: There were 15 patients (22%) had arrhythmias within 48 hours after operation. They were
junctional ectopic tachycardia (53.3%), supraventricular tachycardia (20%), atrioventricular block grade II
* Bệnh viện Nhi Đồng 2 ** Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Anh Duy ĐT: 0907331085 Email: duynguyen_1985@yahoo.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 552
(11.3%), complete atrioventricular block (6.7%), premature ventricular contraction (6.7%). In these patients,
male/female ratio was 2/1, the mean age was 19 ± 7.5 months, the mean weight was 8.7 ± 1.4 kg, the mean
cardiopulmonary bypass and aortic crossclamp time were 150.4 ± 33.4 min and 79.1 ± 35.4 min. Antiarrhythmic
drugs were given in 2/3 of cases and no patient needed permanent pace maker. 2 patients (2.9%) died due to
arrhythmias. The factors relating with arrhythmias were young age, low body weight, long cardiopulmonary
bypass time, low cardiac output syndrome and hypomagnesemia (P < 0.05).
Conclusions: The rate of arrhythmias within 48 hours after total repair of TOF is rather high (22%).
Junctional ectopic tachycardia was the most common. Young age, low body weight, long cardiopulmonary bypass
time, low cardiac output syndrome and hypomagnesemia were factors relating with postoperative arrhythmias.
Key words: TOF: Tetralogy of Fallot, postoperative arrhythmias.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tứ chứng Fallot (TOF) là bệnh tim bẩm
sinh tím thường gặp nhất, khoảng 3,26/10000
trẻ sơ sinh sống, chiếm 75% các trường hợp
tim bẩm sinh tím ở trẻ trên 1 tuổi(5). Tổn
thương cơ thể học gồm: Hẹp động mạch phổi,
thông liên thất (TLT), động mạch chủ cưỡi
ngựa trên vách liên thất và phì đại thất phải.
Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn sẽ vá lỗ TLT và
sửa chữa hẹp động mạch phổi. Kiểu phẫu
thuật và thời gian phẫu thuật có ảnh hưởng
đến kết quả của phẫu thuật, có thể gây tổn
thương hệ thống dẫn truyền và gây rối loạn
nhịp. Nhiều báo cáo trên thế giới ghi nhận các
yếu tố có liên quan đến rối loạn nhịp tim
(RLNT) trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật sửa
chữa hoàn toàn như tuổi nhỏ, nhẹ ký, thời gian
tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động
mạch chủ, số lần cho thuốc liệt tim, thời gian
gây mê, hạ thân nhiệt khi phẫu thuật(7). Rối
loạn nhịp sau phẫu thuật nếu không tiên liệu
sớm, phát hiện kịp thời và điều trị tích cực sẽ
gây nên những hậu quả nghiêm trọng bởi vì
loạn nhịp có thể gây rối loạn huyết động và có
khi dẫn đến tử vong(12). Từ khi TOF được phẫu
thuật sửa chữa hoàn toàn tại bệnh viện Nhi
Đồng 2, có những trường hợp rối loạn nhịp
sau phẫu thuật có ảnh hưởng kết quả phẫu
thuật. Vì vậy nghiên cứu này được thực hiện
với mục đích xác định tỉ lệ, các yếu tố liên
quan đến rối loạn nhịp sau phẫu thuật.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả có phân tích
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Khoa Hồi sức tim, bệnh viện Nhi Đồng 2,
TPHCM từ 01/2011 đến 03/2013.
Đối tượng nghiên cứu
Dân số nghiên cứu
Bệnh nhi TOF được phẫu thuật sửa chữa
hoàn toàn tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01‐2011
đến 03‐2013.
Cỡ mẫu
Áp dụng công thức ước lượng tỷ lệ của một
dân số
N =
α=0,05 (xác suất sai lầm loại I). Z0,975=1,96 (trị số từ
phân phối chuẩn). P=0,2 (tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau
phẫu thuật)(14). d=0,1 (độ chính xác – hay sai số cho
phép)
Vậy cỡ mẫu cần là: N ≥ 61 trường hợp TOF
được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn.
Tiêu chí chọn vào
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định tứ
chứng Fallot và được phẫu thuật sửa chữa hoàn
toàn tại bệnh viện Nhi Đồng 2.
Tiêu chí loại trừ
Bệnh nhân đã có rối loạn nhịp tim trước khi
phẫu thuật.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
Ngoại Nhi 553
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tỉ lệ rối loạn nhịp tim trong vòng 48 giờ
sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ
chứng Fallot
Từ 01/2011 đến 03/2013 tại bệnh viện Nhi
Đồng 2 có 68 bệnh nhi TOF được phẫu thuật
sửa chữa hoàn toàn, trong đó có 15 trường hợp
rối loạn nhịp tim được ghi nhận trong vòng 48
giờ đầu, chiếm tỉ lệ 22%. Trong đó, các loại rối
loạn nhịp hay gặp theo thứ tự lần lượt là nhịp
nhanh bộ nối (NNBN) (53,3%), nhịp nhanh
trên thất (NNTT) (20%), blốc nhĩ thất độ II
(11,3%), blốc nhĩ thất độ III (6,7%), ngoại tâm
thu thất (6,7%).
Đặc điểm nổi bật của các trường hợp rối loạn
nhịp tim trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật
Bảng 1: Đặc điểm nổi bật của các trường hợp rối loạn
nhịp tim
Đặc điểm Tần số (%) hay trung bình
Giới Nam (66,7%)
Tuổi (tháng) 19 ± 7,5
Cân nặng (kg) 8,7 ±1,4
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phút) 150,4 ± 33,4
Thời gian kẹp động mạch chủ (phút) 79,1 ± 35,4
Bảng 2: Xử trí rối loạn nhịp tim
Phương pháp điều trị Tần số
Thuốc chống loạn nhịp 9 (60%)
Tạo nhịp tạm thời 5 (33,3%)
Tạo nhịp vĩnh viễn 0 (0%)
Theo dõi 1 (6,7%)
Bảng 3: Kết quả sau phẫu thuật của các trường hợp
có rối loạn nhịp tim
Đặc điểm Tần số (%) hay trung bình
Thời gian nằm hồi sức (ngày) 7,1 ± 3,7
Thành công (hết rối loạn nhịp tim) 13 (86,7%)
Tử vong liên quan đến RLNT/tổng số
bệnh nhân 2/68 (2,9%)
Các yếu tố liên quan với rối loạn nhịp tim
sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ
chứng Fallot
Bảng 4: Mối liên quan giữa các yếu tố với rối loạn
nhịp tim sau phẫu thuật
Đặc điểm
Rối loạn nhịp tim
P
Có (n=15) Không (n=53)
Tuổi (tháng) 19 ± 7,5 33,8 ± 25,3 < 0,05
Cân nặng (kg) 8,7 ± 1,4 10,8 ± 3,1 < 0,05
Thời gian tuần hoàn
ngoài cơ thể (phút) 150,4 ± 33,4 129,7 ± 34,1 < 0,05
Hội chứng giảm cung
lượng tim 9 (60%) 16 (30,2%) < 0,05
Hạ magne máu 6 (40%) 6 (11,3%) < 0,05
BÀN LUẬN
Tỉ lệ rối loạn nhịp tim trong vòng 48 giờ
sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ
chứng Fallot
Kết quả khảo sát có 15 trường hợp RLNT
sau phẫu thuật, chiếm tỉ lệ 22%, gần như tương
đương với nghiên cứu của Phan Thị Phương
Thảo với tỉ lệ RLNT là 19,4%(12). Trong khi đó tỉ
lệ RLNT sau phẫu thuật của một số nghiên cứu
khác như Delaney JW và Rekawek J là 15%,
Chaiyarak K là 24%, Kamel YH là 27,2%,
Pfammatter JP là 27%(2,3,7,8,11).
Thứ tự các RLNT hay gặp trong nghiên cứu
của chúng tôi là NNBN (53,3%), NNTT (20%),
blốc nhĩ thất độ II (13,3%), blốc nhĩ thất độ III
(6,7%), ngoại tâm thu thất (6,7%). NNBN,
NNTT, blốc nhĩ thất cũng là thứ tự các RLNT
thường gặp trong nghiên cứu của Gatzoulis MA,
Kamel YH, Rekawek J, Yildirim SV(4,7,8,15). Trong
khi đó NNBN, blốc nhĩ thất lại là thứ tự RLNT
hay gặp theo nghiên cứu của Phan Thị Phương
Thảo, Chaiyarak K, Delaney JW(2,3,12).
Đặc điểm của các trường hợp rối loạn nhịp
tim trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật
Các trường hợp RLNT trong vòng 48 giờ
đầu sau phẫu thuật, giới nam chiếm tỉ lệ cao hơn
nữ với 66,7%. Trong các trẻ phẫu thuật TOF, giới
nam cũng chiếm tỉ lệ là 58%, nên tỉ lệ nam bị rối
loạn nhịp nhiều hơn nữ là hợp lý. Nghiên cứu
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 554
của Phan Thị Phương Thảo tỉ lệ nam cũng chiếm
51,6%(12). Kết quả này cũng tương tự với
Chaiyarak K (52,3%), Kamel YH (63,6%),
Rekawek K (50,2%)(2,7,8).
Tuổi trung bình trong nhóm RLNT là 19 ±
7,5 tháng, nhỏ nhất là 7 tháng, lớn nhất là 32
tháng. Cân nặng trung bình của nhóm là 8,7 ±
1,4 kg, nhẹ nhất là 7kg, nặng nhất là 12kg.
Phẫu thuật cho trẻ càng nhỏ càng gây khó
khăn cho phẫu thuật viên vì các cấu trúc giải
phẫu không thuận lợi, khó thao tác trong quá
trình phẫu thuật . Nghiên cứu của Yildirim SV
tuổi trung bình phẫu thuật là 19 tháng,
Rekawek J là 29,5 tháng, của Chaiyarak K là
39,5 tháng(2,7,15). Cân nặng cũng là một yếu tố
quan trọng trong quyết định điều trị phẫu
thuật, phụ thuộc vào trình độ, kỹ thuật,
phương tiện của trung tâm tiến hành phẫu
thuật tim và sự hợp tác của tất cả các chuyên
khoa như tuần hoàn ngoài cơ thể, gây mê,
phẫu thuật, hồi sức. Cân nặng trung bình của
các trường hợp RLNT trong nghiên cứu của
chúng tôi tương đương với Kamel YH là 10,7 ±
2,2kg, Rekawek J là 11,8 ± 2,8kg, Chaiyarak K
là 12,5 ± 2,5kg(2,7,8).
Hai yếu tố rất quan trọng trong quá trình
phẫu thuật tim là thời gian tuần hoàn ngoài cơ
thể và thời gian kẹp động mạch chủ. Theo
nghiên cứu của chúng tôi, trong nhóm RLNT,
thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình và
thời gian kẹp động mạch chủ trung bình tương
ứng là 150,4 ± 33,4 phút và 79,1 ± 35,4 phút.
Nghiên cứu của Phan Thị Phương Thảo nhóm
RLNT có thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể
trung bình là 88,6 ± 40,9 phút(12). Sở dĩ nghiên
cứu này có thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể
ngắn hơn nghiên cứu của chúng tôi là do độ
tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu này là
9,4 ± 3,9 tuổi, còn nghiên cứu của chúng tôi là
19 ± 7,5 tháng. Như đã nói ở trên phẫu thuật
cho trẻ càng nhỏ càng gây khó khăn cho phẫu
thuật viên vì các cấu trúc giải phẫu không
thuận lợi, khó thao tác trong quá trình phẫu
thuật nên thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ
thể cũng như thời gian kẹp động mạch chủ
cũng sẽ kéo dài hơn trẻ lớn. Nghiên cứu của
Delaney trong nhóm RLNT tuổi trung bình là
22 ± 39,7 tháng, có thời gian chạy tuần hoàn
ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ
khá dài là 189 ± 106 phút và 105± 73,6 phút(3).
Tùy theo từng trường hợp cụ thể loại loạn
nhịp gì mà cách xử trí sẽ khác nhau. Cách xử trí
NNBN theo Hoffman và cộng sự: Tránh tăng
thân nhiệt, an thần thích hợp, kiểm soát đau tối
đa, hạn chế sử dụng catecholamine ngoại sinh,
điều chỉnh rối loạn điện giải và kiềm toan. Khi
các biện pháp trên không hiệu quả, gây xáo trộn
huyết động học sẽ điều trị thuốc chống loạn
nhịp là amiodarone. Liều amiodarone chích tĩnh
mạch tấn công 5mg/kg sau đó được duy trì
truyền tĩnh mạch 10 – 15mg/kg/ngày. Blốc nhĩ
thất sẽ được tạo nhịp tạm thời và theo dõi trong
khoảng 10 – 14 ngày trước khi quyết định tạo
nhịp vĩnh viễn(6). Nghiên cứu của chúng tôi
trong 15 trường hợp RLNT sau phẫu thuật: 9
trường hợp (60%) được điều trị thuốc chống
loạn nhịp; 5 trường hợp đặt máy tạo nhịp tạm
thời (33,3%); 1 trường hợp theo dõi (6,7%) và
không có trường hợp nào phải đặt máy tạo nhịp
vĩnh viễn. Như vậy, việc điều trị thuốc chống
loạn nhịp trong nghiên cứu của chúng tôi là
nhiều nhất chiếm gần 2/3 trường hợp. Kết quả
này phù hợp với nghiên cứu của Chaiyarak K
trong 45 trường hợp RLNT, có 39 trường hợp
được điều trị bằng thuốc, 6 trường hợp tạo nhịp
tạm thời, 1 trường hợp sốc điện, 4 trường hợp
phải dùng thuốc chống loạn nhịp kéo dài, không
có trường hợp nào cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn(2).
Trong khi đó, nghiên cứu của Phan Thị Phương
Thảo trong 13 trường hợp rối loạn nhịp sau
phẫu thuật có 3 trường hợp sử dụng thuốc
chống loạn nhịp, 7 trường hợp tạo nhịp tạm
thời, 1 trường hợp tạo nhịp vĩnh viễn, 2 trường
hợp theo dõi(12).
Tỉ lệ tử vong liên quan đến RLNT trong
nghiên cứu của chúng tôi là 2,9% . Nghiên cứu
của Phan Thị Phương Thảo, Chaiyarak K và
Rekawek J có tỉ lệ tử vong liên quan đến RLNT
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
Ngoại Nhi 555
lần lượt là 1,49%, 1% và 3,4%(2,7,12). Nhìn chung tỉ
lệ tử vong liên quan đến rối loạn nhịp của các
nghiên cứu chênh lệch không quá lớn do trình
độ hồi sức cũng như phát hiện và điều trị kịp
thời các trường hợp rối loạn nhịp của các trung
tâm cũng không chênh lệch nhiều.
Các yếu tố liên quan với rối loạn nhịp tim
sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ
chứng Fallot
Sử dụng phép kiểm Chi bình phương đối
với các biến định tính và phép kiểm t đối với các
biến định lượng, nghiên cứu của chúng tôi đã
tìm ra được các yếu tố có liên quan đến RLNT
sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn TOF như
tuổi nhỏ, nhẹ cân, thời gian tuần hoàn ngoài cơ
thể kéo dài, hội chứng giảm cung lượng tim, hạ
magne máu.
Yếu tố tuổi và cân nặng có mối liên quan
đến RLNT (P < 0,05). Tuổi trung bình của
nhóm có RLNT và nhóm không RLNT chênh
lệch khá lớn với 19 ± 7,5 tháng và 33,8 ± 25,3
tháng. Cân nặng trung bình của nhóm có
RLNT và nhóm không RLNT là 8,7 ± 1,4 kg và
10,8 ± 3,1 kg. Nghĩa là khi tuổi càng nhỏ, càng
nhẹ cân, thì nguy cơ RLNT sau phẫu thuật sẽ
cao hơn. Trẻ càng nhỏ, đặc biệt ở sơ sinh và
nhũ nhi, việc phẫu thuật sẽ phức tạp hơn và
trẻ sẽ dễ nhạy cảm hơn với các rối loạn điện
giải và kiềm toan. Mức độ tổn thương cơ tim,
tình trạng huyết động học dễ bị biến đổi và
cần thuốc vận mạch liều cao để cải thiện tình
trạng huyết động tương đối cao hơn so với trẻ
lớn, đó chính là những yếu tố góp phần gây
nguy cơ loạn nhịp cao hơn ở trẻ nhỏ(15). Nghiên
cứu của Phan Thị Phương Thảo trên nhóm
tuổi lớn hơn nghiên cứu của chúng tôi, hoàn
toàn không có trẻ nhũ nhi, với tuổi trung bình
trong nhóm RLNT là 9,4± 3,9 tuổi, không có sự
khác biệt về ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm(12).
Trong khi đó, nghiên cứu của Delaney JW,
Kamel YH, Pfammatter JP và Rekawek J trên
những bệnh nhân nhỏ tuổi hơn, tương đương
với nghiên cứu của chúng tôi lại có sự khác
biệt về ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm(3,8,11).
Nhiều nghiên cứu trong nước và thế giới cho
thấy thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể có liên
quan đến RLNT sau phẫu thuật. Tuần hoàn
ngoài cơ thể được xem là nguyên nhân gây đáp
ứng viêm hệ thống với sự hoạt hóa các hệ thống
bổ thể và đông máu, kích hoạt sản xuất cytokine
bao gồm yếu tố hoại tử u (TNF) và interleukin
6,8,10, gây hiện tượng bắt giữ các tế bào tại các
cơ quan, gây hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung
tính, hoạt hóa tiểu cầu, thoái hóa chức năng nội
mạc. Các biến đổi này liên quan đến rối loạn
chức năng của các cơ quan sau phẫu thuật và
làm gia tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong. Thời
gian tuần hoàn ngoài cơ thể càng dài sẽ làm biến
đổi những cân bằng vi mô và vĩ mô, gây hiện
tượng thiếu máu – tái tưới máu làm ảnh hưởng
sinh hóa các tế bào liên quan(1,9). Có nhiều biến
chứng xuất hiện sau tuần hoàn ngoài cơ thể,
đáng quan tâm là thiếu máu cơ tim trong lúc
phẫu thuật, rối loạn chức năng thất trái, rối loạn
nhịp thất, rối loạn nhịp nhĩ, phản ứng viêm toàn
thân gây mất dịch qua khoang thứ ba, thay đổi
kháng lực hệ thống gây hội chứng giảm cung
lượng tim sau phẫu thuật(13). Nghiên cứu của
chúng tôi cho thấy thời gian tuần hoàn ngoài cơ
thể trung bình trong nhóm RLNT là 150,4 ± 33,4
phút so với nhóm không RLNT là 129,7 ± 34,1
phút, có sự khác biệt có ý nghĩa với P < 0,05.
Như vậy thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể có ảnh
hưởng đến nguy cơ RLNT sau phẫu thuật, thời
gian tuần hoàn ngoài cơ thể càng dài thì nguy cơ
loạn nhịp càng lớn. Kết quả của chúng tôi tương
tự với kết quả các nghiên cứu khác như Phan
Thị Phương Thảo, Delaney JW , Kamel YH,
Chaiyarak K đều có P < 0,05(2,3,8,12).
Tỉ lệ giảm cung lượng tim giữa 2 nhóm có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,05). Khi có rối
loạn nhịp sẽ làm hạn chế đổ đầy thất, làm tổn
hại đến sự hoạt động đồng thời của nhĩ và thất,
dẫn đến giảm cung lượng tim. Do vậy, giảm
cung lượng tim có liên quan đến rối loạn nhịp
tim sau phẫu thuật.
Điều chỉnh rối loạn điện giải sau phẫu thuật
tim là một khâu quan trọng, trong đó 3 ion chính
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 556
kali, canxi, magne được xem là yếu tố nguy cơ
gây RLNT. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
có sự liên quan giữa magne và RLNT sau phẫu
thuật mà cụ thể là magne máu hạ, nguy cơ rối
loạn nhịp tăng cao. Magne có ảnh hưởng lớn đối
với tế bào cơ tim, đóng vai trò quan trọng trong
việc duy trì điện thế nghỉ màng tế bào. Magne
ức chế dòng kali ra khỏi tế bào đồng thời với
dòng canxi. Magne điều hòa bơm Na – K – ATP
do vậy nó sẽ ảnh hưởng đến sự cân bằng kali
trong và ngoài tế bào. Thiếu magne có thể gây
rối loạn dẫn truyền, tăng nguy cơ rối loạn nhịp.
Có nhiều nguyên nhân gây hạ magne máu ở trẻ
sau phẫu thuật tim bẩm sinh như một lượng lớn
thể tích dịch mồi để chạy tuần hoàn ngoài cơ thể
tương đương thể tích máu tuần hoàn ở trẻ, tình
trạng pha loãng máu, hoặc truyền máu gây thải
magne, lọc máu liên tục và truyền một lượng lớn
canxi và thuốc lợi tiểu. Nồng độ magne máu
thấp được báo cáo như là một yếu tố nguy cơ
gây xuất hiện NNBN(14). Nghiên cứu của
Delaney không thấy sự khác biệt của nồng độ
magne máu giữa hai nhóm có loạn nhịp và
không loạn nhịp(3). Tuy nhiên, đa số nghiên cứu
đều khuyến cáo liều magne truyền tĩnh mạch
ngay sau chạy tuần hoàn ngoài cơ thể là
30mg/kg để phòng ngừa NNBN(14).
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu khảo sát 68 trường hợp tứ
chứng Fallot được phẫu thuật sửa chữa hoàn
toàn tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01/2011
đến 03/2013, chúng tôi rút ra được các kết luận
sau: rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật khá cao
với tỉ lệ rối loạn nhịp là 22%, loại rối loạn nhịp
thường gặp nhất là nhịp nhanh bộ nối. Các yếu
tố liên quan với rối loạn nhịp tim là: tuổi nhỏ,
nhẹ cân, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo
dài, hội chứng giảm cung lượng tim, và hạ
magne máu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Brix CV (2001). “The systemic inflammatory response after
cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in children”.
Journal compilation, 45(6), pp. 671‐679.
2. Chaiyarak K, Soongswang J & Durongpisitkul K. (2008).
“Arrhythmia in early post cardiac surgery in pediatrics: Siriraj
experience”. J Med Assoc Thai, 91 (4), pp.507‐514.
3. Delaney JW, Moltedo JM, Dziura JD, Kopf GS & Snyder CS.
(2006). “Early postoperative arrhythmias after pediatric cardiac
surgery”. J Thorac Cardiovasc Surg, 131 (6), pp.1296‐1300.
4. Gatzoulis MA & et al (2000). “Risk factor for arrhythmias and
sudden cardiac death late after repair of tetralogy of Fallot ”.
Lancet, 356, pp.975‐981.
5. Hoàng Trọng Kim (2009). “Tứ chứng Fallot ”. Bài giảng Nhi khoa
sau đại học 2009.
6. Hoffman TM (2002). “The incidence of arrhythmias in a
pediatric cardiac intensive care unit”. Pediatr Cardiol 2002, 23,
pp.598‐604.
7. Joanna Rekawek (2007). “Risk factors for cardiac arrhythmias in
children with congenital heart disease after surgical
intervention in the early postoperative period”. J Thorac
Cardiovasc Surg 2007, 133, pp.900‐904.
8. Kamel YH & et al (2009). “Arrhythmias as Early Post‐Operative
Complication of Cardiac Surgery in Children at Cairo
University”. J. Med. Sci , pp.1682‐4474.
9. Luciano M (2002). “Early postoperative arrhythmias after
cardiac operation in children”. Ann Thorac Surg, 74, pp. 792‐796.
10. Papagiannis JK (2005). “Postoperative Arrhythmias in Tetralogy
of Fallot”. Hell J cardiol, 46, pp. 402 – 407.
11. Pfammatter JP (2001). “Early postoperative arrhythmias after
open‐heart procedures in children with congenital heart
disease”. Pediatr Crit Care Med, 2(3), pp. 217‐222.
12. Phan Thị Phương Thảo (2011). “Loạn nhịp tim trong giai đoạn
sớm sau phẫu thuật tứ chứng Fallot”. Hội phẫu thuật tim mạch và
lồng ngực Việt Nam 06/2011.
13. Quarterman RL (2001). “Cardiopulmonary Complications
following cardiac surgery”. Curr Treat Options Cardivasc Med,
3(2), pp. 125‐137.
14. Verma YS (2010). “Role of magnesium in the prevention of
postoperative arrhythmias in neonates and infants undergoing
arterial switch operation”. Interactive CardioVascular and Thoracic
Surgery 11, pp. 573‐576.
15. Yildirim SV & et al (2008). “The incidence and risk factors of
arrhythmias in the early period after cardiac surgery in
pediatric patients”. The Turkish Journal of Pediatrics, 50, pp.549‐
553.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013
Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- dac_diem_roi_loan_nhip_tim_trong_48_gio_dau_sau_phau_thuat_s.pdf