Đặc điểm siêu âm - Doppler tim qua thành ngực và qua thực quản của dòng chảy qua van hai lá nhân tạo loại Sorin Bicarbon

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 65 Đặc điểm Siêu Âm - Doppler tim qua Thành Ngực và Qua Thực quản của Dòng chảy Qua Van Hai Lá Nhân Tạo loại Sorin Bicarbon BS: Vũ Quỳnh Nga* GS. TS. Nguyễn Lân Việt** * Bệnhviện tim Hà Nội **Viện Tim mạch quốc gia TOÙM TAÉT Nghiên cứu đặc điểm siêu âm – Doppler tim qua thành ngực và qua thực quản của van cơ học Sorin Bicar- bon ở 96 bệnh nhân. Hình ảnh vận động đóng mở của van có thể quan sát cả trên siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản. chênh áp tối đa qua van (Gmax) là 10,0 ± 3,0 mmHg và chênh áp trung bình (G mean) là 4,1 ± 1,3 mmHg. Diện tích van hai lá theo phương pháp PHT là 3,0 ± 0,5 cm2. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của các thông số này ở các cỡ van khác nhau. các giá trị chênh áp qua van đo trên siêu âm qua thực quản thấp hơn đo trên thành ngực nhưng diện tích van cũng như thời gian bán giảm áp lực đo qua 2 phương pháp khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Siêu âm thực quản phát hiện dòng hở trong van ở 100% các bệnh nhân trong khi siêu âm qua thành ngực chỉ phát hiện được ở 81,1%. Trên siêu âm qua thực quản, có thể quan sát thấy 3 dòng hở trong van, với chiều dài trung bình của dòng hở lớn nhất là 20,2 ± 5,2 (mm), chiều rộng trung bình 2,3 ± 0,5 (mm) và diện tích dòng hở trung bình là 1,3 ± 0,5 (mm). ÑAËT VAÁN ÑEÀ Từ sau ca phẫu thuật đầu tiên trên thế giới của Starr thay van hai lá nhân tạo ở vị trí van hai lá vào năm 1961, số lượng bệnh nhân được thay van tim nhân tạo ngày một nhiều. công nghệ chế tạo van cũng được phát triển không ngừng để tạo ra những thế hệ van mới có nhiều ưu điểm về huyết động và hạn chế các biến chứng: van bi, van một cánh, van hai cánh, van sinh học, van đồng loài. Van Sorin Bicarbon (Sorin Biomedica, Italy) là một loại van cơ học thế hệ mới có hai cánh được sử dụng trên thế giới từ 1990 và được sử dụng khá nhiều ở Việt Nam trong những năm gần đây. Đây là van cơ học thế hệ 3 được thiết kế gồm 2 cánh van hình bán nguyệt hơi cong được gắn trong 1 khung hợp kim Titan. Khung và cánh van được phủ 1 lớp carbofi lm để giảm nguy cơ tạo huyết khối trên bề mặt van. các lá van được làm bằng hợp chất pyrolytic car- bon. cấu trúc bản lề đặc biệt của van với các rãnh nhỏ cho phép kiểm soát được dòng máu trào ngược ngay cả khi van đóng. các dòng máu này có tác dụng hạn chế sự tạo thành các cục máu đông trên van nên còn gọi là “dòng rửa” (washing jets). Khi mở, các cánh van tạo một góc 800 với mặt phẳng vòng van tạo nên 3 lỗ để dòng máu qua. các cánh van hơi cong cho phép dòng máu chảy cân bằng giữa dòng trung tâm và 2 dòng bên. Tuy nhiên , các bệnh nhân mang van tim nhân tạo, nhất là van cơ học, đều có nguy cơ nhất định có các biến chứng như huyết khối NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG66 gây kẹt van, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, xuất huyết Vì vậy việc theo dõi các bệnh nhân sau phẫu thuật là rất quan trọng để đề phòng cũng như phát hiện sớm các biến chứng cơ thể xảy ra giúp điều trị kịp thời. Siêu âm Doppler tim đã trở thành kỹ thuật thường qui cơ bản trong theo dõi các bệnh nhân mang van tim cơ học. Đặc điểm siêu âm của một loại van cơ học cũng như dạng dòng chảy qua van khác nhau theo từng loại van được sử dụng. Vì vậy, với mỗi loại van cần có một giá trị Hình 1: Van Sorin Bicarbon. Hình 2: Sơ đồ hoạt động của van cơ học 2 cánh tham khảo về hình thái siêu âm - Doppler để có thể phát hiện sớm các biến chứng của chúng. Đã có một số nghiên cứu đánh giá hoạt động bình thường của một vài loại van nhân tạo ở 1 nhóm bệnh nhân nhất định trên thế giới cũng như ở Việt nam [1], tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào tiến hành trên van Sorin Bicarbon. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá đặc điểm siêu âm Doppler bình thường của van Sorin Bicarbon hai cánh TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 67 ở các bệnh nhân được phẫu thuật thay van hai lá tại bệnh viện tim Hà Nội nhằm mục đích đưa ra một số thông số đánh giá hoạt động bình thường của van Sorin Bicarbon sử dụng siêu âm – Doppler tim qua thành ngực cũng như qua thực quản ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU: Đối tượng nghiên cứu Từ tháng 10/ 2008 đến tháng 9/2009 đã có 96 bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá đơn thuần bằng van Sorin Bicarbon được đưa vào nghiên cứu. chúng tôi loại khỏi nghiên cứu các bệnh nhân được thay đồng thời cả van hai lá và van động mạch chủ, hoặc có kèm các tổn thương tim khác như có bệnh mạch vành, có các dị tật tim bẩm sinh , các bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định, các bệnh nhân từ chối không thực hiện siêu âm tim qua đường thực quản. Tất cả các bệnh nhân đưa vào nghiên cứu đều không có tổn thương đáng kể của van động mạch chủ cũng như van động mạch phổi. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu. các bệnh nhân đều được khám lâm sàng, các xét nghiệm điện tâm đồ, chụp phim tim phổi, làm siêu âm - Doppler tim trong vòng 1-2 tuần sau phẫu thuật, khi tình trạng huyết động đã ổn định. Siêu âm - Doppler tim Siêu âm 2D và Doppler tim qua thành ngực được thực hiện trên máy TOSHIBA Nemio 30 Nhật Bản) hoặc máy GE VIVID 3 (Mỹ). Siêu âm tim qua đường thực quản được thực hiện trên máy TOSHIBA Nemio 30 (Nhật Bản) Siêu âm 2D được sử dụng để quan sát hoạt động của van và các cấu trúc lân cận ở các mặt cắt khác nhau. Sử dụng siêu âm Doppler màu ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm để xác định dòng chảy từ nhĩ trái xuống thất trái và dòng hở van. cửa sổ Doppler liên tục được đặt ở trung tâm dòng chảy, thẳng hàng với trục của dòng máu qua van. chọn phổ Doppler rõ ràng và có vận tốc cao nhất. chênh áp tối đa và trung bình qua van được đo tự động trên máy theo phương trình Bernoulli đơn giản sau khi viền kín phổ Doppler qua của dòng chảy qua van hai lá nhân tạo. Thời gian bán giảm áp lực được đo theo Hatle và cộng sự, từ đó tính được diện tích lỗ van hiệu dụng theo công thức S (van hai lá) = 220/PHT trong đó S(VHL) là diện tích lỗ van hai lá do bằng cm2; PHT là thời gian bán giảm áp lực tính bằng ms. các chỉ số được lấy trung bình từ 3 lần đo nếu bệnh nhân có nhịp xoang và 5 lần đo nếu bệnh nhân bị rung nhĩ. Dòng hở van hai lá được đánh giá dựa trên hình dạng, màu sắc (dòng màu khảm hay đồng nhất), mức độ lan xa trong nhĩ trái. Xử lý số liệu Tất cả các số liệu thu được sẽ được sử lý theo các thuật toán thống kê y học với phần mềm SPSS 15.0. các kết quả được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Test ‘t’ student và χ2 được sử dụng để so sánh kết quả siêu âm giữa 2 nhóm đối tượng. Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p <0,05. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG68 KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu các bệnh nhân có tuổi trung bình là 44,4 ± 11,2 (từ 16 đến 66) , trong đó có 70 nữ (66%) và 36 nam (34%). BSA trung bình 1,48 ± 0,17 (m2). 27 bệnh nhân (28%) có nhịp xoang và 69 bệnh nhân (72%) bị loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ. có 64 bệnh nhân (67%) được sửa van ba lá đồng thời khi thay van hai lá. Ở 96 bệnh nhân nghiên cứu, kích thước các van Sorin Bicarbon được sử dụng là từ 25 đến 33, trong đó các cỡ van được sử dụng nhiều nhất là 29 và 31 (Bảng 1). Bảng 1 : Tỷ lệ các cỡ van được sử dụng các cỡ van Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ % 25 6 6,1 27 13 13,4 29 29 29,9 31 35 36,1 33 12 12,4 Trên Siêu âm – Doppler tim qua thành ngực, dòng qua van được ghi lại ở tất cả các bệnh nhân; chênh áp tối đa qua van (Gmax) là 10,0 ± 3,0 mmHg (từ 5 đến 16,5mmHg) và chênh áp trung bình (G mean) là 4,1 ± 1,3 mmHg (từ 2,0 đến 9,0 mmHg). Không có sự tương quan nào giữa chênh áp tối đa cũng như chênh áp trung bình với các cỡ van từ 27 đến 33 ( r= - 0,003 và r = - 0,08 với p không có ý nghĩa thống kê ). chúng tôi cũng không tìm thấy mối tương quan giữa thời gian bán giảm áp lực (PHT) cũng như tích phân vận tốc dòng chảy (VTI) của dòng qua van hai lá với cỡ van. Bảng 2: các thông số Siêu âm – Doppler tim qua thành ngực Trung bình Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất chênh áp tối đa (Gmax) (mmHg) 10,0 ± 3,0 5,0 16,5 chênh áp trung bình (Gmean) (mmHg) 4,1 ± 1,3 2,0 9,0 Diện tích VHL theo PHT (cm2) 3,0 ± 0,5 2,2 5,0 PHT (ms) 73,63 ± 12,8 3 100 VTI (cm) 29,3 ± 5,6 18 46 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 69 Hình 1: Hình ảnh phổ Doppler dòng qua van hai lá cơ học Khi nghiên cứu các thông số siêu âm – Doppler tim của dòng chảy qua van hai lá theo cỡ van, chúng tôi không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của các thông số này ở các cỡ van khác nhau. Sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê khi so sánh chênh áp tối đa và trung bình của van số 25 với các loại van khác (p= 0,018). Tuy nhiên, PHT và diện tich van tính theo PHT ở các cỡ van khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( Bảng 3). Bảng 3: Đặc điểm huyết động của van Sorin Bicarbon theo số van Số van G max (mmHg) G mean (mmHg) Diện tích van hai lá (theo PHT) (cm2) PHT (ms) VTI (cm) 25 14,1 ± 3,0 5,2 ± 1,0 2,9 ± 0,3 77,3 ± 7,7 31,2± 7,2 27 10,5 ± 2,9 4,2 ± 0,9 3,0 ± 0,5 72,7 ± 11,1 28,8 ± 6,8 29 9,3 ± 2,8 3,7 ± 0,8 3,1 ± 0,6 74,0 ± 13,5 28,2 ± 5,6 31 10,5 ± 3,9 4,5 ± 1,7 3,0 ± 0,4 69,7 ± 20,8 29,5 ± 4,9 33 9,6 ± 2,1 3,9 ± 1,0 3,0 ± 0,4 73,7 ± 13,0 30,8 ± 4,3 Hở van nhân tạo: dòng hở trong van quan sát được ở 78 bệnh nhân (81,1%). Tỷ lệ dòng hở là tương tự nhau ở các cỡ van khác nhau. các dòng hở này nhỏ trên siêu âm qua thành ngực thường rất nhỏ, màu xanh nhạt, đồng nhất, thường không lan xa trong nhĩ trái Trên siêu âm Doppler tim qua đường thực quản, vận động của cánh van hai lá đóng mở được quan sát rõ hơn. chênh áp tối đa và trung bình qua van trên siêu âm qua thực quản thấp NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG70 Bảng 4: các thông số siêu âm Doppler tim qua đường thực quản Qua thực quản Qua thành ngực p chênh áp tối đa (Gmax) (mmHg) 9,1 ± 3,0 10,0 ± 3,0 0 chênh áp trung bình (Gmean) (mmHg) 3,9 ± 1,6 4,1 ± 1,3 0 Diện tích VHL theo PHT (cm2) 3,7 ± 0,65 3,0 ± 0,5 0,09 PHT (ms) 61,7 ± 11,8 73,63 ± 12,8 0,1 các dòng hở trong van được quan sát rõ ràng ở tất cả các bệnh nhân (100%). có 3 dòng hở trong van, 1 dòng hở trung tâm và 2 dòng ngoại vi. Tuy nhiên, không phải ở bệnh nhân nào cũng quan sát thấy cả 3 dòng hở trên cùng 1 mặt cắt. Đây là 3 dòng hở nhỏ, và dòng hở có kích thước lớn nhất thường là dòng hở ngoại vi. chiều dài trung bình của dòng hở lớn nhất là 20,2 ± 5,2 (mm) (từ 12 đến 34,5 mm), chiều rộng trung bình từ 1,3 đến 3,6mm ( 2,3 ± 0,5) và diện tích dòng hở trung bình là 1,3 ± 0,5 mm (0,6 đến 3,7). Hình 2: Siêu âm qua thực quản. Hình trái: dòng màu qua van hai lá cơ học. Hình phải: 3 dòng hở sinh lý trong van hơn trên siêu âm qua thành ngực ( p < 0,01), tuy nhiên PHT và diện tích van trên PHT trên siêu âm qua thành ngực và qua thực quản khác nhau không có ý nghĩa thống kê (Bảng 4). TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 71 BAØN LUAÄN: Trên siêu âm hai chiều, có thể thấy rõ hình ảnh đóng - mở của van cơ học 2 cánh nhịp nhàng trong chu chuyển tim [2]. Hình ảnh này có thể quan sát được qua siêu âm trên thành ngực và cả siêu âm qua thực quản. Doppler màu của dòng chảy xuôi dòng từ nhĩ trái xuống thất trái gồm 3 dòng có đậm độ và kích thước tương đối giống nhau, quan sát được cả trên siêu âm qua thành ngực và qua thực quản. Đặc điểm này phù hợp với cấu tạo của van Sorin Bicarbon: Van có 2 cánh cong cho phép khi mở sẽ tạo ra 3 lỗ nhỏ tương đối bằng nhau [3,4]. chênh áp tối đa qua van của chúng tôi trung bình là 10,0 ± 3,0 mmHg và không có trường hợp nào cao hơn 18mmHg. Giá trị này không khác so với kết quả nghiên cứu của Banado [3] năm 1997 (11mmHg). Khi so sánh với kết quả chênh áp tối đa qua van cũng trong nghiên cứu này, Bana- do thấy chênh áp qua van có xu hướng giảm khi số van tăng, tuy nhiên sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê khi so sánh van số 25 với các số van khác. Kết quả của chúng tôi cũng cho thấy sự khác biệt về chênh áp tối đa qua van không có ý nghĩa thống kê với các van từ số 27 đến 33 (p = 0,2). chênh áp trung bình của dòng chảy qua van trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,1 ± 1,3 mmHg. Không có trường hợp nào có chênh áp > 8mmHg. Giá trị này cũng tương tự kết quả tìm được của 1 số tác giả nước ngoài cũng về van Sorin Bicarbon ở vị trí van hai lá như Banado [3] (4mmHg) và Reisner [5] (4 ± 1,1 mmHg). Trong nghiên cứu này, diện tích lỗ van hiệu dụng trung bình theo phương pháp PHT là 3,0 ± 0,5 cm2 tương tự kết quả của Reisner [5] ( 2,9 ± 0,4 cm2 ). Khi so sánh với các kết quả trong nhiên cứu của Nguyễn Hồng Hạnh [1] trên van St Jude Masters và, các giá trị chênh áp tối đa, chênh áp trung bình tương ứng là 9,43 ± 3,96 mmHg và 4,15 ± 1,46 mmHg, các kết quả thu được của chúng tôi khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( p> 0, 05) tức là chênh áp qua van Sorin Bicarbon và van St Jude Masters là tương đương. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi so sánh giữa các số van khác nhau, chênh áp tối đa và chênh áp trung bình qua van cũng như diện tích lỗ van hiệu dụng ở các số van khác nhau không có ý nghĩa thống kê, điều này có ý nghĩa trên lâm sàng khi cần dùng bệnh nhân 1 van cơ học số nhỏ. Dòng hở nhỏ “sinh lý” là 1 đặc diểm thường thấy ở van cơ học loại 1 hoặc 2 cánh. Trên siêu âm Doppler các dòng hở này nhỏ, nằm trong vòng van, đồng nhất về màu sắc biểu hiện dòng chảy có vận tốc thấp (2,6,7). Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân quan sát thấy dòng hở “sinh lý” trên siêu âm qua thành ngực là 81,1%, cao hơn so với tỷ lệ dòng hở trong ng- hiên cứu của Banado năm 1997(12%), có thể là do thành ngực ở người Việt nam mỏng hơn và thế hệ máy siêu âm sau này có độ nhạy cao hơn. Trên siêu âm tim qua thực quản, các dòng hở này được quan sát rõ ràng hơn cả về số lượng và kích thước. KEÁT LUAÄN: Nghiên cứu của chúng tôi cung cấp một số giá trị huyết động của dòng chảy qua van hai lá nhân tạo loại Sorin Bicarbon đo được trên siêu âm Doppler tim qua thành ngực và qua thực quản. Đây là những giá trị cơ bản giúp theo dõi hiệu quả sau phẫu thuật ở các bệnh nhân được thay van hai lá cơ học loại Sorin Bicarbon cũng như phát hiện các biến chứng có thể xảy ra ở các bệnh nhân này. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG72 ABTRACTS Doppler echocardiographic charactertistics of normally functioning Sorin Bicarbon in the mitral valve position were prospectively assessed in 96 patients operated from 10/ 2008 to 9/ 2010. The close and open movement of the protheses were observed on both transthoracic and transesophageal echocardiography. The peak transprosthetic gradient were 10,0 ± 3,0 (mmHg) and the mean transprosthetic gradient were 4,1 ± 1,3 (mmHg).These parameters were not signifi catly diff erence in diff erent prothetic sizes. The gra- dients measured on transesophageal echocardiography were lower than that measured on transthoracic echocardiography, but prosthetic area and pressure half time measured by two methods were similar. On transthoracic study, 81,1% patients with a Sorin Bicarbon valve in the mitral valve showed minimal transprosthetic leakage. On transesophageal study, all patients showed transprosthetic leakage whose the everage length was 20,2 ± 5,2 (mm),, the everage width at the origin was 2,3 ± 0,5 (mm) and the everage area was 1,3 ± 0,5 (mm). TAØI LIEÄU THAM KHAÛO Nguyễn Hồng Hạnh. Nghiên cứu hoạt động 1. bình thường của van hai lá nhân tạo loại Saint Jude Masters trên siêu âm Doppler tim. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện. 2005. J Barbetseas, WA Zoghbi. Evaluation of pros-2. thetic valve function and associated complica- tions. cardiology clinics 1998; 16(3): 505-530. L Banado, R Mocchegiani, D Bertoli et al. Nor-3. mal echocardiographic characteristics of the Sorin Bicarbon bileafl et prosthetic valve in the mitral and aortic position. J Am Soc Echocar- diogr 1997; 10:632-43. I Goldsmith, Y.H Lip, R L Patel. Evalua-4. tion of the Sorin Bicarbon bileafl et valve in 488 patients ( 519 protheses). Am J cardiol 1999;83:1069-1074. S A Reisner, D Harpaz, R Skulski et al. He-5. modynamic performance of four mechani- cal bileaflet prosthetic valve in the mitral position: an echocardiographic study. Euro- pean J Ultrasound 1998; 8: 193-200. H Drissa, F Ben Salah, RM Zaowali. Evalua-6. tion by Doppler echocardiography of hemo- dynamic profi l of mitral bileafl et prothesis. Report on 90 cases. TUNIS Med, Jul 1,2004, 82 (7), 648 - 55 (Abstract). FA Flachskampf, JL Guerrero, JP O’shea. Pat-7. terns of normal transvalvular regurgitation in mechanical valve prostheses. J Am coll car- diol 1991; 18:1493-1498.