Đặc điểm vàng da ứ mật tại khoa tiêu hóa bệnh viện Nhi đồng 2

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 402 ĐẶC ĐIỂM VÀNG DA Ứ MẬT   TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2  Phạm Công Luận*, Phạm Lê An**, Nguyễn Hoài Phong**, Nguyễn Minh Ngọc***  TÓM TẮT  Mục tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và điều trị của bệnh nhi vàng  da ứ mật.   Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu và hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.  Kết quả: 251 bệnh nhi thỏa tiêu chí chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu. Tỷ  lệ nam:nữ = 1,46:1. Đa số  nhập viện vì vàng da (86,5%). Tuổi nhập viện trung bình 11,93 ± 0,65 tuần. 54,6% bệnh nhi tiêu phân vàng  tươi. 87,3% có gan to, 63,3% lách to và 8,4% kèm tật tim bẩm sinh. Bilirubin máu toàn phần, trực tiếp tăng  cao, lần lượt gấp khoảng 10 lần và 20 lần so với giới hạn trên bình thường. Men gan AST, ALT, ALP và GGT  lần lượt tăng gấp 7 lần, 4 lần, 3 lần và 6 lần. 45,8% có thiếu máu, đa số đẳng sắc đẳng bào. Nguyên nhân rất  đa dạng, trong đó viêm gan sơ sinh vô căn, teo đường mật và nhiễm CMV là ba nguyên nhân thường gặp nhất,  lần lượt chiếm tỷ lệ 29,1%, 25,9% và 19,1%. Thời gian nằm viện trung bình 19,41 ± 0,95 ngày, nhiễm trùng  bệnh viện chiếm 16,0%, 14,4% phải sử dụng  từ 3  loại kháng sinh  trở  lên. 47,0% hết vàng da sau 6  tháng,  18,3% vàng da giảm dần, khoảng 15% vàng da tăng dần, diễn tiến nặng đến bệnh gan giai đoạn cuối. 46,6%  số bệnh nhi nhập viện trễ. Lý do chủ yếu do quan niệm sai  lầm  trong cộng đồng, cho rằng phơi nắng sẽ hết  (52%), vàng da sinh lý tự hết (8%), tự ý uống thuốc gia truyền (8%), hoặc do chính nhân viên y tế (25%).   Kết luận: Tỷ lệ bệnh nhi vàng da ứ mật nhập viện trễ còn cao. Đáng chú ý có hơn một nửa số bệnh nhi tiêu  phân vàng tươi. Cần giáo dục nâng cao kiến thức về vàng da ứ mật cho nhân viên y tế và cộng đồng.  Từ khóa: vàng da ứ mật, nhập viện trễ  ABSTRACT  CHARACTERISTICS OF INFANTS WITH CHOLESTATIC JAUNDICE   AT GASTROINTESTINAL DEPARTMENT, CHILDREN’S HOSPITAL 2  Pham Cong Luan, Pham Le An, Nguyen Hoai Phong, Nguyen Minh Ngoc   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 402 ‐ 407  Objectives: Identify the epidemiological characteristics, clinical manifestations,  laboratory tests, aetiology,  and outcome of infants with cholestatic jaundice.  Method: Retrospective and prospective, descriptive study.  Results: 251 patients with cholestasis who met criteria were involved to our study. Male/female ratio was  1,46:1. Chief complaint of 86.5% was jaundice. Mean age was 11.93 ± 0.65 weeks. 54.6% had pigmented stool,  87.3% had enlarged liver, 63.3% had enlarged spleen and 8.4% had congenital cardiovacsular defects. The total  and  direct  serum  bilirubin  level  increased  very  highly, more  than  10  and  20  times  upper  limit  of  normal  successively. Liver enzymes of AST, ALT, ALP and GGT also elevated more than 7, 4, 3 and 6, respectively.  45.8%  had  anemia  with  normocytic  one.  Aetiology  was  diverse,  in  which  idiopathic  neonatal  hepatitis,  extrahepatic  biliary  atresia  and CMV  infection were  the most  popular,  occupied  29.1%,  25.9%  and  19.1%  successively. Mean  duration  of  hospitalisation was  19.41  ±  0.95  days,  the  ratio  of  nosocomial  infection was  *Nội trú Nhi, khóa 2010‐2013, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh  **Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh   ***Bệnh viện Nhi Đồng 2  Tác giả liên lạc: BS. Phạm Công Luận  ĐT: 0972792794 Email: phamcongluan85@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 403 16.0%, 14.4% needed using more  than  three different kinds of antibiotics. After 6 months,  jaundice was not  remained (47.0%), reduced (18.3%), increased gradually, leading to end‐stage liver disease (15%). 46.6% among  patients encountered late referral. Factors leading to that were public faulty opinion, such as sunbath could treat  jaundice, physiological  jaundice could resolve by  itself, taking traditional medicine or repeated reassurances by  medical and paramedical staff.   Conclusion:  The  ratio  of  children with  cholestasis  delayed  to  visit  primary  care  doctor was  still  high.  Remarkably,  there was more  than  one  half  of  them  had normal  pigmented  stool.  In  addition  to  education  of  medical and public health workers, and parents on  cholestasis and  the  importance of  early visit primary  care  doctor.  Key words: cholestasis, late visit primary care doctor  ĐẶT VẤN ĐỀ  Vàng  da  ứ  mật  (VDUM)  rất  thường  gặp  trong các bệnh  lý gan mật ở trẻ em, có  thể dẫn  đến tử vong nếu không được chẩn đoán và điều  trị  kịp  thời(11,12).  Tuy  nhiên,  tỷ  lệ  nhập  viện  và  chẩn đoán  trễ còn cao, dẫn đến giảm hiệu quả  điều trị, ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh(5).  Theo  tác giả Minh Ngọc,  có  tới ¼  số  bệnh  nhân VDUM được chẩn đoán  trễ  tại Bệnh viện  Nhi Đồng 2(9). Theo Way Seah Lee, có tới 43% trẻ  nhập viện trễ tại Bệnh viện Đại học Y Malaysia.  Lý do nhập viện trễ có thể do lỗi của nhân viên y  tế như chẩn đoán lầm vàng da do sữa mẹ, vàng  da sinh  lý, hoặc do kiến  thức về y  tế của cộng  đồng còn thấp, từ chối điều trị, tự ý uống thuốc  gia truyền, nghĩ phơi nắng hết vàng da(5).  Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mô tả  đặc điểm, xác định tỷ  lệ và  lý do nhập viện trễ  của bệnh nhi VDUM tại Bệnh viện Nhi Đồng 2.  Từ đó góp phần nâng cao ý thức phát hiện sớm,  giúp  cải  thiện  chất  lượng  sống  và  tiên  lượng  bệnh.  Mục tiêu nghiên cứu  1. Xác  định  tỷ  lệ  các  đặc  điểm dịch  tễ,  lâm  sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và điều trị của  trẻ  VDUM  tại  khoa  Tiêu  hóa  Bệnh  viện  Nhi  Đồng 2.  2. Xác định tỷ lệ và lý do nhập viện trễ.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Mô tả hàng loạt ca.  Đối tượng nghiên cứu  Tất  cả  bệnh  nhi VDUM  từ  1‐24  tháng  tuổi  nhập khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong  thời gian từ 1/1/2010 đến 28/02/2013.  Tiêu chí chọn bệnh  Trẻ  từ  1‐24  tháng  tuổi  có VDUM,  được  tái  khám và theo dõi bilirubin toàn phần, trực tiếp ít  nhất 6 tháng từ lúc chẩn đoán.  Tiêu chí loại trừ  Bỏ tái khám đối với chẩn đoán theo dõi viêm  gan  sơ  sinh vô  căn và  teo  đường mật  có phẫu  thuật dẫn lưu mật.  Cỡ mẫu  Ước tính tỷ lệ lưu hành:  2 2/1 2 )1( d ppZN     Trong đó: α = 0.05 → Z = 1.96, d = 0.1  p:  tỷ  lệ  nguyên  nhân  VDUM  thường  gặp  nhất, tỷ lệ nhập viện trễ.  Theo nghiên cứu của tác giả Minh Ngọc, teo  đường mật chiếm  tỷ  lệ cao nhất, 25,7% → N =  74(9). Theo tác giả Lee, viêm gan sơ sinh chiếm tỷ  lệ cao nhất, 38% → N = 91(5).  Tỷ  lệ nhập viện  trễ,  theo  tác giả Lee, chiếm  43%→ N = 95(5).  Vậy  cỡ  mẫu  nghiên  cứu  tối  thiểu  là  95  trường hợp  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 404 Các bước tiến hành  ‐ Thu  thập  số  liệu  theo hồ  sơ bệnh  án  lưu  trữ, sổ tái khám ngoại trú và phiếu thu thập số  liệu soạn sẵn.  ‐ Sử dụng phần mềm SPSS 11.5 for Windows  để quản  lý và xử  lý số  liệu: tính tần số và tỷ  lệ  phần  trăm  với  các  biến  định  tính,  trị  số  trung  bình, độ  lệch chuẩn,  trung vị với các biến định  lượng. So sánh các tỷ lệ bằng phép kiểm chi bình  phương (χ2), các trung bình bằng phép kiểm T‐ test mẫu độc lập và Anova, với p < 0,05.  KẾT QUẢ  Đặc điểm dịch tễ  Đặc điểm Tần suất (%) N = 252 (100) Nam:nữ 149:102 (1,46:1) Nơi cư trú (tỷnh) 173 (68,9) Tuổi thai (đủ tháng) 199 (79,3) CNLS (không nhẹ cân) 194 (77,3) Tuổi nhập viện (tuần) 11,93 ± 0,65 Dị tật bẩm sinh 12 (4,8) Bệnh lý giai đoạn sơ sinh 85 (33,9) Trẻ có thể có một hoặc nhiều dị tật bẩm sinh  như: bất thường sọ mặt, khớp, da, thoát vị rốn,  bẹn, đa dị tậtCác bệnh  lý mắc phải giai đoạn  sơ  sinh  chủ yếu  là vàng da  tăng bilirubin gián  tiếp, trực tiếp, nhiễm trùng sơ sinh  Đặc điểm lâm sàng  Đặc điểm Tần suất (%) N = 252 (100) Lý do nhập viện chủ yếu: vàng da 217 (86,5) Thời điểm bắt đầu vàng da 0-4 tuần 153 (70,0) 54 (21,5) 11 (4,4) 8 (3,2) 5-8 tuần 9-12 tuần >12 tuần Chậm tăng trưởng 91 (36,25) Đặc điểm vàng da Tăng dần 205 (81,7) Khoảng trống không vàng da (13,5) Giảm dần 1 (0,4) Không rõ 11 (4,4) Màu phân Trắng 33 (13,1) 81 (32,3) 137 (54,6) Vàng nhạt Vàng tươi Tiểu sậm màu 249 (99,2) Vàng mắt 250 (99,6) Kích thước gan (dưới hạ 2cm 94 (37,5) 102 (40,6) 3cm Đặc điểm Tần suất (%) N = 252 (100) sườn phải) 4cm 22 (8,8) 1 (0,4) >4cm Kích thước lách to Độ 1 139 (55,5) 62 (24,6) 8 (3,2) Độ 2 Độ 3 Tật tim bẩm sinh 21 (8,4) Thời gian  từ  lúc phát hiện vàng da đến  lúc  nhập  viện  trung  bình  là  8,38  ±  0,43  tuần,  sớm  nhất là 3 ngày sau vàng da, trễ nhất là 42 tuần.  Không có sự khác biệt nơi cư trú (p=0,518). Các  tật  tim bẩm sinh  thường gặp  là  thông  liên nhĩ,  còn ống động mạch, thông liên thất, hẹp phổi  Đặc điểm cận lâm sàng  Đặc điểm Tần suất (%) N = 252 (100) Trung bình ± SD Thiếu máu 115 (45,8) Rối loạn đông máu 75 (29,9) Giảm albumin máu 51 (20,3) Bilirubin toàn phần (mg/dl) 12,34 ± 6,16 Bilirubin trực tiếp (mg/dl) 6,67 ± 3,25 AST (U/L) 272 ± 265 ALT (U/L) 181 ± 205 ALP (U/L) 1031 ± 668 GGT (U/L) 285 ± 296 Đa số thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào. Có mối  liên  quan  giữa  rối  loạn  đông  máu  với  mức  Albumin máu  (p<  0,0001).  Bilirubin máu  toàn  phần, trực tiếp tăng cao, lần lượt gấp khoảng 10  lần và 20  lần so với giới hạn  trên bình  thường.  Men gan AST, ALT, ALP và GGT lần lượt tăng  gấp 7 lần, 4 lần, 3 lần và 6 lần.  Nguyên nhân  Nguyên nhân Tỷ lệ % Viêm gan sơ sinh vô căn 29,1 Teo đường mật 25,9 Nhiễm CMV 19,1 PFIC 3,2 Nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài 2,8 Nang đường mật 2,4 Hội chứng Alagille 2,4 Viêm gan siêu vi B 2,0 Hội chứng Caroli 1,6 Nhiễm Rubella 1,6 Tyrosinemia 0,8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 405 Nguyên nhân Tỷ lệ % Hội chứng ARC 0,8 Viêm xơ đường mật 0,4 Nhiễm trùng tiểu 0,4 Sốt rét 0,4 Chưa rõ nguyên nhân 7,2 Đặc điểm điều trị  Đặc điểm Tần suất (%) N = 252 (100) Trung bình ± SD Thời gian nằm viện (ngày) 19,41 ± 0,95 Nhiễm trùng bệnh viện 40 (16,0) Sử dụng kháng sinh 92 (36,8) Kết quả điều trị (sau 6 tháng) Hết vàng da 118 (47,0) 46 (18,3) 26 (10,4) 5 (2,0) 6 (2,4) 50 (19,9) Vàng da giảm Vàng da tăng Xơ gan Nặng xin về Bỏ tái khám Tác  nhân  nhiễm  trùng  bệnh  viện  thường  gặp: Burkhoderia cepacia, Staphylococcus coagulase  negative, Acinetobacter spp, Klebsiella pneumoniae,  Enterobacter cloacea. Có  14,4% bệnh nhi phải  sử  dụng từ 3 loại kháng sinh trở lên, trong đó 2,0%  cần sử dụng đến 6 loại kháng sinh.  Tỷ lệ và lý do nhập viện trễ  Có 117/251 trẻ nhập viện trễ, chiếm 46,6%.  Do nhân viên y tế Tỷ lệ % Do cộng đồng Tỷ lệ % Vàng da do sữa mẹ 17 Nghĩ phơi nắng hết 52 Vàng da sinh lý 8 Vàng da sinh lý 8 Từ chối điều trị 8 Không phát hiện 5 Phát hiện trễ 2 Không có sự khác biệt giữa  tỷ  lệ nhập viện  trễ với nơi cư ngụ (p > 0,05)  BÀN LUẬN  Đặc điểm dịch tễ  Sự chênh lệch giới tính trong nghiên cứu của  chúng  tôi  khác  tác  giả  Dehghani  và  Hisham  (không  có  sự  khác  biệt  giới  tính)(3,4),  nhưng  tương  tự  tác  giả Minh Ngọc  (nam:nữ  =  1,8:1),  Lee  (2,1:1), Aanpreung  (1,15:1)(1,5,9). Kết quả này  có thể do sự mất cân bằng giới tính lúc sinh.  Tỷ  lệ mắc bệnh giai  đoạn  sơ  sinh  cao,  chủ  yếu  là  vàng  da  tăng  bilirubin  gián  tiếp,  trực  tiếpphản ánh sự thiếu sót của nhân viên y  tế  trong việc dặn dò, hướng dẫn  thân nhân  theo  dõi diễn tiến bệnh, dẫn đến sự nhập viện trễ của  trẻ. Vì khi vàng da trở lại, trẻ vẫn tiếp tục được  phơi nắng hoặc uống  thuốc gia  truyền cho đến  khi gan đã tổn thương mới được nhập viện.  Đặc điểm lâm sàng  Có  36,3%  trẻ  chậm  tăng  trưởng,  tương  tự  nghiên  cứu  của  tác  giả Minh  Ngọc  (32,4%)(9).  Điều này do sự rối loạn hấp thu các chất:  lipid,  protein, cacbonhydrat, các vitamin tan trong dầu  và nguyên  tố  vi  lượngVàng da  thường  tăng  dần, một  số  có  khoảng  trống  không  vàng  da,  thường xảy ra ở trẻ teo đường mật thể chu sinh  sau  khi  tiếp  xúc  với  chất  độc,  nhiễm  trùngMàu  phân  vàng  tươi  cũng  góp  phần  khiến bệnh nhi được nhập viện  trễ vì khi phát  hiện  thấy  bệnh  nhi  vàng  da  nhưng  phân  vẫn  vàng  tươi,  thân nhân  thường  trì hoãn việc đưa  trẻ đi khám, cho đến khi vàng da tăng dần hoặc  phân nhạt màu dần.  Đặc  điểm  gan  to,  lách  to  tương  tự  nghiên  cứu  của  tác  giả Minh  Ngọc  (87,9% và 54,3%) và Lee (93,2% và 55,5%)(5,9). Kết  quả  cho  thấy gan  to,  lách  to  là  triệu  chứng  rất  thường gặp. Tuy nhiên, đây không phải những  triệu  chứng  đặc  hiệu  chẩn  đoán  phân  biệt  nguyên nhân.  Đặc điểm cận lâm sàng  Thiếu máu nhẹ và trung bình chiếm đa số, tỷ  lệ lần lượt 65,2% và 31,3%, có thể do: tuổi nhập  viện  trung  bình  của  trẻ  là  12  tuần,  trung  vị  9  tuần. Đây là giai đoạn phát triển nhanh của trẻ,  trẻ cần nhiều sắt để tạo hồng cầu. Tuy nhiên, chế  độ ăn trong giai đoạn này chủ yếu là sữa mẹ và  sữa công  thức chứa  ít sắt. Mặt khác, dữ  trữ sắt  trong cơ thể trẻ bắt đầu giảm, nhất là đối với trẻ  non tháng. Trong số những trẻ sanh thiếu tháng,  42,3% có  thiếu máu. Tổn  thương gan  làm giảm  chức  năng  tổng  hợp  albumin  –  nguyên  liệu  trong quá trình tạo máu, gây thiếu máu.  Rối  loạn  đông  máu  thường  gặp  ở  nhóm  giảm Albumin máu (p<0,0001) và nhập viện trễ  (35,9%, p = 0,052). Kết quả này tương đương với  nghiên  cứu  của  tác  giả Minh Ngọc  (25,7%)  và  cao hơn  tác giả Mowat  (21,1%)(7,9). Sự khác biệt  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 406 này  có  thể  do  bệnh  nhi  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi nhập viện trễ, khi chức năng tổng hợp  yếu  tố đông máu máu  II, V, VII, VIII,  IX, X, và  những protein quan trọng khác trong quá trình  đông máu  (protein C, S) của gan  đã  suy giảm,  cũng  như  sự  rối  loạn  hấp  thu  vitamin  K  tan  trong dầu nhiều hơn.   Các  xét  nghiệm  bilirubin  toàn  phần,  trực  tiếp, AST, ALT, ALP, GGT  đều  tăng  tăng  cao  hơn  giới  hạn  bình  thường  nhiều  lần,  nhất  là  bilirubin  toàn phần và  trực  tiếp. Tuy nhiên, độ  dao động giá trị của các xét nghiệm rất lớn, điều  này khiến cho mỗi xét nghiệm tự nó không thể  có giá  trị  đủ mạnh  trong  chẩn  đoán phân biệt  nguyên nhân VDUM.  Nguyên nhân VDUM  Viêm gan sơ sinh vô căn và teo đường mật là  hai nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất, phù hợp  với  y  văn(8,11,12). Tuy nhiên,  nguyên  nhân  đứng  hàng  thứ  ba  là  nhiễm  CMV  (19,1%),  cao  hơn  nhiều  các nghiên  cứu  của Lee, Aanpreung hay  Poddar  (3‐5%)(1,6,10), phản  ánh  tình  trạng nhiễm  CMV rất phổ biến ở Việt Nam tuy chưa có công  trình nghiên cứu nào về tỷ lệ nhiễm CMV trong  cộng đồng.   Theo y văn, nguyên nhân đứng hàng thứ ba  là  thiếu  α1‐antitrypsin,  với  tỷ  lệ  khoảng  5‐ 15%(8,11,12).  Tuy  nhiên,  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi, trong số 98/251 (39%) bệnh nhi được  thử α1‐antitrypsin,  tất  cả đều bình  thường. Kết  quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lee,  Aanpreung hay Poddar(1,6,10). Điều này cho  thấy  người Châu Á hiếm khi thiếu hụt α1‐antitrypsin,  có lẽ do đột biến alen α1‐ATZ gây thiếu hụt α1‐ antitrypsin  hiếm  xảy  ra  đối  với  chủng  người  Châu Á.  Tỷ lệ chưa rõ nguyên nhân chiếm 7,2%. Tỷ lệ  này  ngày  càng  giảm  nhờ  những  tiến  bộ  trong  chẩn đoán và điều trị bệnh.  Đặc điểm điều trị  Tỷ  lệ  nhiễm  trùng  bệnh  viện  trong  nghiên  cứu  này  cao  hơn  so  với  báo  cáo  tổng  kết  của  WHO  ở  khu  vực  Đông Nam Á  năm  là  10%(2).  Nguyên nhân  có  thể do  đặc  thù bệnh vì phần  lớn  xảy  ra  trên  trẻ  teo  đường  mật  và  nang  đường mật có phẫu thuật (70%), do đó thời gian  nằm viện kéo dài và tăng nguy cơ nhiễm trùng,  đồng  thời phản ánh mật độ  lưu hành  tác nhân  nhiễm  trùng  bệnh  viện  cao,  công  tác  chống  nhiễm khuẩn chưa hiệu quả. Có sự khác biệt rất  có ý nghĩa về thời gian nằm viện giữa nhóm có  và không có nhiễm  trùng bệnh viện  (p<0,0001),  điều này  làm  tăng chi phí điều  trị và nhiều hệ  lụy khác. Tình trạng nhiễm trùng khiến bệnh nhi  phải  sử  dụng  nhiều  loại  kháng  sinh,  dẫn  đến  làm tăng chi phí điều trị rất nhiều, trong đó có cả  do thời gian nằm viện kèo dài (18,04 ± 6,80 ngày  ở nhóm sử dụng 1 loại kháng sinh so với 49,80 ±  33,04 ngày ở nhóm sử dụng 6  loại kháng sinh,  p<0,0001). Có mối liên quan giữa thời gian nằm  viện  với  thời  điểm  nhập  viện.  Thời  gian  nằm  viện trung bình của nhóm nhập viện trễ là 22,12  ± 18,0 ngày, trong khi của nhóm nhập viện sớm  là 17,04 ± 11,47 ngày (p=0,009).   Kết  quả  điều  trị  (tính  đến  thời  điểm  sau  6  tháng)  Đa  số bệnh nhi hết vàng da và giảm vàng  da. Đây là những bệnh nhi viêm gan sơ sinh vô  căn, nhiễm CMV, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài và  teo đường mật đã được phẫu  thuật Kasai sớm.  Điều này phù hợp  với diễn  tiến  của  bệnh. Có  12,4% bệnh nhi vàng da  tăng dần và diễm  tiến  dần  đến  xơ gan. Những bệnh nhi này  thường  thuộc  nhóm  teo  đường mật  phẫu  thuật Kasai  trễ,  bệnh  lý  chuyển  hóa  và  di  truyền  như  Tyrosinemia,  PFIC,  hội  chứng  Alagille,  hội  chứng ARC và Caroli. Điều này cũng phù hợp  với diễn tiến bệnh. Ngoài ra, có 1/5 số bệnh nhi  bỏ  tái khám, hầu hết  rơi vào nhóm  teo  đường  mật  quá  chỉ  định  Kasai  (83,3%),  theo  dõi  teo  đường mật từ chối mở bụng thám sát (94,1%) và  nhóm  chưa  rõ  nguyên  nhân  (66,7%).  Những  bệnh  nhi  này  có  lẽ  tự  ý  về  điều  trị  theo  kinh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 407 nghiệm,  theo  y  học  cổ  truyền  và  có  thể  có  tử  vong, nhất là nhóm teo đường mật quá chỉ định  Kasai.  Lý do nhập viện trễ  Hơn một nửa số bệnh nhi xuất hiện vàng da  sớm trong vòng 2 tuần đầu sau sanh. Tuy nhiên,  thời  gian  trung  bình  từ  lúc  xuất  hiện  vàng da  đến  lúc nhập viện kéo dài  tới 8  tuần, dẫn  đến  tuổi  trung vị nhập viện  là 9  tuần và  tỷ  lệ nhập  viện trễ lên đến 46,6%. Kết quả này tương tự với  những  nghiên  cứu  của  tác  giả Minh Ngọc  (3  tháng) và Lee  (59 ngày)(5,9), phản ánh phần nào  thực trạng xã hội cũng như dân trí tương đồng,  với những lý do khiến bệnh nhi được nhập viện  trễ cũng tương tự nhau.  So sánh lý do nhập viện trễ giữa những nghiên  cứu  Lý do trễ Nghiên cứu (n, tỷ lệ %) Lee (n=65) chúng tôi (n=251) Do nhân viên y tế 17 26,0) 30 (12,0) Do cộng đồng phơi nắng hết vàng da 61 (24,3) 87 (34,6) vàng da sinh lý, tự hết 9 (3,6) Phát hiện trễ 5 (8,0) 2 (0,8) Không phát hiện 6 (2,4) Từ chối, tự điều trị 9 (3,6) Thất bại của y tế 7 (11,0) - - Có  sự  khác  biệt  về  tỷ  lệ  nguyên  nhân  do  nhân  viên  y  tế  và  người dân  giữa  bệnh  nhi  ở  nước ta với ở Malaysia là vì ở Malaysia, khi phát  hiện ra vàng da, thân nhân  lập tức đưa trẻ đến  bệnh viện kiểm tra nhưng lại được nhân viên y  tế khẳng định rằng vàng da này do sữa mẹ, do  sinh  lýnên  lý do này  chiếm  tỷ  lệ  cao. Còn  ở  Việt Nam, khi phát hiện trẻ vàng da, rất ít người  đưa trẻ đi khám, mà thường truyền tai theo kinh  nghiệm  là  vàng  da  này  do  sinh  lý,  do  sữa  mẹphơi nắng sẽ hết, hoặc do thói quen cho mẹ  và bé nằm trong phòng kín nên không phát hiện  vàng da. Ngoài ra, có 5,1% bệnh nhi không được  phát hiện vàng da cho tới khi nhập viện vì một  lý do khác. Điều này có thể do: màu sắc da của  chủng  tộc người Việt Nam khó phát hiện vàng  da, nhất là khi không nhiều, hoặc không nghĩ đó  là  vàng  da  do  bệnh  lý,  ngoài  ra  còn  do  thiếu  quan tâm vì cuộc sống cơ cực  KẾT LUẬN  VDUM  là  tình  trạng  bệnh  lý  khá  thường  gặp, dễ nhầm lẫn với vàng da tăng bilirubin gián  tiếp nếu không có kiến thức về bệnh lý này. Một  số nguyên nhân có  thể điều  trị được nếu nhập  viện và chẩn đoán sớm. Tuy nhiên, thực tế tỷ lệ  nhập  viện  trễ  còn  cao,  có  thể  do  lỗi  của  cộng  đồng hoặc nhân viên y tế, khiến kết quả điều trị  và  tiên  lượng bệnh xấu đi. Vì vậy, vấn đề phát  hiện  sớm và nhập viện  để  chẩn  đoán,  điều  trị  kịp thời  là rất cần thiết. Cần giáo dục nâng cao  kiến  thức về VDUM  cho  cả nhân viên y  tế và  cộng đồng.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Aanpreung  P,  et  al  (2005),  ʺNeonatal  cholestasis  in  Thai  infantsʺ, J Med Assoc Thai, 88 Suppl 8 pp. S9‐15.  2. Ducel  G,  et  al  (2002),  Prevention  of  hospital‐acquired  infections, 2nd, WHO, Malta.  3. Dehghani  SM,  et  al  (2006),  ʺComparison  of  different  diagnostic  methods  in  infants  with  Cholestasisʺ,  World  J  Gastroenterol, 12 (36), pp. 5893‐6.  4. Hisham  N  (2013),  Cholestasis,  ‐ overview#a0104.  5. Lee WS  (2007),  ʺPre‐admission consultation and  late referral  in infants with neonatal cholestasisʺ, J Paediatr Child Health,  44 (1‐2), pp. 57‐61.  6. Lee  WS,  Chai  PF  (2010),  ʺClinical  features  differentiating  biliary atresia from other causes of neonatal cholestasisʺ, Ann  Acad Med Singapore, 39 (8), pp. 648‐54.  7. Mowat AP,  et  al  (1976),  ʺExtrahepatic biliary  atresia  versus  neonatal hepatitis. Review of 137 prospectively  investigated  infantsʺ, Arch Dis Child, 51 (10), pp. 763‐70.  8. Moyer  V,  et  al  (2004),  ʺGuideline  for  the  evaluation  of  cholestatic jaundice in infants: recommendations of the North  American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology  and Nutritionʺ, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 39 (2), pp. 115‐ 28.  9. Nguyễn Minh Ngọc  (2008), Đặc  điểm một  số  rối  loạn dinh  dưỡng thường gặp ở trẻ vàng da ứ mật kéo dài trên 1 tháng  tuổi tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Nhi Đồng 2, Luận văn  tốt  nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Dược Thành phố Hồ  Chí Minh.  10. Poddar U, et al (2009), ʺNeonatal cholestasis: differentiation of  biliary  atresia  from  neonatal  hepatitis  in  a  developing  countryʺ, Acta Paediatr, 98 (8), pp. 1260‐4.  11. Suchy FJ  (2004),  ʺNeonatal cholestasisʺ, Pediatr Rev, 25  (11),  pp. 388‐96.  12. Valerie  AM,  William  FB  (2004),  ʺApproach  to  neonatal  cholestasisʺ,  Pediatric  Gastrointestinal  Disease,  4th,  BC  Decker, Ontario, pp. 1079‐1093.  Ngày nhận bài báo      : 30/10/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo  : 05/11/2013  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 408 Ngày bài báo được đăng    : 05/01/2014