Đặc điểm về rồi loạn nước và điện giải trong suy thận cấp ở người lớn tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 185 ĐẶC ĐIỂM VỀ RỒI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI TRONG SUY THẬN CẤP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI Nguyễn Bách*, Nguyễn Đức Công*, Vũ Đình Hùng**, Châu Thị Kim Liên*** TÓM TẮT Mục tiêu: tìm hiểu các đặc điểm của rối loạn nước và ion Na  , K  trong suy thận cấp giai đoạn toàn phát ở bệnh nhân lớn tuổi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Đối tượng: Có tất cả 202 BN được chẩn đoán STC tại Bệnh Viện Thống Nhất và Khoa Nội Thận - Bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2006 đến tháng 10/2011 được đưa vào nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, quan sát, mô tả có đối chứng. Xử lý số liệu thống kê: Dựa theo các thuật toán thống kê y học thông thường với phần mềm SPSS 13.0. Kết quả: Tỷ lệ STC có thừa dịch ở NLT so với người trẻ là: 40,15 % so với 58,46 % và tỷ lệ STC có thiếu dịch ở NLT so với người trẻ tuổi là: 27,74% so với 15,38 % (p < 0,05). Tỷ lệ STC còn bảo tồn nước tiểu ở NLT so với người trẻ tuổi là 56,93 % so với 23,85 % (p < 0,001). Tỷ lệ STC có hạ Na  máu ở NLT so với người trẻ là: 41,61 % so với 64,46 % và tỷ lệ STC có tăng Na  máu ở NLT so với người trẻ là 12,43 % so với 6,25 % (p < 0,05). Tỷ lệ STC có hạ K  máu ở NLT so với người trẻ là: 7,30 % so với 12,50 % và tỷ lệ STC có tăng K  máu ở NLT so với người trẻ là 35,04 % so với 23,44 % (p > 0,05) Kết luận: Qua nghiên cứu các đặc điểm về rối loạn nước, điện giải trên 137 bệnh nhân STC ở NLT và 65 bệnh nhân STC ở người trẻ tuổi tại Bệnh Viện Thống Nhất và Chợ Rẫy. Chúng tôi rút ra một số đặc điểm về rối loạn nước, điện giải ở NLT như sau: Tỷ lệ STC ở NLT có thừa dịch (40,15 %) ít hơn và tỷ lệ thiếu dịch (27,74 %) cao hơn so với người trẻ (p < 0,05). Tỷ lệ STC còn thải nước tiểu ở NLT (56,93 %) cao hơn so với người trẻ (23,85 %); (p < 0,05). STC ở NLT có tỷ lệ hạ Na  máu (41,61 %) thấp hơn nhưng tỷ lệ tăng Na  máu (12,43 %) cao hơn so với nhóm trẻ tuổi (p < 0,05). Không ghi nhận sự khác biệt theo độ tuổi về rối loạn ion K  trong STC Từ khoá: suy thận cấp (STC), người lớn tuổi (NLT), rối loạn nước điện giải ABSTRACT DISTURBANCES OF FLUID, ELECTROLYTE IN ACUTE RENAL FAILURE IN THE ELDERLY Nguyen Bach, Nguyen Duc Cong, Vu Dinh Hung, Chau thi Kim Lien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 185 - 189 Objective: investigating characteristics of fluid and Na  , K  disturbances in acute renal failure in the elderly. Patients and methods: Patients: 202 ARF patients in Thong Nhat and Cho Ray hospital from Oct, 2006 to Oct, 2011 were enrolled the study. ARF definition is abruptly increasing of serum creatinin ≥ 176.8 µmol/l (2mg/dl). Method: prospective and controlled. Stastictical analysis was performed by using SPSS version 13.0 with standard analysis.. * Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh ** Học Viện Quân Y *** Bệnh Viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Bách ĐT. 0918209808 Email: bachnguyen32@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 186 Results: The percentage of ARF with oedema and dehydration in the elderly vs the control group was 40.15 % vs 58.46 % (p < 0.05) and 27.74 % vs 15.38 % (p < 0.05), respectively. The percentage of ARF with non- oliguria in the elderly vs the control group was 56.93 % vs 23.85 % (p < 0.001), respectively. The percentage of ARF with hyponatremia and hypernatremia in the elderly vs the control group was 41.61 % vs 64.46 % and 12.43 % vs 6.25 % (p < 0.05), respectively. The percentage of ARF with hypokalemia and hyperkalemia in the elderly vs the control group was 7.30 % vs 12.50 % and 35.04 % vs 23.44 % (p > 0.05), respectively. Conclusions: Oedema and dehydration can be seen in ARF in the elderly. However, percentage of ARF with oedema was lower and percentage of ARF with dehydration was higher in the elderly versus the young group. Nonoliguria also was more commom in the elderly. Hypernatremia and hyponatremia can also seen in ARF in the elderly. The percentage of ARF with hyponatremia was lower and percentage of ARF with hypernatremia was higher in the elderly versus the controll group. Hyperkalemia and hypokalemia can be seen in both groups. Key words: Acute renal failure, elderly, fluid and electrolyte MỞ ĐẦU Rối loạn nước và điện giải trong suy thận cấp (STC) ở người lớn tuổi có một số đặc điểm khác biệt so với ở người trẻ do khác nhau về mặt nguyên nhân và do những biến đổi về cấu trúc và chức năng thận theo độ tuổi. Những thay đổi này bao gồm giảm độ lọc cầu thận, giảm chức năng ống thận, giảm renin – aldosteron và rối loạn cơ chế điều hòa ngược cầu thận - ống thận (glomerular tubular feedback)(6). Giảm độ lọc cầu thận đưa đến giảm chức năng cô đặc và pha loãng nước tiểu ở NLT là biểu hiện thường gặp nhất và gây ra các rối loạn muối- nước. Đối với ion K  : hiện tại chưa rõ ở NLT có nguy cơ rối loạn tái hấp thu và bài tiết K  ở ống thận hay không nhưng người ta ghi nhận rằng NLT dễ bị tăng K  máu khi có yếu tố thúc đẩy như xuất huyết tiêu hoá, truyền KCl hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu giữ K  . Cơ chế có thể do giảm renin, aldosterone (giúp thải K  ở ống lượn xa), giảm độ lọc cầu thận và teo ống thận, sẹo ở ống thận kẽ do viêm đài bể thận trước đây hoặc do xơ hóa cầu thận. Cơ chế điều hòa ngược cầu thận - ống thận bình thường giúp điều chỉnh độ lọc cầu thận thay đổi theo nồng độ muối và dịch tại ống lượn xa(2). Ở NLT, cơ chế này bị rối loạn nên lại càng dễ xảy ra các rối loạn nước, điện giải hơn so với người trẻ tuổi. Trong điều kiện bình thường những thay đổi này không có biểu hiện gì về mặt lâm sàng, cơ thể tự dung nạp và quân bình được. Khi có yếu tố tác động, NLT dễ xảy ra STC và các biểu hiện rối loạn nước, điện giải và toan kiềm thường nặng hơn so với người trẻ tuổi. Mục tiêu của nghiên cứu này là tìm hiểu các đặc điểm của rối loạn nước và ion Na  , K  trong suy thận cấp giai đoạn toàn phát ở bệnh nhân lớn tuổi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Có tất cả 202 BN được chẩn đoán STC tại Bệnh Viện Thống Nhất và Khoa Nội Thận - Bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2006 đến tháng 10/2011 được đưa vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh Độ tuổi: 2 nhóm tuổi. Nhóm 1 (NLT) ≥ 60 tuổi, có 137 BN. Nhóm 2 (người trẻ): 18 - 59 tuổi, có 65 BN. Chẩn đoán STC: creatinin huyết thanh tăng ≥ 176,8 µmol/L (2mg/dl) và xác định được ít nhất 1 nguyên nhân gây ra STC(1,3). Đầy đủ các thông tin, xét nghiệm như bệnh án nghiên cứu đề ra. BN và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Khi có 1 trong các yếu tố: không xác định được nguyên nhân STC, tiền sử suy thận mạn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 187 (creatinin huyết thanh 3 tháng trước > 176,8 µmol/L), khi nhập viện đã có các biểu hiện của suy thận mạn rõ ràng như thiếu máu mạn nặng, siêu âm 2 thận teo hoặc tăng cản âm vùng vỏ thận trên siêu âm, tử vong trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện, BN hoặc gia đình từ chối, không được theo dõi và làm xét nghiệm chức năng thận đầy đủ. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, quan sát, mô tả có đối chứng. Đánh giá tình trạng dịch ngoại bào. Biểu hiện thiếu dịch trên lâm sàng: da khô, dấu véo da (+), mắt trũng, khát nước, mạch nhanh, HA thấp. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm chỉ thực hiện ở một số ca khó xác định trên lâm sàng với CVP < 5 cm H2O. Biểu hiện thừa dịch trên lâm sàng: phù, khó thở, thở nhanh, phổi có ran ẩm và X quang phổi có biểu hiện xung huyết. Điện giải (giai đoạn toàn phát): khảo sát 2 ion Na  và K  . Trị số bình thường: Na  : 135- 145 mmol/L; K  : 3,5-5 mmol/L. Xử lý số liệu thống kê: Dựa theo các thuật toán thống kê y học thông thường và dùng máy vi tính với phần mềm SPSS 13.0. KẾT QUẢ Bảng 1: Các đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu Đặc điểm Nhóm NLT n =137 Nhóm chứng n = 65 p Tuổi trung bình 76,6 ± 7,65 37,1 ± 12,9 < 0,001 Giới tính: nam/nữ 100/37 42/23 0,146 Nguyên nhân STC, (n, (%)) Trước thận 98 (71,53) 37 (56,92) Tại thận 25 (18,25) 23 (35,38) Sau thận 14 (10,22) 5 (7,70) 0,028 Bảng 2: Đặc điểm về rối loạn nước giai đoạn toàn phát. Đặc điểm Nhóm NLT n =137 Nhóm chứng n = 65 p Thừa dịch, n (%) 55 (40,15) 38 (58,46) 0,011 Thiếu dịch, n (%) 38 (27,74) 10 (15,38) 0,038 Bình thường, n (%) 44 (32,11) 17(26,15) 0,063 Bảng 3: Lượng nước tiểu giai đoạn toàn phát Mức nước tiểu Nhóm NLT n =137 Nhóm chứng n = 65 p Vô niệu, n (%) 28 (20,44) 18 (27,69) Thiểu niệu, n (%) 22 (16,06) 25 (38,46) Còn bảo tồn nướctiểu, n (%) 78 (56,93) 22 (33,85) < 0,001 Không xác định được, n (%) 9 (6,57) 0 (0) Bảng 4: Rối loạn ion Na  máu giai đoạn toàn phát. Na  huyết thanh Nhóm NLT n =137 Nhóm chứng n = 65 p Trị trung bình (mmol/L) 134,64 ± 17,55 131,15 ± 17,38 0,189 Các mức Na  máu ≤ 134 mmol/L, n (%) 57 (41,61) 41 (64,06) 135-145 mmol/L, n (%) 63 (45,96) 19 (29,69) ≥ 146 mmol/L, n (%) 17 (12,43) 4(6,25) 0,011 Bảng 5: Rối loạn ion K  huyết thanh giai đoạn toàn phát. K  huyết thanh Nhóm NLT n =137 Nhóm chứng n = 65 p Trị trung bình (mmol/l) 4,77 ± 1,00 4,46 ±1,17 0,067 Các mức K  máu <3,5 mmol/L, n (%) 10(7,30) 8 (12,50) 3,5-5 mmol/L, n (%) 79 (57,66) 41 (64,06 >5 mmol/L, n (%) 48 (35,04) 15(23,44) 0,175 BÀN LUẬN Về rối loạn nước Kết quả ở bảng 2 cho thấy rối loạn nước thường gặp trong STC ở cả 2 nhóm tuổi và thường gặp cả 2 dạng: thừa dịch và thiếu dịch. Tuy nhiên, điểm khác biệt theo nhóm tuổi ở đây là ở NLT có tỷ lệ thừa dịch ít hơn và tỷ lệ thiếu dịch cao hơn so với người trẻ. Sự khác biệt này có lẽ do nguyên nhân gây STC khác nhau. Ở người trẻ STC tại thận chiếm tỷ lệ cao với tổn thương tại cầu thận và khả năng cô đặc nước tiểu còn tốt nên giảm khả năng đào thải nước. Trong khi đó, ở NLT nguyên nhân chính là STC trước thận và do bị giảm chức năng cô đặc nước tiểu nên thận vẫn phải đào thải nước(5). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 188 Xét về khía cạnh đào thải nước tiểu Tỷ lệ STC còn thải nước tiểu ở NLT cao hơn so với người trẻ (bảng 3). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu thực nghiệm trong điều kiện sinh lý của các tác giả Rowe và Linderman. Trong nghiên cứu của Rowe(6), áp lực thẩm thấu nước tiểu tối đa đạt được 1.109 mosmol/kg ở độ tuổi 20-39 nhưng chỉ đạt được 882 mosmol/kg ở tuổi 60-79. Kết quả nghiên cứu của Linderman cũng cho thấy thận đáp ứng bình thường với liều thấp vasopressin nhưng không có khả năng cô đặc nước tiểu tối đa(5). Các tác giả này đưa ra cơ chế giải thích hiện tượng giảm khả năng cô đặc nước tiểu là do giảm độ lọc cầu thận. Yếu tố khác góp phần làm cho NLT dễ bị thiếu nước là giảm cảm giác khát. Từ kết quả lâm sàng thu được trên kết hợp với kết quả các nghiên cứu thực nghiệm về đặc điểm đào thải nước của thận ở NLT chúng tôi đề xuất trong thực hành ở NLT cần đánh giá chính xác tình trạng dịch ngoại bào để bù dịch kịp thời và cần thận trọng khi dựa vào tiêu chuẩn lượng nước tiểu để chẩn đoán và phân độ nặng STC. Biểu hiện lâm sàng “còn nước tiểu” trong STC ở BN lớn tuổi cần được hiểu theo 2 khía cạnh: đây là một biểu hiện của sự giảm chức năng cô đặc nước tiểu (bất lợi) và dấu hiệu này có thể làm cho chẩn đoán STC bị chậm trễ (do đây cũng là một tiêu chuẩn chẩn đoán STC!). Trong khi đó, BN STC trẻ tuổi thường có biểu hiện phù, vô niệu – thiểu niệu từ rất sớm nên đây là một đặc điểm gây sự chú ý cho cả BN và thầy thuốc và điều này có lợi hơn trong chẩn đoán sớm. Một biểu hiện khác của rối loạn nước trong STC là tình trạng thừa dịch: Kết quả ở bảng 2 cũng cho thấy có 40,15% BN STC thừa dịch. Đặc điểm thận ở NLT là giảm khả năng pha loãng nước tiểu nên dễ xảy ra ngộ độc nước nhất là sau khi truyền dịch(5). Sự chậm trễ trong chẩn đoán STC ở NLT là một thực tế lâm sàng thường gặp do các biểu hiện ở giai đoạn khởi phát rất mơ hồ, khó nhận biết và nguyên nhân quá tải dịch là do bù dịch trễ khi STC đã ở vào giai đoạn toàn phát. Đối với rối loạn điện giải Rối loạn Na  máu thường xảy ra đồng thời với rối loạn nước. Bảng 4 cho thấy nồng độ Na  máu trong giới hạn thấp ở cả 2 nhóm tuổi. Nồng độ Na  máu ở nhóm lớn tuổi cao hơn so với nhóm trẻ nhưng không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ BN STC lớn tuổi có hạ Na  máu thấp hơn (41,61% so với 64,06 %) nhưng tỷ lệ tăng Na  máu lại cao hơn (12,43 % so với 6,25 %) so với nhóm trẻ tuổi (p < 0,05). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với Lamiere. Tác giả cũng nghiên cứu trên đối tượng BN lớn tuổi và nhận thấy tỷ lệ hạ Na  ở BN lớn tuổi là 39 % và tăng Na  máu là 11,1 %(4). Hạ Na  máu do tình trạng thừa dịch và tăng Na  máu do thiếu dịch và giảm khả năng thải muối. Nghiên cứu của Rowe về khả năng bài tiết muối 24 giờ sau truyền tĩnh mạch 02 lít 0,9 % NaCl trong 3-4 giờ: nhóm BN < 40 tuổi thận tiết được 344 ± 5 mEq so với chỉ 310 ± 9 mEq ở nhóm > 40 tuổi (p < 0,05). Điều này cho thấy khi tuổi tăng thì bài tiết muối giảm(6). Một ion khác rất quan trọng trong các yếu tố nội môi là ion K  . Kết quả ở bảng 5 cho thấy nồng độ K  huyết thanh trung bình vẫn còn ở mức giới hạn bình thường trong cả 2 nhóm tuổi. Rối loạn K  máu có thể gặp cả 2 dạng là tăng và hạ K  máu. Trong đó tỷ lệ thấp BN có hạ K  máu và xu hướng chủ yếu là tăng K  máu thường gặp hơn, đặc điểm này không khác so với người trẻ tuổi. Kết quả này có điểm phù hợp với Lamiere là rối loạn chủ yếu là tăng K  máu nhưng khác về tỷ lệ hạ K  máu. Trong nghiên cứu của Lamiere tỷ lệ BN có tăng K  máu và hạ K  máu lần lượt là 47,5 % và 15,5 %(4). Sự khác biệt về các tỷ lệ này có lẽ do khác về độ tuổi (nghiên cứu chúng tôi tuổi trung bình cao hơn) và về nguyên nhân STC. Hiện tại chưa có nghiên cứu lâm sàng nào so sánh rối loạn K  (tăng hay giảm) trong trường hợp xảy ra tăng nhập hoặc thiếu hụt K  ở NLT so với người trẻ nhưng người ta ghi nhận rằng NLT dễ bị tăng K  máu khi có yếu tố thúc đẩy như xuất huyết tiêu hoá, truyền KCl hoặc sử dụng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 189 thuốc lợi tiểu giữ K  . Cơ chế có thể do các yếu tố như giảm renin, aldosterone (hormon giúp thải K  ở ống lượn xa), giảm độ lọc cầu thận và teo ống thận, sẹo ở ống thận kẽ do viêm đài bể thận trước đây hoặc do xơ hóa cầu thận(5). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu các đặc điểm về rối loạn nước, điện giải trên 137 bệnh nhân STC ở NLT và 65 bệnh nhân STC ở người trẻ tuổi tại Bệnh Viện Thống Nhất và Chợ Rẫy. Chúng tôi rút ra một số đặc điểm về rối loạn nước, điện giải ở NLT như sau: Tỷ lệ STC ở NLT có thừa dịch (40,15%) ít hơn và tỷ lệ thiếu dịch (27,74%) cao hơn so với người trẻ (p < 0,05). Tỷ lệ STC còn thải nước tiểu ở NLT (56,93%) cao hơn so với người trẻ (23,85%); (p < 0,05). STC ở NLT có tỷ lệ hạ Na  máu (41,61%) thấp hơn nhưng tỷ lệ tăng Na  máu (12,43%) cao hơn so với nhóm trẻ tuổi (p < 0,05). Không ghi nhận sự khác biệt theo độ tuổi về rối loạn ion K  trong STC. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baraldi A (1998). Acute renal failure of medical type in an elderly population. Nephrol Dial Transplant 13 (Suppl 7): 25-29. 2. Chronopoulis A, Cruz DN, Ronco C (2010). Hospital- acquired acute renal injury in the elderly. Nat Rev Nephrol 6, 141-49. 3. Kohli HS, Bhat A, Aravindan AN, Sud K, Jha V, Gupta KL, Sakhuja V (2007). Predictors of mortality in elderly patients with acute renal failure in a developing country. Int Urol Nephrol. 2007;39(1):339-44. Epub 2007 Jan. 4. Lámeire N, Matthys E, Vanholder R, De Keyser K, Pauwels W, Nachtergaele H, Lambrecht L, Ringoir S (1987). Causes and prognosis of acute renal failure in elderly patients. Nephrol Dial Transplant.2(5): 316-22. 5. Linderman RD (1990). Renal physiology and pathophysiology of aging. Am J. Kidney Disease 16, 272-285. 6. Rowe JW, Andres R, Tobin JD, Norris AH, Shock NW. (1976). The effect of age on creatinin clearance in man: A cross sectional and longitudinal study. J Gerontology 31, 155-163.