Đặc điểm vi khuẩn học của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại bệnh viện lao – bệnh phổi Thái Nguyên năm 2015

nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 119 I. đẶT VẤN đỀ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, tổn thương chủ yếu là viêm, xuất tiết ở nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi, căn nguyên do vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao[1]. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 450 triệu người mắc viêm phổi và có khoảng 4 triệu người chết do bệnh này. Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh nhiễm trùng có xu hướng tăng nhanh dần theo thời gian [1]. Hiện nay việc chẩn đoán và điều trị viêm phổi đang trở nên phức tạp do sự tăng lên của các yếu tố nguy cơ gây bệnh, sự xuất hiện của những tác nhân gây bệnh mới trong cộng đồng và sự biến đổi và sự kháng thuốc của vi khuẩn thường gặp (như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Staphylococcus aureus). Bên cạnh đó là việc xử trí kháng sinh chưa đúng, quyết định nhập viện quá mức cần thiết dẫn đến tình trạng quá tải bệnh viện, tăng kháng thuốc và giảm hiệu quả điều trị. Việc phân lập vi khuẩn và tìm hiểu đặc điểm vi khuẩn học trong VPMPCĐ có giá trị định hướng căn nguyên gây bệnh, giúp chọn kháng sinh hợp lý và hiệu quả hơn; qua đó nâng cao chất lượng khám chứa bệnh và điều trị VPMPCĐ cho bệnh nhân. Thái Nguyên là một tỉnh Trung du miền núi phía Bắc, có điều kiện kinh tế xã hội chưa cao và sự phát triển của hệ thống y tế còn gặp một số khó khăn nhất định, đặc biệt đối với việc quản lý, điều trị bệnh VPMPCĐ. Nhằm giúp cho các thầy thuốc lâm sàng lựa chọn tuyến điều trị, quyết định sử dụng kháng sinh và phối hợp kháng sinh để điều trị bệnh VPMPCĐ có hiệu quả thì việc tìm hiểu đặc điểm vi khuẩn học gây bệnh là việc làm cần thiết. Câu hỏi đặt ra là đặc điểm vi khuẩn học của bệnh nhân VPMPCĐ điều trị tại Bệnh viện Lao – Bệnh phổi Thái Nguyên hiện nay ra sao? Đó chính là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đẶC đIỂM VI KHUẨN HỌC CỦA BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG đỒNG đIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN LAO – BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN NĂM 2015 ma thị Hường*, Phạm Kim liên** *Bệnh viện Lao – Bệnh phổi Thái Nguyên, **Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm vi khuẩn học của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) điều trị tại Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Thái nguyên năm 2015. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên các bệnh nhân VPMPCĐ điều trị tại Bệnh viện Lao – Bệnh phổi Thái Nguyên từ 08/2014 – 08/2015. Kết quả: Trong tổng số 82 bệnh nhân nghiên cứu thì tỷ lệ nam giới là 59,8%; độ tuổi trung bình là 61,1 ± 15,6. Tỷ lệ cấy vi khuẩn dương tính là 29,3%. Vi khuẩn gram âm chiếm đa số (75,0%) so với vi khuẩn gram dương (25,0%). Tỷ lệ VPMPCĐ do S.pneumoniae chiếm cao nhất (25,0%); tiếp theo là do H.influenzae với 16,7% và thấp nhất là do Accinetobacter với 8,3%. S.pneumoniae và H. influenza đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh. Kết luận: VPMPCĐ chủ yếu là do vi khuẩn gram âm gây ra với tính kháng kháng sinh cao. Từ khóa: Viêm phổi mắc phải cộng đồng, vi khuẩn, kháng kháng sinh. nghiên cứu khoa học Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX120 tiêu: “Mô tả đặc điểm vi khuẩn học của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Thái nguyên năm 2015”. II. đỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân chẩn đoán VPMPCĐ theo hướng dẫn của bộ y tế năm 2014. 2. Thời gian và địa điểm nghiên: Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 8/2014 – 8/2015. 3. Phư ơng pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Chỉ tiêu nghiên cứu:(i) Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu; (ii) Đặc điểm nuôi cấy, phân loại vi khuẩn; đặc điểm định danh vi khuẩn gây bệnh; (iii) Đặc điểm kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh. Xét nghiệm nuôi cấy định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ: (i) Bệnh phẩm: mẫu bệnh phẩm là dịch rửa phế quản, phế nang của bệnh nhân được đựng trong ống vô khuẩn và chuyển đến khoa vi sinh Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên trong vòng 2 giờ để cấy, định danh vi khuẩn. Các xét nghiệm được các các bác sỹ chuyên khoa vi sinh đọc và trả lời kết quả. (ii) Quy trình nuôi cấy định danh vi khuẩn bằng phương pháp thông thường. Xử lý số liệu: Số liệu được nhập và xử lý theo thuật toán thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Đặc điểm chung và phân loại viêm phổi của đối tượng nghiên cứu đặc điểm n % Tuổi < 50 19 23,2 50 – 59 11 13,4 60 – 69 25 30,5 ≥ 70 27 32,9 Trung bình ± lệch chuẩn 61,1 ± 15,6 Giới Nam 49 59,8 Nữ 33 40,2 Tổng 82 100,0 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu ≥ 70 tuổi chiếm cao nhất (32,9%); tiếp theo là từ 60 – 69 tuổi với 30,5%. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu là nam giới chiếm 59,8%; là nữ giới chiếm 40,2%. Bảng 2. Phân loại viêm phổi của đối tượng nghiên cứu Phân loại viêm phổi n % Theo hình ảnh X-quang Viêm phổi thùy 49 59,8 Phế quản phế viêm 33 40,2 Theo triệu chứng lâm sàng Điển hình 27 32,9 Không điển hình 55 67,1 Tổng 82 100,0 Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phổi thùy là 59,8%; bị phế quản phế viêm là 40,2%. Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phổi có triệu chứng điển hình là 32,9% và không điển hình là 67,1%. Bảng 3. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn trong các mẫu bệnh phẩm số lượng Kết quả n % Nuôi cấy Dương tính 24 29,3 Âm tính 58 70,7 Gram Dương 6 25,0 Âm 18 75,0 Định danh vi khuẩn S.pneumoniae 6 25,0 M.catarrhalis 3 12,5 P.aeruginosa 3 12,5 Accinetobacter 2 8,3 H.influenzae 4 16,7 Enterobacter 3 12,5 K. pneumonia 3 12,5 Tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 29,3%; trong đó phần lớn là vi khuẩn gram âm (75,0%), tỷ lệ vi khuẩn gram dương chiếm 25,0%. Trong tổng số vi khuẩn gây VPMPCĐ thì tỷ lệ VPMPCĐ do S.pneumoniae chiếm cao nhất (25,0%); tiếp theo là do H.influenzae với 16,7% và thấp nhất là do Accinetobacter với 8,3%. nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 121 Bảng 4. Kết quả kháng sinh đồ của S.pneumoniae Kháng sinh đề kháng (%) Trung gian (%) Nhạy cảm (%) β-lactam - Pelicillins Penicillin 60,0 40,0 0 Ampicillin 25,0 75,0 0 Piperacillin 40,0 0 60,0 β-lactam - Cephalosporin Thế hệ 1 Cephalothine 75,0 0 25,0 Cephalexine 100,0 0 0 Thế hệ 3, 4 Ceftazidime 100,0 0 0 Ceftriaxone 0 100,0 0 Cefotaxime 33,3 0 66,7 β-lactam + chất ức chế β-lactamase Amoxicillin+ A.clavulanic 0 50,0 50,0 Macrolides Erythromycin 83,3 16,7 0 Clarithromycin 66,7 0 33,3 Lincosamides Clindamycin 75,0 0 25,0 Glycopeptides Vancomycin 33,3 0 66,7 Aminoglycoside: Gentamycin 25,0 50,0 25,0 Tobramycin 100,0 0 0 Neomycin 100,0 0 0 Fluoroquinolon Pefloxacin 50,0 0 50,0 Nofloxacine 66,7 0 33,3 Ciprofloxacine 50,0 50,0 0 Ofloxacin 66,7 33,3 0 Phenicol Chloramphenicol 16,7 66,7 16,7 Tetracyclines Doxycycline 33,3 33,3 33,3 Kháng sinh đề kháng (%) Trung gian (%) Nhạy cảm (%) Khác Rifampicine 0 0 100,0 Metronidazol 100,0 0 0 Nitrofurantoin 0 0 100,0 Spectinomycin 0 0 100,0 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae đối với nhóm β-lactam – Pelicillins chiếm từ 25,0 – 60,0%; đề kháng với nhóm Macrolides chiếm từ 66,7% - 83,3%; đề kháng với nhóm Fluoroquinolon từ 50 – 66,7%. S.pneumoniae còn đề kháng 100,0% với Metronidazol, Neomycin, Tobramycin, Ceftazidime và Cephalexine. Bảng 5. Kết quả kháng sinh đồ của H.influenzae Kháng sinh đề kháng (%) Trung gian (%) Nhạy cảm (%) β-lactam - Pelicillins Ampicillin 100,0 0 0 Piperacillin 66,7 0 33,3 β-lactam - Cephalosporin Thế hệ 1 Cephalothine 50,0 0 50,0 Cephalexine 66,7 0 33,3 Thế hệ 3, 4 Ceftazidime 75,0 25,0 0 Ceftriaxone 33,3 33,3 33,3 Cefotaxime 0 50,0 50,0 Cefepime 100,0 0 0 β-lactam + chất ức chế β-lactamase Amoxicillin + A.clavulanic 100,0 0 0 Lincosamides Clindamycin 100,0 0 0 Aminoglycoside: Gentamycin 0 50,0 50,0 Tobramycin 33,3 33,3 33,3 Amikacine 0 0 100,0 nghiên cứu khoa học Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX122 Kháng sinh đề kháng (%) Trung gian (%) Nhạy cảm (%) Fluoroquinolon Pefloxacin 0 0 100,0 Nofloxacine 33,3 0 66,7 Ciprofloxacine 25,0 0 75,0 Ofloxacin 0 0 100,0 Phenicol Chloramphenicol 100,0 0 0 Tetracyclines Doxycycline 75,0 0 25,0 Ức chế con đường trao đổi chất Cotrimoxazol 100,0 0 0 Rifampicine 100,0 0 0 H.influenzae đề kháng hoàn toàn (100,0%) với Ampicillin, Cefepime, Amoxicillin + A.clavulanic, Clindamycin, Chloramphenicol, Cotrimoxazol và Rifampicine. Tỷ lệ đề kháng của H.influenzae với Cephalosporin thế hệ 1 chiếm từ 50 – 66,7%; nhóm Fluoroquinolon trong khoảng 0 – 33,3% và Doxycycline là 75,0%. IV. BàN LUẬN Bảng 1 cho thấy tỷ lệ đối tượng nghiên cứu ≥ 70 tuổi chiếm cao nhất (32,9%); tiếp theo là từ 60 – 69 tuổi với 30,5%, độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 61,1 ± 15,6. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Phạm Thị Kim Liên và cộng sự (cs) với độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 53,87 ± 23,5[4]. Có sự khác biệt này là do đặc điểm cỡ mẫu của nghiên cứu, nhưng điều đó cũng cho thấy phần lớn bệnh nhân VPMPCĐ vào viện là những bệnh nhân cao tuổi, lại có thu nhập không cao. Đây là những yếu tố ảnh hưởng đến sự hồi phục và chất lượng thuốc điều trị cho bệnh nhân. Bên cạnh đó thì nghiên cứu của chúng tôi cũng cho tỷ lệ bệnh nhân nam (59,8%) lớn hơn bệnh nhân nữ (40,2%). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lê Tiến Dũng (2007) với tỷ lệ bệnh nhân nam lớn hơn bệnh nhân nữ [3]. Nghiên cứu cho thấy rằng phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu mắc viêm phổi không điển hình (67,1%), tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm phổi điển hình là 32,9%. Đây là đặc điểm hoàn toàn phù hợp với bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và là một đặc điểm cần quan tâm do khi mắc viêm phổi không điển hình thì bệnh nhân dễ bỏ qua các triệu chứng, tới khám điều trị muộn hơn hoặc điều trị không đúng cách. Tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 29,3%; trong đó phần lớn là vi khuẩn gram âm (75,0%), tỷ lệ vi khuẩn gram dương chiếm 25,0%. Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu trên bệnh nhân VPMPCĐ tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương với tỷ lệ vi khuẩn gram (-) chiếm đa số (69,0%) [3]. Nghiên cứu của Ngô Quý Châu cũng cho kết quả tỷ lệ vi khuẩn gram âm chiếm 79,1%, vi khuẩn gram dương chiếm 20,9%[2]. Phần lớn vi khuẩn kháng thuốc là các vi khuẩn gram (-) sẽ ảnh hưởng không nhỏ đến quá trình điều trị bệnh VPMPCĐ cho bệnh nhân. Trong tổng số vi khuẩn gây VPMPCĐ thì tỷ lệ VPMPCĐ do S.pneumoniae chiếm cao nhất (25,0%); tiếp theo là do H.influenzae với 16,7% và thấp nhất là do Accinetobacter với 8,3%. Nghiên cứu của Ngô Quý Châu cho kết quả 3 vi khuẩn kháng kháng sinh gặp với tỷ lệ cao là S. Pneumonia (17,9%), K. Pneumonia (25,4%), P. aeruginosa (22,4%) và một số loài vi khuẩn khác gặp với tỷ lệ ít hơn[2]. Theo Niederman M.S và cs (2001) thì S.pneumoniae là tác nhân thường gặp nhất (20- 26%); H.influenzae (3-10%); còn lại là các tác nhân khác [6]. Sở dĩ có kết quả này là do phế cầu khuẩn S.pneumoniae và vi khuẩn H.influenzae là những vi khuẩn ở đường hô hấp, thường bùng phát gây bệnh khi có điều kiện thuận lợi. S. Pneumoniae, H. Influenzae và virus cúm thường gây viêm phổi vào những tháng mùa đông. VPMPCĐ do H.influenzae thường gây viêm phổi nặng ở trẻ nhỏ và người lớn, có liên quan đến việc xuất hiện một số yếu tố nguy cơ: tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, người mắc các bệnh phổi mãn tính. Mặc dù S.pneumoniae một thành viên phổ biến của hệ vi khuẩn bình thường vùng hầu họng, xong đó chính lại là lý do làm cho S.pneumoniae trở thành nguyên nhân hàng đầu gây VPMPCĐ. S.pneumoniae gây bệnh là do: có vỏ polysaccarit là yếu tố bảo vệ vi khuẩn tránh được sự thực bào từ các đại thực bào, có Pneumolysin là chất phá huỷ tế bào nội mô phổi, có Protein A trên bề mặt tế bào vi khuẩn giúp phế cầu bám dính vào tế bào nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 123 biểu mô phế quản, và có enzym phân huỷ IgA (sIga protease) giúp phế cầu tồn tại được ở hầu họng. Bên cạnh đó, chính những yếu tố này và việc có mặt phổ biến ở vùng hầu họng làm cho S.pneumoniae có tính kháng kháng sinh cao. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae đối với nhóm β-lactam – Pelicillins chiếm từ 25,0 – 60,0%; đề kháng với nhóm Macrolides chiếm từ 66,7% - 83,3%; đề kháng với nhóm Fluoroquinolon từ 50 – 66,7%. S.pneumoniae còn đề kháng 100,0% với Metronidazol, Neomycin, Tobramycin, Ceftazidime và Cephalexine. Một điểm cần hết sức lưu ý trên lâm sàng chính là sự kháng kháng sinh hoàn toàn của S.pneumoniae với Ceftazidime – một kháng sinh thuộc nhóm β-lactam – Cephalosporin thế hệ 3,4. H.influenzae là những vi khuẩn ở đường hô hấp và có tính kháng kháng sinh tương đối cao. Nghiên cứu cho thấy H.influenzae đề kháng hoàn toàn (100,0%) với Ampicillin, Cefepime, Amoxicillin + A.clavulanic, Clindamycin, Chloramphenicol, Cotrimoxazol và Rifampicine. Tỷ lệ đề kháng của H.influenzae với Cephalosporin thế hệ 1 chiếm từ 50 – 66,7%; nhóm Fluoroquinolon trong khoảng 0 – 33,3% và Doxycycline là 75,0%. Tỉ lệ kháng kháng sinh của H.influenzae trong nghiên cứu này cao hơn so với nghiên cứu của Trần Văn Ngọc và cs (2007). Kết quả nghiên cứu của Trần Văn Ngọc và cs (2007) cho thấy có 38,0% trường hợp H.influenzae tiết men β-lactamase (+) kháng Ampicillin và 12,0% kháng Amoxicillin + A.clavulanic. Ngoài ra thì H. influenzae còn nhạy cảm với hầu hết các kháng sinh Cephalosporin, Amoxicillin/clavulanate và Azithromycin. Kháng sinh thông thường như Trim/ sulfa có tỉ lệ kháng cao (50,0%) [5]. Lý giải điều này là do đặc điểm cỡ mẫu và thời gian nghiên cứu; nghiên cứu của Trần Văn Ngọc và cs được tiến hành từ năm 2007 trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi tiến hành năm 2015; mà đặc điểm vi khuẩn và tính kháng kháng sinh thì liên tục biến đổi. V. KẾT LUẬN Phần lớn vi khuẩn gây VPMPCĐ là vi khuẩn gram dương (75,0%), tỷ lệ vi khuẩn gram âm chiếm 25,0%. Trong tổng số vi khuẩn gây VPMPCĐ thì tỉ lệ VPMPCĐ do S.pneumoniae chiếm cao nhất (25,0%); tiếp theo là do H.influenzae với 16,7% và thấp nhất là do Accinetobacter với 8,3%.S.pneumoniae còn đề kháng 100,0% với Metronidazol, Neomycin, Tobramycin, Ceftazidime và Cephalexine và đề kháng cao với kháng sinh nhóm Macrolides và Fluoroquinolon. H.influenzae đề kháng hoàn toàn (100,0%) với Ampicillin, Cefepime, Amoxicillin + A.clavulanic, Clindamycin, Chloramphenicol, Cotrimoxazol và Rifampicine. TàI LIỆU THAM KHẢO 1. Ngô Quý Châu (2011), Viêm phổi, Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, Hà Nội. 2. Ngô Quý Châu (2013), “Đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị các bệnh nhân viêm phổi tại khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm 1996-2000”, Nội san Lao và Bệnh phổi, Hội chống lao và Bệnh phổi Việt Nam, 39 pp. 42-45. 3. Lê Tiến Dũng (2007), “Khảo sát đặc điểm và sự đề kháng in vitro vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2005 - 2006”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 11 (Phụ bản 1), pp. 193-197. 4. Phạm Kim Liên, et al. (2007), “Đặc điểm lâm sàng, X quang và đáp ứng điều trị của viêm phổi cộng đồng nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên”, Tạp chí thông tin y dược, Số đặc biệt chào mừng Hội nghị khoa học bệnh Phổi toàn quốc lần thứ II (Bộ Y tế - Viện thông tin thư viện y học trung ương) pp. 21-23. 5. Trần Văn Ngọc, Phạm Hùng Vân, and Đặng Văn Ninh (2007), “Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gram âm gây viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện Chợ Rẫy 03/05 - 06/05”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 11 (Phụ bản 1), pp. 168-172. 6. M. S. Niederman, et al. (2001), “Guidelines for the management of adults with community- acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention”, Am J Respir Crit Care Med, 163 (7), pp. 1730-1754. nghiên cứu khoa học Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX124 ABsTRACTs Objective: To describe the characteristics of bacteria causing community-acquired pneumonia (CAP) at Thai Nguyen tuberculosis and lung diseases hospital. Methods: A cross-sectional study was conducted on CAP patients in Thai Nguyen tuberculosis and lung diseases hospital from 08/2014 to 08/2015. Results: Of 82 patients, the mean age was 61.1 ± 15.6, the percentage of male was 59.8%. The percentage of positive sputum culture was 29.3%. Gram-negative bacteria was majority (75.0%) compared with gram-positive bacteria (25.0%). The highest generation bacteria accounted for CAP was S. pneumonia (25.0%); followed by H. influenzae with 16.7% and the lowest was Accinetobacter with 8.3%. S. pneumoniae and H. influenzae had high resistance to many antibiotics. Conclusion: Most of CAPs were caused by gram-negative bacteria cause with high antibiotic resistance. Keywords: community-acquired pneumonia, bacteria, antibiotic resistance.