Đặc điểm viêm phổi liên quan thở máy tại khoa hồi sức tích cực và chống độc bệnh viện Nhi đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 285 ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI KHOA   HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2  Lê Ái Thanh*, Phạm Thị Minh Hồng**  TÓMTẮT  Mở đầu: Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là một biến chứng nặng gây khó khăn cho điều trị bệnh  chính và đôi khi là nguyên nhân dẫn đến tử vong ở các đơn vị chăm sóc tăng cường trẻ em.  Mụctiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị VPLQTM tại khoa Hồi sức Tích cực  Bệnh viện Nhi Đồng 2.  Phươngpháp: mô tả hàng loạt trường hợp.  Kếtquả: Lô nghiên cứu có 102 trường hợp bệnh nhi có VPLQTM, bệnh nền đưa đến thở máy bao gồm  nhóm có phẫu  thuật 47%, nhóm không phẫu  thuật 53%. Thời gian  trung bình bắt  đầu VPLQTM  là 6,2  ngày. Triệu chứng thường gặp là ran phổi, sốt >380C không do nguyên nhân khác, tăng tiết đàm trong nội  khí quản, đàm mủ đặc (95%; 75%; 56% và 32%). X quang phổi có hình ảnh viêm phế quản phổi 95%, viêm  phổi  thùy  5%. Cấy ETA  (+)  21,8%,  cấy máu  (+)  6,8%. Vi  khuẩn  (VK) Gram  âm  83,1%, Gram  dương  12,2%,  nấm  4,7%.  Acinetobacter  (29,2%)  kháng  hầu  hết  kháng  sinh  (KS),  nhạy  Colistin  100%.  Pseudomonas  (21,7%)  nhạy  100%  với  Amikacin,  Ciprofloxacin,  Levofloxacin.  Klebsiella  pneumoniae  (12,3%) nhạy 100% với Imipenem, Meropenem, Colistin. Tỉ lệ tử vong là 21,6%. Nhóm bệnh tử vong chủ  yếu  là nhiễm  trùng huyết biến  chứng  sốc nhiễm  trùng kèm  tổn  thương  đa  cơ quan  (41%), nhiễm  trùng  huyết ‐ hậu phẫu tim bẩm sinh tím phức tạp (18,3%).  Kết luận: Cần nhận biết sớm các dấu hiệu VPLQTM để lựa chọn KS khởi đầu thích hợp. Tử vong ở trẻ có  VPLQTM thường kèm với các bệnh nền như nhiễm trùng huyết, hậu phẫu tim bẩm sinh tím phức tạp, do đó cần  theo dõi và điều trị tích cực những trẻ này.  Từ khóa: Viêm phổi liên quan thở máy, vi khuẩn, kháng sinh.  ABSTRACT  CHARACTERISTICSOF VENTILATOR‐ASSOCIATED PNEUMONIAAT THE INTENSIVE CARE UNIT  CHILDREN HOSPITAL N02  Le Ai Thanh, Pham Thi Minh Hong   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 285 ‐293  Background: Ventilator ‐ associated pneumonia (VAP) is a severe complication resulting in the difficulty in  treatment of the underlying disease and sometimes a cause of death in the pediatric intensive care unit.   Objective: To describe  epidemiological,  clinical, paraclinical and  treatment  characteristics of VAP at  the  Intensive Care Unit, Children’s Hospital N02.   Methods: caseseries.  Results: A total of 102 patients were enrolled. The underlying conditions indicated mechanical ventilation  included  surgical  diseases  (47%)  and  medical  diseases  (53%).  Pneumonia  was  diagnosed  after  mechanical  ventilation 6,.2 days. The most common signs of VAP were rales  (95%),  fever more  than 380C without other  *Khoa Nhi, BV ĐK Kiên Giang   **Bộ môn Nhi, ĐHYD TPHCM  Tác giả liên lạc: BS Lê Ái Thanh   ĐT: 0919.088.495  Email: aithanh84@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 286 recognized causes (75%), respiratory secretions increased in the endotracheal tube (56%) and purulent sputum  (32%). Broncho‐pneumonia was found in 95% and lobar‐pneumonia in 5% on chest X‐ray. ETA cultures were  positivein  21.8%,  and  bloodcultures  6.8%. Microorganisms were  isolated  including Gram‐negative  bacteria  (83.1%), Gram‐positive  bacteria  (12.2%),  fungus  (4.7%).  The most  common Gram‐negative  bacteria were  Acinetobacter (29.2%), Pseudomonas (21.7%), and Klebsiella pneumoniae (12.3%). Acinetobacterwas resistant  to most of antibiotics, and 100% of them sensitive to Colistin. 100% of Pseudomonas was sensitive to Amikacin,  Ciprofloxacin, and Levofloxacin. 100% of Klebsiella pneumoniae was sensitive  to  Imipenem, Meropenem, and  Colistin. The mortality rate was 21.6%, mainly caused by septic shock with multiple organinjuries(41%), and  sepsis associated with post operative complex cyanotic congenital heart diseases(18.3%).  Conclusions: The early signs of VAP should be identified to choose appropriate initial antibiotics. The  mortality of VAP is usually high in patients with sepsis. Therefore,  the patients should be closely monitored  and intensively treated.  Key words: Ventilator ‐ associated pneumonia, bacteria, antibiotic..   ĐẶT VẤN ĐỀ  Thông khí nhân tạo ‐ thở máy ‐ ngày nay  đã  trở  thành một  phần  quan  trọng  không  thể  thiếu trong việc điều trị những bệnh nhân nặng  tại  các  đơn  vị  chăm  sóc  tăng  cường. Thở máy  được  chỉ  định  rộng  rãi  cho  các bệnh nhân nội  khoa cũng như ngoại khoa, đặc biệt là các bệnh  nhân  tay chân miệng có biến chứng  thần kinh,  bệnh nhân đa chấn thương    Viêm  phổi  liên  quan  đến  thở  máy  (VPLQTM) là nhiễm trùng bệnh viện phổ biến  đứng  hàng  thứ  hai  ở  đơn  vị  chăm  sóc  tăng  cường  trẻ  em Hoa Kỳ,  được  định  nghĩa  như  viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy ≥ 48  giờ với những dấu hiệu nhiễm trùng mới xuất  hiện ở đường hô hấp dưới(9). Mặc dù có những  tiến  bộ  vượt  bậc  về mặt  kỹ  thuật  trong  việc  điều  trị bệnh nhân  thở máy  và  việc  sử dụng  thường  quy  các  biện  pháp  vô  khuẩn  nhưng  VPLQTM  vẫn  còn  là  một  biến  chứng  nặng,  điều trị khó khăn ở bệnh nhân nằm tại các đơn  vị chăm sóc tăng cường. Ở người  lớn, các báo  cáo  tỷ  lệ VPLQTM  trên phạm vi  toàn  thế giới  từ 8% đến 28%, và mỗi yếu tố nguy cơ gia tăng  1%  cho mỗi  ngày  thở máy  (2,9). Tỷ  lệ  này  cao  đáng  kể  so  với  các  khoa  phòng  khác  trong  bệnh viện, và nguy cơ viêm phổi cao hơn 3‐10  lần  ở  các  bệnh  nhân  được  đặt  ống  nội  khí  quản(2). Tỷ  lệ  tử  vong  do VPLQTM  chiếm  từ  24‐50% và có thể tới 76% ở một số trường hợp  đặc  biệt  hoặc  khi  viêm  phổi do  các  tác  nhân  gây bệnh đa kháng thuốc(2).  Các  VK  gặp  phải  thường  là  các  chủng  Gram dương, Gram âm kháng đa KS, trong đó  VK  Gram  âm  sinh  men  beta‐lactamase  hoạt  phổ rộng đã và đang thực sự là một gánh nặng  trong  điều  trị  nhiễm  khuẩn  bệnh  viện  nói  chung  và  VPLQTM  nói  riêng.  Đặc  điểm  VPLQTM  tại  các  trung  tâm  rất  không  giống  nhau,  nó  phụ  thuộc  vào  từng  trung  tâm  hồi  sức, từng vùng và từng quốc gia, khu vực lãnh  thổ.  Nếu  bệnh  nhân  được  điều  trị  bằng  KS  thích hợp  thì kết quả được cải  thiện đáng kể,  việc  nhanh  chóng  xác  định  bệnh  nhân  bị  VPLQTM và lựa chọn KS phù hợp là mục tiêu  lâm  sàng  quan  trọng  cần  đạt  được.  Vì  vậy,  chúng tôi thực hiện đề tài này tại khoa Hồi Sức  Tích cực và Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 2  nhằm góp phần  tìm hiểu  đặc  điểm  lâm  sàng,  cận  lâm sàng, kết quả điều  trị VPLQTM ở  trẻ  em, từ đó có hướng chẩn đoán sớm và điều trị  tích cực.  Mục tiêu nghiên cứu  Mục tiêu tổng quát  Mô tả đặc điểm VPLQTM tại Khoa Hồi Sức  Tích cực và Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 2  từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2012.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 287 Mục tiêu chuyên biệt  1. Xác  định  tỷ  lệ  các  đặc  điểm dịch  tễ  của  VPLQTM.  2. Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng của  VPLQTM.  3. Xác định tỷ lệ các đặc điểm cận lâm sàng  của VPLQTM.  4. Xác định  tỷ  lệ các biện pháp điều  trị, kết  quả  điều  trị  và  đặc  điểm  trẻ  tử  vong  có  VPLQTM.  Thiết kế nghiên cứu  Mô tả hàng loạt trường hợp.  ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  Dân số mục tiêu  Tất  cả  bệnh  nhân  từ  1  tháng  đến  15  tuổi  được  thở  máy  tại  khoa  Hồi  Sức  Tích  cực  và  Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 2 TPHCM.  Dân số chọn mẫu  Tất  cả  bệnh  nhân  từ  1  tháng  đến  15  tuổi  được  thở  máy  tại  khoa  Hồi  Sức  Tích  cực  và  Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 2 TPHCM trong  thời gian từ 01‐01‐2011 đến 31‐12‐2012.  Cỡ mẫu  Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.  Kỹ thuật chọn mẫu  Chọn mẫu không xác suất.  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Tiêu chuẩn đưa vào  Tất  cả bệnh nhântừ 1  tháng  ‐ 15  tuổi  được  thở máy.  Không viêm phổi trước khi thở máy.  Sau ≥ 48h thở máy có  ‐ ≥ 1 phim phổi có hình ảnh viêm phổi.  ‐ Và có  ít nhất một  trong các dấu hiệu sau:  sốt (> 380C) không phát hiện nguyên nhân khác,  bạch cầu giảm < 4000/mm3 hoặc  tăng bạch cầu  >12000/mm3.  ‐ Và có ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:    * Mới xuất hiện đàm mủ, hoặc thay đổi tính  chất đàm, tăng tiết đàm trong nội khí quản (nếu  còn thở máy)  * Mới xuất hiện ho hoặc ho tăng thêm hoặc  thở nhanh (nếu đã được rút nội khí quản)  * Ran phổi.  Tiêu chuẩn loại ra  Hồ sơ < 80% dữ liệu cần thu thập.  Thu thập dữ liệu  Hồi  cứu hồ  sơ  bệnh  án  theo  bệnh  án mẫu  soạn sẵn.  Xử lý số liệu  Xử  lý và phân  tích số  liệu bằng phần mềm  SPSS 16.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Từ  tháng  1‐2011  đến  tháng  12‐2012  có  102  bệnh nhân VPLQTM thỏa tiêu chí chọn mẫu.  Đặc điểm dân số nghiên cứu  Tuổi  Trẻ từ 1 th ‐ 12 th có tỷ lệ 36,3% (37 ca).  Trẻ từ 12 th ‐ 5 tuổi có tỷ lệ 52,9% (54 ca).  Trẻ từ 5 tuổi ‐ 15 tuổi có tỷ lệ 10,8% (11 ca).  Tuổi  trung bình  là 29,2 ± 3,3  tháng  (2  ‐ 144  tháng).   Giới  Nữ 25,5%, nam 74,5%. Tỷ lệ nam/nữ = 2,9/1.  Địa chỉ  Thành  Phố  Hồ  Chí  Minh  26,5%,  các  tỉnh  73,5%.   Bệnh nền đưa đến thở máy  Nhóm  có  phẫu  thuật  chiếm  47%  và  nhóm  không phẫu thuật chiếm 53%.   Bảng 1: Phân nhóm từng bệnh nền (n = 102).  Nhóm bệnh Tần số Tỷ lệ % Không phẫu thuật Truyền nhiễm 27 26,5 52,92 Tiêu hóa 13 12,7 Thần kinh - cơ 8 7,84 Tim mạch 3 2,94 Rắn cắn 2 1,96 Sốc phản vệ 1 0,98 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 288 Nhóm bệnh Tần số Tỷ lệ % Có phẫu thuật Ngực 42 41,2 47,08 Bụng 3 2,94 Sọ não 3 2,94 Tình trạng dinh dưỡng lúc bắt đầu thở máy  Nhóm  suy dinh dưỡng  (SDD) chiếm 28,4%  chủ yếu  là những bệnh  tim bẩm sinh phức  tạp  nhập viện mổ tim theo hẹn; béo phì chiếm tỷ lệ  6,9% chủ yếu gặp ở nhóm bệnh sốt xuất huyết  Dengue nặng.  Đặc điểm lâm sàng  Thời gian bắt đầu VPLQTM  Thời gian trung bình bắt đầu viêm phổi sau  thở máy là 6,2 ± 0,7 ngày (3‐60 ngày).  Triệu chứng lâm sàng   Sau  thở máy  ≥  48 giờ,  triệu  chứng phổi  có  ran mới xuất hiện có tỷ  lệ 95%, sốt > 380 không  do  nguyên  nhân  khác  ở  thời  điểm  chẩn  đoán  viêm phổi chiếm 75%, triệu chứng tăng tiết đàm  trong  nội  khí  quản  chiếm  56%,  đàm mủ  đặc  chiếm  32%. Ho  tăng, ho mới  xuất hiện  và  thở  nhanh chiếm  tỷ  lệ  thấp hơn 16%, gặp ở những  trẻ xuất hiện viêm phổi sau khi rút nội khí quản.  Các loại thủ thuật thực hiện   100% bệnh nhi  thở máy được đặt sonde dạ  dày  nuôi  ăn,  và  95%  bệnh  được  đặt  huyết  áp  động mạch xâm lấn để theo dõi mạch, huyết áp.  Catheter  tĩnh  mạch  (cả  trung  ương  và  ngoại  biên) được thực hiện 90,2%. Sonde tiểu được đặt  trong 47,1% trường hợp.  Thời gian thở máy  Thời gian  thở máy  trung vị  là 8 ngày  (4,8  ‐  11,3 ngày), ngắn nhất  là 2 ngày, dài nhất  là 87  ngày.  Số lần đặt lại nội khí quản  Số bệnh nhi không đặt  lại nội khí quản  lần  nào chiếm 82,4%, đặt lại 1 lần chiếm 12,7%, đặt  lại 2  lần  có 1,96%,  đặt  lại 3  lần  có 1,96%. Có 1  trường hợp bệnh tay chân miệng độ IV (0,98%)  có di chứng não phải đặt  lại 6  lần, đây  là bệnh  nhi nằm viện và thở máy lâu nhất 87 ngày.  Thời gian nằm tại Khoa Hồi Sức   Thời gian ở lại hồi sức trung vị là 9 ngày (6  ‐ 14 ngày) ngắn nhất  là 3 ngày, dài nhất  là 87  ngày.   Đặc  điểm  cận  lâm  sàng  thời  điểm  VPLQTM  Bạch cầu máu   Bạch cầu máu trung bình 15.087 ± 672 /mm3  (1.451‐ 37.150).   Số  lượng  bạch  cầu  máu  >  12000/mm3  có  64,7%. Bạch cầu từ 4000‐12000/mm3 chiếm 32,4%  và bạch cầu < 4000/mm3 chiếm 2,9%.  CRP máu   Có 94 ca được làm lại CRP máu ở thời điểm  VPLQTM. CRP ≥ 10 mg/l có tỷ lệ 86,2%.  CRP trung vị là 37,5 mg/l (15,75 ‐ 76,25 mg/l),  nhỏ nhất là 2 mg/l, lớn nhất là 288 mg/l.   Khí máu động mạch  Có 90 ca được làm lại khí máu động mạch ở  thời điểm VPLQTM.   Bảng 2: Kết quả khí máu động mạch  Kết quả khí máu động mạch Tần số (n=90) Tỷ lệ % Tình trạng oxy hóa máu PaO2 /FiO2 ≤ 200 32 35,6 200-300 25 27,8 300-500 21 23,3 ≥ 500 12 13,3 Tình trạng thông khí máu Tăng thông khí 25 27,8 Bình thường 53 58,9 Giảm thông khí 12 13,3 Tình trạng toan kiềm Bình thường 41 45,6 Toan hô hấp 4 4,4 Toan chuyển hóa 5 5,6 Kiềm hô hấp 7 7,8 Kiềm chuyển hóa 7 7,8 Toan hỗn hợp 3 3,3 Kiềm hỗn hợp 3 3,3 Toan hô hấp + kiềm chuyển hóa 5 5,6 Kiềm hô hấp + toan chuyển hóa 15 16,6 X quang ngực   Viêm  phế  quản  phổi  đơn  thuần  61,8%,  kế  đến là tổn thương phối hợp viêm phế quản phổi  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 289 +  tràn dịch  (14,7%), viêm phế quản phổi + xẹp  phổi (14,7%), viêm phổi thùy 4,9%.  Kết quả vi sinh  VK Gram âm 83,1%; VK Gram dương 12,2%;  nấm Candida albican 4,7%.  Trong  nhóm  VK  Gram  âm,  Acinetobacter  29,2%, kế đến là Pseudomonas 21,7% và Klebsiella  pneumoniae  12,3%,  Escherichia  coli  6,6%,  Burkholderia cepacia 5,7%.   Trong  nhóm  VK  Gram  dương,  Staphylococcus  aureus  6,6%;  Staphylococcus  coagulase negative 4,7%.  Cấy ETA  Tỷ lệ cấy ETA dương tính 21,8%.   VK  thường gặp nhất  là Acinetobacter 35,2%,  kế đến Pseudomonas 26,8%, Klebsiella pneumoniae  (9,9%) và Staphylococcus aureus (9,9%).  Cấy máu  Tỷ lệ cấy máu dương tính 6,8%.  VK thường gặp nhất  là Burkholderia cepacia  (20%), Escherichia coli (20%), kế đến là Klebsiella  pneumoniae,  Staphylococci  coagulase  negative  chiếm 15%.  Tỷ lệ kháng thuốc của VK  Acinetobacter  kháng  với  tất  cả  KS,  chỉ  còn  nhạy 100% với Colistin.  Pseudomonas còn nhạy 100% với Amikacine,  Ciprofloxacine,  Levofloxacine;  nhạy  95,7%  với  Imipenem,  Meropenem;  nhạy  87%  với  Fosfomycine; nhạy 65,2% với Ceftazidime.  Klebsiella  pneumoniae  nhạy  100%  với  Imipenem,  Meropenem,  Colistin;  nhạy  92,3%  với Levofloxacine, Fosfomycine; nhạy 76,9% với  Amikacin, Cefoperazone‐Sulbactam.  Escherichia  coli  nhạy  100%  với  Cefepime,  Cefoperazone‐Sulbactam,  Imipenem,  Meropenem, Amikacine,  Fosfomycine, Colistin;  nhạy với Levofloxacine 75%.  Burkhoderia cepacia nhạy 100% với Cefepime;  nhạy  80%  với  Piperacilline‐tazobactam,  Ceftazidime,  Ciprofloxacine,  Trimethoprime‐ sulfamethoxazole;  nhạy  75%  với  Chloramphenicol.   Staphylococus  aureus  còn  nhạy  100%  với  Vancomycine,  Amikacine;  nhạy  90%  với  Rifamycine, Ciprofloxacine, Gentamycine.  Staphylococus  coagulase  negative  còn  nhạy  100%  với  Vancomycine;  nhạy  80%  với  Rifamycine  và  Amikacine;  nhạy  75%  với  Ciprofloxacine.  Đặc điểm điều trị và một số đặc điểm ở trẻ  tử vong   KS sử dụng  KS sử dụng theo kinh nghiệm   Số KS  theo  kinh  nghiệm  lần  lượt  được  sử  dụng ban đầu trung bình là 3,2 KS (1‐9 KS).  Thời gian sử dụng KS  theo kinh nghiệm có  trung vị là 14 ngày (9‐21 ngày).   Kết  quả  điều  trị  thành  công  theo  kinh  nghiệm là 63,7% (65 ca), thất bại 36,3% (37 ca).  Nhóm  Carbapenem  (gồm  Imipenem  và  Meropenem)  được  dùng  nhiều  nhất  88,5%,  kế  đó đến Glycopeptide  (bao gồm Vancomycin và  Fosfomycin)  chiếm  85,9%  và  Cephalosporin  chiếm 80,2%.  Điều trị theo kháng sinh đồ (KSĐ)  Có  22  bệnh  nhân  được  điều  trị  theo KSĐ,  thành công 15 ca (68,2%), thất bại 7 ca (31,8%).  Điều trị theo KSĐ có trung vị  là 2 KS (1  ‐ 3  KS), thấp nhất là 1 KS, cao nhất là 7 KS.  KS được sử dụng nhiều nhất là Colistin 36%,  kế đến  là Meropenem 32%, Levofloxacine 32%,  Fluconazol 27%.   Thời gian sử dụng KS theo KSĐ trung bình  là 16,9 ± 2 ngày (5 ‐ 44 ngày).  Một số thuốc sử dụng trong VPLQTM  93% bệnh nhân được dùng thuốc kháng axit.  92,2% bệnh nhân được dùng Midazolam khi  thở máy,  thời  gian  sử  dụng Midazolam  trung  bình là 5,7 ± 0,6 ngày (1 ngày ‐ 45 ngày).   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 290 82,4%  bệnh  nhân  được  truyền máu  và  các  chế  phẩm  (tiểu  cầu,  huyết  tương,  các  yếu  tố  đông máu...).  52,9% bệnh nhân được dùng Morphin để an  thần, giảm đau trong thở máy, thời gian sử dụng  Morphin trung bình  là 5 ± 0,6 ngày (1 ngày  ‐24  ngày).  Corticoid ít dùng hơn chỉ có 34,7%.  Kết quả điều trị  Số  ngày  nằm  viện  tính  từ  lúc  bắt  đầu  VPLQTM đến lúc xuất viện trung vị là 14 ngày  (9‐25 ngày), nhỏ nhất là 3 ngày, lớn nhất là 77  ngày.  Kết quả điều trị sống chiếm 78,4%; còn lại tử  vong  chiếm 21,6%. Tỷ  lệ  tử vong/sống khoảng  1/4.  Một số đặc điểm ở trẻ tử vong có VPLQTM  Đặc điểm dịch tễ ở trẻ tử vong  Bảng 3: Đặc điểm dịch tễ trẻ tử vong   Đặc điểm dịch tễ Tần số (n=22) Tỷ lệ (%) Giới tính Nam 16 72,7 Nữ 6 27,3 Nhóm tuổi 1-12 tháng 8 36,3 12 tháng - 5 tuổi 10 45,5 5 tuổi - 15 tuổi 4 18,2 Địa chỉ Tỉnh 16 72,7 TPHCM 6 27,3 Tình trạng dinh dưỡng Bình thường 13 59,1 SDD nhẹ 4 18,2 SDD trung bình 1 4,5 SDD nặng 1 4,5 Béo phì 3 13,7 Đặc điểm lâm sàng ở trẻ tử vong  Bảng 4: Đặc điểm lâm sàng trẻ tử vong (n=22)  Đặc điểm lâm sàng Tần số Tỷ lệ (%) Ran phổi 21 95,5 Sốt 15 68,2 Tăng tiết đàm 15 68,2 Đàm mủ đặc 5 22,7 Ngày xuất hiện VPLQTM trong nhóm bệnh  tử vong  có  trung vị  là 5 ngày  (4‐6 ngày),  thấp  nhất là 3 ngày, cao nhất là 60 ngày  Thời gian  thở máy  trung vị  là 10 ngày  (7‐ 18,5 ngày), ngắn nhất là 5 ngày, dài nhất là 87  ngày.  Thời gian  ở Hồi sức  tích cực  trung vị  là 10  ngày (7,8‐20,3 ngày), ngắn nhất 5 ngày, dài nhất  là 87 ngày.  Đặc điểm cận lâm sàng ở trẻ tử vong  Bảng 5: Đặc điểm cận lâm sàng ở trẻ tử vong (n=22)  Đặc điểm cận lâm sàng Tần số Tỷ lệ (%) Bạch cầu > 12000/mm3 15 68,2 4000-12000/mm3 6 27,3 < 4000 /mm3 1 4,5 X quang phổi Viêm phế quản phổi 10 45,5 Viêm phế quản phổi + tràn dịch màng phổi 5 22,7 Viêm phế quản phổi + xẹp phổi 4 18,2 Viêm phổi thùy + tràn khí màng phổi 3 13,6 CRP >10mg/l 20 91 <10mg/l 2 9 Bảng 6: Chẩn đoán lúc tử vong (n=22)  Chẩn đoán lúc tử vong Tần số Tỷ lệ (%) Nhiễm trùng huyết - tổn thương đa cơ quan- viêm phổi nặng 9 41 Nhiễm trùng huyết - hậu phẫu tim bẩm sinh tím phức tạp - viêm phổi nặng 4 18,3 Viêm não màng não - viêm phổi nặng 2 9,1 Hậu phẫu u não - viêm phổi nặng 2 9,1 Guillain Barré nặng biến chứng suy hô hấp - viêm phổi nặng 1 4,5 Sốt xuất huyết Dengue nặng tổn thương đa cơ quan - viêm phổi nặng 1 4,5 Bệnh tay chân miệng độ IV - viêm phổi nặng 1 4,5 Xuất huyết não - viêm phổi nặng 1 4,5 Hậu phẫu cắt u sau phúc mạc - viêm phổi nặng 1 4,5 Trong 22 trường hợp tử vong, có 11 trường  hợp cấy bệnh phẩm cho kết quả dương tính, có  nhiều  trường hợp một bệnh nhân  cho kết quả  dương tính với nhiều VK khác nhau.  1)  Cấy  ETA: Acinetobacter  8  ca,  Klebsiella  pneumonia 3 ca,Staphylococcus aureus 1 ca.  2)  Cấy  máu:  Burkhoderia  cepacia  4  ca,Streptococcus  pneumoniae  1  ca,  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 291 Achromobacter  xylosoxidans  1  ca,  Alcaligenes  spp 1 ca, Escherichia coli 1 ca  3)  Cấy  bệnh  phẩm  khác:  Candida  albican  (nước tiểu) 1 ca, Escherichia coli (nước tiểu) 2 ca.  BÀN LUẬN  Tuổi trung bình 29 tháng (2 tháng ‐ 12 tuổi).  Nhóm  tuổi  từ 12  tháng đến 5  tuổi chiếm đa số  52,9%,  nhóm  từ  1  tháng  đến  12  tháng  ít  hơn  chiếm tỷ lệ 36,3%. Kết quả của chúng tôi do dân  số  nghiên  cứu  chủ  yếu  là  nhóm  bệnh  truyền  nhiễm như bệnh tay chân miệng, sốt xuất huyết,  hậu  phẫu  tim  bẩm  sinh  nên  bệnh  nhi  thường  nằm trong nhóm tuổi từ 13‐60 tháng.  Tỷ lệ nam/nữ = 2,92/1, cho thấy nam chiếm  tỷ lệ cao hơn nữ gần 3 lần. Tỷ lệ này cũng phù  hợp  với  nghiên  cứu  của  Võ Quốc  Bảo,  tỷ  lệ  nam/nữ: 3,1/1 với nam chiếm 76% và nữ chiếm  24%(10)  Trong nhóm không phẫu thuật, nhóm bệnh  truyền nhiễm chiếm cao nhất 27 ca  (26,5%), kế  đến là nhóm bệnh tiêu hóa 12,7% (13 ca) chủ yếu  là  nhiễm  trùng  huyết  biến  chứng  sốc  nhiễm  trùng từ đường tiêu hóa.Trong 48 trường hợp có  phẫu thuật, nhóm phẫu thuật vùng ngực chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất  có  42  ca  (41,2%),  và  chủ  yếu  là  phẫu thuật các tật tim bẩm sinh phức tạp (41 ca).  Tim bẩm sinh phức  tạp  là các  tật  tim bẩm sinh  phối hợp nhiều cấu  trúc bất  thường khác nhau  ngoài  luồng  thông  trái‐phải.  Theo  nghiên  cứu  của  tác  giả Bùi Li Mông,  viêm phổi  hậu phẫu  tim bẩm sinh phức tạp cao hơn trên trẻ tim bẩm  sinh đơn giản  (1). Điều này có  thể do  trẻ có  tim  bẩm sinh phức tạp thường có viêm phổi tái phát  nhiều  lần  trước khi phẫu  thuật,  đồng  thời  thời  gian phẫu  thuật  lâu hơn, nhiều  thao  tác  trong  lúc  phẫu  thuật  hơn,  thời  gian  chạy  tuần  hoàn  ngoài cơ  thể và  thời gian  thở máy  lâu hơn dẫn  đến nhiều nguy cơ nhiễm  trùng bệnh viện hơn  trong đó có VPLQTM(1).   Nhóm SDD  theo cân nặng chiếm 28,4%  (28  ca) chủ yếu  là những bệnh  tim bẩm sinh phức  tạp  nhập  viện  để mổ  tim  theo  hẹn.  Điều  này  đồng nghĩa với việc chỉ định phẫu  thuật  tim  là  bắt buộc nếu không, tình trạng SDD ngày càng  nặng sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển tâm thần,  thể chất và vận động của trẻ(1). SDD nặng sẽ làm  giảm sức đề kháng và trẻ càng nhiễm trùng hơn.  Thời gian  trung bình bắt đầu VPLQTM  là  6,2 ngày. Kết quả này cũng tương tự như thời  gian thay đổi tính chất đàm sau thở máy trong  nghiên  cứu  của  tác  giả  Võ  Quốc  Bảo  là  6  ngày(10), đây là khoảng thời gian nhiễm khuẩn  gây viêm phổi khởi phát muộn với khả năng  kháng thuốc cao, và tiên lượng bệnh cũng xấu  hơn  viêm  phổi  khởi  phát  sớm  (trong  4  ngày  đầu sau đặt nội khí quản).  100% bệnh nhi  thở máy được đặt sonde dạ  dày nuôi ăn. Khi cho ăn qua ống thông dạ dày  có  thể  làm suy yếu chức năng co  thắt của  thực  quản,  tăng nguy cơ hít phải VK  từ dạ dày vào  cây khí phế quản. Ăn qua  ống  thông  làm  tăng  thể tích dạ dày, nhất là ở trong tư thế nằm ngửa,  làm tăng tỷ lệ VK Gram âm phát triển trong dạ  dày,  tăng phản hồi dịch dạ dày vào phổi cùng  với các VK này(4).  Thời  gian  thở máy  có  trung  vị  là  8  ngày.  Thời gian thở máy được coi là yếu tố nguy cơ  lớn nhất cho sự phát triển của VPLQTM. Mặc  dù không có dữ liệu so sánh ở trẻ em, ở người  lớn yếu tố nguy cơ VPLQTM đã được báo cáo  là 6,5% tại 10 ngày thở máy và gia tăng 1% cho  mỗi ngày thở máy(8).  Trẻ bệnh tim bẩm sinh phức tạp thường đi  kèm với những bệnh  đi kèm như bất  thường  nhiễm  sắc  thể,  SDD,  viêm  phổi  kéo  dài  tái  phát, suy tim... cũng được dự đoán có nguy cơ  thở máy kéo dài. Và thở máy kéo dài sau phẫu  thuật tim ở trẻ em liên quan đến tỷ lệ tử vong,  tăng  thời gian nằm hồi  sức và  thời gian nằm  viện lên cao(3, 5).  Tác nhân vi  sinh  chủ  yếu  là VK Gram  âm  chiếm 83,1%; VK Gram dương chiếm tỷ lệ thấp  hơn  12,2%,  nấm  Candida  albican  chiếm  4,7%.  Acinetobacter là tác nhân hàng đầu chiếm 29,2%,  kế đến  là Pseudomonas chiếm 21,7% và Klebsiella  pneumoniae chiếm  12,3%.Kết quả  của  chúng  tôi  cũng phù hợp với những nghiên cứu trước đây.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 292 Theo  Nguyễn  Thị  Lệ  Thúy  nghiên  cứu  năm  2004, VK Gram  âm  75,6%, Gram dương  17,1%  và nấm 7,3%(6). Nghiên cứu của tác giả Nguyễn  Thị Mỹ Linh năm  2010,  tỷ  lệ nhiễm VK Gram  âm là 86% so với Gram dương là 14%(7).  Như vậy,  tác nhân gây VPLQTM chủ yếu  là VK gây viêm phổi khởi phát muộn, VK gây  viêm  phổi  khởi  phát  sớm  như  Staphylococcus  coagulase  negative,Streptococcus  pneumoniae...  chiếm tỷ lệ thấp. VK gây bệnh phù hợp về thời  gian nằm bệnh viện kéo dài: thời gian nằm tại  tuyến  tỉnh,  các  khoa  phòng  khác  trong  bệnh  viện... Ghi nhận này giúp các bác sĩ  lâm sàng  có chọn phổ KS  thích hợp  đối với bệnh nhân  VPLQTM.  Nhiễm  nấm  có  thể  không  đánh  giá  được  đúng mức  vì môi  trường nuôi  cấy  thường  là  không  thích  hợp  cho  sự  phát  triển  của  nấm,  hơn nữa  sự  tăng  trưởng  của nấm  thường  đòi  hỏi phải có thời gian 2 tuần. Do đó, có  ít mẫu  cấy  phân  lập  được  nấm  và  KS  diệt  nấm  thường ít hiệu quả nhưng lại có tác dụng phụ  nghiêm trọng.  100%  bệnh  nhi  trong  nhóm  nghiên  cứu  được điều trị KS theo kinh nghiệm. Các KS này  được cho  theo kinh nghiệm  lâm  sàng của các  bác  sĩ khoa Hồi  sức, phần  lớn phối hợp 2 KS  Vancomycin  và  KS  nhóm  Carbapenem  hoặc  Cephalosporin diệt  cả VK Gram âm và Gram  dương  (ví  dụ  như  Vancomycin  +  Tienam,  Vancomycin  +  Cefepim...)  chỉ  có  một  số  ít  trường hợp sử dụng 1 loại KS. Điều này là phù  hợp với khả năng gây bệnh của những VK gây  viêm phổi khởi phát muộn như  chúng  tôi  đã  phân  tích.  Có  lẽ  vì  thế  nên  kết  quả  điều  trị  thành  công  theo  kinh  nghiệm  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là 63,7%,  cao hơn gần gấp  đôi  so  với  thất  bại  36,3%. Kết  quả  này  cũng  tương  tự như nghiên cứu của  tác giả Nguyễn  Thị Mỹ Linh, tỷ lệ thành công của điều trị theo  kinh nghiệm là 65,5%.   Trên thực tế lâm sàng, có những ca chỉ phân  lập được một  loại VK nhưng  thực  tế đã nhiễm  nhiều VK khác chưa phân lập được (có thể vì lấy  mẫu  không  đúng  chuẩn  nên  không  phát  hiện  được, môi trường cấy thông thường nên không  phát hiện được những VK gây bệnh đặc biệt). Vì  thế,  tình  trạng  lâm  sàng nặng nề không  tương  xứng kết quả cấy khiến các bác sĩ lâm sàng phải  chọn và phối hợp nhiều KS mạnh, phổ rộng để  cứu sống bệnh nhân.   Có 43 bệnh nhân có kết quả cấy bệnh phẩm  dương  tính nhưng chỉ có 22 ca  (52%) được đổi  KS theo KSĐ, số còn lại không đổi có thể do KS  điều trị viêm phổi ban đầu phù hợp với kết quả  KSĐ  sau  đó  hoặc  do diễn  tiến  lâm  sàng  bệnh  nhân khá hơn nên không cần thiết đổi.  Trong số 22 ca điều trị theo KSĐ thì thành  công  15  ca  chiếm  tỷ  lệ  68,2%,  thất  bại  7  ca  chiếm tỷ  lệ 31,8%. Nguyên nhân dẫn đến thất  bại có thể do:  Hiện  tượng đề kháng ẩn xảy ra đối với VK  Gram âm đường ruột sinh ESBL trên KSĐ.  Bệnh nền quá nặng chưa điều trị khỏi, bệnh  nhân  có  sức  đề kháng yếu không  thể  tiêu diệt  VK gây bệnh dù đã được bất hoạt bởi KS.  Bệnh  nhân  nằm  điều  trị  kéo  dài,  sử  dụng  nhiều dụng cụ xâm  lấn vào cơ thể (ống nội khí  quản, catheter, sonde da dày, sonde tiểu....) nên  chưa  điều  trị  giảm  bệnh  nền  lại  nhiễm  thêm  nhiều VK kháng thuốc nữa.  VPLQTM là một nhiễm khuẩn nặng nên khi  điều trị cần phối hợp KS đúng thời điểm để tăng  tác dụng, cộng hưởng và phổ tác dụng phải bao  phủ  được  tác  nhân  gây  bệnh,  bảo  đảm  dinh  dưỡng, kiểm  soát  được bệnh nền,  theo dõi  sát  lâm  sàng  để điều  chỉnh KS phù hợp giúp việc  điều  trị  càng nhanh  càng  tốt, và quan  trọng  là  phòng  tránh nhiễm khuẩn bệnh viện  tốt  tránh  lây lan VK đa kháng thuốc cho bệnh nhân.  So với những nghiên cứu trước đây, tỷ lệ tử  vong  trong  nghiên  cứu  chúng  tôi  thấp  hơn  chiếm 21,6% có lẽ nhờ vào những tiến bộ trong  chẩn đoán và điều trị, và kinh nghiệm nhiều hơn  của các bác sĩ lâm sàng.  Như  vậy,  trong  nhóm  bệnh  tử  vong  thì  Acinetobacter vẫn là tác nhân hàng đầu, kế đến là  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 293 Burkhoderia  cepacia,  Klebsiella  pneumonia. Khi  có  kết quả KSĐ thì các bác sĩ lâm sàng đều đổi KS  theo  hướng  dẫn,  tuy  nhiên  vẫn  không  thành  công  có  lẽ  vì  bệnh  nền  quá  nặng,  ʺnhạyʺ  trên  KSĐ  nhưng  vẫn  có  thể  không  đáp  ứng  trong  lâm sàng, có thể tác nhân gây bệnh thực sự vẫn  chưa được cấy ra hoặc vì môi trường cấy không  thích hợp nên VK không mọc được... Bệnh nền  trong nhóm tử vong rất nặng, đây chính là yếu  tố  rất quan  trọng  ảnh hưởng  đến kết quả điều  trị. Chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất là nhiễm trùng  huyết  biến  chứng  sốc  nhiễm  trùng  kèm  tổn  thương đa cơ quan và nhiễm trùng huyết ‐ hậu  phẫu tim bẩm sinh tím phức tạp.  KẾT LUẬN  Cần nhận biết sớm các dấu hiệu viêm phổi  trên bệnh nhi thở máy để lựa chọn KS khởi đầu  thích hợp. Tử  vong  ở  trẻ  có VPLQTM  thường  kèm với các bệnh nền như nhiễm  trùng huyết,  hậu phẫu tim bẩm sinh tím phức tạp, do đó cần  theo dõi điều trị tích cực những trẻ này.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bùi Li Mông  (2010). Đặc điểm các  trường hợp viêm phổi  hậu phẫu  thuật  tim hở  tại Bệnh Viện Nhi  Đồng  1. Luận  văn Thạc  sĩ Y học Chuyên ngành Nhi.  Đại Học Y Dược  Thành phố Hồ Chí Minh.  2. Chastre  J, Fagon  JY  (2002).Ventilator‐associated pneumonia.  Am J Respir Crit Care Med, 165: 867–903.  3. Davis S, Worley S, Mee RB and Harrison AM (2004). Factors  associated  with  early  extubation  after  cardiac  surgery  in  young children. Pediatric Crit Care Med, 5(1): 63‐68.  4. Drakuvic MB, Torres A et al (1999). Supine body position as a  risk factor for nosocomial in mechanically ventilated patient:  a randomsisd trial. Lancet, 354(9193): 1851‐1858.  5. Garcia‐Montes JA, Calderon‐Colmenero J, Casanova M, et al  (2005). Risk factors for prolonged mechanical ventilation after  surgical repair of congenital heart disease. Arch Cardiol Mex,  75(4): 402‐407.  6. Nguyễn Thị Lệ Thúy (2004). Đặc điểm viêm phổi ở trẻ được  thông khí hỗ trợ tại Khoa Hồi Sức Cấp Cứu tại Bệnh Viện Nhi  Đồng 1. Luận án Bác sĩ Chuyên khoa II Chuyên ngành Nhi.  Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh: 16‐91.   7. Nguyễn Thị Mỹ Linh (2010). Tình hình đề kháng kháng sinh  của các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện có xét nghiệm vi  sinh ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng 1  từ  1/5/2009  đến  1/5/2010.  Luận  án  Bác  sĩ  Chuyên  khoa  II  Chuyên  ngành Nhi.  Đại Học  Y Dược  Thành  phố Hồ  Chí  Minh: 4‐31.  8. Richards MJ,  Edwards  JR,  Culver  DH,  Gaynes  RP  (1999).  National  Nosocomial  Infections  Surveillance  System.  Nosocomial infections in pediatric intensive care units in the  United States. Pediatrics, 103(4): 39.   9. Srinivasan  R,  Asselin  J,  Gildengorin  G  et  al  (2009).  A  Prospective  Study  of  Ventilator‐Associated  Pneumonia  in  Children. Pediatrics, 123: 1108‐1114.   10. Võ Quốc Bảo, Thạch Lễ Tín, Nguyễn Tất Thành, Tôn Thất  Hoàng, Nguyễn Phạm Minh Trí (2012). Đánh giá các yếu tố  tiên lượng nặng viêm phổi do thông khí hỗ trợ tại khoa Hồi  sức bệnh viện Nhi đồng 2. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí  Minh, 16(4): 9‐14.   Ngày nhận bài báo:       30/10/2013   Ngày phản biện nhận xét bài báo:   05/11/2013   Ngày bài báo được đăng    : 05/01/2014