Đặc điểm vùng lỗ hàm dưới ở người việt trưởng thành (nghiên cứu trên hình ảnh Cone Beam CT)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 61 ĐẶC ĐIỂM VÙNG LỖ HÀM DƯỚI Ở NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH (NGHIÊN CỨU TRÊN HÌNH ẢNH CONE BEAM CT) Đỗ Trần Kim Trinh*, Trần Hùng Lâm**, Lê Đức Lánh*** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định vị trí lỗ hàm dưới và độ mở của cành lên xương hàm dưới trên hình ảnh cone beam CT (CBCT) của người Việt trưởng thành. Đối tượng và phương pháp: Mẫu nghiên cứu gồm 94 hình ảnh CBCT của 40 nam và 54 nữ tuổi từ 18 đến 74 được khảo sát cả bên phải và bên trái. Vị trí lỗ hàm dưới được xác định bằng khoảng cách từ đỉnh lưỡi hàm đến gờ ngoài và gờ trong bờ trước cành lên, khuyết sigma và mặt nhai các răng cối lớn hàm dưới. Độ mở của cành lên được xác định bằng góc tạo bởi mặt trong và mặt ngoài cành lên với mặt phẳng dọc giữa. Kết quả: Theo chiều trước sau, lỗ hàm dưới nằm ngay sau điểm giữa chiều rộng cành lên với khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến gờ ngoài và gờ trong bờ trước cành lên lần lượt là 22,01±0,23 mm và 14,67±0,23 mm. Theo chiều trên dưới, lỗ hàm dưới nằm dưới giới hạn giữa 1/3 trên và 2/3 dưới của chiều cao cành lên với khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến khuyết sigma là 19,41±0,20 mm. Khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến mặt nhai răng cối lớn thứ nhất, thứ hai và thứ ba hàm dưới lần lượt là 5,57±0,34 mm; 2,06±0,41 mm và -0,39±0,82 mm. Góc tạo bởi mặt trong cành lên và mặt phẳng dọc giữa, góc tạo bởi mặt ngoài cành lên và mặt phẳng dọc giữa tại mặt phẳng ngang đi qua đỉnh lưỡi hàm lần lượt là 26,33±0,790 và 20,04±0,290. Độ lớn hai góc này tỉ lệ thuận với nhau. Kết luận: Hiểu biết về đặc điểm vùng lỗ hàm dưới góp phần giúp nhà lâm sàng định vị chính xác điểm mốc gây tê thần kinh xương ổ dưới, cũng như có thể thực hiện việc cắt xương hàm dưới trong phẫu thuật chỉnh hình một cách chính xác và an toàn. Từ khóa: lỗ hàm dưới, lưỡi hàm, cone beam CT. ABSTRACT THE CHARACTERISTICS OF VIETNAMESE ADULT’S MANDIBULAR FORAMEN REGION ON CONE BEAM CT IMAGES Đo Tran Kim Trinh, Tran Hung Lam, Le Đuc Lanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 61 - 69 Objectives: The study was to determine the location of mandibular foramen and the ramus angle in Vietnamese adults. Methods: Standardized cone beam CT (CBCT) images were taken for 94 subjects of ages 18 to 74 (40 males and 54 females). The position of mandibular foramen was evaluated by the distances from the lingual tip to the external oblique ridge, the internal oblique ridge, mandibular notch and the occlusal surfaces of lower molars. The ramus angles were noted by the angles formed by central side/ lateral side at the level of lingual tip and mid- sagittal plane. Results: In the antero-posterior direction, the mandibular foramen was located behind the midpoint of the width of the mandibular ramus; the distances from the mandibular foramen to the external oblique ridge and the * Học viên Cao học 2011-2013 Khoa RHM, Đại học Y Dược TP.HCM **Bộ môn PH-Khoa RHM, ĐHYD TP.HCM *** Bộ môn CGNK-Khoa RHM, ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS. Đỗ Trần Kim Trinh ĐT: 0908766299 Email: kimtrinhdt@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 62 internal oblique ridge were 22.01±0.23 mm and 14.67±0.23 mm respectively. In the supra-inferior direction, the mandibular foramen was situated under the midpoint of the superior third and the inferior two-third of the ramus, the distance between the mandibular foramen and the sigmoid notch was 19.41 ± 0.20 mm. The interval from the mandibular foramen to occlusal surfaces of the first, the second and the third lower molars were 5.57±0.34 mm; 2.06±0.41 mm and -0.39±0.82 mm respectively. The angle formed by the lingual side/ buccal side of ramus and mid-sagittal plane at the level of lingual tip were 26.33±0.790 and 20.04±0.290 correspondingly. These angles are proportional. Conclusion: Knowledge of the characteristics of mandibular foramen region can help practicians performing inferior alveolar nerve block and sagittal split ramus osteotomy in orthographic surgery correctly and safely. Key words: mandibular foramen, lingual, cone beam CT. MỞ ĐẦU Trong thực hành Răng Hàm Mặt, gây tê thần kinh xương ổ dưới (TKXOD) là thủ thuật được sử dụng rất phổ biến ở hàm dưới nhưng lại có tỉ lệ thất bại cao nhất trong các kỹ thuật gây tê vùng, khoảng 15-20%(7). Sự thay đổi vị trí lỗ hàm dưới trong quá trình phát triển sọ mặt(15), sự hiện diện của thần kinh phụ chi phối răng hàm dưới(2), kỹ thuật gây tê không chính xác(5) hay sự khác nhau về vị trí lỗ hàm dưới giữa các cá thể(5) có thể dẫn đến thất bại trong gây tê TKXOD. Do đó, hiểu biết về đặc điểm vùng lỗ hàm dưới là một trong những yếu tố góp phần quyết định sự thành công của kỹ thuật này. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vị trí của lỗ hàm dưới trên xương khô cũng như trên phim tia X. Tuy nhiên, các kết quả đôi khi không thống nhất và yếu tố chủng tộc được đưa ra nhằm lý giải cho hiện tượng trên. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thái Phượng và cộng sự(8) thực hiện trên 40 xương hàm dưới (XHD) đã bước đầu ghi nhận các đặc điểm về hình dạng và vị trí lỗ hàm dưới theo các chiều trước sau và trên dưới. Mặc dù nghiên cứu được thực hiện theo một quy trình khoa học chuẩn xác nhưng do cỡ mẫu nhỏ nên kết quả đạt được chưa mang tính đại diện. Thêm vào đó, đối tượng nghiên cứu này cũng không thích hợp để khảo sát mối liên quan với tuổi và giới tính. Gần đây, kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cắt lớp điện toán với chùm tia X hình chóp khối (cone beam computed tomography - cone beam CT) được sử dụng trong Răng Hàm Mặt cho phép thấy được hình ảnh ba chiều của cấu trúc sọ mặt với độ phân giải cao, kích thước chính xác, thời gian tạo ảnh nhanh, độ nhiễm xạ thấp và kinh tế. Từ nguồn hình ảnh sẵn có của bệnh nhân được lưu trữ trong máy tính của bộ môn Tia X thuộc khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu như sau: 1. Xác định vị trí của lỗ hàm dưới so với một số điểm mốc giải phẫu theo chiều trước sau và trên dưới. 2. Xác định độ mở của cành lên xương hàm dưới tại mặt phẳng ngang đi qua đỉnh lưỡi hàm. 3. So sánh sự khác biệt về vị trí lỗ hàm dưới và độ mở của cành lên xương hàm dưới theo giới, tuổi và giữa hai bên hàm. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện nghiên cứu cắt ngang mô tả với mẫu thuận tiện gồm 94 hình ảnh CBCT của các bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 11/2011 đến tháng 6/2013. Mẫu được chọn với các tiêu chuẩn đưa vào là hình ảnh CBCT của bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên thấy đầy đủ bờ dưới XHD, bờ sau cành lên, không có đường nứt gãy hay bệnh lý ảnh hưởng đến các điểm mốc cần đo đạc. Những hình ảnh bị nhòe hay không nhìn rõ các điểm mốc sẽ bị loại ra khỏi mẫu nghiên cứu. Các phương tiện nghiên cứu bao gồm: máy CBCT Galileos; đĩa DVD lưu hình ảnh CBCT Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 63 dưới dạng viewer, máy tính đọc phim hiệu Asus và phần mềm Galaxis giúp dựng hình theo các mặt phẳng chuẩn yêu cầu và đo đạc các chỉ số theo mục tiêu nghiên cứu. Trình tự của phương pháp nghiên cứu Bước 1: Thu thập dữ liệu Dữ liệu hình ảnh CBCT của bệnh nhân sau khi đọc trên phần mềm Galaxis thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được lưu trong đĩa DVD dưới dạng viewer, sau đó chuyển qua máy tính cá nhân để đo đạc trong chương trình MPR/ Radiology. Bước 2: Xác định vị trí lỗ hàm dưới theo chiều trước sau và độ mở của cành lên xương hàm dưới tại mặt phẳng ngang đi qua đỉnh lưỡi hàm. Vị trí lỗ hàm dưới theo chiều trước sau sẽ được đo trên lát cắt ngang song song với bờ dưới xương hàm dưới bên cần đo với: AB: khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến gờ ngoài bờ trước cành lên. AC: khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến gờ trong bờ trước cành lên. BD: chiều rộng cành lên. Độ mở của cành lên xương hàm dưới tại mặt phẳng ngang đi qua đỉnh lưỡi hàm cũng được xác định trên lát cắt này thông qua hai giá trị: Góc α là góc tạo bởi mặt trong cành lên và mặt phẳng dọc giữa Góc β là góc tạo bởi mặt ngoài cành lên và mặt phẳng dọc giữa Bước 3: xác định vị trí lỗ hàm dưới theo chiều trên dưới Khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến khuyết sigma (A’E) và chiều cao cành lên (EF) sẽ được đo trên mặt phẳng đứng ngang song song với bờ sau cành lên kể cả lồi cầu. Bước 4: xác định khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến mặt nhai các răng cối lớn hàm dưới (RCLHD) Khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến mặt nhai các RCLHD được tính bằng số bước di chuyển từ đỉnh lưỡi hàm đến mặt phẳng đi qua các đỉnh múi ngoài răng cần đo với mỗi bước di chuyển là 1mm. Nếu đỉnh lưỡi hàm nằm trên mặt nhai răng đó thì ghi nhận bằng giá trị dương, nằm ngang mặt nhai là 0 và nằm dưới mặt nhai là giá trị âm. Bước 5: Tính các chỉ số về vị trí tương đối của lỗ hàm dưới Lỗ hàm dưới – chiều rộng (kí hiệu AB/BD): vị trí tương đối của lỗ hàm dưới theo chiều trước sau. Lỗ hàm dưới – chiều cao (kí hiệu A’E/EF): vị trí tương đối của lỗ hàm dưới theo chiều trên dưới Dữ liệu sẽ được phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 với phép kiểm t-test, chi bình phương hay Fisher để so sánh các biến định lượng hay định tính theo giới, tuổi và giữa hai bên hàm. Tất cả các phép kiểm thống kê đều được sử dụng với độ tin cậy 95%. KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu gồm 94 cá thể (40 nam và 54 nữ) tuổi từ 18 đến 74 được khảo sát cả hai bên hàm với sự phân bố các cá thể trong hai nhóm tuổi là ngang nhau. Về khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến mặt nhai răng cối lớn hàm dưới, chúng tôi khảo sát tổng cộng 250 răng với 115 răng cối lớn thứ nhất, 102 răng cối lớn thứ hai và 33 răng cối lớn thứ ba hàm dưới. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 64 Vị trí lỗ hàm dướitheo chiều trước sau và trên dưới Bảng 1: Vị trí lỗ hàm dưới so với các điểm mốc giải phẫu trên xương. Giá trị Toàn bộ(mm) Giới(mm) Tuổi(mm) Bên hàm(mm) Nam Nữ p 18-40 tuổi >40 tuổi p Phải Trái p AB 22,01±0,23 21,84±0,36 22,15±0,30 NS 21,91±0,36 22,12±0,30 NS 21,75±0,26 22,28±0,25 NS AC 14,67±0,23 14,72±0,33 14,63±0,32 NS 14,77±0,36 14,57±0,29 NS 14,45±0,28 14,90±0,25 NS BD 40,50±0,39 40,47±0,59 40,51±0,52 NS 40,28±0,54 40,71±0,56 NS 40,47±0,42 40,52±0,40 NS A’E 19,41±0,20 19,49±0,30 19,35±0,26 NS 19,22±0,26 19,60±0,30 NS 19,68±0,23 19,14±0,21 ** EF 52,26±0.45 54,39±0,71 50,69±0,49 *** 51,07±0,52 53,46±0,71 ** 52,71±0,50 51,82±0,46 ** Kiểm định t cho hai mẫu độc lập (giới, tuổi), kiểm định t bắt cặp (bên hàm.)**: p<0,01; ***: p<0,001 Bảng 2: Các chỉ số về vị trí tương đối của lỗ hàm dưới Lỗ hàm dưới – chiều rộng p Lỗ hàm dưới – chiều cao p Toàn bộ 0,5441±0,0035 0,3722±0,0035 Theo giới Nam 0,5397±0,0049 NS 0,3590±0,0051 *** Nữ 0,5474±0,0048 0,3820±0,0044 Theo tuổi 18-40 0,5433±0,0039 NS 0,3774±0,0053 NS >40 0,5449±0,0058 0,3671±0,0045 Theo bên hàm Phải 0,5378±0,0039 *** 0,3743±0,0040 NS Trái 0,5505±0,0040 0,3702±0,0036 Kiểm định t cho hai mẫu độc lập (giới, tuổi), kiểm định t bắt cặp (bên hàm); ***: p<0,001 Khi xét trên toàn bộ mẫu, lỗ hàm dưới nằm trên mặt nhai răng cối lớn thứ nhất và răng cối lớn thứ hai hàm dưới, nằm dưới mặt nhai răng cối lớn thứ ba hàm dưới với khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến mặt nhai răng cối lớn thứ nhất và răng cối lớn thứ hai lần lượt là 5,57±0,34 mm và 2,06±0,41 mm, đến mặt nhai răng cối lớn thứ ba là – 0,39±0,82 mm. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các khoảng cách trên (kiểm định t bắt cặp, p<0,05). Bảng 3: Khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến mặt nhai các răng cối lớn hàm dưới theo giới, tuổi và bên hàm. Răng 6 p Răng 7 p Răng 8 p Theo giới Nam 6,12 ± 3,98 NS 3,04 ± 4,49 * 1,37 ± 4,37 * Nữ 5,14 ± 3,25 1,28 ± 3,59 -2,79 ± 4,12 Theo tuổi 18-40 5,17 ± 3,52 NS 1,88 ± 4,15 NS -0,15 ± 5,12 NS >40 6,36 ± 3,70 2,52 ± 3,97 -0,77 ± 4,11 Theo bên hàm Phải 5,85 ± 3,81 NS 2,37 ± 4,05 NS 0,61 ± 4,41 NS Trái 5,26 ± 3,37 1,74 ± 4,14 -2,7 ± 4,72 Kiểm định t cho hai mẫu độc lập (giới, tuổi), kiểm định t bắt cặp (bên hàm),*: p<0,05 Khi xét trong toàn bộ mẫu, gần như toàn bộ lỗ hàm dưới nằm trên mặt nhai răng cối lớn thứ nhất hàm dưới (92,2%), tỉ lệ này giảm còn khoảng 2/3 ở răng cối lớn thứ hai (61,8%) và chỉ còn khoảng 1/2 ở răng cối lớn thứ ba hàm dưới (42,4%). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự phân bố vị trí của lỗ hàm dưới so với mặt nhai các răng cối lớn hàm dưới giữa các răng (p<0,05). Bảng 4: Phân bố vị trí lỗ hàm dưới so với mặt nhai các răng cối lớn hàm dướitheo giới, tuổi và bên hàm. Giới Tuổi Bên hàm Nam Nữ p 18-40 tuổi >40 tuổi p Phải Trái p R6 Dưới mặt nhai 5,9% 3,1% NS 5,3% 2,6% NS 3,3% 5,6% NS Ngang mặt nhai 5,9% 1,6% 3,9% 2,6% 4,9% 1,9% Trên mặt nhai 88,2% 95,3% 90,8% 94,8% 91,8% 92,6% R7 Dưới mặt nhai 20% 31,6% NS 32% 13,8% NS 25% 28% NS Ngang mặt nhai 6,7% 15,8% 12,3% 10,3% 15,4% 8% Trên mặt nhai 73,3% 52,6% 56,2% 75,9% 59,6% 64% R8 Dưới mặt nhai 26,3% 64,3% * 40% 46,2% NS 34,8% 60% NS Ngang mặt nhai 10,5% 21,4% 10% 23,1% 17,4% 10% Trên mặt nhai 63,2% 14,3% 50% 30,8% 47,8% 30% Kiểm định chi bình phương (R7), Fisher (R6 và R8), *:p<0,05 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 65 Độ mở của cành lên xương hàm dưới tại mặt phẳng ngang đi qua đỉnh lưỡi hàm Khi xét trên toàn bộ mẫu, góc tạo bởi mặt trong cành lên và mặt phẳng dọc giữa (góc α), góc tạo bởi mặt ngoài cành lên và mặt phẳng dọc giữa (góc β) lần lượt là 26,33±0,79 độ và 20,04±0,29 độ. Hệ số tương quan Pearson giữa góc α và góc β là r = 0,318 (với mức ý nghĩa là p= 0,002). Đây là tương quan thuận ở mức độ vừa. Bảng 5: Độ mở của cành lên xương hàm dưới theo giới, tuổi và bên hàm Góc α p Góc β p Theo giới Nam 25,81±1,16 NS 20,63±0,55 NS Nữ 26,72±1,07 19,60±0,29 Theo tuổi 18-40 28,19±1,09 * 20,19±0,41 NS >40 24,48±1,08 19,89±0,41 Theo bên hàm Phải 26,27±0,84 NS 19,92±0,35 NS Trái 26,40±0,86 20,16±0,33 Kiểm định t cho hai mẫu độc lập (giới, tuổi), kiểm định t bắt cặp (bên hàm),* :p<0,05 BÀN LUẬN Vị trí của lỗ hàm dưới Vị trí của lỗ hàm dưới theo chiều trước sau Khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến gờ ngoài bờ trước cành lên khoảng 22mm và khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến gờ trong bờ trước cành lên khoảng 15mm (Bảng 1). Ứng dụng của hai khoảng cách này là để ước lượng chiều dài đâm kim với gờ ngoài là điểm mốc trong kỹ thuật gây tê TKXOD gián tiếp, còn gờ trong là điểm mốc của kỹ thuật trực tiếp. Kết quả trên cũng tương đồng với kết quả của Nguyễn Thái Phượng 2005(8), Kositbowornchai 2007(6) nhưng khác biệt so với Fujimura 2006(4), có lẽ do cách chọn mặt phẳng chuẩn, điểm mốc cũng như chủng tộc, phương tiện nghiên cứu không giống nhau giữa các tác giả. Có vài nghiên cứu khuyên dùng kim ngắn khi gây tê TKXOD theo kỹ thuật trực tiếp(3,12). Chiều dài trung bình của kim ngắn là 21,5mm, kim dài là 33mm(3). Sử dụng kim dài ở bệnh nhân có xương hàm dưới nhỏ có thể dẫn đến thất bại vì có nguy cơ tiêm vào bao tuyến mang tai làm phong bế thần kinh mặt gây liệt mặt tạm thời(7). Sử dụng kim ngắn ở xương hàm dưới lớn có thể dẫn đến gãy kim khi nó nằm hoàn toàn trong mô miệng(3). Khi bệnh nhân há miệng, TKXOD có thể di chuyển ra sau khoảng 4mm(13). Như vậy, chiều dài đâm kim trung bình khi gây tê TKXOD theo kỹ thuật trực tiếp khi chưa kể mô mềm là khoảng 15+4 (19 mm). Nếu tính cả phần mô mềm che phủ ở vị trí này thì dùng kim ngắn sẽ phải đâm hết kim vào trong mô thì mới có thể chạm tới xương ở đỉnh lưỡi hàm. Điều này sẽ không an toàn và có thể không đạt hiệu quả tê như mong muốn, đặc biệt khi bệnh nhân có xương hàm dưới lớn, lớp cơ dày hay nhiều mô mỡ ở vùng này. Do đó, theo chúng tôi, nên dùng kim dài khi gây tê TKXOD theo kỹ thuật trực tiếp. Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy lỗ hàm dưới nằm ở ngay sau điểm giữa chiều rộng cành lên với chỉ số Lỗ hàm dưới – chiều rộng = 0,5441±0,0035 (Bảng 2). Kết quả này cũng thống nhất với Nguyễn Thái Phượng 2005(8), Fujimura 2006(4), Kositbowornchai 2007(6), Ennes 2009(3), Shenoy 2012(12), Thangavelu 2012(13), Vị trí lỗ hàm dưới theo chiều trên dưới Trong nghiên cứu của chúng tôi, khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến khuyết sigma là 19,41±0,20 mm (Bảng 1). Kết quả này tương đồng với kết quả của Nguyễn Thái Phượng 2005(8), Kositbowornchai 2007(6), Thangavelu 2012(13); hơi cao hơn so với kết quả của Fujimura 2006(4), Varma 2011(16); nhưng lại hơi thấp hơn so với kết quả của Rashid 2011(9), Shoney 2012(12). Điều này cũng có thể được lý giải là do sự khác biệt về chủng tộc, đặc tính di truyền cũng như cách chọn điểm mốc và mặt phẳng chuẩn không giống nhau giữa các tác giả. Theo ghi nhận của chúng tôi, lỗ hàm dưới nằm ở khoảng ranh giới giữa 1/3 trên và 2/3 dưới của chiều cao cành lên và thường ở dưới điểm này (0,3722±0,0035) (Bảng 2). Tác giả Nguyễn Thái Phượng 2005(8) nghiên cứu trên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 66 40 xương khô hàm dưới người Việt cũng cho kết quả tương tự là 0,4091±0,0462. Tác giả Fujimura 2006(4) nghiên cứu trên hình ảnh CT người Nhật Bản cho kết quả 0,31±0,04; trên xương khô người Châu Á là 0,35±0,04. Tương tự, tác giả Trost 2010(1) nghiên cứu trên 46 phim toàn cảnh của người Pháp cũng cho rằng chỉ số này là từ 0,3-0,35. Trong khi đó, tác giả Amorim 2009(1) nghiên cứu trên 300 hình ảnh toàn cảnh kỹ thuật số người Brazil chia làm 4 nhóm theo tuổi và giới lại cho kết quả trung bình là từ 0,49-0,53. Cũng như tác giả Rashid 2011(10) nghiên cứu trên 300 hình ảnh toàn cảnh kỹ thuật số của người Iraq cho kết quả là 0,5. Khác biệt này một lần nữa nói lên về sự khác nhau về vị trí lỗ hàm dưới giữa các dân tộc cũng như việc lựa chọn phương tiện nghiên cứu, điểm mốc, mặt phẳng chuẩn không giống nhau giữa các tác giả. Nhiều tác giả đề cập đến “vùng an toàn” trong phẫu thuật cành lên xương hàm dưới, là nơi mà hầu như không xuất hiện lỗ hàm dưới, được xác định là 1/3 trên và 1/3 sau của cành lên(12,14). Theo kết quả của chúng tôi, lỗ hàm dưới nằm ngay sau điểm giữa cành lên theo chiều trước sau (0,5441±0,0035) và nằm dưới giới hạn giữa 1/3 trên và 2/3 dưới theo chiều đứng (0,3722±0,0035) nên “vùng an toàn” cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả trên. Khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến mặt nhai các răng cối lớn hàm dưới Độ cao của lỗ hàm dưới là điểm tham chiếu quan trọng khi gây tê thần kinh xương ổ dưới(6). Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy lỗ hàm dưới nằm trên mặt nhai răng cối lớn thứ nhất và răng cối lớn thứ hai hàm dưới với khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến mặt nhai các răng này lần lượt là 5,57±0,34 mm và 2,06±0,41 mm; nằm dưới mặt nhai răng cối lớn thứ ba hàm dưới với khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến mặt nhai răng này là -0,39±0,82 mm. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba số trung bình này (p<0,05). Điều này cho thấy khi chọn điểm mốc mặt nhai răng cối lớn hàm dưới càng ra sau thì độ cao của vị trí đâm kim so với điểm mốc này trong gây tê thần kinh xương ổ dưới càng phải giảm xuống. Đồng thời, việc tách rời từng răng cối lớn hàm dưới để khảo sát khoảng cách giữa nó với lỗ hàm dưới là cần thiết và sẽ dễ dàng hơn cho nha sĩ trong việc xác định độ cao đâm kim thích hợp nhằm đạt hiệu quả tê tối ưu. Trong hai kỹ thuật gây tê thần kinh xương ổ dưới trực tiếp và gián tiếp, các tác giả đều đề nghị vị trí đâm kim là cách mặt nhai răng cối lớn hàm dưới khoảng 1cm(7). Theo chúng tôi, vị trí đâm kim như vậy là hơi cao, có thể làm giảm hiệu quả tê, đặc biệt nếu nha sĩ lấy điểm mốc là răng cối lớn thứ hai hoặc thứ ba hàm dưới. Phân bố vị trí của lỗ hàm dưới so với mặt nhai các răng cối lớn hàm dưới Về phân bố vị trí lỗ hàm dưới so với mặt nhai các răng cối lớn hàm dưới, gần như toàn bộ lỗ hàm dưới nằm trên mặt nhai răng 6, tỉ lệ này giảm còn khoảng 2/3 ở răng 7 và chỉ còn khoảng 1/2 ở răng 8 hàm dưới. Phần lớn lỗ hàm dưới nằm trên và ngang mức mặt nhai các răng cối lớn hàm dưới. Điều này cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu trên xương khô người Việt của tác giả Nguyễn Thái Phượng(8) và của Varma(16) trên người Nam Ấn. Độ mở của cành lên xương hàm dưới tại mặt phẳng ngang đi qua đỉnh lưỡi hàm Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, góc tạo bởi mặt trong cành lên và mặt phẳng dọc giữa tại mặt phẳng ngang đi qua đỉnh lưỡi hàm (góc α) là 26,33±0,790, góc tạo bởi mặt ngoài cành lên và mặt phẳng dọc giữa tại mặt phẳng ngang đi qua đỉnh lưỡi hàm (góc β) là 20,04±0,290. Giả sử hướng ống chích tạo với mặt phẳng dọc giữa một góc là α’ (Hình 2). Nếu α’ nhỏ hơn α thì đầu kim sẽ không tiếp xúc được với xương ở đỉnh lưỡi hàm mà sẽ trượt ra sau. Do đó để tiếp cận được với thần kinh xương ổ dưới, ống chích nên tạo với mặt phẳng dọc giữa một góc khoảng từ 300 trở lên. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 67 Hình 2: Hướng ống chích trong gây tê thần kinh xương ổ dưới. Nguồn: content/uploads/2010/11/Inferior-Alveolar-Nerve-Block Hệ số tương quan Pearson giữa góc α và góc β là r = 0,318 (mức ý nghĩa p=0,002). Nghĩa là khi góc β tăng thì góc α cũng tăng. Điều này cho thấy, khi bệnh nhân có xương hàm dưới càng phân kì (góc β lớn) thì hướng ống chích càng phải ra sau (góc α’ lớn) để có thể tiếp xúc với xương ở đỉnh lưỡi hàm. Sự khác biệt về vị trí lỗ hàm dưới và độ mở của cành lên xương hàm dưới theo giới, tuổi và giữa hai bên hàm Về vị trí lỗ hàm dưới Vị trí tương đối của lỗ hàm dưới theo chiều trước sau có sự khác biệt giữa hai bên trong đó lỗ hàm dưới bên phải nằm ở phía trước hơn so với bên trái (Bảng 2). Kết quả này hơi khác so với kết quả của Nguyễn Thái Phượng 2005(8) với chỉ số Lỗ hàm dưới - chiều rộng bên phải là 0,5696±0,0453; bên trái là 0,5768±0,0452 và không có sự khác biệt giữa hai bên hàm (p>0,05). Có lẽ do cỡ mẫu của tác giả hơi nhỏ nên chưa thể nhận ra sự khác biệt này. Khi so sánh giữa hai bên hàm, chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt về khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến khuyết sigma giữa bên phải và bên trái, trong đó số đo ở bên phải lớn hơn ở bên trái. Tác giả Nguyễn Thái Phượng(8) cũng ghi nhận số đo này ở bên phải lớn hơn bên trái nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê có thể do giới hạn về cỡ mẫu của nghiên cứu này. Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt về vị trí tương đối của lỗ hàm dưới theo chiều trên dưới giữa hai giới, trong đó lỗ hàm dưới ở nam nằm cao hơn so với ở nữ. Mặc dù khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến khuyết sigma ở nam và nữ không khác biệtnhưng do chiều cao cành lên ở nam lớn hơn so với nữ nên chỉ số Lỗ hàm dưới – chiều cao ở nam thấp hơn ở nữ. Lý luận của Enlow và Hans đã được nhiều nghiên cứu đề cập nhằm lý giải sự khác biệt về các số đo khoảng cách theo giới(9,10). Theo đó, ở giai đoạn trưởng thành, tỉ lệ và tốc độ tăng trưởng ở nam cao hơn so với nữ, do vậy các kích thước vùng sọ mặt của nam lớn hơn từ 5 - 9% so với nữ.Hơn nữa, sự căng cơ được xem là yếu tố kích dẫn sự hình thành xương, và ở nam cơ nhai hoạt động mạnh hơn ở nữ nên có thể giải thích chiều cao cành lên của nam lớn hơn so với nữ trong nghiên cứu này. Chúng tôi cũng ghi nhận có sự khác biệt về khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến mặt nhai R7 và R8 giữa nam và nữ trong đó lỗ hàm dưới của nam nằm cao hơn ở nữ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nam, tỉ lệ lỗ hàm dưới nằm trên mặt nhai răng 8 cao hơn so với ở nữ, còn tỉ lệ lỗ hàm dưới nằm ngang và dưới mặt nhai răng 8 của nam thì lại thấp hơn (p<0,05). Điều này lại một lần nữa khẳng định vai trò của yếu tố giới tính khi xem xét đến vị trí điểm mốc này. Về độ mở của cành lên xương hàm dưới tại mặt phẳng ngang đi qua đỉnh lưỡi hàm Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt về góc tạo bởi mặt trong cành lên và mặt phẳng dọc giữa ở hai nhóm tuổi, trong đó góc này ở nhóm 18–40 tuổi lớn hơn so với nhóm trên 40 tuổi (Bảng 5). Do đó, ở bệnh nhân trẻ tuổi, ta nên điều chỉnh hướng ống chích ra sau hơn so với bệnh nhân lớn tuổi.       ' Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 68 Ý nghĩa và ứng dụng của đề tài Hiểu biết về đặc điểm vùng lỗ hàm dưới sẽ giúp nhà lâm sàng định vị chính xác điểm mốc khi gây tê TKXOD, đem lại hiệu quả tê tối ưu nhằm giúp các thủ thuật nha khoa được thực hiện nhanh chóng, mang lại sự thoải mái và tin tưởng cho bệnh nhân. Đồng thời cũng làm hạn chế các biến chứng không mong muốn như: gãy kim, tổn thương thần kinh lưỡi, TKXOD(11), liệt mặt tạm thời(7) Bên cạnh đó, việc đánh giá đúng vị trí lỗ hàm dưới còn có ý nghĩa quan trọng trong phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt, giúp việc cắt xương được thực hiện chính xác và an toàn, tránh tổn thương TKXOD(4,12). Hơn nữa, việc tìm hiểu vị trí lỗ hàm dưới và độ mở của cành lên còn giúp người đọc có một cái nhìn toàn diện và sâu sắc hơn về đặc điểm hình thái xương hàm dưới của người Việt, góp phần xây dựng các hằng số sinh học của người Việt Nam. KẾT LUẬN - Theo chiều trước sau, lỗ hàm dưới nằm ngay sau điểm giữa chiều rộng cành lên. Theo chiều trên dưới, lỗ hàm dưới nằm dưới giới hạn giữa 1/3 trên và 2/3 dưới của chiều cao cành lên. - Lỗ hàm dưới nằm trên mặt nhai R6 và R7 với khoảng cách đến mặt nhai R6 là khoảng 6mm, đến R7 khoảng 2mm và gần như nằm ngang mức mặt nhai R8. - Hầu hết lỗ hàm dưới nằm trên mặt nhai răng 6, tỉ lệ này giảm còn khoảng 2/3 ở răng 7 và chỉ còn khoảng 1/2 ở răng 8. - Góc tạo bởi mặt trong cành lên và mặt phẳng dọc giữa tại mặt phẳng ngang đi qua đỉnh lưỡi hàm khoảng 26 độ. Góc tạo bởi mặt ngoài cành lên và mặt phẳng dọc giữa tại mặt phẳng ngang đi qua đỉnh lưỡi hàm khoảng 20 độ. Có mối tương quan thuận giữa hai góc trên. - Vị trí tương đối của lỗ hàm dưới theo chiều trước sau và khoảng cách từ lỗ hàm dưới đến khuyết sigma có sự khác biệt giữa bên phải và bên trái. - Nhìn chung, lỗ hàm dưới ở nam nằm cao hơn so với nữ. - Càng lớn tuổi thì góc α càng giảm. Do giới hạn về thời gian cũng như nguồn dữ liệu nên chúng tôi chỉ thực hiện nghiên cứu trên người Việt trưởng thành. Cần có thêm những nghiên cứu về đặc điểm vùng lỗ hàm dưới ở trẻ em Việt Nam trong các giai đoạn phát triển bộ răng khác nhau nhằm cung cấp tư liệu cho những nhà thực hành lâm sàng, đặc biệt là các bác sĩ chuyên về nha khoa trẻ em. Hơn nữa, nghiên cứu này cũng bước đầu cho thấy hình ảnh CBCT rất hữu ích để ứng dụng trong các nghiên cứu đo đạc về hình thái với sự thuận tiện cũng như độ chính xác cao, và có thể sẽ là xu hướng nghiên cứu được phát triển mạnh trong tương lai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amorim MM, Borini CB, Lopes SLBC, Haiter-Neto F, PHF Caria (2009). Morphologycal description of mandibular canal in panoramic radiographs of Brazilian subjects : association between anatomic characteristic and clinical procedures. Int J Morphol, 27 (4): 1243-1248. 2. Clark S, Reader A, Beck M, Meyers W J (1999). Anesthetic efficacy of the mylohyoid nerve block and combination inferior alveolar nerve block/mylohyoid nerve block. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 87 (5): 557-563. 3. Ennes JP, Medeiros RM, Grant JC (2009). Localization of mandibular foramen and clinical implications. Int J Morphol, 27 (4): 1305-1311. 4. Fujimura K, Segami N, Kobayashi S (2006). Anatomical study of the complications of intraoral vertico-sagittal ramus osteotomy. J Oral Maxillofac Surg, 64 (3): 384-389. 5. Holliday R, Jackson I (2011). Superior position of the mandibular foramen and the necessary alterations in the local anaesthetic technique: a case report. Br Dent J, 210 (5): 207-211. 6. Kositbowornchai S, Siritapetawee M, Damrongrungruang T, Khongkankong W, Chatrchaiwiwatana S, Khamanarong K, et al. (2007). Shape of the lingula and its localization by panoramic radiograph versus dry mandibular measurement. Surg Radiol Anat, 29 (8): 689-694. 7. Lê Đức Lánh, Lê Huỳnh Thiên Ân, Trần Quang Đôn, Phạm Thị Hương Loan, Nguyễn Thị Bích Lý (2011). Phẫu thuật miệng _Tập1 _ Gây tê - nhổ răng, Nhà xuất bản Y học, Chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, tr.106-109. 8. Nguyễn Thái Phượng, Nguyễn Thị Bích Lý, Hoàng Tử Hùng (2005). Đặc điểm hình thái vùng lỗ hàm dưới trên xương khô người Việt Nam. Tiểu luận tốt nghiệp Bác sĩ Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 69 9. Rashid S A, Jamal Ali BDS (2011). Morphometric analysis of mandibular canal course and position in relation to gender and age of Iraqi sample using digital panoramic imaging. J Bagh Coll Dent, 23: 92-99. 10. Rashid SA, Jamal Ali BDS. (2011). Sex determination using linear measurements related to the mental and mandibular foramina vertical positions on digital panoramic images. J Bagh Coll Dent, 23: 59-64. 11. Renton T (2010). Prevention of iatrogenic inferior alveolar nerve injuries in relation to dental procedures. Dent Update, 37 (6): 350-352. 12. Shenoy V, Vijayalakshmi S, Saraswathi P (2012). Osteometric Analysis Of Mandibular Foramen In Dry Human Mandibles. J Clin Diagnos Res, 6 (4): 557-560. 13. Thangavelu K, Kannan R, Kumar N S, Rethish E, Sabitha S, Sayeeganesh N (2012). Significance of localization of mandibular foramen in an inferior alveolar nerve block. J Nat Sci Biol Med, 3 (2): 156-60. 14. Trost O, Salignon V, Cheynel N, Malka G, Trouilloud P (2010). A simple method to locate mandibular foramen: preliminary radiological study. Surg Radiol Anat, 32 (10): 927-931. 15. Tsai H H (2004). Panoramic radiographic findings of the mandibular foramen from deciduous to early permanent dentition. J Clin Pediatr Dent, 28 (3): 215-219. 16. Varma C L, Haq I (2011). Position of Mandibular Foramen in South Indian Mandibles. Anat Karnataka Int J, 5 (1): 53-56. Ngày nhận bài báo: 09/01/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/01/2014 Ngày bài báo được đăng: 20/03/2014