Đái tháo đường sơ sinh tạm thời: Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị

59 PHẦN NGHIÊN CỨU ĐÁI THÁO ĐƯỜNG SƠ SINH TẠM THỜI: BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Cấn Thị Bích Ngọc1, Vũ Chí Dũng1, Bùi Phương Thảo1, Nguyễn Ngọc Khánh1, Nguyễn Phú Đạt2, Nguyễn Thị Hoàn3 1. Bệnh viện Nhi Trung ương 2. Đại học Y Hà Nội 3. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec TÓM TẮT Đái tháo đường sơ sinh tạm thời là một trong những thể đái tháo đường hiếm gặp xuất hiện trong thời kỳ sơ sinh, khỏi bệnh sau vài tháng nhưng sau đó lại xuất hiện trở lại. Nguyên nhân thường do sự biểu hiện quá mức của vùng imprinter trên gen PLAGL1 và HYMAI trên nhiễm sắc thể số 6. Hầu hết bệnh nhân có đột biến ở: vùng dịch mã của ZFP57. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường sơ sinh tạm thời. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, các xét nghiệm, đột biến gen và kết quả điều trị 4 bệnh nhân đái tháo đường được chẩn đoán trước 6 tháng tuổi từ bốn gia đình không kết hôn cùng huyết thống, có bất thường trên nhiễm sắc thể số 6. Tất cả các exon của KCNJ11, ABCC8 và INS được khuếch đại và giải trình tự trực tiếp. Nếu không tìm thấy đột biến trên ABCC8, KCNJ11 và INS thì phương pháp methylation PCR sẽ được áp dụng để tìm bất thường trên nhiễm sắc thể số 6. Kết quả: Bốn trường hợp (2 trẻ trai, 2 trẻ gái) biểu hiện bệnh lúc 19,5 ±11,8 ngày tuổi với tuổi thai trung bình là 38,5 ±3 tuần, trọng lượng lúc sinh đều là 2250 ± 231g. 3/4 trường hợp nhập viện với biểu hiện toan ceton do đái tháo đường, kèm theo rốn lồi, lưỡi to (4/4 trường hợp), đường máu là 37,0±12,6 mmol/l, HbA1C là 6.87 ±1,04 %. Kết quả methylation - specific PCR cho thấy 2 bệnh nhân có đột biến dị hợp tử trên gen ZFP57, một bệnh nhân có bất thường các vị trí khác nhau trên nhiễm sắc thể số 6, một bệnh nhân có đột biến đặc trưng của ZFP57 nhưng vẫn đang được phân tích xác định tiếp. 3/4 trường hợp đã dừng insulin tiêm sau 9 ±7,79 tháng điều trị, một bệnh nhân mới điều trị được 2 tháng vẫn tiếp tục tiêm insulin. 3/4 bệnh nhân phát triển thể chất và tinh thần bình thường, 1 bệnh nhân chậm phát triển thể chất và tinh thần. Kết luận: Sàng lọc đột biến gen cho bệnh nhân đái tháo đường được chẩn đoán trước 6 tháng tuổi đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát đường máu và theo dõi điều trị cho bệnh nhân. Từ khóa: Đái tháo đường sơ sinh tạm thời, đột biến ZFP56. TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, 1 60 1. ĐẶT VẤN ĐỀ ĐTĐ sơ sinh [ĐTĐ bẩm sinh] là tình trạng tăng đường huyết không kiểm soát được biểu hiện trong 6 tháng đầu sau đẻ, là một rối loạn hiếm gặp với tỷ lệ 1/215000 – 1/500 000 trẻ sơ sinh đẻ sống [3] và xấp xỉ 50% biểu hiện bệnh trong 4 tuần đầu sau đẻ. Bệnh có thể là tạm thời, tái phát hoặc vĩnh viễn suốt đời. Nguyên nhân của ĐTĐ sơ sinh là di truyền không đồng nhất, hoạt động bài tiết không bình thường dẫn đến mất chức năng của tuyến tụy hay đảo tụy, giảm số lượng tế bào beta thứ phát, tăng phá huỷ tế bào beta, và rối loạn chức năng tế bào beta, làm hạn chế bài tiết insulin. Đái tháo đường sơ sinh tạm thời là tình trạng tăng đường huyết có thể giải quyết được. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng đái tháo đường sơ sinh tạm thời là tình trạng tăng đường huyết do giảm hoặc mất hiệu suất hoạt động của insulin trong suốt thời kỳ bào thai và kéo dài cho đến sau đẻ. 90% các trường hợp đái tháo đường sơ sinh tạm thời là do đột biến gen. Sự suy giảm hoặc mất hiệu suất hoạt động của insulin cũng có thể làm chậm sự trưởng thành của tế bào beta đảo tụy và hậu quả là thiếu hụt sự biểu hiện của vùng imprinter trên nhiễm sắc thể số 6 hoặc rối loạn chức năng của tế bào beta làm giảm bài tiết insulin. Trong trường hợp thứ nhất đảo tụy và tế bào beta phát triển kém dẫn đến giảm hoặc không bài tiết insulin, trong trường hợp sau, insulin có được bài tiết nhưng không nhạy cảm với glucose. Đái tháo đường sơ sinh tạm thời có thể do đột biến gen ABCC8, KCNJ11 hoặc insulin của kênh kali [3] và hiếm gặp hơn là do gen HNF1 bêta [2]. Tuy nhiên nguyên nhân chính của đái tháo đường sơ sinh tạm thời là do đột biến vùng imprinter trên nhiễm sắc thể số 6q24. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường sơ sinh tạm thời. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng: Bốn bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường do đột biến gen trên nhiễm sắc thể số 6 được điều trị tại khoa Nội tiết - Chuyển hoá - Di truyền, Bệnh viện Nhi Trung ương. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Tăng đường huyết trong 6 tháng đầu sau đẻ phải điều trị bằng insulin. Xét nghiệm phân tích gen có đột biến trên nhiễm sắc thể số 6. 2.2. Phương pháp: Mô tả ca bệnh: Các thông tin lâm sàng được thu thập: tiền sử sản khoa, cân nặng lúc sinh các triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm: glucose máu, HbA1C, C-peptid, khí máu, ceton niệu, điện giải đồ giúp chẩn đoán xác định bệnh đái tháo đường và tình trạng bệnh. ADN của bệnh nhân và bố mẹ được chiết tách theo quy trình chuẩn từ bạch cầu lympho máu ngoại vi, được gửi đi Anh làm xét nghiệm phân tích gen tại Phòng xét nghiệm di truyền phân tử, Đại học Y, Đại học Exeter theo phương pháp PCR hoặc sequencing đối với các gen KCNJ11, ABCC8, INS và nhiễm sắc thể 6q24. Tất cả các exon của KCNJ11, ABCC8 và INS được khuếch đại và giải trình tự trực tiếp. Nếu không tìm thấy đột biến trên ABCC8, KCNJ11 và INS thì phương pháp methylation PCR sẽ được áp dụng để tìm bất thường trên nhiễm sắc thể số 6. 3. KẾT QUẢ Từ năm 2000 đến nay, khoa nội tiết tiếp nhận 61 PHẦN NGHIÊN CỨU Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Bệnh nhân 4 Tuổi thai (tuần) 34 40 40 40 Cân nặng lúc sinh (g) 2000 (10th) 2000 (< 3rd) 2300 (<3rd) 2700 (3rd) Tuổi xuất hiện triệu chứng (ngày) 14 37 16 11 Triệu chứng ban đầu Nôn, bú kém Sốt, bú nhiều, đái nhiều Sốt, ỉa lỏng Thở nhanh, bú kém Hôn mê - + + + Lưỡi to dày + + + + Rốn lồi + - + + Nhận xét: 4/4 bệnh nhân xuất hiện bệnh trước 2 tháng tuổi với các triệu chứng không đặc hiệu của bệnh đái tháo đường, và đều có biểu hiện lưỡi to dày, rốn lồi. 2/4 bệnh nhân có biểu hiện hôn mê. 3.2. Triệu chứng cận lâm sàng Bảng 2. Triệu chứng cận lâm sàng Xét nghiệm Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Bệnh nhân 4 Glucose máu (mmol/l) 30 31,1 56 31 HbA1C (%) 6,8 8,3 5,8 6,6 Insulin (pmol/l) 26,9 3,4 14,4 C-peptide (nmol/l) 0,5 1,98 0,41 0,03 pH 7,22 6,87 7,24 HCO-3 (mmol/l) 11,7 <3 10,2 BE (mmo/l) -14,2 Không đo được -18 Xê tôn niệu + + + T3, T4, TSH Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Phân tích gen Hai đột biến dị hợp tử 7450delT và 7812C>CT trên gen ZFP57 Giảm methyl hóa ở các loci có nguồn gốc từ mẹ:X 6q24, IGF2R(6q27), SNRPN (5q11), GRB10(7p12) Ba đột biến dị hợp tử: 398delT:L133HfsX49 499C>CT:167R>RC 760C>C T:254L>LF trên ZFP57 Giảm methyl hóa ở loci RB10 and PEG3 có nguồn gốc từ mẹ Nhận xét: 4/4 bệnh nhân có kết quả xét nghiệm đường máu cao, nhưng chỉ có 1 bệnh nhân có HbA1C tăng, 2/4 bệnh nhân có biểu hiện toan chuyển hóa, 2 bệnh nhân đã xác định được đột biến trên gen ZFP57, 2 bệnh nhân xác định được bất thường ở các vị trí khác nhau trên nhiễm sắc thể số 6. 19 trẻ bị đái tháo đường được chẩn đoán trong 6 tháng đầu sau đẻ, trong đó có 20 bệnh nhân được lấy máu gửi đi Anh làm xét nghiệm phân tích gen. Kết quả là có 4 bệnh nhân có bất thường nhiễm sắc thể số 6. 3.1. Biểu hiện lâm sàng TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, 1 62 3.3. Kết quả điều trị Bảng 3. Kết quả điều trị Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Bệnh nhân 4 Thời gian điều trị insulin (tháng) 18 4,5 4,5 Điều trị insulin 2 tháng Glucose máu sau dừng insulin (mmol/l) Bình thường Bình thường Bình thường HbA1C (%) 5,8 5,8 4,6 DQ (90%) 85 50 90 Chiều cao + 1SD -3SD + 0,5 SD + 1SD Cân nặng + 1SD -0,2 SD + 1 SD 0 SD Nhận xét: 3/4 bệnh nhân đã dừng tiêm insulin, kết quả đường máu, HbA1C sau khi dừng tiêm insulin trong giới hạn bình thường. 2/3 bệnh nhân có phát triển trí tuệ bình thường. 4. BÀN LUẬN Kết quả từ bảng 1 cho thấy 3/4 bệnh nhân có biểu hiện chậm phát triển trong tử cung thể hiện qua cân nặng lúc sinh thấp. Cũng giống như y văn đã mô tả, đây là một trong những biểu hiện đặc trưng của đái tháo đường sơ sinh. Điều này dã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu ở nhiều chủng tộc, dân tộc khác nhau: nghiên cứu của Flagan và cs [3] nghiên cứu thuần tập trên 97 bệnh nhân đái tháo đường sơ sinh, Flagan và cs [1] nghiên cứu trên 37 trường hợp đái tháo đường sơ sinh do đột biến gen KCNJ11. Trong bào thai, insulin hoạt động như một yếu tố tăng trưởng [4], khi có sự suy giảm insulin của mẹ qua hàng rào rau thai hoặc giảm nhạy cảm với insulin như trong đột biến với KCNJ11 sẽ gây nên chậm phát triển cho bào thai [5]. Triệu chứng ban đầu không đặc hiệu, biểu hiện đái nhiều, uống nhiều thường không được chú ý cho đến khi bệnh đã được chẩn đoán, các bà mẹ mới để ý thấy con mình mặc dù có các biểu hiện không khỏe nhưng vẫn bú rất tốt và phải thay bỉm rất nhiều. 4/4 bệnh nhân có biểu hiện lưỡi to dày, kèm theo 3/4 bệnh nhân có biểu hiện rốn lồi, những biểu hiện này rất dễ nhầm với bệnh suy giáp trạng bẩm sinh. Tuy nhiên những bệnh nhân này đều có chức năng tuyến giáp trong giới hạn bình thường (bảng 2). Trong một nghiên cứu gồm 80 bệnh nhân đái tháo đường sơ sinh ở trung tâm gen vùng Wessex, Anh, chỉ có 35% bệnh nhân có biểu hiện lưỡi to và 14% bệnh nhân có biểu hiện rốn lồi [6]. Cơ chế gây nên những biểu hiện này hiện nay chưa rõ, có thể là một trong những biểu hiện của cơ chế di truyền imprinting [7]. Tỷ lệ hôn mê nhiễm toan ceton dao động từ 15-67% ở châu Âu và Bắc Mỹ, cao hơn ở các nước đang phát triển và cao hơn ở trẻ dưới 4 tuổi [1]. Trong nghiên cứu của chúng tôi 3/4 các trường hợp bệnh nhân nhập viện có biểu hiện hôn mê. Điều này có thể do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ tuổi hơn, biểu hiện ban đầu không đặc hiệu, tuy nhiên cần phải nghiên cứu 63 PHẦN NGHIÊN CỨU với cỡ mẫu lớn hơn mới có thể đánh giá được. Kết quả từ bảng 2 cho thấy các xét nghiệm sinh hóa cũng không đặc hiệu cho bệnh đái tháo đường sơ sinh: chỉ có 1 bệnh nhân có tăng HbA1C, 2/4 bệnh nhân có giảm insulin và C-peptide. HbA1C không tăng vì trẻ dưới 6 tháng tỷ lệ HbA1 còn thấp và chưa hằng định như người lớn. Tuy nhiên cả 4 bệnh nhân đều có đột biến gen: 2 bệnh nhân có đột biến gen ZFP57, bệnh nhân số 3 có đột biến đặc trưng của ZFP57 đang trong quá trình phân tích tiếp, bệnh nhân số 2 có bất thường nhiều vị trí khác nhau trên nhiễm sắc thể số 6 không phải đột biến trên gen ZFP57. Những đột biến này đều đặc trưng cho đái tháo đường sơ sinh tạm thời [6]. Tuy nhiên bệnh nhân số 3 mới điều trị được 2 tháng, vẫn đang phải điều trị insulin, và liệu bệnh nhân này có thể dừng insulin được hay không thì phải theo dõi tiếp vì hầu hết bệnh nhân đều có thể dừng insulin khi 3 tháng tuổi [6]. Kết quả từ bảng 3 cho thấy 3 bệnh nhân đã dừng tiêm insulin và đường máu trong giới hạn bình thường, bệnh nhân số 4 mới điều trị được 2 tháng vẫn đang phải điều trị insulin. Thời gian dừng insulin ở những bệnh nhân đái tháo đường sơ sinh tạm thời thay đổi theo từng nghiên cứu, tuy nhiên thường dao động từ 3 tháng - 18 tháng tuổi [6]. 2/4 các trường hợp bệnh nhân phát triển trí tuệ bình thường, 1 bệnh nhân chậm phát triển trung bình, bệnh nhân này có kèm theo viêm não khi được chẩn đoán, bệnh nhân số 4 chưa được đánh giá. Về phát triển thể chất, 3/4 bệnh nhân bắt kịp đà tăng trưởng, đặc biệt bệnh nhân số 4 bắt kịp đà tăng trưởng chỉ sau 2 tháng điều trị. Karen Temple và cs cho rằng mặc dù bệnh thường kết hợp với chậm phát triển trong tử cung nhưng bệnh nhân nhanh chóng bắt kịp đà tăng trưởng trong năm đầu. Bệnh nhân số 2 của chúng tôi hiện 3 tuổi nhưng chiều cao còn chậm chưa bắt kịp đà tăng trưởng, trí tuệ cũng chậm phát triển trung bình cũng có thể do bệnh nhân này còn mắc phối hợp cả viêm não. 5. KẾT LUẬN Bệnh nhân đái tháo đường sơ sinh tạm thời có triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng không đặc hiệu: triệu chứng ngoài đái tháo đường chủ yếu là lưỡi to, rốn lồi. Việc theo dõi điều trị và tiên lượng chủ yếu dưa vào kết quả phân tích gen: chủ yếu do đột biến gen ZFP57. Sàng lọc đột biến gen cho bệnh nhân đái đường được chẩn đoán trước 6 tháng tuổi đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát đường máu và theo dõi điều trị cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dunger D B, Sperling M A. ESPE/LWPES consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Arch Dis Child 2004;89:188–194. TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, 1 64 2. Flanagan SE, Edghill EL, Gloyn AL, et al (2006). Mutations in KCNJ11, which encodes Kir6.2, are a common cause of diabetes diagnosed in the first 6 months of life, with the phenotype determined by genotype. Diabetologia 49:1190–1197. 3. Flanagan SE, Patch AM, Mackay DJ, et al. (2007). Mutations in ATP-sensitive K_ channel genes cause transient neonatal diabetes and permanent diabetes in childhood or adulthood. Diabetes 56:1930–1937. 4. Kalhan SC, Schwartz R, Adam PA (1975). Placental barrier to human insulin-I125 in insulin- dependent diabetic mothers. J Clin Endocrinol Metab 40:139–142. 5. Lydia Aguilar- Bryan, Joseph Bryan (2008). Neonatal Diabetes Mellitus. Endocrine Review 29[3]: 265-291. 6. Temple I. Karen & Julian P. H. Shield. 6q24 transient neonatal diabetes. Rev Endocr Metab Disord (2010) 11:199–204. 7. Temple I.K, Shield J P H. Transient neonatal diabetes, a disorder of imprinting. J Med Genet 2002;39:872–875. ABSTRACT TEMPORARY DIABETIS IN NEWBORN CLINICAL, PARACLINICAL MANIFESTATIONS AND RESULTS OF THERAPEUTHY Transient neonatal diabetes mellitus (TNDM) is a rare but remarkable form of diabetes which presents in infancy, resolves in the firstmonths of life, but then frequently recurs in later life. It is caused by overexpression of the imprinted genes PLAGL1 and HYMAI on human chromosome 6q24. Over half of patients with maternal hypomethylation at the TNDM1 locus have additional hypomethylation of other maternally methylated imprinted genes throughout the genome, and the majority of these patients havemutations in the transcription factor ZFP57. Objective: To describle clinical features and laboratory manifestations of patient with TNDM and evaluate outcome of management. Subject and methods: clinical features, biochemical finding, mutation analysis and management outcome of 4 cases from 4 unrelated families were study. All exon of KCNJ11, ABCC8 and INS genes were amplified from genomic DNA and directly sequenced. If the mutation of KCNJ11, ABCC8 and INS has failed to detect, methylation – specific PCR will be done to detect the loss of methylated region on chromosome 6q24. Rerults: 4 cases (two girls and two boy) onset at 19.5 ±11.8 days of age with gestation age of 38.5±3 weeks, birth weight of 2250 ± 231g. 3 out of 4 cases admitted with the feature of macroglossia and diabetes keton acidosis, blood glucose of 37.0±12.6 mmol/l, HbA1C of 6.87 ±1.04 %. Methylation - specific PCR of two patients showed heterogygous mutation in ZFP57; two patients has maternal hypomethylation at the TND differentially methylated region on chromosom 6q24, in there, one methylation signature is characteristic of patients with mutations in ZFP57 in the process of carrying out ZFP57 . 3 out of 4 patients stopped insulin after 9 ±7.79 months of treatment, one case has been treated with insulin for 2 months. Now 3 cases have nomal development, one case has development delay. Conclusion: It is important to perform screening gene mutation for patients with diabetes diagnosed before 6 months of age to control blood glucose and follow up the patients. Key words: Transient neonatal diabetes, ZFP57 mutation.