Đánh giá bước đầu hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật treo tử cung vào mỏm nhô qua nội soi ổ bụng trong điều trị sa tử cung tại bệnh viện Từ Dũ

89 ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA PHẪU THUẬT TREO TỬ CUNG VÀO MỎM NHÔ QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ SA TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Nguyễn Bá Mỹ Nhi*, Phan Thị Nga*, Văn Phụng Thống*, Nguyễn Thị Vĩnh Thành*, Bùi Văn Hoàng*, Nguyễn Bá Mỹ Ngọc*, Nguyễn Thị Thanh Tâm* *: Bệnh viện Từ Dũ. Tác giả liên lạc: Bs. CK2 Nguyễn Bá Mỹ Nhi – 0913808294 – dr.mynhi@yahoo.com.vn TÓM TẮT: Đặt vấn ñề: Sa tử cung là một tình trạng bệnh lý phổ biến. Phẫu thuật nội soi treo tử cung vào mỏm nhô có thể ñược áp dụng ñể ñiều trị sa tử cung và giúp bệnh nhân tránh ñược những bất lợi do mổ hở gây ra. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, phẫu thuật nội soi treo tử cung vào mỏm nhô, thực hiện tại bệnh Từ Dũ từ tháng 5 /2008 – 9/ 2009. Kết quả: 21 bệnh nhân ñược thực hiện nội soi treo tử cung vào mỏm nhô, 81 % sa tử cung ñộ II - III, ñộ tuổi 36 – 45 chiếm 47,6%, thời gian mổ dài nhất là 220 phút, và ngắn nhất là 85 phút. 71 % có thời gian nằm viện sau mổ 2 -3 ngày . Chỉ có một trường hợp chảy máu nhiều trong mổ. Chưa có ca nào tái phát hay có tai biến nghiêm trọng sau mổ. Kết luận: Phẩu thuật nội soi treo tử cung vào mỏm nhô ñiều trị sa tử cung là phẫu thuật có hiệu quả và an toàn, với biến chứng ít và hồi phụ nhanh. Từ khóa: sa sinh dục, nội soi, treo tử cung vào mỏm nhô. ABSTRACT PRELIMINARY ASESSEMENT OF THE EFFICACY AND SAFETY OF LAPAROSCOPIC SACROHYSTEROPEXY FOR TREATMENT OF UTERINE PROLAPSE AT TU DU HOSPITAL Overview: Uterine prolapse is one of popular disease. Laparoscopic sacrohysteropexy may be applied for treatment of uterine prolapse and helping the patient to prevent the complications from laparotomy. Methods: prospective study. Laparoscopic sacrohysteropexy, at Tu Du hospital from May 2008 to September 2009. Results: 21 patients were undergone laparoscopic sacrohysteropexy, 81% patients had 2 nd – 3 rd degree of uterine prolapse, the age of patient between 36 – 45 was 47.6% , longest operating time was 220 minutes, and shortest operating time was 85 minutes, 71 % patients had hospital time from 2 -3 days, only 1 cas bleeding peroperating (200 ml), no complication and recurrence after these intervention. Conclusions: Laproscopic sacrohysteropexy is efficacy and safe procedure with low morbidity and and fast recovery. Key words: uterine prolapse, laparoscopic sacrohysteropexy. ĐẶT VẤN ĐỀ Sa sinh dục hay còn gọi là sa các cơ quan trong vùng chậu ( POP = pelvic organ prolapsus ) ñược biết ñến là do tình trạng suy yếu của hệ thống nâng ñỡ ñáy chậu dẫn ñến sự tụt xuống của các cơ quan vùng chậu vào âm ñạo. Gần 50% phụ nữ trong ñộ tuổi 15 - 60 bị sa sinh dục, và ngày càng có nhiều phụ nữ ñi khám vì những khó chịu do bệnh gây ra. sa sinh dục chiếm một phần năm chỉ ñịnh mổ phụ khoa, mỗi năm ở Mỹ có khoảng 400.000 ca mổ sa sinh dục, con số này cho thấy phẫu thuật ñiều trị các rối loạn do sa sinh dục gây ra là vấn ñề thường gặp, trong ñó có khoảng 125.000 ca tái phát (chiếm tỷ lệ 31,25%) cũng cho thấy phẫu thuật ñiều trị sa sinh dục thường bị thất bại. Mặc dù không ñe dọa trực tiếp tính mạng bệnh nhân, nhưng bệnh lại gây ảnh hưởng ñáng kể ñến chất lượng cuộc sống và sức khỏe của họ, do ảnh hưởng ñến những sinh hoạt hàng ngày cũng như gây rối loạn chức năng các cơ quan vùng chậu ( tử cung, ruột, bàng quang), giao hợp khó, ñi tiểu không tự chủ, táo bón, viêm nhiễm tại chỗ do cọ xát Có nhiều phương pháp ñiều trị sa sinh dục như tập cơ vùng chậu, kích thích ñiện cơ, mang vật nâng, phẫu thuật treo tử cung/mỏm cắt vào mỏm nhô, vào dây chằng cùng gai ngồiViệc lựa chọn phương pháp ñiều trị nào tùy thuộc vào: mức ñộ nặng nhẹ của bệnh, tình trạng sức khỏe của người bệnh, khả năng ñiều trị tại cơ sở mình có. Ngày nay khi ñời sống kinh tế càng ñược nâng cao, chất lượng sống càng ñòi hỏi phải ñược cải thiện nhiều hơn, người phụ nữ còn trong ñộ tuổi hoạt ñộng sinh dục cảm thấy xấu hổ và không tự tin khi 90 ( ) 2 2 2/1 1 d Z n Ρ−Ρ× = −α phải chung sống với bệnh lý SSD. Ngoài việc cần phải ñiều trị ñể giải quyết nguyên nhân gây bệnh thì ước muốn sanh thêm con, quan niệm hoạt ñộng tình dục kéo dài sau mãn kinh, cũng như tâm lý mong muốn mình vẫn còn là một phụ nữ có khả năng làm vợ làm mẹ càng ñược xã hội thừa nhận, ñã ñặt ra vấn ñề có thể giữ lại tử cung, cũng như duy trì khả năng giao hợp sau ñiều trị SSD một cách hiệu quả nhất hay không. Phẫu thuật mổ hở bụng treo tử cung vào mỏm nhô (sacrohysteropexy) trong ñiều trị sa sinh dục ñã ñược nghiên cứu và ứng dụng từ những năm 1950. So với phẫu thuật ngã âm ñạo, tái phát sau mổ thấp hơn, thời gian bị tái phát lại kéo dài lâu hơn, ít ñau khi giao hợp sau mổ hơn. Tuy nhiên, so với ngã âm ñạo thì phẫu thuật này tốn kém nhiều hơn, thời gian mổ và thời gian hồi phục sau mổ lâu hơn. Phẩu thuật nội soi với nhiều ưu ñiểm như: ít ñau sau mổ, thời gian hồi phục và trở lại công việc thường ngày nhanh, thời gian nằm viện ngắn, chi phí ñiều trị giảm, ít tai biến hơn, sẹo mổ nhỏ, ñã ñược áp dụng ñể thực hiện các phẫu thuật ñiều trị các bệnh phụ khoa có chỉ ñịnh phẫu thuật. Đã có rất nhiều báo cáo trên thế giới và trong y văn về phẫu thuật nội soi treo tử cung vào mỏm nhô, riêng trong nước từ trước ñến nay chưa thấy có báo cáo nào về vấn ñề này, ñó là lý do ñể chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này nhằm ñánh giá hiệu quả và ñộ an toàn của treo tử cung vào mỏm nhô qua nội soi ổ bụng. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chính: Đánh giá hiệu quả và ñộ an toàn của phẫu thuật nội soi treo tử cung vào mỏm nhô. Mục tiêu phụ : Xác ñịnh hiệu quả của nội soi treo tử cung vào mỏm nhô qua khảo sát: sự cải thiện về cấu trúc giải phẫu, thời gian không bị tái phát. Xác ñịnh ñộ an toàn của nội soi treo tử cung vào mỏm nhô qua khảo sát: tai biến trong và sau mổ, thời gian PT, lượng máu mất, thời gian nằm viện và xuất hiện thêm bất thường sau mổ như tiểu không tự chủ khi gắng sức. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu Dân số nghiên cứu: tất cả phụ nữ trong ñộ tuổi sinh sản và mãn kinh bị sa sinh dục Dân số chọn mẫu: tất cả phụ nữ trong ñộ tuổi sinh sản và mãn kinh bị sa sinh dục ñến khám tại bệnh viện Từ Dũ Tiêu chuẩn chọn: tất cả phụ nữ trong ñộ tuổi sinh sản và mãn kinh bị sa sinh dục ñến khám tại bệnh viện Từ Dũ trong thời gian nghiên cứu từ tháng 5/2008 ñến tháng 12/2010 ñồng ý tham gia nghiên cứu thỏa các tiêu chuẩn sau: • Dưới 60 tuổi • Sa tử cung II-III: cổ tử cung sa từ mép màng trinh ra ngoài • Không có các bệnh lý khác của tử cung và cổ tử cung kèm theo (u xơ tử cung, u nang buồng trứng, rong kinh rong huyết.) • Không kèm sa ruột, sa TT, sa BQ quá nhiều (ñộ III) Tiêu chuẩn loại: - Khi không thỏa các tiêu chuẩn chọn - Có chống chỉ ñịnh phẫu thuật nội soi Cỡ mẫu: P là tỷ lệ ước lượng. Theo nghiên cứu của tác gỉa Peter Von Theoba thì tỷ lệ thành công sau mổ là 96% α là mức ý nghĩa 0.05 ở ñộ tin cậy 95% d là sai số mong muốn là 0.05 Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 59 ca. 91 Các bước tiến hành Bệnh nhân trong ñộ tuổi sinh ñẻ và mãn kinh ñi khám phụ khoa, than phiền về các triệu chứng khó chịu của sa sinh dục sẽ ñược khám ñánh giá, tư vấn, làm các xét nghiệm tiền phẫu, và lên chương trình nội soi nếu hội ñủ các tiêu chuẩn chọn mẫu Phương pháp mổ: bệnh nhân mê tòan thân, trình bày các trocart ( trocart 10 mang ống soi tại rốn, trocart 5 thao tác mang các dụng cụ 2 bên hố chậu), tư thế Trendelenbourg Thám sát ổ bụng và vùng chậu, xác ñịnh các mốc giải phẫu (mỏm nhô, dây chằng tử cung cùng, ñỉnh hậu mộn , nếp bàng quang.) Mở phúc mạc mặt trước mỏm nhô về phía dây chằng tử cung cùng, và bóc tách bộc lộ mỏm nhô Mở phúc mạc bàng quang ñẩy bàng quang ra xa và bộc lộ ñến thành trước âm ñạo Mở phúc mạc thành sau tại ñỉnh hậu môn, ñẩy trực tràng ra xa, và bộc lộ ñến thành sau âm ñạo, cơ nâng Cố ñịnh mảnh ghép tổng hợp không tan ( polypropylene ) lên âm ñạo và cân cổ tử cung ở thành trước và thành sau , dây chằng tử cung, và treo cố ñịnh mảnh ghép ñến mỏm nhô Phủ phúc mạc che lại toàn bộ mảnh ghép Kiểm tra chảy máu Tháo CO 2 và ñóng bụng Kiểm tra sự rút lên của tử cung Sa TC Khâu thành trước và sau AD vào mảnh ghép tổng hợp, cố ñịnh vào mỏm nhô 92 Đánh giá hiệu quả tức thì ngay sau phẫu thuật, và 1- 3 - 6 - 12 tháng sau mổ. Cách thu thập xử lý số liệu Chúng tôi dùng bảng câu hỏi soạn sẵn ñể thu thập dữ liệu. Người thu thập số liệu trước và sau mổ, bác sỹ phẫu thuật hoàn toàn là những người khác nhau. Số liệu ñược nhập, xử lý bằng phần mềm Access 2003 và xử lý thống kê với phần mềm SPSS 11.5 Vấn ñề y ñức Nghiên cứu này không phạm y ñức vì những lý do sau: Nội soi treo tử cung mỏm nhô là phương pháp ñiều trị sa sinh dục hiệu quả, ít tai biến, bệnh nhân mau hồi phục sau mổ so với mổ hở. Tất cả bệnh nhân ñều ñược giải thích kỹ mục ñích nghiên cứu, phương pháp mổ và tự nguyện tham gia nghiên cứu. Mọi thông tin của bệnh nhân tuyệt ñối ñược tôn trọng và giữ bí mật, chỉ phục vụ mục ñích nghiên cứu. KẾT QUẢ Qua thực hiện nội soi treo tử cung vào mỏm nhô tại bệnh viện Từ Dũ từ 5/ 2008 - 8/ 2009, chúng tôi ghi nhận một số kết quả bước ñầu như sau. Bảng 1: Đặc ñiểm của ñối tượng nghiên cứu Tuổi N = 21 % 15-25 1 4.8 26-35 1 4.8 36-45 10 47.6 46-55 7 33.3 >55 2 9.5 Số lần sanh N = 21 % Chưa sanh 1 4.8 0-2 10 47.6 >3 10 47.6 Độ sa sinh dục N = 21 % II 3 14.2 II – III 17 81 III 1 4.8 Lứa tuổi 36 - 45 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 47,6% và kế ñó là nhóm 46 – 55 tuổi chiếm tỉ lệ 33, 3%. Chúng tôi chỉ có một trường hợp bệnh 15 tuổi sa TC ñộ III. 47, 6 % các bệnh nhân sanh > 3 con có sa tử cung ñộ II - III, chỉ có một trường hợp chưa có gia ñình, số còn lại gồm ñã có sanh 1 – 2 con hay chưa sanh lần nào cũng chiếm một tỉ lệ tương tự 47, 6 %. Sa tử cung ñộ II – III chiếm tỉ lệ cao nhất 81 % trong nghiên cứu này. Bảng 2: Đặc ñiểm phẫu thuật Thời gian phẫu thuật (phút) N = 21 % < 90 2 9.5 90 – 120 11 52.4 121 – 150 5 23.8 151- 180 1 4.8 >180 2 9.5 93 2 ca có thời gian phẫu thuật ngắn < 90 phút, ca ngắn nhất là 85 phút, trường hợp này bệnh nhân 15 tuổi. 2 ca có thời gian phẩu thuật dài > 180 phút, ca dài nhất là 225 phút, ca này có tổn thương rách tĩnh mạch trước xương cùng xảy ra trong quá trình bộc lộ mỏm nhô, gây chảy máu nhiều, là một trong những ca ñầu tiên cuả nghiên cứu khi các kỹ thuật mổ còn nhiều hạn chế, thiếu kinh nghiệm. Bảng 3: Lượng máu mất trong mổ Máu mất trong mổ ( ml ) N = 21 % < 50 17 80.9 50 -100 2 9.5 101 -150 1 4.8 > 150 1 4.8 Có 1 ca mất máu nhiều (200ml), do rách tĩnh mạch mặt trước xương cùng, > 80 % có lượng máu mất < 50 ml, có thể nói ñây là kỹ thuật an toàn và chấp nhận ñược về phương diện chảy máu. Bảng 4: Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) N = 21 % < 2 ngày 3 14.2 2-3 ngày 15 71.6 > 3 ngày 3 14.2 Thời gian nằm viện sau mổ dài nhất là 9 ngày và ngắn nhất là 36 giờ. Ca nằm viện 9 ngày do bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu sau mổ phải sử dụng kháng sinh ñiều trị. Còn phần lớn các ca ñều nằm viện sau mổ 2 -3 ngày (71,6%). Kết quả phẫu thuật và tai biến Không có trường hợp nào tai biến nghiêm trọng trong mổ (1 cas tổn thương mạch máu trước xương cùng) Không có trường hợp nào phải truyền máu trong và sau mổ Tất cả ññều sử dụng KS dự phòng, chỉ có 3 trường hợp chuyển sang KS ñiều trị (2 cas nhiễm trùng tiểu) RIVOIRE (Pháp, 138): 2/138 tổn thương BQ ; Viêm BQ 17% Không có biến chứng nghiêm trọng, không có tử vong. Chỉ có một trường hợp chảy máu trong mổ do rách tĩnh mạch trước xương cùng, xử lý tổn thương khá dễ dàng nhờ ñốt ñiện lưỡng cực và khâu cầm máu chỗ bị rách lại, và không cần truyền máu trong và sau mổ. Sử dụng kháng sinh dự phòng, có 3 trường hợp chuyển kháng sinh ñiều trị do nhiễm trùng tiểu và sốt kéo dài. Không có trường hợp nào tai biến nghiêm trọng sau mổ như: xuất huyết nội, viêm PM, dò BQ, máu tụ 2 trường hợp nhiễm trùng tiểu ( 9,5 %) 5 trường hợp than ñau lưng, vùng chậu (23 %) Chưa thấy trường hợp nào xuất hiện tiểu không kiểm soát khi gắng sức Không ghi nhận tai biến nào nghiêm trọng sau mổ: viêm phúc mạc, dò bàng quang, xuất huyết nội, máu tụ, chỉ có 2 trường hợp nhiễm trùng, 5 trường hợp than ñau lưng và vùng chậu, tuy nhiên sau 6 - 8 tuần các triệu chứng này giảm dần và mất hẳn. Chưa ghi nhận xuất hiện tiểu không kiểm soát khi gắng sức Ghi nhận hiệu quả ñiều trị ngay tức thì sau mổ, tất cả các trường hợp sa tử cung ñều ñược cải thiện lên ñộ I – O, hiệu quả này quan sát ñược khi khám phụ khoa ngay tại bàn mổ. Theo dõi 3 - 6- 9- 12 tháng, ghi nhận có 4 ca / 12 tháng , 6 ca / 9 tháng, 5 ca / 6 tháng, 2 ca / 3 tháng, chưa thấy có trường hợp nào bị sa lại. 94 Tất cả các bệnh nhân cuả chúng tôi ñều hài lòng với chất lượng ñiều trị. Tương tự RIVOIRE (Pháp, 138, theo dõi 31 tháng): cải thiện ngay ñộ SSD sau mổ lên ñộ I- 0, 12 ca thất bại còn SSD III-IV; 7 ca loét ÂĐ; 80% (105 ca) rất hài lòng sau PT, và có 2% (3 ca) không hài lòng BÀN LUẬN Sa sinh dục là tình trạng sa tạng vùng chậu, có thể sa ñơn thuần hay sa kèm nhiều tạng cùng lúc như sa tử cung, bàng quang , trực tràng, thành âm ñạo, xảy ra phổ biến (50 % )trong ñộ tuổi họat ñộng sinh duc, bệnh có thể gây ra các biến chứng tiểu khó, bí tiểu, tiêu khó, táo bón, giao hợp khó khăn, viêm nhiễm do cọ xát, trằn nặng . Là tình trạng bệnh tế nhị và hết sức khó khăn ñể tâm sự hay giải bày với người khác, vì người phụ nữ thường cho rằng ñó là bệnh của vùng kín, xảy ra một cách ñương nhiên khi mang thai, sanh ñẻ, vì vậy họ thường âm thầm chịu ñựng. Ngày nay, khi ñời sống kinh tế cũng như ý thức bệnh tật trong cộng ñồng ñược nâng cao, ngoài việc khó chịu và mất tự tin khi ñối diện với tình trạng bệnh, người phụ nữ còn ước muốn ñược sanh thêm con, và quan niệm tình dục kéo dài sau mãn kinh ñược chấp nhận dễ dàng hơn, cùng với tâm lý phải giữ lại tử cung ñể duy trì hạnh phúc gia ñình, ñã ñặt ra vấn ñề giữ lại tử cung trong ñiều trị sa sinh dục nói chung và sa tử cung nói riêng, khác với ñiều trị cắt bỏ tử cung như trước nay vẫn làm. Hơn nữa, về phương diện sàn chậu học, tử cung ñược nâng ñỡ bởi các cấu trúc bao quanh nó, như: dây chằng tử cung – cùng, dây chằng tròn, dây chằng Mackenrodt, cân Albankhi các cấu trúc này bị tổn thương sẽ dẩn ñến sa tử cung kèm theo có hay không sa các tạng khác kèm theo. Vì vậy, nếu chỉ cắt tử cung ñơn thuần, không nâng ñỡ các cấu trúc này, thì không giải quyết ñược nguyên nhân sa tử cung, hậu quả tiếp nối là dẫn ñến sa mõm cắt sau cắt tử cung. Có nhiều phương pháp ñiều trị sa tử cung, các phương pháp này ñược lựa chọn dựa vào các yếu tố như: tuổi của bệnh nhân, mức ñộ sa và tạng bị sa, có biến chứng gì chưa, khả năng của thầy thuốc, ñiều kiện cơ sở y tế hiện có. Phương pháp mổ hở treo tử cung vào mõm nhô ra ñời từ 1950. Nhiều thập kỷ qua, sự ra ñời và phát triển không ngừng của loại hình mổ kín, ít xâm lấn là nội soi, cũng như những ưu ñiểm tuyệt ñối không thể phủ nhận ñược ñã giúp cho nội soi có thể thực hiện ñược việc treo tử cung vào mõm nhô theo cách của mổ hở, trở thành một trong những phương pháp ñiều trị ñược tham khảo cho các nhà lâm sàng phụ khoa. Nhiều nghiên cứu ñã chứng minh ñược hiệu quả lâu dài về mặt nâng ñỡ tử cung của phẫu thuật nội soi tương tự mổ hở. Tại bệnh viện Từ Dũ, trong thời gian từ tháng 5/ 2008 ñến tháng 8/ 2009, có 21 bệnh nhân sa tử cung ñã ñược phẫu thuật nội soi treo tử cung vào mõm nhô, trong ñó 81 % bệnh nhân bị sa tử cung ñộ II – III. Độ tuổi 36 - 45 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 47,6% và chỉ có một trường hợp 15 tuổi sa TC ñộ III, ñây là trường hợp bệnh lý của các cấu trúc nâng ñỡ. Các bệnh nhân này còn trẻ, nhu cầu sanh ñẻ còn, quan niệm bảo tồn tử cung, chỉ muốn cải thiện các khó chịu do khối sa gây ra do ñó treo tử cung vào mỏm nhô ñộ tuổi này là hoàn toàn chính ñáng; 47, 6 % là sanh trên 3 con và chỉ có 1 trường hợp chưa có gia ñình, cho thấy số sanh càng nhiều tỉ lệ sa tử cung càng tăng. Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu này, có 2 ca có thời gian phẫu thuật ngắn < 90 phút, ca ngắn nhất là 85 phút, trường hợp này bệnh nhân 15 tuổi, chỉ số BMI thấp, thành bụng mỏng, các cấu trúc giải phẫu tại vùng chậu mỏng dễ bóc tách, do vậy phẫu thuật tiến hành nhanh thuận lợi. Có 2 ca có thời gian phẩu thuật dài > 180 phút, ca dài nhất là 225 phút, ca này có tổn thương rách tĩnh mạch trước xương cùng xảy ra trong quá trình bóc tách mô ñể bộc lộ mỏm nhô, gây chảy máu nhiều, chúng tôi phải mất thời gian ñể cầm máu, ñây cũng là một trong những ca ñầu tiên cuả nghiên cứu khi các kỹ thuật mổ cuả chúng tôi còn nhiều hạn chế và thiếu kinh nghiệm. So sánh với một số các tác giả khác như Rivoire (Pháp) thì thời gian phẫu thuật trung bình là 190 phút (75 – 330 phút), hay với Benson là 215 phút ± 47 khi mổ bụng hở, như vậy thì thời gian phẫu thuật trong nghiên cưú có thể xem là không khác biệt nhiều và có thể chấp nhận ñược. Chảy máu trong mổ có 1 ca, luợng máu mất khoảng 200ml, xảy ra do rách tĩnh mạch mặt trước xương cùng trong quá trình bộc lộ mỏm nhô, việc cầm máu ñược thực hiện nhờ ñốt lưỡng cực và khâu; > 80 % trường lượng máu mất < 50 ml, cho thấy ñây là kỹ thuật có thể nói là an toàn và chấp nhận ñược về phương diện chảy máu. Thòi gian nằm viện sau phẫu thuật cuả trong nghiên cứu , dài nhất là 9 ngày và ngắn nhất là 36 giờ. So sánh với tác giả Rivoire (Pháp) thì thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 4,7 ngày, ca nằm viện lâu nhất cuả tác giả là 21 ngày và ngắn nhất 2 ngày. Như vậy thời gian nằm viện cuả các bệnh nhân 95 trong nghiên cứu cuả chúng tôi là có thể chấp nhận ñược không khác biệt nhiều so với các tác giả trên thế giới. Không có tai biến trong mổ nghiêm trọng cho bệnh nhân, không có tử vong. Chỉ có một trường hợp chảy máu trong mổ do rách tĩnh mạch trước xương cùng, tuy nhiên việc xử lý tổn thương khá dễ dàng nhờ ñốt ñiện lưỡng cực và khâu cầm máu chỗ bị rách lại. Không có trường hợp nào phải truyền máu trong và sau mổ, không tổn thương hệ niệu hay tạng rỗng. Có thể số ca chưa ñủ nhiều ñể ghi nhận tỉ lệ tai biến lên các tạng trong bụng như Rivoire co 2/ 138 ca bị tổn thương bàng quang, và 17 % bị viêm bàng quang. Không ghi nhận tai biến nghiêm trọng sau mổ như viêm phúc mạc, dò bàng quang, xuất huyết nội, máu tụ, . Có 5 trường hợp bệnh nhân than phiền ñau trằn bụng dưới và ñau lưng, ñiều trị giảm ñau ñơn thuần với nhóm paracetamol thấy cải thiện tình trạng ñau và triệu chứng này biến mất sau 6- 8 tuần. Đau có thể do dính hay do ñộ căng, hay tì ép của mảnh ghép tổng hợp sử dụng trong mổ. Chưa ghi nhận trường hợp nào xuất hiện tiểu không kiểm soát khi gắng sức. Biến chứng loét do ăn mòn mảnh ghép tổng hợp cuả Rivoire là 7%, có thể do số ca còn ít và thời gian theo dõi còn ngắn nên chưa ghi nhận ñược trường hợp nào. Chúng tôi sử dụng kháng sinh dự phòng, chỉ có 3 trường hợp chuyển qua kháng sinh ñiều trị do nhiễm trùng tiểu và sốt kéo dài . Hiệu quả ñiều trị ñược ghi nhận ngay tức thì sau mổ, tất cả các trường hợp sa tử cung ñều ñược cải thiện lên ñộ I – O, hiệu quả này quan sát ñược khi khám phụ khoa ngay tại bàn mổ, thực hiện lịch theo dõi sau mổ 3 - 6- 9- 12 tháng (4 ca / 12 tháng , 6 ca / 9 tháng, 5 ca / 6 tháng, 2 ca / 3 tháng), chưa thấy có trường hợp nào bị sa lại ñến thời ñiểm tháng 9 / 2009. Tuy nhiên chúng tôi cần thêm thời gian theo dõi ñể ñánh giá tái phát sa lại cùng các biến chứng khác sau mổ. Tất cả các bệnh nhân cuả chúng tôi ñều hài lòng với chất lượng ñiều trị, trong khi cuả Rivoire có 2% bệnh nhân không hài lòng Trong giai ñoạn ñầu phẫu thuật nội soi treo tử cung vào mỏm nhô chúng tôi gặp khó khăn trong thao tác bộc lộ mỏm nhô và các thành âm ñạo, trong thao tác thực hiện khâu may; ñây là vấn ñề khó ñòi hỏi khả năng và kinh nghiệm thao tác phẫu thuật nội soi của phẫu thuật viên. Phẫu thuật nội soi treo tử cung vào mỏm nhô cho thấy không những mang lại lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại, mà còn giúp nâng ñỡ lại cấu trúc sàn chậu, treo ñược tử cung vào mỏm nhô. Nghiên cứu cần ñược tiếp tục ñể ñánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi treo tử cung vào mỏm nhô là phương pháp có hiệu quả, và an toàn. Tuy nhiên ñòi hỏi người phẫu thuật viên phải ñược huấn luyện thuần thục nội soi ổ bụng và biết khâu may qua nội soi. Cần ñược nghiên cứu và theo dõi tiếp tục ñể ñánh giá kết quả lâu dài về sự tái phát và xuất hiện biến chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bercik RS, New techniques for correcting vaginal apical prolapse, Contemporary OB/GYN Technology Original published: April15, 2005 2. De Lancy J O. Anatomic aspect of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gyneco 1996; 166: 1717- 28 3. Farnsworth BN. Posterior intra vaginal slingplasty (infracoccygeal sacropexy) for severe post hysterectomy, vault prolapsus – a prelimimary report on efficacy and safety. Int Urogyneco J Pelvic floor dysfunct 2002; 13: 4 – 8 4. Leron E and Stanton SL. Sacrocolpopexy with synthetic mesh for treatment of uterovaginal prolapse. British journal of Obstetrics and Gynecology 2001; 108: 629 -633 5. Meek GR, Washburne JF, Mc Gehrer RP. Repair of vault prolapse by suspension of the vagina to illiococcygeus (prespineus) fascia. Am J Obstet Gynecology 1994; 171: 1444 – 1449 6. Mourtzinos A, Raz S. Lahey Clinic Medical Center, Institute of Urology, Burlington, MA 01805,USA: Curr Opinion of Obstet and Gyneco 2006 Oct; 18(5): 555 -9 7. Rae D, Hawthorn R (2002) – sacrocolpopexy for vaginal vault prolapse: a combined vaginal and laparoscopic approach- Gynecological Endoscopy 11 ( 2- 3) , 75 – 79 8. Wattiez, A et al: Promontofixation for the treatment of prolapsus. Urologic clinic in North America. Vol. 18, No1, February 2001; pp: 151 – 15 9. www.emedecine.com.URL: “uterine prolapse “ eMedicine from WebMD. 10. Yatin T, Javiv V. The management of posthysterectomy vault prolapse using intra vaginal sling plasty, the obstetrician and gynecologists 2005: 7: 195 -198