Đánh giá các hệ thống xếp giai đoạn ung thư gan nguyên phát

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 247 ĐÁNH GIÁ CÁC HỆ THỐNG XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT Phạm Hùng Cường*, Vương Nhất Phương* TÓM TẮT Mục ñích: Đánh giá các hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát hiện hành. Bệnh nhân và phương pháp: Hồi cứu hồ sơ 237 trường hợp ung thư gan nguyên phát ñược ñiều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ 01/2003 ñến 12/2006. Kết quả: Hệ thống xếp giai ñoạn TNM, CLIP và BCLC có giá trị tiên lượng tốt hơn hệ thống Okuda. Hệ thống CLIP có thể giúp phân liệt các bệnh nhân ung thư gan giai ñoạn sớm và giai ñoạn trung gian. Từ khóa: Ung thư gan nguyên phát, xếp giai ñoạn. ABSTRACT ASSESSMENT SOME STAGING SYSTEMS FOR HEPATOCELLULAR CARCINOMA Pham Hung Cuong, Vuong Nhat Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 247 - 251 Purpose: To validate the use of current and new staging systems for hepatocellular carcinoma (HCC) and compare them with each other. Patients and methods: Records of 237 cases of hepatocellular carcinoma treated from 01/2003 to 12/2006 in HCMC Cancer Center were studied retrospectively. Results: AJCC/UICC TNM, CLIP and BCLC staging systems for HCC are more accurate than Okuda staging system. The CLIP staging system may be useful to discriminate early stage HCC patients from intermediate stage one. Key words: Hepatocellular carcinoma, staging. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyên phát làm chết khoảng 1 triệu người mỗi năm trên toàn thế giới(8). Ở Việt Nam ung thư gan nguyên phát rất thường gặp. Theo ghi nhận ung thư quần thể năm 1997 tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung thư gan ñứng hàng ñầu trong các loại ung thư ở nam giới (18,7%), hàng thứ hai chung cho cả hai giới (12,4%) và hàng thứ năm ở nữ giới (6,3%)(5). Các hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát phổ biến là hệ thống Okuda và hệ thống TNM. Mỗi hệ thống ñều có những hạn chế riêng. Hệ thống TNM chỉ bao gồm các biến số liên quan ñến bướu mà không có các biến số phản ảnh chức năng gan (60 - 80% các trường hợp ung thư gan nguyên phát có tình trạng xơ gan ñi kèm). Hệ thống Okuda có cả các biến số của bướu và chức năng gan, nhưng không bao gồm các yếu tố tiên lượng quan trọng như: bướu một ổ, ña ổ hay lan tỏa; mạch máu gan có bị bướu xâm lấn hay không(3). Các hệ thống xếp giai ñoạn ung thư nguyên phát mới ñã ñược nhiều nhóm nghiên cứu ñề xuất, trong ñó các hệ thống xếp giai ñoạn của Ý (CLIP: Cancer of the Liver Italian Pogram) và của Tây Ban Nha (BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer) ñược công nhận là có giá trị tiên lượng tốt hơn cả(3). Chúng tôi thực hiện công trình này nhằm mục tiêu: Xác ñịnh giá trị tiên lượng của các hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Hồi cứu hồ sơ bệnh án 237 trường hợp ung thư gan nguyên phát ñã ñiều trị tại Khoa Ngoại 2, Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM từ tháng 01/2003 ñến tháng 12/2006. 2. Các hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát ñược khảo sát là: Hệ thống Okuda, hệ thống TNM, hệ thống CLIP và hệ thống BCLC. Hệ thống xếp giai ñoạn Okuda bao gồm các biến số về bướu (diện tích bướu) và chức năng gan (có báng bụng hay không, lượng albumin và bilirubin huyết thanh) ñược trình bày trong bảng 1. * Bệnh viện Ung bướu TPHCM Địa chỉ liên lạc: ThS. BSCKII. Phạm Hùng Cường. Email: phcuongvn@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 248 Bảng 1. Hệ thống xếp giai ñoạn Okuda(6) 1 ñiểm 0 ñiểm Diện tích bướu ≥ 50% diện tích gan < 50% Báng bụng Có Không Albumin (g/dL) ≤ 30 > 30 Bilirubin (mg/L) ≥ 30 < 30 Giai ñoạn I: 0 ñiểm, Giai ñoạn II: 1 hoặc 2 ñiểm, Giai ñoạn III: 3 hoặc 4 ñiểm Hệ thống xếp giai ñoạn TNM chỉ bao gồm các biến số về bướu ñược trình bày trong bảng 2. Bảng 2. Hệ thống xếp giai ñoạn TNM (Phiên bản 2002)(1) Bướu nguyên phát T1 Đơn ổ không xâm lấn mạch máu T2 Đơn ổ có xâm lấn mạch máu, hoặc ña ổ kích thước chung ≤ 5cm T3 Đa ổ > 5cm, hoặc thuyên tắc nhánh chính tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan T4 Bướu xâm lấn các tạng xung quanh (trừ túi mật) Giai ñoạn I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 IIIA T3 N0 M0 IIIB T4 N0 M0 IIIC Bất kể T N1 M0 IV Bất kể T Bất kể N M1 Hệ thống xếp giai ñoạn CLIP cũng bao gồm các biến số về bướu (hình thái bướu, tĩnh mạch cửa có thyên tắc hay không, lượng AFP huyết thanh) và chức năng gan (xếp loại Child-Pugh) ñược trình bày trong bảng 3. Bảng 3. Hệ thống xếp giai ñoạn CLIP(7) Điểm 0 1 2 Xếp loại Child-Pugh A B C Hình thái bướu Đơn ổ, < 50% diện tích gan Đa ổ, < 50% diện tích gan Lan tỏa hoặc > 50% diện tích gan Lượng AFP huyết thanh (ng/mL) 400 Thuyên tắc tĩnh mạch cửa Không Có CLIP 0, 0 ñiểm; CLIP 1, 1 ñiểm; CLIP 2, 2 ñiểm; Hệ thống xếp giai ñoạn BCLC bao gồm các biến số về thể trạng bệnh nhân, giai ñoạn bướu (kích thước và hình thái bướu, có thuyên tắc tình mạch cửa hay không) và chức năng gan (xếp loại Child-Pugh) ñược trình bày trong bảng 4. Bảng 4. Hệ thống xếp giai ñoạn BCLC(4) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 249 Giai ñoạn Chỉ số thể trạng bệnh nhân (ECOG) Xếp loại Child-Pugh Giai ñoạn Okuda Giai ñoạn bướu 0 (rất sớm) 0 A I 1 ổ < 2cm hoặc carcinôm tại chỗ A (sớm) 0 A-B I-II 1 ổ hoặc 3 ổ ≤ 3cm B (trung gian) 0 A-B I-II Đa ổ C (trễ) 1-2 A-B I-II Thuyên tắc tĩnh mạch cửa, di căn hạch , di căn xa D (cuối) 3-4 C III Phân tích thống kê Khả năng tiên lượng của các hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát ñược ñánh giá qua khảo sát thời gian sống còn của các bệnh nhân bằng phương pháp Kaplan – Meier, sự khác biệt giữa các giai ñoạn trong từng hệ thống ñược ñánh giá bằng thử nghiệm logrank test. p < 0,05 ñược chọn là có ý nghĩa thống kê, với ñộ tin cậy 95%. KẾT QUẢ Đặc ñiểm thống kê của nhóm bệnh nhân khảo sát Giới tính: Nam 177, nữ 60. Tuổi: Tuổi nhỏ nhất 19, tuổi lớn nhất 79, tuổi trung bình 53 ± 13. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp lần lượt là: ñau dưới sườn phải (75%), gan to (38%), ăn kém (20%), sụt cân (13%), sốt (6%), ñau lưng (4%), vàng da (2%), báng bụng (1%). 75% trường hợp có nhiễm virút viêm gan B và 20% nhiễm virút viêm gan C. Chẩn ñóan ung thư gan nguyên phát ñược thực hiện qua siêu âm (100%) và chụp CT (92%). 88% trường hợp có chức năng gan nhóm Child-Pugh A, 12% Child-Pugh B. 141 trường hợp ñược phẫu thuật với 35 cắt gan ñiển hình, 83 cắt gan không ñiển hình, 7 cột ñộng mạch gan và 16 mổ thám sát sinh thiết. 132 trường hợp có ñược kết quả giải phẫu bệnh với carcinôm tế bào gan grad 1 chiếm 62%. Trong thời gian theo dõi 1 - 44 tháng (trung bình 7 tháng) có 40 trường hợp tử vong. Sống còn của các bệnh nhân ung thư nguyên phát theo các hệ thống xếp giai ñoạn Sống còn của các bệnh nhân ung thư gan nguyên phát xếp theo hệ thống Okuda trong lọat khảo sát ñược trình bày trong bảng 5 và biểu ñồ 1. Bảng 5. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống Okuda Số bệnh nhân Tỉ lệ sống thêm 1 năm Tỉ lệ sống thêm 2 năm p Giai ñoạn I 209 78% ± 4% 59% ± 7% Giai ñoạn II 25 66% ± 15% 0% 0,0638 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 250 Biểu ñồ 1. Thời gian sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống Okuda. Sống còn của các bệnh nhân ung thư gan nguyên phát xếp theo hệ thống TNM trong lọat khảo sát ñược trình bày trong bảng 6 và biểu ñồ 2. Bảng 6. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống TNM Số bệnh nhân Tỉ lệ sống thêm 1 năm Tỉ lệ sống thêm 2 năm p Giai ñoạn I và II 198 79% ± 4% 61% ± 7% Giai ñoạn IIIA và IV 36 61% ± 15% 0% 0,0002 Biểu ñồ 2. Thời gian sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống TNM. Sống còn của các bệnh nhân ung thư gan nguyên phát xếp theo hệ thống CLIP trong lọat khảo sát ñược trình bày trong bảng 7 và biểu ñồ 3. Bảng 7. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống CLIP Số bệnh nhân Tỉ lệ sống thêm 1 năm Tỉ lệ sống thêm 2 năm p Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 251 CLIP 0 71 84% ± 6% 74% ± 8% CLIP 1 113 78% ± 6% 43% ± 11% CLIP 2, 3 và 4 49 57% ± 14% 0% 0,0008 Biểu ñồ 3. Thời gian sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống CLIP. Sống còn của các bệnh nhân ung thư gan nguyên phát xếp theo hệ thống BCLC trong lọat khảo sát ñược trình bày trong bảng 8 và biểu ñồ 4. Bảng 8. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống BCLC Số bệnh nhân Tỉ lệ sống thêm 1 năm Tỉ lệ sống thêm 2 năm p Giai ñoạn sớm và trung gian 219 78% ± 4% 58% ± 7% Giai ñoạn trễ 17 77% ± 13% 0% 0,0074 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 252 Biểu ñồ 4. Thời gian sống thêm toàn bộ theo các giai ñoạn hệ thống BCLC. BÀN LUẬN Trong số bốn hệ thống xếp giai ñoạn ung thư gan nguyên phát ñược ñánh giá trong khảo sát này thì hệ thống xếp giai ñoạn Okuda ra ñời sớm nhất, từ những năm 1980. Hệ thống Okuda bao gồm các biến số về bướu và chức năng gan (Bảng 1), nhưng chỉ dùng biến số kích thước bướu lớn hay nhỏ so với thể tích của gan, vốn không phải là một yếu tố tiên lượng quan trọng. Ngòai ra, Levy I.(3) ñã nhận xét: “Hệ thống Okuda dùng mức bilirubin cao hơn 30 mg/L (gấp ba lần ngưỡng bình thường) ñể tính ñiểm. Mức này là quá cao, vì lượng bilirubin huyết thanh tăng gấp ñôi ñã là yếu tố tiên lượng xấu ñối với bệnh ung thư gan”. Có thể vì những lý do trên mà hệ thống Okuda không giúp tiên lượng chính xác các bệnh nhân ung thư gan. Khảo sát này không ghi nhận có sự khác biệt ñáng kể về thời gian sống thêm giữa hai nhóm bệnh nhân xếp giai ñoạn I và II theo hệ thống Okuda (Bảng 5, biểu ñồ 1). Hệ thống TNM từ lâu ñã giúp tiên lượng rất tốt các loại ung thư, nhưng ñối với ung thư gan nguyên phát, bệnh có thể diễn tiến nặng khi bướu lan rộng hoặc khi xơ gan quá nặng làm bất thường các chức năng gan. Các bệnh nhân ung thư gan giai ñoạn sớm nhưng lại kèm xơ gan nặng thì không thể mổ cắt gan ñược, họ sẽ có tiên lượng xấu hơn những bệnh nhân giai ñoạn trung bình nhưng còn mổ cắt gan ñược. Khảo sát này ghi nhận hệ thống TNM giúp phân liệt rõ hai nhóm bệnh nhân giai ñoạn I, II và III, IV với thời gian sống thêm khác biệt ñáng kể (Bảng 6, biểu ñồ 2). Có thể là do trong khảo sát này, bệnh nhân ñược ñiều trị chủ yếu là phẫu thuật, chức năng gan còn bình thường. NCCN khuyên nên dùng hệ thống TNM ñể tiên lượng các bệnh nhân ung thư gan có thể mổ cắt gan(2). Hệ thống xếp giai ñoạn CLIP và BCLC, ra ñời vào những năm cuối của thế kỷ XX, dùng các biến số về bướu như bướu ña ổ hay lan tỏa, tĩnh mạch cửa bị thuyên tắc bướu vốn là những yếu tố tiên lượng quan trọng trong ung thư gan nguyên phát(2,8). Hệ thống BCLC không những giúp tiên lượng khả năng sống thêm mà còn giúp chỉ ñịnh các vũ khí ñiều trị thích hợp với từng nhóm bệnh nhân(2). Khảo sát này cũng ghi nhận các hệ thống CLIP và BCLC giúp phân liệt rõ các nhóm bệnh nhân ung thư gan giai ñoạn sớm và trung gian so với các bệnh nhân giai ñoạn trễ (sống thêm trung bình 27 - 28 tháng so với 12 - 13 tháng) (Bảng 7 và 8, biểu ñồ 3 và 4). Tuy nhiên hệ thống CLIP còn có thể giúp phân liệt rõ các bệnh nhân ung thư gan ở giai ñoạn sớm và giai ñoạn trung gian, bệnh nhân CLIP 0 có thời gian sống thêm trung bình 31 tháng so với 24 tháng của bệnh nhân CLIP 1. NCCN khuyên nên dùng hệ thống BCLC hoặc CLIP ñể tiên lượng các bệnh nhân ung thư gan không thể mổ cắt gan(2). KẾT LUẬN Sau khi hồi cứu 237 trường hợp ung thư gan nguyên phát, chúng tôi ghi nhận: Hệ thống xếp giai ñoạn TNM, CLIP và BCLC có giá trị tiên lượng tốt hơn hệ thống Okuda. Hệ thống CLIP có thể giúp phân liệt các bệnh nhân ung thư gan giai ñoạn sớm và giai ñoạn trung gian.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Joint Committee on Cancer (2002), “AJCC Cancer Staging Manual”. 6th edition. Springer- Verlag, NY, USA. 2. Bolondi L., Cheng A.-L., Di Bisceglie A.M. (2009), “Handbook of hepatocellular carcinoma”. Evolving Medicine, London, UK. 3. Levy I., Sherman M. (2002), “Staging of hepatocellular carcinoma: assessment of the CLIP, Okuda and Child-Pugh staging systems in a cohort of 257 patients in Toronto”. Gut, 50, pp. 881 – 885. 4. Llovet J.M., Bru C., Bruix J. (1999), “Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging clssification”. Sem Liver Dis, 19 (3), pp. 329 – 338. 5. Nguyễn Chấn Hùng (1998), “Kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại TP.HCM năm 1997”. Tạp chí Y học TP.HCM, số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học , phụ bản số 3, tập 2, tr. 11-19. 6. Okuda K., Ohtsuki T., Obata H. et al (1985), “Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment. Study of 580 patients”. Cancer, 56 (4), pp. 918 – 928. 7. The Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) Investigators (1998), “A new prognostic system for hepatocellular carcinoma: a retrospective study of 435 patients”. Hepatology, 28 (3), pp. 751 – 755. 8. Venook A.P. (1994), “Treatment of Hepatocellular Carcinoma: Too Many Options ?”. J Clin Oncol, 12 (6), pp. 1323 – 1334.