Đánh giá các tổn thương thần kinh ngoại biên trên bệnh nhân hồi sức tích cực bằng điện cơ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 228 ĐÁNH GIÁ CÁC TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC BẰNG ĐIỆN CƠ Lê Thị Thúy An*, Nguyễn Thi Hùng** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu các đặc điểm dẫn truyền của các dây thần kinh, điện cơ kim và nhận xét mối tương quan giữa các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân có bệnh thần kinh ngoại biên trong hồi sức tích cực. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả và phân tích trên 68 bệnh nhân trong khoa hồi sức tích cực, nằm điều trị trên 14 ngày do các bệnh trầm trọng (nhiễm trùng huyết hoặc suy đa cơ quan), khó cai máy thở, yếu hoặc liệt chi, giảm hoặc mất phản xạ gân cơ từ 9/2009 – 10/2010. Kết quả: Có 30 bệnh nhân bất thường cả về lâm sàng và điện cơ, nam và nữ chiếm tỷ lệ tương đương nhau, tuổi trung bình là 59,4, có bệnh cảnh nhiễm trùng huyết (90%), suy đa cơ quan (30%), nhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan (20%), yếu tứ chi (63,3%), mất phản xạ gân cơ (76,6%). Dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác có thời gian tiềm kéo dài nhẹ, thời gian tiềm sóng F kéo dài nhẹ, tốc độ dẫn truyền chậm, biên độ vận động và cảm giác giảm và điện cơ kim có tăng điện thế đâm kim, điện thế tự phát, nhiều ở cơ ngọn chi. Kết luận: Bệnh đa dây thần kinh trong hồi sức tích cực chủ yếu là bệnh đa dây thần kinh thể tổn thương sợi trục cấp tính, tỷ lệ tử vong cao. Không có biện pháp điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị nâng đỡ, điều trị nhiễm trùng huyết hoặc hạn chế sử dụng thuốc. Từ khóa: Bệnh đa dây thần kinh trong hồi sức, khảo sát dẫn truyền thần kinh. ABSTRACT ELECTROMYOGRAPHY EVALUATION OF CRITICAL ILLNESS POLYNEUROPATHY (CIP) IN INTENSIVE CARE UNIT Le Thi Thuy An, Nguyen Thi Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 – 2011: 228 - 232 Objective: The aim of this survey is to evaluate the nerve conductions study and needle EMG and report the relationship between clinical and electrophysiological data of patients affected by critical care polyneuropathy in ICU. Patients and Methods: The prospective and descriptive study realized on 68 patients admitted in ICU during 14 days or more. The underlying disorders are sepsis and / or multiple organ failure (pneunonia, intoxication,) failure to wean from mechanical ventilation. Clinical signs are: muscle weakness, tetra paresis, or diminished tendon reflexes. Study period was from September 2009 to October 2010. Results: There are 30 patients with abnormal clinical signs and abnormal electrophysiological data. The sex ratio was non significant, and the average age was 59,4. However, the final result showed 90% of patients with sepsis, 30% with multiple organ failure, 20% with sepsis and multiple organ failure, 63.3% with muscle weakness, 76.6% with abolished tendon reflex. Moreover, the nerve conductions study revealed minor change * ThS. BS Bệnh viện Chợ Rẫy, ** BV Nguyễn Tri Phương TP.HCM Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Thi Hùng ĐT: Email: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 229 with prolongation of distal motor latencies, F wave latencies and the slowing of nerve conduction velocities, reduction of amplitude of compound muscle action potentials and sensory nerve action potential amplitudes. The needle EMG showed fibrillation potentials and positive sharp waves, particularly in distal muscles. Conclusion: Critical Illness Polyneuropathy (CIP) in Intensive Care Unit (ICU) represent acute axonal motor - sensory polyneuropathy with high rate of mortality. However, there is no specific therapy, the management in ICU is only supportive and symtonatic treatment or treatment of underlying discases. Key words: Critical illness polyneuropathy – nerve conduction study. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thần kinh ngoại biên trong hồi sức cấp cứu hay còn được gọi là bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng gây ra (Critical Illness Polyneuropathy - CIP), là tình trạng thoái hóa nguyên phát sợi trục của dây thần kinh vận động và cảm giác dẫn đến yếu cơ, khó cai máy thở, xảy ra trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) (6) . Có 3 yếu tố nguy cơ chính trong CIP là hô hấp hỗ trợ kéo dài, khó cai máy thở, và nhiễm trùng. Nghiên cứu của Bolton và cộng sự (1983) đã khẳng định về những triệu chứng và dấu hiệu trên bệnh nhân khó cai máy thở trong hồi sức tích cực là do ảnh hưởng trực tiếp bởi nhiễm trùng huyết hoặc suy đa cơ quan (4). Hơn nữa, S. Pati và cộng sự (2008) cho thấy có 25 – 85% bệnh thần kinh cơ trên bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng nằm trong đơn vị hồi sức tích cực (5). Theo y văn ước lượng những bệnh nhân có những triệu chứng sau đây, tỷ lệ mắc CIP ở các đơn vị hồi sức tích cực cao hơn những bệnh nhân không có những triệu chứng sau là: bệnh nhân nằm ở ICU trên một tuần (68%), nhiễm trùng trên 10 ngày (63%), suy đa cơ quan (70%), sốc nhiễm trùng (76%), và vừa bị nhiễm trùng và suy đa cơ quan (82%) (7) (8). Hiện nay, có nhiều tác giả nghiên cứu các tổn thương thần kinh ngoại biên bằng điện cơ. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu dùng điện cơ để phát hiện sớm bệnh thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức. Việc chẩn đoán đúng, phát hiện sớm và có biện pháp chăm sóc tích cực giúp điều trị tốt cho bệnh nhân, cải thiện được dư hậu của các bệnh trầm trọng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 68 bệnh nhân từ 20 – 94 tuổi, được điều trị trên 14 ngày tại khoa hồi sức tích cực (ICU) và khoa nhiệt đới – Bệnh viện Chợ Rẫy từ 9/2009 – 10/2010. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân nhập khoa hồi sức tích cực do bệnh lý trầm trọng (nhiễm trùng huyết hoặc suy đa cơ quan), không có biểu hiện của bệnh đa dây thần kinh trước đó, nằm viện và điều trị trên 14 ngày, có biểu hiện lâm sàng của yếu hoặc liệt tứ chi và cơ hô hấp, khó cai được máy thở, giảm hoặc mất phản xạ gân cơ. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân mắc các bệnh lý về thần kinh – cơ, nhược cơ, ngộ độc, đái tháo đường, suy thận, trước khi được tiến hành nghiên cứu. Nghiên cứu cắt ngang, mô tả và phân tích. Các kết quả về điện cơ được đánh giá qua máy điện cơ 8 kênh (hãng Medtronic). Các thông số điện cơ về dẫn truyền thần kinh và điện cơ kim được cài đặt sẵn trên máy. Các số liệu được thu thập theo mẫu và nhập, xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS. 12. 0. for Window (Statistical Package for Social Science 12. 0 for Window). KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng và dân số học Nghiên cứu được tiến hành trên 68 trường hợp. Trong đó, 30 ca bất thường cả về lâm sàng và điện cơ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 230 Tuổi trung bình là 59,4, nam và nữ chiếm tỷ lệ tương đương nhau. Tỷ lệ CIP trên 30 ca nghiên cứu có 26,6% ở Thành Phố HCM và 73,4% ở các tỉnh thành. Nghề nghiệp trên 30 ca CIP: lao động tay chân chiếm 53,4%; và mất sức lao động chiếm 40,0%, lao động trí óc chiếm 6,6%. Nghiên cứu ghi nhận nhiệt độ trung bình trên bệnh nhân CIP tăng cao hơn nhiệt độ của người bình thường (P<0,05), tất cả các trường hợp có tình trạng suy đa cơ quan hoặc nhiễm trùng huyết, hoặc cả hai, các tình trạng yếu liệt tứ chi lần lượt là 63,3% và 36,7%. Tình trạng lâm sàng trên bệnh nhân CIP 63.3 36.7 23.4 76.6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Yếu tứ chi Liệt tứ chi Giảm phản xạ gân cơ Mất phản xạ gân cơ Thông số T ỷ lệ p hầ n tr ăm ( % ) Biểu đồ 1: Tình trạng khám lâm sàng trên CIP. Tỷ lệ yếu tứ chi ở bệnh CIP của mẫu nghiên cứu cao gần gấp 2 lần tỷ lệ liệt tứ chi. Bên cạnh đó, sự khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tình trạng mất phản xạ gân cơ trên bệnh CIP của mẫu nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao hơn giảm phản xạ gân cơ, sự khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả chẩn đoán cận lâm sàng trên điện cơ Dẫn truyền thần kinh Thần kinh trụ vận động Theo biểu đồ 2 cho thấy, trên dây thần kinh trụ vận động trong nghiên cứu của chúng tôi: thời gian tiềm vận động trung bình kéo dài, biên độ vận động trung bình thấp, tốc độ dẫn truyền vận động trung bình chậm, thời gian tiềm của sóng F kéo dài, tần số của sóng F giảm so với nhóm bình thường (2) (3). 56.7 56.7 63.3 63.3 43.3 43.3 36.7 36.7 0 10 20 30 40 50 60 70 Chày trước Thẳng đùi Gian cốt 1 mu tay Delta Cơ T ỷ lệ p hầ n tr ăm (% ) Bình thường Không khảo sát được Biểu đồ 2: Thông số dẫn truyền thần kinh trụ vận động trung bình của nhóm bình thường và CIP. Ghi chú: (a): Thời gian tiềm vận động trung bình (ms). (b): Biên độ vận động trung bình (mV). (c): Tốc độ dẫn truyền vận động trung bình (m/s). (d): Thời gian tiềm vận động trung bình của sóng F (ms). (e): Tần số trung bình của sóng F (%). Thần kinh chày vận động 96.7 83.3 96.7 83.3 3.3 16.7 3.3 16.7 0 20 40 60 80 100 120 Chày trước Thẳng đùi Gian cốt 1 mu tay Delta Cơ T ỷ lệ p hầ n tr ăm (% ) Có Không có Biểu đồ 3: Thông số dẫn truyền thần kinh chày vận động trung bình giữa nhóm bình thường và CIP. Theo biểu đồ 3 cho thấy, trên dây thần kinh chày vận động trong nghiên cứu của chúng tôi: thời gian tiềm vận động trung bình kéo dài, biên độ vận động trung bình thấp, tốc độ dẫn truyền vận động trung bình chậm, thời gian tiềm trung bình của sóng F kéo dài, tần số trung bình của sóng F giảm hơn so với nhóm bình thường (2) (3). Thần kinh quay nông cảm giác Theo biểu đồ 4 cho thấy, trên dây thần kinh quay nông cảm giác ở nghiên cứu của chúng tôi: thời gian tiềm cảm giác trung bình kéo dài, tốc độ dẫn truyền cảm giác trung bình chậm, và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 231 biên độ cảm giác trung bình thấp hơn so với nhóm bình thường (2) (3). 20.06 1.87 9.01 1.83 54.21 45.86 0 10 20 30 40 50 60 (f) (g) (h) Thông số T rị s ố tr un g bì nh Bình thường CIP Biểu đồ 4: Thông số dẫn truyền thần kinh quay nông cảm giác trung bình giữa nhóm bình thường và CIP. Ghi chú: (f): Thời gian tiềm cảm giác trung bình (ms). (g): Tốc độ dẫn truyền cảm giác trung bình (m/s). (h): Biên độ dẫn truyền cảm giác trung bình (µV). Thần kinh mác nông cảm giác 2.08 49.06 13.48 4.52 2.85 26.17 0 10 20 30 40 50 60 (f) (g) (h) Thông số T rị s ố tr un g bì nh Bình thường CIP Biểu đồ 5: Thông số dẫn truyền thần kinh mác nông cảm giác trung bình giữa nhóm bình thường và CIP. Nhận xét: Theo biểu đồ 5 cho thấy, trên dây thần kinh mác nông cảm giác trong nghiên cứu của chúng tôi: thời gian tiềm cảm giác trung bình kéo dài, tốc độ dẫn truyền cảm giác trung bình chậm, và biên độ cảm giác trung bình thấp hơn nhóm bình thường (2) (3). Điện cơ kim 0 20 40 60 80 100 120 Điện thế đâm kim Điện thế tự phát Hình ảnh đơn vi vận động Hình ảnh kết tập Thông số T ỷ lệ p hầ n tr ăm (% ) Cơ chày trước Cơ thẳng đùi Cơ gian cốt 1 mu tay Cơ Delta Biểu đồ 6: Thông số điện cơ kim bất thường trên bệnh CIP. Qua biểu đồ 6 cho thấy điện thế đâm kim và điện thế tự phát giống nhau giữa bên phải và bên trái trên cơ chày trước, cơ thẳng đùi, cơ gian cốt 1 mu tay, và cơ Delta. Ngoài ra, tỷ lệ điện thế đâm kim và điện thế tự phát giữa cơ chày trước và cơ gian cốt 1 mu tay bằng nhau và giữa cơ đùi thẳng và cơ Delta bằng nhau. Hình ảnh đơn vị vận động giống nhau giữa bên phải và trái trên cơ chày trước, cơ thẳng đùi, cơ gian cốt 1 mu tay, và cơ Delta. Bên cạnh đó, hình ảnh đơn vị vận động bình thường chiếm tỷ lệ cao hơn trường hợp không khảo sát được hình ảnh đơn vị vận động (không khảo sát được bao gồm bệnh nhân liệt hoàn toàn, sức cơ 0/5 và những bệnh nhân không hợp tác do giảm tri giác). Ngoài ra, tỷ lệ hình ảnh đơn vị vận động giống nhau giữa cơ chày trước và cơ thẳng đùi, giữa cơ gian cốt 1 mu tay và cơ Delta. Hình ảnh kết tập giống nhau giữa bên phải và trái trên cơ chày trước, cơ thẳng đùi, cơ gian cốt 1 mu tay, và cơ Delta. Bên cạnh đó, tỷ lệ giảm hình ảnh kết tập ở cơ chày trước, cơ thẳng đùi, cơ gian cốt 1 mu tay, và cơ Delta cao hơn trường hợp hình ảnh kết tập bình thường hoặc không có hình ảnh kết tập. Các kiểu tổn thương của bệnh đa dây thần kinh trong hồi sức tích cực 0 76.67 23.33 Myelin Sợi trục Cả sợi trục và myelin Biểu đồ 7: Phân chia các kiểu tổn thương của CIP. Tổn thương myelin khi cả thời gian tiềm vận động và cảm giác cộng 2 SD lớn hơn giá trị thời gian tiềm vận động và cảm giác bình thường, và tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác trừ 2 SD nhỏ hơn giá trị của tốc độ dẫn truyền cảm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 232 giác và vận động bình thường. Tổn thương sợi trục khi biên độ vận động và cảm giác giảm thấp hơn biên độ vận động và cảm giác bình thường. Tổn thương cả myelin và sợi trục khi bệnh nhân có cả hai dấu hiệu trên. Qua biểu đồ 7 cho thấy tổn thương sợi trục chiếm tỷ lệ cao nhất, kế đến là tổn thương cả myelin và sợi trục, không có trường hợp tổn thương myelin đơn thuần. Mối tương quan giữa CIP và tỷ lệ tử vong 25 14.7 19.12 41.18 0 10 20 30 40 50 60 Có CIP Không có CIP Tình trạng bệnh nhân T ỷ lệ p hầ n tr ăm (% ) Sống Tử vong Biểu đồ 8: Mối tương quan giữa CIP và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân. Nhận xét: Qua biểu đồ 8 cho thấy, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có CIP cao hơn ở nhóm bệnh nhân không có CIP. Mối tương quan các kiểu tổn thương thần kinh của CIP và tỷ lệ tử vong 0 50 23.33 16.67 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Myelin Sợi trục Hỗn hợp Tình trạng tổn thương T ỷ lệ p hầ n tr ăm (% ) Sống Tử vong Biểu đồ 9: Các kiểu tổn thương của CIP và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân. Qua biểu đồ 9 cho thấy, trên CIP tử vong ở thể tổn thương sợi trục chiếm tỷ lệ cao, kế đến là thể tổn thương hỗn hợp. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 68 bệnh nhân bị các bệnh trầm trọng điều trị tại khoa Săn sóc đặc biệt BV Chợ Rẫy, chúng tôi ghi nhận có 30 bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng và điện cơ để chẩn đoán là bệnh thần kinh ngoại biên trong hồi sức tích cực (CIP). Các bất thường về dẫn truyền thần kinh và điện cơ kim giúp đánh giá mức độ tổn thương và tiên lượng của bệnh này trên các bệnh nhân tại phòng hồi sức. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bolton, C. F. (1996). Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: neuromuscular manifestations. Crit Care Med, p. 1408-1416. 2. Kane, S. L., Dasta, J. F. (2002). Clinical outcomes of critical illness polyneuropathy. Authors and Disclosures, p. 421- 424. 3. Lacomics, D., Zochodne, D.W., Bird, S.J. (2000). Critical illness myopathy. Muscle and Never, p. 1785-1788. 4. Latronico, N., Shehu, I., and Guarneri, B. (2009). Use of Electrophysiologic Testing. The Soceity of Critical Care Medicine, p. 316. 5. Nguyễn Hữu Công (1998). Chẩn đoán điện và bệnh lý thần kinh – cơ. Nhà xuất bản y học, TPHCM, tr 7-70. 6. Pati, S., Goodfellow, J. A., Lyadurai, S. and Jones, D. H. (2008). Approach to Criticall Illness Polyneuropathy and Myopathy. Postgraduate Medical Journal, p. 354-360. 7. Phạm Đình Lựu (2005). Sinh lý y khoa tập II. Nhà xuất bản y học, TPHCM, tr 43. 8. Võ Đôn (2002). Khảo sát hằng số dẫn truyền dây thần kinh ở 116 người trưởng thành. Báo cáo nội bộ thần kinh học TPHCM.