Đánh giá cảm giác giác mạc và tình trạng khô mắt sau phẫu thuật Laser Excimer điều trị cận và loạn cận

41 ĐÁNH GIÁ CẢM GIÁC GIÁC MẠC VÀ TÌNH TRẠNG KHÔ MẮT SAU PHẪU THUẬT LASER EXCIMER ĐIỀU TRỊ CẬN VÀ LOẠN CẬN Trần Hải Yến*, Đinh Hữu Vân Quỳnh *, Đinh Trung Nghĩa**, Lê Minh Tuấn*** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá cảm giác giác mạc (CGGM) và tình trạng khô mắt sau phẫu thuật (PT) Laser Excimer điều trị cận và loạn cận. Phương pháp: Tiến cứu, loạt ca, 82 bệnh nhân (BN) với 164 mắt, PT tại BV Mắt TP.HCM từ 6/2007 đến 6/2008. Mỗi BN được PT LASIK trên một mắt và Epi-LASIK trên mắt kia. Dữ liệu thu thập trước mổ, 1 tuần, 1, 3, và 6 tháng: thị lực không kính (TLKK), TL tối đa có kính (TLTĐCK), khúc xạ chủ quan và khách quan, CGGM, test Schirmer 1, thời gian vỡ màng phim nước mắt. Kết quả: Không khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị trung bình của mọi thông số trước PT giữa 2 nhóm LASIK và Epi-LASIK. Sau mổ 6 tháng, 100% TLTĐCK ≥10/10, 92,1% TLKK ≥10/10. CGGM giảm rõ rệt ngay sau mổ, tăng dần theo thời gian nhưng chưa đạt ngưỡng ban đầu sau 6 tháng. CGGM của nhóm Epi-LASIK giảm ít hơn và hồi phục nhanh hơn có ý nghĩa thống kê so với LASIK. Không thấy liên quan giữa giảm CGGM và độ dày nhu mô bị bào. Thể tích nước mắt bài tiết giảm rõ rệt sau mổ, chưa hồi phục cho đến 6 tháng. Không khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả test Schirmer và BUT giữa 2 nhóm LASIK và Epi-LASIK sau mổ. Kết luận: PT Laser Excimer, đặc biệt LASIK làm giảm CGGM và là yếu tố nguy cơ của tình trạng rối loạn phim nước mắt sau PT. ABSTRACT CORNEAL SENSITIVITY AND DRY EYE CONDITION AFTER LASER EXCIMER FOR TREATMENT OF MYOPIA AND ASTIGMATISM Tran Hai Yen, Dinh Huu Van Quynh, Dinh Trung Nghia, Le Minh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 41 – 48 Purpose: To assess corneal sensitivity and dry eye condition after Laser Excimer for treatment of myopia and astigmatism. Methods: Prospective study. Eighty two patients (one hundred and sixty four eyes) with myopia and myopic astigmatism received LASIK in one eye and epi-LASIK in the other, at Eye hospital of HCM City from June 2007 to June 2008. Pre-operative, 1 week, 1, 3 and 6 month post-operative date was collected, including uncorrected (UCVA), best spectacle-corrected (BSCVA) visual acuity, manifest and cycloplegic refraction, corneal sensation, Schirmer test I and tear break-up time (BUT). Results: There is no significant difference between LASIK and Epi-LASIK in any pre-op data. Six month after surgery, all patients had BCVA ≥10/10, from that 92.1% of patients had UCVA ≥10/10. The mean corneal sensitivity of whole study group significantly decreased immediately after surgery, gradually recovered but had not returned to pre-op level after 6 months. Corneal sensitivity of Epi-LASIK group decreased lesser and recovered earlier than LASIK. The direct correlation between corneal sensitivity and ablation depth was not found. Volume of tear secretion decreased significantly after surgery, and has not recovered until 6 month. Schirmer I and BUT value of both groups LASIK and Epi-LASIK were not statistically different (P>0.05). Conclusions: Laser Excimer operation, especially LASIK, has reduced corneal sensitivity and given risk of dysfunction of tear film after surgery. * Bệnh viện Mắt TP. HCM ** Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch *** Đại học Y dược TP. HCM 42 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật Laser Excimer đã chứng minh được tính hiệu quả và an toàn cao trong điều trị tật khúc xạ. Tuy nhiên, phẫu thuật này –đặc biệt LASIK có ảnh hưởng đến thần kinh – dinh dưỡng trên giác mạc (GM) và cảm giác giác mạc (CGGM), và vấn đề khô mắt luôn được quan tâm ở bệnh nhân sau mổ(1,2,7). Biểu mô GM là biểu mô bề mặt có mật độ phân bố thần kinh dày đặc nhất cơ thể, khoảng 2.500 đầu thần kinh/mm2 (gấp 300-600 lần so với da). Trên khoảng 138 mm2 diện tích bề mặt GM người trưởng thành, có khoảng 315.000 đến 630.000 đầu thần kinh. Phần lớn các sợi thần kinh ở GM là thần kinh cảm giác và xuất phát từ nhánh mắt của thần kinh mặt (TK sinh ba, V1), phân phối cho mắt chủ yếu qua hai thần kinh mi dài, chui vào GM từ rìa và hướng ra trước theo kiểu nan hoa về trung tâm, tạo thành một lưới thần kinh gọi là đám rối dưới màng đáy. Sự phân bố thần kinh phải nguyên vẹn mới đảm bảo được chức năng GM bình thường và nuôi dưỡng biểu mô GM. Bề mặt nhãn cầu, tuyến lệ và các thần kinh nối liền tạo thành một thể thống nhất điều hòa chức năng tiết nước mắt. Tổn thương một trong những thành phần trên của cung phản xạ có thể gây bệnh lý bề mặt nhãn cầu. Rối loạn phân bố thần kinh GM gây tình trạng thoái hóa biểu mô GM gọi là bệnh viêm GM do thần kinh. Trong phẫu thuật Laser Excimer, thần kinh bề mặt nhu mô bị cắt ngang tại mặt phân cách (LASIK) và thần kinh trong giường nhu mô bị laser bào dày mỏng khác nhau tùy theo độ khúc xạ cần chỉnh (LASIK và Laser bề mặt). Cả hai yếu tố này đều làm tổn thương phân bố thần kinh. Các tài liệu cho thấy phẫu thuật LASIK gây các triệu chứng khô mắt sau mổ, thường xuyên hơn, trầm trọng hơn và kéo dài hơn so với PRK(1,2,7). Hiện tại, ở Việt Nam chưa có đề tài nào nghiên cứu về thay đổi CGGM sau mổ laser excimer điều trị tật khúc xạ nên mục đích của nghiên cứu là khảo sát sự nhạy cảm GM và các dấu hiệu khách quan của khô mắt sau phẫu thuật này. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, cắt dọc. Đối tượng nghiên cứu Tại khoa Khúc xạ BV Mắt TP Hồ Chí Minh, từ tháng 6/2007 đến 6/2008, 82 bệnh nhân (164 mắt) được chọn phẫu thuật liên tiếp. Bệnh nhân được phẫu thuật LASIK trên một mắt và Epi- LASIK trên mắt còn lại. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tuổi ≥ 18, khúc xạ ổn định từ 6 tháng trở lên, không có tiền sử bệnh lý cấp tính và mạn tính tại mắt, chưa từng bị phẫu thuật nhãn cầu, độ cầu tương đương (ĐCTĐ) ≤ -10,00 D; 2 mắt lệch nhau ≤ 1,00 D, bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ TLTĐCK <10/10, chiều dày GM đo bằng siêu âm < 500 μm, bệnh GM chóp, có bệnh lý toàn thân, đang mang thai hay cho con bú, không đồng ý phẫu thuật 2 mắt cùng lúc. Tiến hành nghiên cứu - Khám tiền phẫu khúc xạ thường quy: TLKK, TLTĐCK, KXCQ, KXKQ, chụp bản đồ giác mạc, đo chiều dày GM, khám đèn khe, phần trước và sau nhãn cầu . TL được chuyển qua trị số logMAR để phân tích, sau đó được chuyển ngược lại TL thập phân để thể hiện. - CGGM trung tâm được đo bằng cảm giác kế Cochet-Bonnet (CBA, Luneau, Paris, France). Đường kính của sợi chỉ nylon là 0,12mm. Dùng chiều dài tối đa 60 mm khi khởi đầu đo, tương ứng với áp lực kích thích nhỏ nhất, giảm 5 mm mỗi lần thử lại. Luôn để sợi chỉ vuông góc GM trung tâm khi thử. Khi sợi chỉ bị uốn cong là đã đủ gây kích thích. Thử 3 lần với cùng độ dài, nếu bệnh nhân cảm nhận được hai lần, sẽ được tính là chỉ số ngưỡng CGGM. 43 Hình 1: Dụng cụ đo cảm giác giác mạc 44 - Thời gian vỡ phim nước mắt (BUT): Một dải giấy nhuộm fluorescein (Fluorets- Chauvin) áp vào cùng đồ dưới và lấy ra. Bệnh nhân được yêu cầu nháy mắt ba lần, sau đó nhìn thẳng và không chớp. Trên đèn khe, nhìn lớp phim nước mắt bằng ánh sáng lọc cobalt- blue. Kết quả: tính thời gian từ lần nháy cuối cùng và nốt vỡ đầu tiên của phim nước mắt (một điểm đen trên nền nước xanh dương). BUT dưới 10 giây được xem là khô mắt(6). - Schirmer test I: Dùng giấy Schirmer test. Đặt dải giấy ở vị trí 1/3 ngoài của cùng đồ dưới. Cho bệnh nhân nhắm mắt, thời gian theo dõi là 5 phút. Đo độ dài của phần giấy bị ướt (mm). Chiều dài phần giấy ướt ≤ 5 mm được cho là khô mắt, từ trên 5 đến 10 mm - nghi ngờ khô mắt(11). - Bằng cách chọn ngẫu nhiên, bệnh nhân được phẫu thuật LASIK trên một mắt và Epi- LASIK trên mắt còn lại bằng microkeratome hoặc epi-keratome của Moria và máy laser excimer Technolas 217Z 100 (Bausch & Lomb) với bản lề vạt phía 12 giờ. Phẫu thuật thực hiện trên máy với vùng quang học 6,5mm. Tái khám sau mổ 1 ngày, 3 ngày, 1 tuần, 1, 3 và 6 tháng sau mổ. Bệnh nhân được dùng thuốc nhỏ mắt kháng sinh 1 tuần, kháng viêm corticoid 1 tháng, nước mắt nhân tạo không chứa chất bảo quản từ 3 tháng trở lên. Tất cả phẫu thuật đều do một phẫu thuật viên thực hiện. Xử lý số liệu Các số liệu thu thập được phân tích thống kê và so sánh bằng SPSS 11.5. Trị số p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ VÀ NHẬN XÉT Từ tháng 6/2007 đến 6/2008 có 164 mắt của 82 bệnh nhân được phẫu thuật, trong đó có 63 nữ (76,8%) và 19 nam (23,2%). Tuổi trung bình là 22,56 ± 4,54 (từ 18 đến 40). 0 cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tất cả các thông số thu thập giữa hai nhóm LASIK và Epi-LASIK trước phẫu thuật. Các thông số trước phẫu thuật Nhóm NC N Trung bình Độ lệch chuẩn Trị số p Chung 164 1,01 0,04 Epi-LASIK 82 1,01 0,04 TLTĐCK LASIK 82 1,01 0,04 1,000 Chung 164 -4,04 1,61 Epi-LASIK 82 -4,03 1,61 Độ cầu (diop) LASIK 82 -4.05 1,61 0,946 Chung 164 -0,61 0,70 Epi-LASIK 82 -0,61 0,67 Độ trụ (diop) LASIK 82 -0,60 0,72 0,406 Chung 164 -4,34 1,67 Epi-LASIK 82 -4,34 1,67 ĐCTĐ (diop) LASIK 82 -4,35 1,67 0,967 Chung 164 541,17 47,92 Epi-LASIK 82 538,05 61,62 Độ dày GM (µm) LASIK 82 544,29 28,36 0,406 CGGM Chung 156 55,66 9,53 45 Nhóm NC N Trung bình Độ lệch chuẩn Trị số p Epi-LASIK 78 55,96 9,40 (mm) LASIK 78 55,36 9,71 0,694 Chung 164 21,13 12,03 LASIK 82 21,10 12,16 Test Schirmer (mm) Epi-LASIK 82 21,17 11,98 0,969 Chung 164 15,72 10,32 LASIK 82 15,57 9,92 BUT (giây) Epi-LASIK 82 15,87 10,76 0,857 Kết quả thị lực và khúc xạ sau mổ 1.01 1.05 1.17 1.18 0.9 1 1.1 1.2 TLCK TM TLKK_1 tháng TLKK_3 tháng TLKK_6 tháng Thị lực trước, sau mổ 1, 3 và 6 tháng Thị lực không kính trung bình sau mổ cao hơn thị lực có kính trước mổ, tăng dần theo thời gian (0). -6 -4 -2 0 2 Chung -4.34 0.16 0.24 0.18 LASIK -4.34 0.31 0.3 0.25 EpiLASI K -4.35 0.02 0.19 0.11 TM 1 tháng 3 tháng 6 tháng Độ cầu tương đương Sau mổ, khúc xạ của toàn mẫu NC và từng phân nhóm ổn định trong suốt thời gian theo dõi (0). Epi-LASIK có độ cầu tương đương gần với mục tiêu hơn nhóm LASIK ở mọi thời điểm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,05). 46 75.6% 79.5% 84.2% 96.5% 99.4% 100.0% 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% SE 1 tháng SE 3 tháng SE 6 tháng +/- 0.5 D +/- 1.0 D Tính chính xác Khúc xạ mục tiêu đạt được sau mổ cao và ổn định, sau 6 tháng, 100% bệnh nhân đạt được khúc xạ trong khoảng ± 1,0 D và 84,2% nằm trong khoảng ± 0,5 D. 0.0% 0.0% 55.0% 25.0%20.0% 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% -2 -1 0 1 2 Thay đổi TLTĐCK sau PT 0 cho thấy có đến 55% bệnh nhân tăng thêm 1 dòng thị lực, đặc biệt có 25% bệnh nhân tăng thêm 2 dòng thị lực tại thời điểm 6 tháng, không có bệnh nhân nào bị giảm TLTĐCK so với trước mổ. 1.13 1.04 1.2 1.16 1.23 1.17 0.9 1 1.1 1.2 1.3 Chỉ số an toàn Chỉ số hiệu quả 1 tháng 3 tháng 6 tháng Chỉ số an toàn và hiệu quả *Chỉ số an toàn = TLTĐCK sau mổ / TLTĐCK trước mổ. ** Chỉ số hiệu quả = TLKK sau mổ/ TLTĐCK trước mổ. Sau PT cả chỉ số an toàn lẫn hiệu quả đều cao hơn 1.0 ở mọi thời điểm (0). Phẫu thuật laser eximer điều trị tật khúc xạ tại BV Mắt bằng cả 2 phương pháp LASIK lẫn EpiLASIK đều có tính an toàn và hiệu quả cao. 47 Cảm giác giác mạc 26 24 19 8 0 5 10 15 20 25 30 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng mm Chênh lệch CGGM trước và sau PT Biểu đồ 6 thể hiện chênh lệch CGGM trước mổ và sau mổ 1 tuần, 1, 3, 6 tháng, CGGM giảm nặng nhất ngay sau mổ 1 tuần (26 mm) mức độ ít dần theo thời gian nhưng đến tháng thứ 6 sau mổ, CGGM vẫn thấp hơn 8 mm so với trước PT một cách có ý nghĩa (P<0,05). Như vậy PT Laser Excimer là nguyên nhân gây giảm CGGM. 20.19 24.06 30.62 44 39.29 39.06 42.38 51 29.74 31.56 47.555.36 55.96 36.5 55.66 0 10 20 30 40 50 60 Trươc mô 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng Lasik epi-lasik Chung m m CGGM trung bình CGGM trung bình trước mổ giữa 2 nhóm LASIK và Epi-LASIK khác nhau không có ý nghĩa thống kê (P<0,05). Một tuần sau phẫu thuật, CGGM trung bình ở nhóm LASIK là 20,19 mm (±15,99 mm) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với 39,29 mm (±13,82 mm) ở nhóm Epi-LASIK (P<0,05). Trong mọi thời điểm tái khám, mặc dù có cải thiện dần theo thời gian, nhưng CGGM ở nhóm LASIK vẫn thấp hơn rõ rệt so với nhóm Epi-LASIK (P<0,05) (0). Chênh lệch về CGGM theo mức độ bào mòn nhu mô CGGM giảm so với trước PT Nhu mô GM bị bào 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng ≤ 50µm 20,55 20,48 14,78 14,91 50-100µm 18,57 17,05 16,14 15,99 ≥100µm 19,05 17,46 17,86 10,95 0 cho thấy sự thay đổi CGGM theo mức độ bào mòn nhu mô, phân tích thống kê nhận thấy, mức độ lấy mô bằng laser không liên quan đến sự thay đổi CGGM (P>0,05). 48 Thể tích bài tiết nước mắt bằng test Schirmer I 21.13 11.21 9.87 9.6 0 5 10 15 20 25 Trước mổ 1 tháng 3 tháng 6 tháng mm Test Schirmer I Thể tích nước mắt bài tiết sau mổ 1, 3, 6 tháng giảm hơn so với trước mổ, mặc dù chưa ở mức ≤ 5mm tuy nhiên cho tới 6 tháng vẫn thấp hơn 10 mm, nằm ở mức nghi ngờ và hầu như không phục hồi theo thời gian. Điều này cho thấy lượng nước mắt có giảm sau phẫu thuật Laser Excimer nhưng chưa tới mức gây khô mắt, có thể do được bù đắp bằng nước mắt nhân tạo hậu phẫu. Không khác biệt về chỉ số trung bình của Test Schirmer giữa 2 nhóm ở mọi thời điểm khảo sát (P>0,05). BUT (s) 15.48 15.72 14.37 14.08 0 5 10 15 20 Trươc mô 1 tháng 3 tháng 6 tháng Lasik epi-lasik Chung Thời gian vỡ màng phim nước mắt 0 cho thấy không có khác biệt đáng kể giữa các lần đo BUT trước mổ và 1, 3, 6 tháng sau mổ cũng như giữa 2 nhóm LASIK và EpiLASIK (P<0,05). Như vậy phẫu thuật Laser excimer không ảnh hưởng đến thời gian vỡ lớp phim nước mắt. Tỉ lệ bệnh nhân có biểu hiện khô mắt Chỉ số Nhóm TM 1 tháng 3 tháng 6 tháng Chung 34,7% 39,5% 37,0% 31,0% Nhóm LASIK 31,7% 48,8% 37,0% 33,1% BUT <10 giây Nhóm Epi- LASIK 37,8% 30,4% 37,1% 28,8% Chung 12,7% 26,4% 26,5% 36,5% Nhóm LASIK 13,4% 26,4% 27,6% 35,8% Schirmer ≤ 5mm Nhóm Epi- LASIK 12,2% 26,4% 27,0% 36,9% Chung 11.5% 36.3% 32.8% 32.2% Nhóm LASIK 11.0% 35.0% 35.8% 34.6% Schirmer 6-10mm Nhóm Epi- LASIK 12.1% 37.7% 29.6% 29.6% 49 Trước phẫu thuật có 34.7% mắt có BUT dưới 10 giây, sau mổ tỷ lệ này thay đổi không có ý nghĩa thống kê so với trước mổ cũng như giữa 2 nhóm. Khác với khuynh hướng của chỉ số BUT, tỉ lệ bệnh nhân có chỉ số Schirmer ≤ 5mm trước mổ là 12,7% có khuynh hướng tăng dần theo thời gian theo dõi, lên tới 36,5% ở thời điểm 6 tháng. Schirmer 6-10mm trước mổ là 11,5%, sau 6 tháng vẫn còn đến 32,2%. Tăng cao rõ rệt so với trước PT, nhưng không khác biệt giữa 2 nhóm LASIK và Epi-LASIK (P<0,05). Như vậy phẫu thuật laser excimer làm tăng tỷ lệ bệnh nhân khô mắt sau mổ, tuy nhiên điều này không phụ thuộc phương pháp bộc lộ nhu mô để chiếu laser. BÀN LUẬN Bệnh sinh của khô mắt sau mổ Laser Excimer cho đến nay vẫn được bàn luận. Có một vài giả thuyết được chấp nhận rộng rãi để giải thích hiện tượng khô mắt sau mổ Laser Excimer điều trị tật khúc xạ. Giả thuyết đầu tiên liên quan đến nuôi dưỡng thần kinh: Khi đầu xa thần kinh của vết thương GM bị thoái hóa do phẫu thuật, các thân thần kinh gần bắt đầu gởi các sợi thần kinh được tái sinh đến vùng bị thương. Trong phẫu thuật LASIK, các sợi thần kinh GM bị vừa bị cắt ngang khi tạo vạt và tổn thương khi tia laser bóc bay nhu mô, còn laser bề mặt (PRK, LASEK, EpiLASIK) chỉ thực hiện một tác động làm bóc bay các sợi thần kinh cùng với nhu mô. Như vậy, LASIK gây tổn thương nặng nề hơn lên thần kinh GM. Điều này thể hiện rõ rệt trên lâm sàng qua việc giảm CGGM sau phẫu thuật, trong đó LASIK làm giảm trầm trọng và phục hồi chậm hơn so với laser bề mặt. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng khẳng định điều này tương tự như một số tác giả khác(5,10). Một yếu tố quan trọng của LASIK là có một vùng thần kinh GM không bị ảnh hưởng, gồm biểu mô, lớp Bowman, một tỉ lệ đáng kể đám rối thần kinh nhu mô trước và thần kinh GM ở bản lề vạt. Ngoài ra, vạt GM có lớp Bowman nguyên vẹn và đường tế bào Schwann ban đầu, có thể thúc đẩy quá trình hồi phục thần kinh. Tuy nhiên vị trí của bản lề vạt giác mạc tương ứng với đường đi của thân thần kinh trên GM là yếu tố cần quan tâm. Nghiên cứu về mô học cho thấy, các bó thần kinh lớn chui vào giác mạc ở vị trí 3 và 9 giờ(9), do vậy vạt bản lề phía trên sẽ cắt ngang cả hai thân ở 2 bên và làm tổn thương thần kinh nhiều hơn so với vạt mũi chỉ cắt ngang bó phía thái dương. Do vậy, LASIK với vạt bản lề mũi sẽ tổn hại thần kinh ít hơn và ít ảnh hưởng đến CGGM hơn so với vạt bản lề trên(9). Perez Santonja so sánh LASIK bản lề vạt phía mũi với PRK, nhận thấy tới thời điểm 6 tháng CGGM của cả PRK và LASIK cùng về gần trị số trước mổ và không khác nhau(10). Nghiên cứu của chúng tôi và của Kalyvianaki cùng sử dụng bản lề vạt phía trên, thì cho tới 6 tháng, CGGM sau LASIK vẫn chưa trở về mức bình thường(5). Trong phẫu thuật laser bề mặt (PRK, LASEK, EpiLASIK), tổn thương thần kinh GM trên bề mặt và bề sâu ít hơn LASIK, do vậy tái phân bố thần kinh sau PRK cần ít thời gian hơn LASIK. Nói chung, ngay sau laser bề mặt, có mất CGGM và thần kinh GM ở vùng GM bị bào, sau đó, đám rối dưới màng đáy và thần kinh biểu mô bắt đầu mọc lại sau tháng thứ nhất và CGGM phục hồi về bình thường 3 tháng sau mổ. Ngược lại, ngay sau LASIK, CGGM trên vạt mất và mất dần phần lớn thần kinh GM trong vạt 2 ngày sau mổ. Đám rối dưới màng đáy bắt đầu mọc lại từ 3 đến 6 tháng sau mổ và CGGM phục hồi về bình thường sau mổ 6 đến 12 tháng. Một điều thú vị là, chiều dài tổng cộng và 50 hình thái của thần kinh GM và CGGM chỉ đạt được tối đa sau 1 đến 2 năm sau cả hai loại phẫu thuật và không bao giờ trở về mức hoàn toàn bình thường như trước mổ(4,3). Trong nghiên cứu hiện hành, CGGM giảm nhiều nhất tuần đầu sau mổ, giảm rõ rệt so với trước mổ; phục hồi sau 1 và 3 tháng. Tuy nhiên đến tháng thứ 6 sau mổ, CGGM chưa phục hồi được như trước mổ, vẫn còn thấp hơn 8mm (P<0,05). Shojia(13) thấy trên 190 mắt được phẫu thuật LASIK, CGGM giảm rõ ở tháng 1 và 3 sau mổ, trở về như trước mổ sau 6 tháng. M A Bragheeth(3) và Yang B(15) ghi nhận CGGM giảm sau mổ LASIK trên 43 bệnh nhân, phục hồi dần sau mổ như trong nghiên cứu này và trở về ngưỡng trước mổ sau 1 năm. Vì vậy cần thời gian theo dõi thêm để xác định mức phục hồi CGGM trong nhóm nghiên cứu. Trong suốt thời gian hậu phẫu 6 tháng, CGGM ở nhóm LASIK luôn thấp hơn đáng kể so với nhóm Epi-LASIK ở mọi thời điểm. Điều này phù hợp với thương tổn giải phẫu bệnh như đề cập ở trên, tuy nhiên, ngay cả ở nhóm Epi-LASIK, CGGM chưa trở về ngưỡng trước mổ, chứng tỏ phân bố thần kinh GM chưa phục hồi hoàn toàn. Khảo sát sự liên quan giữa giảm CGGM và bề dày nhu mô GM bị bào, không thấy có mối tương quan giữa giảm CGGM và độ dày mỏng của GM bị laser bóc đi. Điều này có lẽ phù hợp với giải phẫu của đám rối thần kinh GM: nằm ở lớp nhu mô trên, bên dưới màng đáy, do vậy dù có bóc thêm nhu mô ở những lớp sâu hơn, cũng ít ảnh hưởng thêm nữa đến CGGM(9). Cũng có thể do mức độ cận thị trong NC không cao, GM không bị bóc đủ sâu để bộc lộ rõ sự khác biệt, cần có nghiên cứu trên diện bệnh nhân rộng hơn. Khi CGGM suy giảm, ngưỡng kích thích của giác mạc đối với tác nhân bên ngoài trở nên cao hơn, giác mạc kém nhạy cảm hơn dẫn đến giảm tần số chớp mắt, bề mặt giác mạc bị phơi ngoài không khí trong thời gian lâu hơn và làm tăng mức độ bay hơi của phim nước mắt, nguy cơ khô mắt cao hơn và tình trạng trầm trọng hơn. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy lượng nước mắt bài tiết giảm rõ rệt sau mổ 1, 3, 6 tháng và chưa có biểu hiện hồi phục theo thời gian (biểu đồ 8). Số bệnh nhân có chỉ số Schirmer ≤ 5mm tăng hơn trước mổ và có khuynh hướng tăng theo thời gian (bảng 3), như vậy tới 6 tháng tình trạng rối loạn phim nước mắt vẫn chưa phục hồi. Test Schirmer so sánh với tác giả khác Loại PT Tác giả Trước mổ 1 tháng 3 tháng 6 tháng Mrukwa, 2006 20,72 5 15,05 17,82 LASIK Trần Hải Yến, 2008 21,17 11,63 9,48 9,81 Lasek Mrukwa, 2006 20,39 13,05 16,17 18,15 PRK Mrukwa, 2006 20,91 11,66 15,23 17,4 Epi- LASIK Trần Hải Yến, 2008 21,10 10,80 10,26 9,38 Trong NC của Mrukwa-Kominek E(8), cả 3 nhóm LASIK, LASEK, PRK, giá trị trung bình giảm nhiều sau mổ 1 tháng, nhưng lại hồi phục về gần với ngưỡng trước mổ ở thời điểm 6 tháng, nên tác giả trên kết luận cả 3 phẫu thuật này chỉ gây giảm tạm thời thể tích nước mắt bài tiết. Tuy nhiên, số lượng và đặc điểm mẫu nghiên cứu khác nhau, số liệu trên chỉ có tính tham khảo. 51 Giả thuyết thứ hai là tổn thương tế bào đài: Tế bào đài tạo lớp mucin của phim nước mắt nhằm ngăn chặn nước mắt bay hơi. Khi tạo vạt giác mạc, vòng hút ấn lên kết mạc làm tổn thương và giảm mật độ tế bào đài của kết mạc, hệ quả là lớp mucin của phim nước mắt kém bền vững làm nước mắt bay hơi nhanh khiến cho GM khô(12). Chất lượng lớp mucin của phim nước mắt được đánh giá bằng thời gian vỡ màng phim nước mắt. Trong nghiên cứu hiện hành, thời gian vỡ màng phim nước mắt đo bằng test BUT trung bình trước mổ là 15,72 giây, đo tại thời điểm 1, 3, 6 tháng sau mổ lần lượt là 14.37 giây, 14,08 giây và 15,48 giây, dù có giảm nhưng không có khác biệt đáng kể giữa các lần đo (P>0,05). Kết quả tương tự như báo cáo của Ilpo(14), tuy nhiên, Shoja(13) báo cáo có giảm rõ rệt BUT 1, 3, 6 tháng sau mổ LASIK. Sự khác biệt có thể do các tác giả sử dụng các loại microkeratome khác nhau, loại chúng tôi dùng là của Moria có vòng hút nhỏ, gọn, rất phù hợp với mắt người châu Á. Nhờ vậy, thao tác cắt vạt nhẹ nhàng ít gây tổn thương kết giác mạc, ít khi xuất huyết kết mạc do xiết quá chặt như một số loại microkeratome lớn khác giành cho người châu Âu. Vậy nên tế bào đài của kết mạc cũng ít bị tổn thương hơn. Giá trị trung bình của BUT tại các thời điểm không khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm có thể do cả Epi LASIK lẫn LASIK đều sử dụng vòng hút cố định nhãn cầu của một nhà sản xuất, do vậy mức độ tổn thương tế bào đài là như nhau. Giả thuyết thứ ba: Thay đổi độ cong GM làm ảnh hưởng kiểu cách phim nước mắt nằm trên GM. Thay đổi này tạo ra lớp biểu mô nhuộm sắt, làm cho mắt rất khô. Mức độ cận trước phẫu thuật của NC hiện hành không cao nên độ cong GM thay đổi không nhiều, do vậy ít có khả năng tình trạng rối loạn nước mắt của các bệnh nhân trong NC do nguyên nhân này gây ra. Như vậy khô mắt sau phẫu thuật laser excimer là hệ quả của một loạt các vấn đề trong đó giảm cảm giác GM do tổn hại thần kinh nuôi dưỡng là nguyên nhân chính yếu. KẾT LUẬN Sau phẫu thuật Laser Excimer điều trị cận và loạn cận, tính nhạy cảm của GM giảm sút dẫn đến tình trạng rối loạn phim nước mắt mặc dù chưa thực sự biểu hiện trên lâm sàng. Epi-LASIK làm giảm CGGM ít hơn và hồi phục nhanh hơn LASIK. Cần thời gian theo dõi dài hơn để xác định thời điểm hồi phục của CGGM sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Albietz JM, Lenton LM, McLennan SG (2005). Dry eye after LASIK: comparison of outcomes for Asian and Caucasian eyes. Clinical and Experimental Optometry. Mar; 88(2):89-96. 2. Albietz JM., Lenton LM., McLennan SG. (2004). Chronic dry eye and regression after laser in situ keratomileusis for myopia. J Cataract Refract Surg: 30:675–684. 3. Bragheeth M A, Dua H S (2005). Corneal sensation after myopic and hyperopic LASIK: clinical and confocal microscopic study. Br. J. Ophthalmol:; 89; 580-585. 4. Dawson DG., Watsky MA., Geroski DH., Edelhauser HF. (2006). Foundation Vol 2, Chapter 4, Cornea and Sclera. William Tasman. Duane’s Ophthalmology, 2006 Edition. Lippincott Williams & Wilkins Publishers, Hagerstown. 5. Kalyvianaki MI, Katsanevaki VJ, Kavroulaki DS, Kounis GA, Detorakis ET, Pallikaris IG (2006). Comparison of Corneal Sensitivity and Tear Function Following Epi-LASIK or Laser In Situ Keratomileusis for Myopia. Am J Ophthalmol: 142: pp. 669–671. 6. Kanski JJ (2003). The dry eye. Clinical ophthalmology, A systemic approach, 5th Edition. Butterworth Heinneman. 7. Michaeli A, Slomovic AR, Sakhichand K, Rootman DS (2004). Effect of laser in situ keratomileusis on tear secretion and corneal sensitivity. J Refract Surg: Jul-Aug;20(4):379-83. 8. Mrukwa-Kominek E, Stala P, Gierek-Ciaciura S (2006). Assessment of tears secretion after refractive surgery. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: 108(1-3):73-7. 52 9. Nassaralla BA, Mc Leod SD., Boteon JE., Nassaralla J. (2005).The Effect of Hinge Position and Depth Plate on the Rate of Recovery of Corneal Sensation Following LASIK. Am J Ophthalmol: 139:118-124. 10. Perez-Santonja JJ, Sakla HF, Cardona C (1999). Corneal sensitivity after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis for low myopia. Am J ophthalmol: 127: pp. 497–504. 11. Peters E, Colby K (2006). Foundation Vol 2, Chapter 3, The tear film. William Tasman. Duane’s Ophthalmology, 2006 Edition Lippincott Williams & Wilkins Publishers, Hagerstown. 12. Rodriguez AE., Rodriguez-Prats JL., Hamdi IM., Galal A, Awadalla M, and Alio JL. (2007). Comparison of Goblet Cell Density after Femtosecond Laser and Mechanical Microkeratome in LASIK. Invest Ophthalmol Vis Sci: 48:2570–2575. 13. Shoja MR, Besharati MR (2007). Dry eye after LASIK for myopia: Incidence and risk factors. Eur J Ophthalmol. Jan- Feb;17(1):1-6. 14. Tuisku IS., Lindbohm N, Wilson SE.,; Tervo TM., (2007). Dry Eye and Corneal Sensitivity after High Myopic LASIK. Journal of Refractive Surgery Volume 23 April; 338-342. 15. Yang B, Wang Z, Wu J, Huang G, Xu Z (2002). The early changes of tear film after laser in situ keratomileusis. Chinese journal of ophthalmology, Feb;38(2):76-80.