Đánh giá chức năng thận tồn lưu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh viện chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 158 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN TỒN LƯU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Bùi Thị Ngọc Yến*, Trần Thị Bích Hương* TÓM TẮT Mở đầu: Chức năng thận tồn lưu (Residual Renal Function, RRF) là chức năng thận còn lại ở bệnh nhân (bn) suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC), tham gia thải các chất có trọng lượng phân tử trung bình. Mục tiêu nghiên cứu: (1) Đánh giá chức năng thận tồn lưu, thể tích nước tiểu ở bn STMGĐC chưa điều trị thay thế thận, (2) So sánh giữa nhóm “còn RRF” (RRF ≥1ml/ph/1,73m2) và “mất RRF” (RRF <1ml/ph/1,73m2) về các biến chứng mạn tính của STMGĐC. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, tiền cứu, tiến hành tại khoa Nội Thận, bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 3 năm 2013, trên 102 bn STMGĐC. Các bn được đo RRF và đánh giá các biến chứng mạn tính của STMGĐC (tiêu hóa, tim mạch, thiếu máu, rối loại điện giải, thăng bằng kiềm toan). Kết quả: Chức năng thận tồn lưu của 102 bn có trung vị 3,14ml/ph/1,73m2, 91 bn (89,21%) “còn RRF” (RRF ≥1ml/ph/1,73m2), 50% bn có thể tích nước tiểu >1000ml. Thể tích nước tiểu 24 giờ có tương quan với RRF (r = 0,59, r2 = 0,35, p <0,001), và thể tích nước tiểu ≥200ml tương ứng với RRF ≥1ml/ph/1,73m2. Nhóm bn “còn RRF” có tỷ lệ thiếu máu, nhu cầu truyền máu, suy tim, phù, tăng huyết áp và nguy cơ chạy thận nhân tạo cấp cứu thấp hơn so với nhóm “mất RRF”. Kết luận: Hầu hết các bn STMGĐC đều thuộc nhóm “còn RRF”. Tuy còn ít, RRF là yếu tố cần quan tâm và bảo vệ để giảm thiểu các biến chứng ở bn STMGĐC, và tăng hiệu quả của các biện pháp điều trị thay thế thận. Từ khóa: Chức năng thận tồn lưu, suy thận mạn giai đoạn cuối, "còn RRF", "mất RRF" ABSTRACT TO EVALUATE THE RESIDUAL RENAL FUNCTION OF END STAGE KIDNEY DISEASE PATIENTS AT CHO RAY HOSPITAL Bui Thi Ngoc Yen, Tran Thi Bich Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 158 - 165 Background: Residual renal function (RRF), the preserved kidney function of end stage renal disease (ERSD) patients, involves to the removal of the middle molecules. Purposes: 1) To evaluate the residual renal function of ESRD patients at pre-dialysis stage, 2) To compare some chronic complications at this end stage between the preserved (RRF>1ml/min/1.73) and loss RRF (RRF<1ml/min/1.73) patients. Methods: A prospective, cross sectional study was perfomed from Septemper 2012 to March 2013 at the Nephrology Deparment, Cho Ray Hospital. Patients were measured residual renal function and evaluated some chronic complications of ESRD (as gastrointestinal, cardiovascular complications, anemia, electrolytes and acid base disorders). Results: Median RRF of 102 patiens was 3.14 ml/min/1.73m2, in which 91 patients (89.21%) in the“preserved RRF” group, 50% patients had urine volume ≥1000ml/24 hours. The 24h urine volume correlated * Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ chí Minh, Bệnh viện Chợ Rẫy, Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Bùi thị Ngọc Yến, ĐT: 0938052189, Email: ngocyenbuithi2012@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 159 to RRF (r=0.9, R2=0,35, p<0.001). The urine volume ≥200ml/24 hours was equivalent to RRF ≥1ml/min/1.73m2. The “preversed RRF” patients had less anemia, less blood transfusion, less heart failure complications, less edema, lower blood pressure, and less number of emergency hemodialysis than the “loss RRF” ones. Conclusion: The majority of our ESRD patients well preserved RRF. This even tiny remained kidney function needed to be concerned and protected to limit the chronic complications in ESRD patients and supplemented to the effectiveness of renal replacement therapy. Keywords: Renal Residual Function, End stage renal disease, Preserved RRF, Loss RRF. ĐẶT VẤN ĐỀ Chức năng thận tồn lưu (Residual Renal Function, RRF) là chức năng thận còn lại ở bệnh nhân (bn) suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) trước hoặc sau điều trị thay thế thận. Tuy cùng giai đoạn cuối nhưng không phải mọi bn STMGĐC đều có RRF giống nhau. Theo y văn(10,11) những bn có RRF ≥1ml/ph/1,73m2 (còn gọi là “còn RRF”) có tỷ lệ biến chứng tim mạch, tử vong thấp hơn những bn có RRF <1ml/ph/1,73m2 (còn gọi là “mất RRF”), ngay cả RRF chỉ còn 0,5ml/ph/1,73m2 cũng làm giảm 9% tỷ lệ tử vong. Trên thế giới, ở những nước có tỷ lệ thẩm phân phúc mạc chiếm ưu thế như Hồng Kông, Thái Lan, Canada, RRF được nghiên cứu nhiều về lợi ích cũng như các yếu tố ảnh hưởng và biện pháp bảo tồn RRF. Năm 2010, Nguyễn Thị Thanh Thùy ghi nhận 71,66% (43/60) bn thẩm phân phúc mạc định kỳ ngoại trú (Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis, CAPD) "còn RRF"(12) và nhóm này ít có triệu chứng suy tim, dùng ít thuốc tăng huyết áp hơn, có nồng độ albumin máu, hemoglobin cao hơn nhóm “mất RRF”. Chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu nào về đánh giá RRF ở những bn STMGĐC chưa điều trị thay thế thận ở nước ta. Do đó, chúng tôi đề ra nghiên cứu này nhằm mục tiêu: (1) Đánh giá chức năng thận tồn lưu, thể tích nước tiểu ở bn STMGĐC chưa điều trị thay thế thận, (2) So sánh giữa nhóm “còn RRF” (RRF ≥ 1ml/ph/1,73m2) và “mất RRF” (RRF < 1ml/ph/1,73m2) về các biến chứng mạn tính của bn STMGĐC. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn nhận bệnh Các bệnh nhân đã được chẩn đoán STMGĐC (dựa vào độ lọc cầu thận ước đoán (estimated GFR, eGFR) <15ml/ph/1,73m2) từ creatinine huyết thanh theo công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) kéo dài trong ít nhất 3 tháng, siêu âm kích thước thận teo nhỏ (với chiều dài dưới 80mm)), chưa điều trị thay thế thận, nhập khoa Nội Thận bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2012 đến tháng 3/2013. Tiêu chuẩn loại trừ Suy thận cấp, suy thận tiến triển nhanh, bệnh lý cấp tính nặng hoặc không thu thập đủ số liệu cần thiết. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, tiền cứu, mô tả. Các bước tiến hành a- Đo chức năng thận tồn lưu Trước khi đo RRF, bn được đo creatinine huyết thanh (HT) 2 lần trong 2 ngày liên tiếp và đối chiếu với creatinine HT cơ bản để loại trừ suy thận cấp hoặc tiến triển nhanh. Chức năng thận tồn lưu là trung bình cộng của độ thanh lọc creatinine 24 giờ (Clcre24h)và độ thanh lọc urê 24 giờ (Clurê24h). Chức năng thận tồn lưu: RRF = (1/2) x (Clcre24h + Clurê24h) (ml/ph/1,73m2). Độ thanh lọc 24 giờ của creatinine và urê được tính theo công thức sau: Độ thanh lọc của chất X Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 160 (Ux: nồng độ chất X trong nước tiểu (mg/dL), V: thể tích nước tiểu trong 1 đơn vị thời gian (ml/phút), Px: nồng độ chất X trong HT (mg/dL)) Hiệu chỉnh theo diện tích da: Diện tích da (m2) = ((cân nặng x chiều cao)/3600)1/2 Độ thanh lọc X (ml/ph/1,73m2) = (độ thanh lọc X x 1,73)/diện tích da b- Với cùng thể tích nước tiểu lưu 24 giờ, bn còn được đo thêm độ thanh lọc 24 giờ của các chất khác như Natri, Kali, Canxi, Chlor, acid uric, protein nước tiểu 24 giờ. c- Đánh giá các biến chứng mạn tính của STMGĐC gồm dựa trên lâm sàng: huyết áp, suy tim, thiếu máu, dinh dưỡng (cân nặng, chỉ số khối cơ thể - BMI), rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, nôn, chán ăn) và cận lâm sàng gồm xét nghiệm sinh hóa máu (ion đồ, canxi, phosphate, PTH, khí máu động mạch, acid uric, albumin, protid, lipid), sinh hóa nước tiểu (ion đồ, acid uric). Qua đó tính phân suất thải natri, kali, chlor, canxi, acid uric dựa vào công thức sau: Phân suất thải (FE - Fractional Excretion) của một chất là tỷ lệ phần trăm của chất được lọc mà sau đó được thải qua nước tiểu. Phân suất thải: C(A): nồng độ chất A trong HT (mMol/L), Ccreatinine: nồng độ creatinine trong HT (mg/dL), U(A): nồng độ chất A trong nước tiểu (mMol/L), Ucreatinine: nồng độ creatinine trong nước tiểu (mg/dL). Các xét nghiệm máu và nước tiểu được tiến hành tại Khoa Huyết Học và Khoa Sinh Hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy. Creatinine HT được định lượng bằng kỹ thuật picrate kiềm động, BUN được định lượng bằng phương pháp đo màu qua máy tự động Olympus AU400. d- Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh (ECG, Xquang ngực, siêu âm tim, siêu âm bụng) được tiến hành tại Khoa Siêu Âm và Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, Bệnh viện Chợ Rẫy. Định nghĩa các biến số Thiếu máu Nồng độ hemoglobin dưới 12g/dL ở nam và dưới 11g/dL ở nữ (theo WHO). Biến chứng tiêu hoá ở bn STMGĐC Có một hoặc nhiều triệu chứng buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, ói hoặc đi tiêu ra máu. Tăng huyết áp Huyết áp tâm thu ≥140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥90mmHg (JNC VII) và hoặc đang điều trị tăng huyết áp và hoặc có tiền căn tăng huyết áp. Đái tháo đường Đường huyết lúc đói ≥126mg/dL (≥ 2 lần thử), đường huyết bất kỳ ≥ 200mg/dL kèm triệu chứng tăng đường huyết, HbA1C ≥ 6,5% (ADA 2010). Suy tim (theo tiêu chuẩn Framingham năm 1996) Lâm sàng ít nhất 2 tiêu chuẩn chính (khó thở kịch phát về đêm, tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi, tim to, phù phổi cấp, áp lực tĩnh mạch cổ >16cmH20, phản hồi gan, tĩnh mạch cổ dương) hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ (phù chi, ho về đêm, khó thở khi gắng sức, gan to, tràn dịch màng phổi, dung tích sống giảm 1/3, nhim tim nhanh ≥ 120 lần/ phút), tiêu chuẩn chính hoặc phụ (giảm 4,5kg trong 5 ngày điều trị suy tim) Thu thập và xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng SPSS 16.0. Khảo sát tính chuẩn biến định lượng bằng phép kiểm Kolmogorov Smirnov. Kiểm định sự khác biệt biến định tính bằng Chi-square, 2 nhóm không có phân phối chuẩn bằng Mann Whitney. p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 10/2012 đến tháng 3/2013, chúng tôi có 102 bn thỏa tiêu chí chọn bệnh, trong đó có 53 nam (52%), tuổi trung vị của nhóm nghiên cứu là 55 (41 – 66) tuổi. Do các biến số liên tục đều không có phân phối chuẩn, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 161 nên chúng tôi trình bày bằng trung vị và tứ phân vị. Về tiền căn, chúng tôi ghi nhận có 20 bn (19,6%) có tiền căn đái tháo đường (type 1 và 2), 67 bn (65,69%) tiền căn tăng huyết áp, 76 bn (74,5%) có tiền căn bệnh thận trước khi nhập viện vì STMGĐC. Có 53/76 bn có tiền căn bệnh thận được bác sĩ thận theo dõi đến trước nhập viện, 33 bn biết được giá trị creatinine căn bản (7,15 (4,5 – 7,7) mg/dL). Một bn được mổ tạo dò động tĩnh mạch (Arteriovenous Fistule, AVF) trước nhập viện 3 tháng, và AVF được dùng để chạy thận nhân tạo (TNT) cấp cứu trong lần nhập viện này. Phần lớn bn nhập viện vì lý do mệt (36 bn, 35,29 %) và khó thở (20 bn, 19,61%). Có 2 bn (1,96%) đái tháo đường type 2 nhập viện vì hạ đường huyết sau dùng Metformin, 2 bn (1,96%) nhập viện vì tăng kali khi đang dùng thuốc ức chế men chuyển. Kết quả chức năng thận tồn lưu Chức năng thận tồn lưu của nhóm nghiên cứu có trung vị 3,14ml/phút/1,73m2, cao nhất 19,3ml/phút/1,73m2 ở 1 bn đái tháo đường và thấp nhất 0,14ml/ph/1,73m2 ở một bn nam, 25 tuổi. Trong đó, 91/102 bn (89,21%) trong nhóm “còn RRF” (RRF ≥1ml/ph/1,73m2) và 11/102 bn (10,79%) ở nhóm “mất RRF” (RRF <1ml/ph/1,73m2). Độ lọc cầu thận ước đoán (theo công thức MDRD) có trung vị 5,88 ml/ph/1,73m2, cao nhất là 14,56ml/ph/1,73m2, thấp nhất là 2,16ml/ph/1,73m2. Điểm đáng quan tâm là 54/102 bn (52,49%) có thể tích nước tiểu 24 giờ ≥1000ml (bảng 1). Bảng 1: Kết quả chức năng thận của nhóm nghiên cứu Chung N=102 Nhóm "còn RRF" N=91 Nhóm "mất RRF" N=11 p Độ thanh lọc creatinine 24 giờ (mL/ph/1,73m2) 3,98 (1,85 - 6,34) 3,81 (2,29 - 5,68) 0,57 (0,33 - 0,95) <0,01* Độ thanh lọc urê 24 giờ (mL/ph/1,73m2) 3,06 (1,65 - 5,14) 2,75 (1,66 - 4,8) 0,46 (0,20 - 0,52) <0,01* Chức năng thận tồn lưu (mL/ph/1,73m2) 3,14 (1,81 - 5.54) 4,40 (2,35 - 7,12) 0,64 (0,41 - 0,86) <0,001* eGFR (MDRD) (mL/ph/1,73m2) 5,88 (4,15 - 8,12) 6,30 (4,29 - 8,31) 4,10 (2,68 - 7,00) 0,008* Creatinine huyết tương (mg/dL) 9,12 (5,90 - 12,45) 8,70 (5,70 - 11,53) 15,15 (7,55 - 21,21) 0,007* Số TH creatinine HT >10mg/dL (n,%) 42 (41,18) 35 (38,46) 7 (63,64) 0,11 BUN (mg/dL) 98 (74, 123) 68 (58, 90) 84 (53, 94) <0,01* Số TH BUN >100mg/dL (n,%) 49 (48,04) 40 (43,96) 10(90,9) 0,03* Thể tích nước tiểu 24 giờ (mL) 1000 (780 - 1300) 1040 (800 - 1320) 350 (150 - 460) <0,01* Số TH thể tích nước tiểu 24 giờ ≥1000mL (n,%) 54 (52,49) 53 (58,24) 1 (9,09) <0,01* Ghi chú: TH: Trường hợp Chức năng thận tồn lưu tương quan thuận với thể tích nước tiểu 24 giờ với hệ số tương quan. r = 0,59 (R2 = 0,35, p<0,001). Phương trình hồi qui tuyến tính (1) của RRF dựa vào thể tích nước tiểu 24 giờ: RRF (ml/ph/1,73m2) = 0,128 + 0,004 x V nước tiểu 24 giờ (mL) (1) Dựa vào phương trình (1), chúng tôi tìm được thể tích nước tiểu tương ứng với điểm cắt của RRF 1ml/ph/1,73m2, là 200mL. Nếu dùng thể tích nước tiểu 24 giờ ≥ 200mL để thay thế cho đo trực tiếp RRF (tốn kém chi phí xét nghiệm, lấy máu), chúng tôi ghi nhận thể tích nước tiểu 24 giờ ≥ 200mL có độ nhạy 98,9%, độ đặc hiệu 25%, giá trị tiên đoán dương 91,84 %, và giá trị tiên đoán âm 25% trong chẩn đoán RRF ≥1ml/ph/1,73m2 (bảng 2). Bảng 2: Liên quan giữa thể tích nước tiểu 24h và RRF Còn RRF (N=91) Mất RRF (N=11) Tổng P Thể tích NT ≥ 200ml 90 8 98 <0,001 Thể tích NT < 200ml 1 3 4 91 12 102 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 162 Các biến chứng mạn tính của suy thận mạn giai đoạn cuối Về tim mạch, chúng tôi ghi nhận 77,5% bn tăng huyết áp ≥140/90mmHg, 42,15% bn có triệu chứng suy tim trên lâm sàng, 96,7% bn có phì đại thất trái dựa vào chỉ số khối thất trái trên siêu âm tim. Các rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, tiêu máu gặp ở 43 bn (42,16%) có thể được xem là biến chứng của STMGĐC, vì các biến chứng này cải thiện ngay sau chạy TNT. Tuy nhiên, vẫn có 2% bn các rối loạn tiêu hóa không cải thiện ngay sau chạy TNT gợi ý có thể do bệnh lý tại đường tiêu hóa (như ngộ độc thực phẩm, nhiễm trùng đường ruột, viêm loét dạ dày, viêm tụy cấp...). Hầu hết bn (97%) đều có thiếu máu mạn khi nhập viện, với 83,33% thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, 16,67% thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc. Chỉ 1/3 bn thiếu máu được dùng erythropoietin trước nhập viện và 37 bn (36,37%) cần phải truyền hồng cầu lắng trong thời gian nằm viện. Các bất thường khác ghi nhận được là 83,33% bn giảm bicarbonate HT (<22mMol/L), 80% bn tăng phosphate (>45mg/L), 72% bn giảm albumin HT(<38g/L), 60,42% bn có rối loạn lipid HT, 43,36% bn hạ natri HT (< 135mMol/L). Tương quan giữa chức năng thận tồn lưu và các biến chứng của suy thận mạn giai đoạn cuối Dựa vào phép kiểm Spearman, chúng tôi ghi nhận có tương quan thuận giữa RRF với hemoglobin, pH máu, Natri, Chlor và nước tiểu như Natri, Kali, Chlor, acid uric nước tiểu 24 giờ, tương quan nghịch với Phosphate huyết thanh, phân suất thải Natri, Kali, Chlor. Bảng 3: Tương quan giữa RRF với các yếu tố Tương quan RRF với r R2 p Hemoglobin 0,236 0,056 0,008 pH máu 0,2 0,04 0,02 Natri HT 0,19 0,03 0,04 Chlor HT 0,17 0,03 0,049 Natri nước tiểu 24 giờ 0,44 0,19 <0,001 Kali nước tiểu 24 giờ 0,22 0,05 <0,001 Chlor nước tiểu 24 giờ 0,33 0,11 0,001 Tương quan RRF với r R2 p Acid uric nước tiểu 24 giờ 0,73 0,54 <0,001 Phosphate HT -0,17 0,03 0,04 FE Natri -0,34 0,11 <0,001 FE Kali -0,18 0,03 0,03 FE Chlor -0,18 0,03 0,03 Chúng tôi không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa giữa RRF với các biến số của biến chứng tim mạch, nhưng thấy nhóm “còn RRF” có xu hướng triệu chứng suy tim ít nặng hơn trên lâm sàng như huyết áp trung bình thấp hơn, ít bn có phù toàn thân và ít bn có Gallop T3, và chỉ số tim/lồng ngực >0,55. Tuy nhiên, rối loạn chức năng tâm trương ở nhóm “còn RRF” cao hơn. Chỉ số khối thất trái và phân suất tống máu trên siêu âm ở 2 nhóm tương đương nhau. Nhóm "còn RRF" ít có triệu chứng rối loạn tiêu hóa hơn nhóm “mất RRF” (p=0,006). Nhóm bn “còn RRF” có nồng độ hemoglobin cao hơn nhóm "mất RRF" có ý nghĩa mặc dù tỷ lệ dùng erythropoietin trước nhập viện và tỷ lệ phải truyền máu khi nhập viện thấp hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê (bảng 2). Bảng 4: So sánh các biến chứng của STMGĐC giữa 2 nhóm còn và mất RRF Nhóm còn RRF Nhóm mất RRF p Biến chứng rối loạn tiêu hóa (n,%) 35 (38,46) 9 (81,8) 0,005* Huyết áp trung bình (mmHg) 103 (93 – 110) 110 (97 – 117) 0,35 Số TH THA (n,%) 70 (76,9) 9 (81,8) 1 Phân xuất tống máu, EF (%) 61 (53 – 66) 60 (56 – 62) 0,62 Số TH suy tim NYHA III- IV (n,%) 37 (40,66) 6 (54,55) 0,58 Số TH có bóng tim to trên X quang (n,%) 40 (49,38) 7 (70) 0,39 Hemoglobin (g/L) 81 (71 – 92) 60 (47 -77) 0,006* Số TH thiếu máu (n,%) 88 (96,7) 11 (100) 1 Số TH truyền máu lúc nằm viện (n,%) 30 (33) 7 (63,6) 0,1 Ghi chú: (*) có ý nghĩa thống kê. Nhóm "còn RRF" có protide HT thấp hơn và ít số TH giảm albumine < 3,8g/dL, ít số TH giảm HCO3, tăng phosphor hơn nhóm “mất RRF”. Do còn nước tiểu, nên nhóm “còn RRF” có lượng acid uric, Natri, Kali, Chlor, Canxi được thải qua Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 163 nước tiểu 24 giờ cao hơn có ý nghĩa ở nhóm “còn RRF”. Như vậy, người còn RRF không chỉ bài tiết nước, mà còn bảo tồn phần nào khả năng bài tiết các chất tan trong nước. Bảng 5: So sánh các biến chứng mạn tính của STMGĐC giữa nhóm “còn RRF” và “mất RRF” Chung N=102 Còn RRF N=91 Mất RRF N=11 p Protide HT (g/dL) 5,9 (5,50-6,30) 6 (5,57 – 6,40) 5,3 (5,15 – 5,85) 0,006 Acid uric nước tiểu 24 giờ (mg) 100 (31,50- 179,80) 105 (62,50 – 200) 13 (7,80 – 30) < 0,01 Natri nước tiểu 24 giờ (mMol) 75,18 (51,50-104) 80 (56,91 – 112) 34 (11 – 48) < 0,01 Kali nước tiểu 24 giờ (mMol) 14,9 (10,30-20) 17 (11,70 – 20,90) 5,2 (2,84 – 9,6) < 0,01 Canxi nước tiểu 24 giờ (mMol) 0,59 (0,30-1,14) 0,6 (0,38 – 0,95) 0,2 (0,08 – 0,6) 0,004 Chlor nước tiểu 24 giờ (mMol) 61 (34-82,30) 62,8 (40 – 83,2) 26,4 (6,8 – 40,5) 0,006 BÀN LUẬN Chức năng thận tồn lưu (Residual Renal Function – RRF) ở thời điểm bắt đầu điều trị thay thế thận khác nhau trong các nghiên cứu. Chúng tôi có 89,21% (91/102) bn còn RRF ≥1ml/ph/1,73m2 , trong đó trung vị RRF 3,14 ml/ph/1,73 m2. Trong nghiên cứu của Lang SM (5), RRF của bn khởi đầu thận nhân tạo là 7,5±1,2 ml/ph/1,73m2 và của bn khởi đầu CAPD là 7,4 ±1,7 ml/ph/1,73m2. Nghiên cứu của Chung SH(1) RRF ở thời điểm bắt đầu CAPD là 4,3 ml/ph/1,73m2. RRF của các tác giả này đều cao hơn chúng tôi, chứng tỏ các bn này được điều trị thay thế thận sớm hơn chúng tôi. Moist(8) nghiên cứu về sự sụt giảm của RRF theo thời gian trên 2211 bn STMGĐC, ghi nhận lúc khởi đầu nghiên cứu, có 83% bn có thể tích nước tiểu ≥200mL. Nguyễn Thị Thanh Thùy (12) nghiên cứu ở bn CAPD với thời gian làm CAPD trung bình 5,2 tháng, ghi nhận có 71,66% (43/60 bn) "còn RRF", với trung vị RRF 2,18 ml/ph/1,73m2. Khác biệt này do Nguyễn Thị Thanh Thùy đo RRF sau khi đã điều trị thay thế thận, và do có sự sụt giảm dần RRF sau CAPD. Theo y văn(13), do màng lọc cơ bản dùng trong TNT và màng bụng (trong CAPD) chủ yếu lọc được các chất có kích thước nhỏ, nên không phải mọi triệu chứng của hội chứng urê ở bn STMGĐC đều cải thiện Một số biến chứng vẫn tồn tại hoặc xuất hiện thêm ngay cả khi bn được lọc máu đầy đủ. Chính RRF sẽ hỗ trợ thải các độc chất có kích thước trung bình (là các chất có gắn kết protein), tiếp tục duy trì phần nào chức năng nội tiết và chuyển hóa ở các bn STMGĐC. Điều này giải thích lý do những biến chứng của bn “còn RRF” sẽ ít hơn bn “mất RRF”. Đây là lợi ích tối ưu của RRF khiến chúng ta cần biết để bảo tồn, ngay cả khi bn đã tham gia điều trị thay thế thận. Độ lọc cầu thận ước đoán theo công thức MDRD của bn chúng tôi là 5,88 ml/ph/1,73m2, thấp hơn các nghiên cứu khác trên thế giới. Điều này chứng tỏ bn của chúng tôi được tiến hành điều trị thay thế thận trễ hơn các tác giả nước ngoài. Tuy trễ hơn, nhưng 50% bn có thể tích nước tiểu trên 1000mL. Phải chăng chính việc bảo tồn thể tích nước tiểu này là lý do chậm trễ điều trị thay thế thận của bn chúng tôi. Jadger(3) nhận thấy nhóm được theo dõi và chuẩn bị điều trị thay thế thận càng sớm (>12 tháng trước chạy TNT), có tỷ lệ tử vong sau chạy TNT thấp hơn các nhóm có thời gian chuẩn bị trung bình (4 - <12 tháng) và trễ (≤ 3tháng) trước chạy TNT. Tuy nhiên, theo Hệ thống Dữ liệu về Bệnh Thận tại Vương Quốc Anh năm 2007 (United Kingdom Registry Data), bn bắt đầu điều trị thay thế thận có eGFR 7,89 ml/ph/1,73m2 ở nhóm có bác sĩ thận theo dõi và không khác với eGFR của nhóm không được bác sĩ thận theo dõi (7,49ml/ph/1,73m2). Kết quả nghiên cứu của Cooper (Úc), ghi nhận không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm 10-15ml/ph1,73m2 (theo đúng KDOQI 2002 guideline), hoặc trì hoãn đến 5-10ml/ph/1,73m2(2). Cho đến nay, y văn vẫn chưa thống nhất về thời điểm điều trị thay thế thận. Thời điểm này tùy thuộc quyết đinh thày thuốc trên cơ sở cân nhắc giữa việc trì Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 164 hoãn điều trị thay thế thận, nguy cơ tử vong của bn và chất lượng cuộc sống(2). Chúng tôi nhận thấy RRF có tương quan thuận với thể tích nước tiểu như các tác giả khác (bảng 4). Từ phương trình hồi quy tuyến tính, chúng tôi dự đoán bn "còn RRF" nếu có thể tích nước tiểu 24 giờ ≥ 200mL. Chọn lựa này của chúng tôi tương tự như Moist (4), khi ông chọn thể tích nước tiểu ≥ 200mL/ngày làm giới hạn để khởi đầu theo dõi sự sụt giảm RRF ở bn STMGĐC. Bảng 6: Tương quan giữa thể tich nước tiểu 24 giờ và RRF trong các nghiên cứu N Hệ số tương quan P Milutinovic(7) 38 0,71 <0,001 Moist(8) 1843 0,57 0,001 Van Onden(6) 11 0,49 <0,05 Chúng tôi 102 0,59 <0,001 Trong nghiên cứu của chúng tôi, thiếu máu xảy ra ở hầu hết bn STMGĐC, ngay cả nhóm đang được dùng erythropoietin tại ngoại trú. Điều này chứng tỏ việc dùng erythropoietin ở bn STMGĐC vẫn chỉ dừng lại ở mức có dùng thuốc và chưa quan tâm đánh giá hiệu quả của thuốc dùng. Nhóm bn “còn RRF” ít bị thiếu máu hơn, có tỷ lệ truyền máu ít hơn nhóm mất RRF. Nghiên cứu CONTRAST đánh giá liên quan giữa thiếu máu và RRF trên những bn chạy TNT đầy đủ, không thấy sự khác biệt về nồng độ hemoglobin máu giữa nhóm “còn RRF” và nhóm “mất RRF” (9). Tuy nhiên, nghiên cứu ghi nhận có sự khác biệt về chỉ số ESA giữa 2 nhóm (liều Erythropoiesis - theo cân nặng mỗi tuần chia hematocrit). Tuy còn thể tích nước tiểu, nhưng tỷ lệ biến chứng tim mạch không khác giữa 2 nhóm còn và mất RRF. Trong các nghiên cứu của Menon, “mất RRF” là yếu tố nguy cơ làm phì đại thất trái nặng hơn, thiếu máu nặng hơn, giảm albumin nhiều hơn và khó kiểm soát huyết áp(6). Một nghiên cứu khác trên nhóm bn làm TPPM, dịch ngoại bào thấp hơn ở những bn có RRF ≥2ml/ph/1,73m2 so với nhóm có RRF <2ml/ph/1,73m2 (4). Hạn chế của đề tài chúng tôi là mẫu nghiên cứu còn nhỏ, mất cân đối giữa 2 nhóm “còn RRF” và “mất RRF”, xét nghiệm đo RRF chỉ được tiến hành 1 lần, và chúng tôi chưa khảo sát đầy đủ các biến chứng của STMGĐC. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 102 bn STMGĐC, chúng tôi nhận thấy hầu hết (89,21%) bn còn RRF (>=1ml/ph/1,73m2), với 50% bn có thể tích nước tiểu trên 1000ml. Điểm cắt ≥ 200mL thể tích nước tiểu được chọn để ứng dụng trên lâm sàng tương ứng với "còn RRF". Qua RRF, chúng tôi có thêm thông tin về sự bảo tồn các chức năng khác ở những bn "còn RRF" (như thải các chất hòa tan, điện giải, điều hòa thăng bằng nội môi, tạo máu,..). Những kết quả trên là tiền đề cho việc bảo tồn, chọn lựa biện pháp và phương cách tiến hành điều trị thay thế thận thích hợp nhất cho bn STMGĐC tại Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chung SH, et al(2003) , “Association between residual renal function, inflammation and patient survival in new peritoneal dialysis patients”, Nephrol Dial Transplant, 18(3), p. 590–597. 2. Cooper BA, et al (2010), “A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis”, N Engl J Med, 363(7), p.609-619. 3. Jager DJD, et al (2011), “Association beweent time of referral and survival in the first year of dialysis in diabetics and the elderly”, Nephrol Dial Transplant, 26(2), p.652-658. 4. Konings CJ, Kooman JP, et al (2003), “Fluid status in CAPD patients in related to peritoneal transport and residual renal function: evidence from a longitudinal study”, Nephrol Dial Transplant, 18 (4), p.396 – 403. 5. Lang SM, et al (2001), “Preservation of residual renal function in dialysis patients: effects of dialysis-technique–related factors”, Peritoneal Dialysis International, 21(1), p. 52–57. 6. Menon MK, Nalmark DM, Bargman JM, et al (2001), “Long- term blood pressure control in a cohort of peritoneal dialysis patients and its association with residual renal function”, Nephrol Dial Transplant, 16 (11),p. 2207–2213. 7. Milutinovic J, Cutler R, Hoover P, Meijsen B, Scribner B (1975), “Measurement of residual glomerular filtration rate in the patient receiving repetitive hemodialysis”, Kidney Int, 8, p. 185–190. 8. Moist LM (2000). “Predictors of Loss of Residual Renal Function among New Dialysis Patients”, J Am Soc Nephrol, 11(3), p.556 –564. 9. Penne EL, Weerd NC, et al (2011), “Role of Residual renal function in phosphate control and anemia management in chronic hemodialysis patients”, Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 6(2), p. 281-289. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 165 10. Rocco M, Soucie JM, Pastan S, McClellan WM (2000), “Peritoneal dialysis adequacy and risk of death”, Kidney Int, 58(1),p. 446–457. 11. Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW, et al (2003), “Relative contribution of residual renal function compared with peritoneal clearance for patient survival and quality of life: an analysis of the NetherlandsCooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD)-2”, Am J Kidney Dis, 41(16),p. 1293–1302. 12. Nguyễn Thị Thanh Thùy, Tạ Phương Dung, Trần Thị Bích Hương (2012)”Vai trò của chức năng thận tồn lưu trên bn thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú.”, Tạp chí Y Học TPHCM, 16 (phụ bản 3), 2012, tr 175-182. 13. Timothy WM, Thomas HH (2007), “Uremia”, N Engl J Med, 357,p.1316-1325 14. Van Olden RW, van Acker BAC, Koomen GCM, Krediet RT, Ariz L(1995), “Time course of inulin and creatinine clearance in the interval between two hemodialysis treatments”, Nephrol Dial. Transplant,10(12),p. 2274 –2280. Ngày nhận bài báo: 13/5/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/5/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/7/2014