Đánh giá chức năng thận trước và sau khi điều trị ngoại khoa sỏi niệu quản

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 368 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN TRƯỚC VÀ SAU KHI ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA SỎI NIỆU QUẢN Phạm Việt Phong*, Vũ Lê Chuyên** TÓM TẮT Đặt vấn đề: đánh giá chức năng thận trước và sau khi điều trị ngoại khoa sỏi niệu quản là quan trọng và cần thiết. Mục tiêu: đánh giá chức năng thận trước và sau khi điều trị ngoại khoa sỏi niệu quản. Phương pháp: tiến cứu. Kết quả: Ure huyết thanh: trước mổ, 50% > 13,5mmol/l; 34,21% bình thường.; sau mổ 50% trở về bình thường. Creatinine huyết thanh: 87% có tăng creatinin trước mổ, sau mổ một tuần 56,67% trở về bình thường. Tỉ lệ suy thận độ 2 là 33,33% và độ 3 là 30%; sau mổ 43,33% GFR trở về bình thường và còn suy thận độ 1 - 2 khoảng 20%. Kết luận: Chẩn đoán sớm và thời gian phát bệnh càng ngắn thì khả năng phục hồi chức năng thận sau khi giải quyết bế tắc càng cao. Từ khóa: sỏi niệu quản, ure huyết thanh, creatinin huyết thanh, mức lọc cầu thận ABSTRACT EVALUTION OF RENAL FUNCTION BEFORE AND AFTER SURGICAL TREATMENT OF URETERAL STONES Pham Viet Phong, Vu Le Chuyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 368 - 373 Background: Evaluation of renal function before and after surgical treatment of ureteral stones is important and necessary. Objective: To evaluate renal function before and after surgical treatment of ureteral stones Methods: The prospective study. Results: Serum urea: before surgery, 50%> 13.5 mmol / l; 34.21% normal.; After surgery 50% back to normal. Serum creatinine: 87% have increased creatinine before surgery, after surgery a week 56.67% back to normal. The rate of second kidney was 33.33% and the third is 30%, 43.33% postoperative GFR returned to normal levels and even renal failure 1 to 2 of about 20%. Conclusion: Early diagnosis and shorter duration of illness, the possibility of recovery of renal function after surgical treatment is higher. Keywords: ureteral stones, serum urea, serum creatinine, glomerular filtration rate. ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi thận là một bệnh thường gặp và hay tái phát do sự kết tinh của một số thành phần trong nước tiểu ở những điều kiện lý hoá nhất định. Tần số mắc bệnh từ 1 – 14% tuỳ theo từng vị trí địa lý. Tuổi mắc bệnh thường từ 25 – 60 tuổi. Nam giới mắc bệnh gấp đôi nữ giới(1,5,7). Một khi sỏi gây tắc nghẽn niệu quản thì gây biến chứng rất nhanh và nặng: nhiễm khuẩn đường tiết niệu, thận trướng nước, thận ứ mủ, vô niệu, suy thận cấp, suy thận mạn... Tuy nhiên không phải lúc nào sỏi niệu quản cũng gây biến chứng nhanh chóng mà có trường hợp bệnh diễn tiến * Khoa Nội Hô hấp - BV Nguyễn Tri Phương TPHCM Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Tiến Dũng ĐT: 0913723129 Email: ledungcuc@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 369 âm thầm và kéo dài cho đến khi tình cờ phát hiện thì đã xảy ra bệnh lý suy giảm chức năng thận nên việc điều trị trở nên khó khăn và ít đạt kết quả tốt cho sự phục hồi chức năng thận. Theo dịch tễ học thì Việt Nam là vùng sỏi niệu, trong các loại sỏi niệu thì sỏi niệu quản chiếm tỉ lệ cao nhất và cũng là loại sỏi gây ra suy thận nhiều nhất(5,7,8). Vấn đề điều trị biến chứng suy thận do sỏi niệu quản gây ra đôi khi không đơn giản, tình trạng suy thận có thể tồn tại, tiếp tục diễn tiến hay cải thiện sau khi đã mổ lấy sỏi, cho nên việc nghiên cứu đánh giá chức năng thận trước và sau khi điều trị ngoại khoa sỏi niệu quản là rất quan trọng và cần thiết. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát các yếu tố dịch tễ học, sự tương quan giữa các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng, sự tương quan giữa các phương pháp điều trị và khả năng hồi phục của thận trong bệnh lý bế tắc đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Niệu A và Niệu B Bệnh viện Bình Dân - Thành phố Hồ Chí Minh được chẩn đoán sỏi niệu quản có thay đổi chức năng thận dựa trên các xét nghiệm sinh hóa máu và chẩn đoán hình ảnh. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân bị sỏi niệu quản nhưng chưa có thay đổi chức năng thận. Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo có ảnh hưởng đến chức năng thận. Bệnh nhân có sỏi niệu quản kèm theo sỏi thận. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu. Thời gian Thu thập dữ liệu từ ngày 01/01/2004 đến ngày 31/03/2005 KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi đã ghi nhận được 38 trường hợp. Dịch tễ học Bảng 1: Phân bố theo tuổi bệnh nhân Tuổi 60 n 2 6 7 10 13 Tỉ lệ % 5,26 15,78 18,42 26,31 34,21 Bảng 2: Phân bố theo giới tính Giới tính Nam Nữ n 21 17 Tỉ lệ % 55,26 44,73 Bảng 3: Phân bố theo địa dư Địa phương TP.HCM Nơi khác n 11 27 Tỉ lệ % 28,95 71,05 Bảng 4: Phân bố theo nghề nghiệp Lao động trí óc Lao động chân tay n 3 35 Tỉ lệ % 7,89 92,11 Lâm sàng Bảng 5: Tỉ lệ của thời gian phát bệnh < 1 tháng 1 – 6 tháng 6 tháng – 1 năm > 1 năm n 9 13 7 9 Tỉ lệ % 23,68 34,21 18,42 23,68 Bảng 6: Thời gian nằm viện Thời gian 3 tuần n 4 26 4 4 Tỉ lệ % 10,52 68,42 10,52 10,52 Cận lâm sàng Bảng 7: Chỉ số ure huyết thanh trước và sau khi giải phóng bế tắc Chỉ số Ure (mmol/l) 13,5 Trước Sau Trước Sau Trước Sau n 6 15 13 9 19 6 Tỉ lệ % 15,79 50 34,21 30 50 20 Bảng 8: Nồng độ Creatinine huyết thanh trước và sau khi giải phóng bế tắc Nồng độ Crea 900 T S T S T S T S T S n 5 17 13 8 8 3 8 2 4 0 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 370 Tỉ lệ % 13,16 56,67 34,21 26,67 21,05 10 21,05 6,67 10,53 0 (* Ghi chú: T: trước mổ, S: sau mổ) Bảng 9: Mức lọc cầu thận (GFR) trước khi giải phóng bế tắc GFR (mls/min/1.73m 2 ) > 60 60 – 41 40 – 21 20 – 11 10 – 5 < 5 T S T S T S T S T S T S n 0 13 5 6 10 6 5 3 9 2 1 0 Tỉ lệ % 0 43,33 16,67 20 33,33 20 16,67 10 30 6.67 3,33 0 Bảng10: Nồng độ ion Na+ trước và sau khi giải phóng bế tắc Na + (mmol/l) 144 Trước mổ 14 16 1 Tỉ lệ % 45,16 51,61 3,23 Sau mổ 4 11 1 Tỉ lệ % 25 68,75 6,25 Bảng 11: Nồng độ ion K+ trước và sau khi giải phóng bế tắc K + (mmol/l) 4.9 Trước mổ 0 22 9 Tỉ lệ % 0 70,79 29,03 Sau mổ 0 12 3 Tỉ lệ % 0 80 20 Chụp bộ niệu không chuẩn bị (KUB) Bảng 12: Tỉ lệ các kiểu sỏi Sỏi 1 bên NQ Sỏi 2 bên NQ Sỏi NQ+ Thận bệnh nhân 10 9 19 Tỉ lệ % 26,32 23,68 50 Chụp niệu đồ nội tĩnh mạch (UIV): thực hiện được 20/ 38 (52,63%) trường hợp, 18/38 trường hợp còn lại (47,37%) không chụp được bởi vì bệnh nhân nhập viện trong tình trạng ure huyết thanh tăng cao (>13,5mmol/l) nên chống chỉ định. Trong số đó 17/20 (85%) trường hợp có hình ảnh thận phân tiết rất tốt ở loạt phim 30 phút. 3/20 (15%) trường hợp kém phân tiết ở loạt phim 30 phút, nhưng sau đó phân tiết rất tốt ở loạt phim 60 phút. Những trường hợp chụp được thì cho thấy chức năng thận còn tốt nên sau khi giải phóng bế tắc chúng tôi không chụp lại. Bảng 13: Tỉ lệ trường hợp triệu chứng thận trướng nước/siêu âm ứ nước 1 bên ứ nước 2 bên Số bệnh nhân 20 18 Tỉ lệ % 52,63 47,37 Bảng 14: Các phương pháp điều trị Phương pháp Tán sỏi nội soi Mổ mở Tán sỏi ngoài cơ thể Bệnh nhân 7 31 0 Tỉ lệ % 18,42 81,58 0 BÀN LUẬN Dịch tễ học Phân bố theo tuổi Tuổi trung bình là 52,63 (nhỏ nhất 19 tuổi và lớn nhất 71 tuổi). Đa số có phân bố ở độ tuổi 50 trở lên (60,52%), điều này phù hợp với những nghiên cứu trước đây của nhiều tác giả. Theo Fetter và Zimskind, Blacklock, Pak thì tần suất cao nhất là ở tuổi 20 – 40, điều này giải thích lứa tuổi 50 – 60 thường bị suy thận do sỏi niệu là do bệnh có một tiến trình diễn biến kéo dài(2). Phân bố theo giới tính Theo Baker tỉ lệ bệnh sỏi đường tiết niệu trên do nhiễm trùng đường tiết niệu mạn tính, tiểu cystin hay cường giáp ở nữ nhiều hơn nam. Prince và Scardino, Malek và Kelalis cho rằng tăng nồng độ testosteron gây nên sự tăng sản xuất oxalat nội sinh do gan(1,3). Liao và Richardson, Finlayson thừa nhận rằng nồng độ testosteron huyết thanh thấp có thể tham gia bảo vệ phụ nữ và trẻ em chống lại bệnh sỏi oxalat(1). Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ mắc bệnh của nam và nữ thì tương đương nhau (nam 55,26%, nữ 44,73%) không phù hợp với những nghiên cứu trước đây, có thể do mẫu nghiên cứu chưa đầy đủ Phân bố theo địa dư Tỉ lệ bệnh nhân ở các tỉnh chiếm 71,05%, tại Thành phố Hồ Chí Minh 20,95%. Tính chất địa dư chỉ mang giá trị tham khảo. Tần suất sỏi tiết niệu thường cao hơn ở những người sống vùng miền núi, sa mạc, vùng nhiệt đới. Yếu tố địa lý ảnh hưởng đến tần suất mắc bệnh sỏi tiết niệu và các dạng sỏi tiết niệu. Yếu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 371 tố địa lý tượng trưng cho những yếu tố môi trường như tập quán ăn uống, nhiệt độ môi trường, độ ẩm không khí cộng thêm những yếu tố nội tại để tạo thành sỏi(4,5,7). Nghề nghiệp Đa số thường gặp ở người lao động chân tay, tỉ lệ 92,11% cao hơn lao động trí óc, phù hợp với kết quả của vài nghiên cứu cho rằng lao động chân tay sẽ mất nhiều nước trong cơ thể và tạo điều kiện cho sự lắng đọng của sỏi(2). Lâm sàng Thời gian phát bệnh Sớm nhất là 3 ngày, lâu nhất là 10 năm. Tuy nhiên, việc đánh giá này rất chủ quan bởi vì có đến 70% các trường hợp sỏi niệu là sỏi thể yên lặng vì vậy bản thân người bệnh không biết mình có bệnh nên đến điều trị rất muộn khi đã có biến chứng. Thời gian phát bệnh từ 1 – 6 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất (34,21%). Tuy nhiên có những trường hợp bệnh nhân biết mình mắc bệnh nhưng vì điều kiện công việc hoặc điều kiện kinh tế, tài chính mà người bệnh không có khả năng điều trị kịp thời. Theo Võ Thị Hồng Liên(9), có 28% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 1 tháng, mắc bệnh trên 1 năm là 32%, phù hợp với kết quả của chúng tôi. Thời gian nằm viện 68,42% nằm viện trong 1 - 2 tuần, đa số là do phát hiện bệnh sớm, chưa có biến chứng, được sử dụng phương pháp tán sỏi nội soi. 10,52% nằm viện trên 3 tuần vì người bệnh có tình trạng nhiễm trùng ứ mủ bể thận nên tiến trình hồi phục chức năng thận bị chậm lại Cận lâm sàng Nồng độ Ure huyết thanh: Chúng tôi xét nghiệm định lượng nồng độ Ure huyết thanh trước khi giải phóng bế tắc 100% trường hợp và làm lại xét nghiệm sau khi giải phóng bế tắc 78,94%. Có 21,05% trường hợp không xét nghiệm lại sau khi giải phóng bế tắc. Đa số các trường hợp bệnh nhân nhập viện trong tình trạng nồng độ ure huyết thanh >13,5mmol/l, chiếm 50%. 34,21% trường hợp có trị số nồng độ ure huyết thanh bình thường, những trường hợp này có thể có hoặc không có tình trạng thiểu – vô niệu kèm theo. Sau khi giải phóng bế tắc có 50% trường hợp chỉ số ure huyết thanh trở về bình thường (<8,5mmol/l). Nồng độ creatinine huyết thanh Hiện định lượng nồng độ creatinine huyết thanh trước khi giải phóng bế tắc 100% trường hợp và sau khi giải phóng bế tắc được 78,94% trường hợp. Có 21,05% trường hợp không định lượng nồng độ creatinine huyết thanh sau khi giải phóng bế tắc. Sau khi giải phóng bế tắc 01 tuần thì giá trị nồng độ creatinine huyết thanh trở về bình thường (<130mmol/l) có tỉ lệ cao 56,67%. Mức lọc cầu thận (GFR) Chúng tôi tính toán mức lọc cầu thận (GFR) từ kết quả của creatinine huyết thanh. Trong nghiên cứu, chúng tôi có 78,94% trường hợp tính được GFR trước và sau khi giải phóng bế tắc. 21,05% trường hợp chỉ tính được GFR trước khi giải phóng bế tắc. Trước khi giải phóng bế tắc, GFR thấp nhất là 4mls/ min, cao nhất là 99mls/min. Chúng tôi ghi nhận trước khi giải phóng bế tắc thì tỉ lệ phân bố tương đối rải rác đều ở 4 mức độ suy thận, suy thận độ 2 chiếm tỉ lệ 33,33%, suy thận độ 3 chiếm 30%. Sau khi giải phóng bế tắc thì chúng tôi ghi nhận lại rằng có sự phân bố lại tỉ lệ, đa số tập trung ở mức độ hồi phục, nghĩa là có GFR trên 60 mls/min. 43,33% có sự hồi phục chức năng hoàn toàn. 20% trở về độ 1. 20% còn suy thận độ 2. 10% còn suy thận độ 3. 6,67% còn suy thận độ 4. Không còn trường hợp suy thận độ 5. Vấn đề này được cho rằng trước khi giải phóng bế tắc thì tỉ lệ bệnh nhân bị suy thận nặng và nhiều và chúng tôi chỉ đánh giá chức năng thận sớm sau khi giải phóng bế tắc (trung bình 1 tuần sau khi giải phóng sự bế tắc). Theo Bander nghiên cứu sự phục hồi của thận sau 24 giờ và quan sát 3-60 ngày sau khi giải phóng sự tắc nghẽn đã thấy rằng trước 14 ngày thì GFR đã trở về bình thường. Tuy nhiên, theo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 372 Yokohama thì sự đáp ứng của cầu thận còn do tính di truyền. 8 ngày sau khi giải phóng sự bế tắc thì hơn 15% đơn vị thận không có hoạt động(2),(2). Chúng tôi sử dụng phép kiểm student (T) của trung bình hai mẫu với p < 0,005 để kiểm tra giải thuyết thống kê có sự thay đổi về GFR trước và sau khi giải phóng bế tắc do sỏi niệu quản và thấy kết quả là sự thay đổi có ý nghĩa thống kê. Ion đồ Chúng tôi cho làm xét nghiệm chỉ số nồng độ ion đồ 81,58% trường hợp trước khi giải phóng bế tắc, chỉ có 51,61% trường hợp xét nghiệm lại sau khi giải phóng bế tắc. Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ ion Na+ bình thường (135- 144mmol/l) chiếm 51,61%, bệnh nhân có nồng độ ion K+ bình thường (2,1-4,9mmol/l) chiếm 70,79%. Điều này cho thấy sự thay đổi về điện giải ít xảy ra, nó chỉ có giá trị tham khảo. Sau khi giải phóng bế tắc có 68,75% trường hợp Na+ về bình thường và 80% trường hợp K+ máu trở về bình thường. Không có trường hợp nào nồng độ ion K+ <2,1mmol/l. Siêu âm: có 03 trường hợp thận độc nhất, 02 trường hợp thận teo một bên. 100% trường hợp đều có trướng nước một hoặc hai bên và mức độ trướng nước từ độ II – III có kèm theo dãn nở hoặc không dãn nở niệu quản. Phương pháp điều trị Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi thì mổ mở chiếm tỉ lệ khá cao là 81,58%, trong khi đó thì tán sỏi nội soi chỉ chiếm tỉ lệ 18,42%, điều này đặt ra câu hỏi tại sao tỉ lệ mổ mở lại có tỉ lệ cao? có khó khăn gì trong can thiệp bằng nội soi? phẫu thuật trên người bệnh có biến đổi chức năng thận thì có khó khăn không? Vai trò của kỹ thuật tán sỏi nội soi trong bệnh lý sỏi niệu quản phụ thuộc vào chỉ định và chống chỉ định của kỹ thuật. Trong nghiên cứu này có 7/38 trường hợp có nhiễm trùng và ứ mủ ở thận và cấy mủ (+) (18,42%). Những trường hợp này chống chỉ định can thiệp bằng nội soi. Ngoài ra, tuỳ theo vị trí, kích thước, và tính chất của sỏi mà kết quả điều trị có khác nhau: đối với sỏi niệu quản 1/3 dưới thì tỉ lệ thành công cao trên 90%, nhưng đối với sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3 trên thì tỉ lệ thành công thấp hơn. Sự đánh giá thiếu chính xác các biến đổi chức năng sinh học để có hướng điều trị bổ sung thích hợp trước và sau khi giải phóng bế tắc đóng vai trò rất lớn trong khả năng phục hồi chức năng thận. Chúng ta cần nên tránh quan điểm là bác sĩ ngoại khoa chỉ biết phẫu thuật mà cần nên biết rằng còn có nhiều yếu tố khác quan trọng hơn và quyết định hiệu quả điều trị hơn là phẫu thuật. Chúng tôi thấy rằng chỉ định điều trị ngoại khoa là bắt buộc và khẩn cấp trong trường hợp có kèm theo tình trạng nhiễm trùng nặng mà không đáp ứng với điều trị nội khoa dù ở bất kỳ mức độ nào của tình trạng suy giảm chức năng thận, trong trường hợp không có nhiễm trùng thì chỉ định điều trị ngoại khoa cũng phải dè dặt và phải chú ý đến tiên lượng khả năng phục hồi chức năng của thận. Trong những trường hợp nghiên cứu của chúng tôi thì không có trường hợp nào được xử trí bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể. Với những chống chỉ định rộng rãi của phương pháp này thì vấn đề áp dụng kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể vào loạt bệnh nghiên cứu này là hạn chế. KẾT LUẬN Đặc điểm dịch tễ Tuổi trung bình: 52,63. Đa số phân bố ở độ tuổi >50. Tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ không khác biệt. Bệnh nhân ở các tỉnh tập trung cao (71,05%), người lao động chân tay (92,11%) Lâm sàng Thời gian phát bệnh từ 1 – 6 tháng chiếm cao nhất (34,21%). Thời gian nằm viện từ 1 – 2 tuần 68%. Đánh giá chức năng thận - Ure huyết thanh: trước mổ, 50% > 13,5mmol/l; 34,21% bình thường. Sau khi giải phóng bế tắc 50% trở về bình thường. - Creatinine huyết thanh: 87% có tăng creatinin trước mổ, sau khi giải phóng bế tắc một