Đánh giá chương trình giám sát và kiểm soát sốt xuất huyết các tỉnh phía Nam Việt Nam

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Viện Y Tế Công Cộng năm 2009 - 2010 38 ĐÁNH GIÁ CHƯƠNG TRÌNH GIÁM SÁT VÀ KIỂM SOÁT SỐT XUẤT HUYẾT CÁC TỈNH PHÍA NAM VIỆT NAM Đặng Văn Chính*, Lê Hoàng Ninh*, Bùi Thị Kiều Anh*, Bùi Đắc Thành Nam*, Nguyễn Thị Bích Ngọc*, Dương Tiểu Phụng* TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Chương trình giám sát và kiểm soát sốt xuất huyết (CTGS & KSSXH) ñã triển khai nhiều năm nhưng SXH vẫn còn là một vấn ñề y tế công cộng. Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả hoạt ñộng của CTGS & KSSXH, xác ñịnh ñịnh nghĩa ca bệnh và ñánh giá hoạt ñộng của hệ thống giám sát. Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang với chọn mẫu 2 tầng. Thu thập dữ liệu qua phỏng vấn người quản lý chương trình và hồ sơ bệnh án SXH ở 3 tỉnh Tiền Giang, Đồng Nai và Cần Thơ trong năm 2008. Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ các ca SD do bệnh viện chẩn ñoán thấp hơn gần 6 lần so với chẩn ñoán theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới: (6,3% so với 42,2%). Ngược lại, tỷ lệ các ca SXHD do bệnh viện chẩn ñoán cao hơn gần gấp 4 lần chẩn ñoán theo tiêu chuẩn của TCYTTG (93,7% so với 26%). Khả năng của TTYTDP trong việc phân tích SD/SXHD còn bị giới hạn trong việc xác ñịnh số lượng ca bệnh và những cộng ñồng nguy cơ cao. Kết luận: Những chiến lược kiểm soát ñộ nhạy, giá trị tiên ñoán dương tính, sử dụng một cách hiệu quả thông tin về giám sát dịch tễ, cải thiện sự tham gia cộng ñồng trong CTGS & KSSXH nên ñược biến ñổi sao cho phù hợp với môi trường và ñiều kiện từng tỉnh. Từ khóa: giám sát, sốt xuất huyết. ABTRACT EVALUATING THE DENGUE SURVEILLANCE AND CONTROL IN THE SOUTH PROVINCES OF VIETNAM Dang Van Chinh, Le Hoang Ninh, Bui Thi Kieu Anh, Bui Dac Thanh Nam, Nguyen Thi Bich Ngoc, Duong Tieu Phung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 – 2010: 38 - 43 Background: The Vietnam Dengue Surveillance and Control Program has implemented many years, but dengue has remained a big public health issue. Objectives: To describe how the Dengue Surveillance and Control Program works, determine the case definition and evaluate the performance of the surveillance system. Method: A cross-sectional study with a two-stage sampling. Data collection was conducted through interviewing the program leaders and managers and DF/DHF medical records from hospitals three provinces in 2008. Results: The proportion of DF diagnosed by the hospitals was nearly six fold lower than that of the WHO criteria: (6.3% vs. 42.2%). In contrast, the proportion of DHF diagnosed by the hospitals was nearly fourfold higher than that diagnosed by the WHO criteria (93.7% vs. 26%). The PMC capability in analyzing the DF/DHF was limited in identifying the number of cases and the high risk communes. Conclusion: Strategies to control the sensitivity and predictive value positive (GIÁ TRị TIÊN ĐOÁN DƯƠNG TÍNH) and to use more effectively epidemiological surveillance information in the DSCP should be tailored to fit the environment and condition of each province. Key words: dengue, surveillance. * Viện Vệ sinh - Y tế Công cộng thành phố Hồ Chí Minh Địa chỉ liên lạc: TS. Đặng Văn Chính ĐT: 0908 414 986 Email: dangvanchinh@ihph.org.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Viện Y Tế Công Cộng năm 2009 - 2010 38 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue (SD/SXHD) là một trong những thách thức y tế công cộng lớn nhất trên thế giới. Mỗi năm có hơn 50 triệu ca SD/SXHD trên toàn thế giới, trong ñó tỷ lệ tử vong là 2,5%. Những nước Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương là những nước bị ảnh hưởng nghiêm trọng nhất. Kể từ vụ dịch SD/SXHD lớn ñầu tiên tại Việt Nam vào năm 1959, ñến nay nhiều vụ dịch SXH vẫn tiếp tục xảy ra hàng năm. Tỷ lệ chẩn ñoán SXHD trong tổng số ca chẩn ñoán SD/SXHD cao hơn nhiều so với Singapore: 85% so với 0,6-6% nghĩa là cao gấp 14 lần. Điều này gợi ý phương pháp xác ñịnh ca bệnh SD/SXHD tại Việt Nam là một vấn ñề ñáng quan tâm. Tại Việt Nam, chẩn ñoán lâm sàng là chìa khoá trong việc xác ñịnh ca bệnh. Những vụ dịch SXH gia tăng gần ñây (2004-2008) gợi ý CTGS & KSSXH(5) còn nhiều tồn tại. Điều này ñòi hỏi sự ñánh giá các chỉ số kiểm soát và giám sát trong chương trình SXH(2). Thông tin này quan trọng trong việc ñưa ra quyết ñịnh lập kế hoạch và các biện pháp cải thiện CTGS & KSSXH. Do vậy, mục ñích của nghiên cứu này nhằm ñánh giá chất lượng các hoạt ñộng từ CTGS & KSSXH ñể tăng cường việc ra quyết ñịnh quản lý cải thiện quá trình hoạt ñộng và tối ưu hoá lợi ích cộng ñồng. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả CTGS & KSSXH xét về tính ñại diện, tính ổn ñịnh và chất lượng số liệu. Xác ñịnh ñịnh nghĩa ca bệnh ñã ñược sử dụng trong CTGS & KSSXH. Đánh giá hoạt ñộng của hệ thống giám sát theo các ñặc tính sau: ñộ nhạy, giá trị tiên ñoán dương tính, tính chấp nhận. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu cắt ngang với chọn mẫu 2 tầng thực hiện ở 3 tỉnh ñược chọn ngẫu nhiên theo nhóm dịch lưu hành cao, trung bình, thấp lần lượt là Tiền Giang, Đồng Nai, Cần Thơ. Các hoạt ñộng CTGS & KSSXH ở các tỉnh năm 2008 ñược ñánh giá hồi cứu dựa trên hướng dẫn về hệ thống giám sát ñánh giá sức khỏe cộng ñồng của CDC và ñịnh nghĩa ca bệnh của TCYTTG, bao gồm hoạt ñộng phỏng vấn ban lãnh ñạo và cán bộ quản lý chương trình tại Viện Pasteur, tỉnh, huyện, xã, bệnh viện tỉnh, bệnh viện huyện và trạm y tế; thu thập 415 bệnh án SD/SXHD từ bệnh viện trong năm 2008. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Mô tả CTGS & KSSXH hiện nay hoạt ñộng như thế nào. Mục ñích hệ thống Trong 3 tỉnh ñược chọn nghiên cứu chỉ có Cần Thơ ñạt ñược mục tiêu của CTGS & KSSXH về tỷ lệ mắc và chết SD/SXHD. Số lượng ca SD/SXHD ở Tiền Giang giảm hơn nhiều so với năm 2007, tuy nhiên nó vẫn còn cao so với ñường cong chuẩn. Số ca SXH ở Đồng Nai năm 2008 cao hơn so với năm 2007. Mô tả hoạt ñộng của hệ thống Giám sát dịch tễ học Số ca SD/SXH từ TTYTDP tỉnh và ngay cả TTYTDP huyện ñã không ñược thông báo ñến Trạm Y tế, ñiều này khác với hệ thống báo cáo của CTGS & KSSXH, trong ñó số ca SD/SXHD ñược giả ñịnh là ñã ñược báo cáo từ Trạm Y tế lên TTYTDP huyện. Lý do của sự khác biệt này là Trạm Y tế không có phòng xét nghiệm hematocrit và tiểu cầu. Khi có các ca nghi ngờ SD/SXHD tại xã thì Trạm Y tế chuyển các ca ñó lên bệnh viện huyện. Bệnh viện huyện là ñơn vị thấp nhất chẩn ñoán các ca Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Viện Y Tế Công Cộng năm 2009 - 2010 39 SD/SXHD. Vai trò của Sở Y tế trong CTGS & KSSXH không ñược công nhận ñầy ñủ theo nhu cầu hợp tác chặc chẽ giữa chẩn ñoán và ñiều trị ở bệnh viện và các chỉ số giám sát dịch tễ từ các TTYTDP. Giám sát côn trùng Những thông tin thu ñược từ các chỉ số giám sát côn trùng ñược sử dụng như là cơ sở cho các hoạt ñộng làm giảm nguồn muỗi trưởng thành và ấu trùng. Các số liệu côn trùng ñược báo cáo cùng với các ca SD/SXHD. Giám sát huyết thanh-virus Bảng 1: Tỷ lệ phân lập virus, test Mac-Elisa dương tính và các triệu chứng lâm sàng trong hoạt ñộng giám sát huyết thanh năm 2008. 2008 Phân lập Virus Mac-Elisa Đặc tính Tổng % (+) Tổng % (+) Đồng Nai 39 7,69 243 66,67 Cần Thơ 85 4,71 203 37,93 Tiền Giang 97 6,19 41 24,40 20 tỉnh phía Nam 1776 10,30 5727 45,10 Sốt không rõ nguyên nhân 428 10,1 217 18,0 Sốt siêu vi 70 11,4 320 30,6 SD 107 9,4 413 23,2 SXHD ñộ I-II 938 11,5 3666 46,2 SXHD ñộ III-IV 233 6,0 1111 59,1 * Nguồn: báo cáo SD/SXHD hàng năm ở phía Nam Việt Nam năm 2008, Viện Pasteur, 2008 (6). Tỷ lệ phân lập virus dương tính thấp nhất ở Cần Thơ và cao nhất ở Đồng Nai. Các ca SD thể lâm sàng có tỷ lệ Mac-Elisa dương tính thấp (23,2%) và các ca sốc SXH có tỷ lệ dương tính cao nhất (59,1%). Khi ñộ nặng trong các ca chẩn ñoán SXH tăng thì tỷ lệ Mac-Elisa dương tính càng tăng. Trái lại, hơn 30% số ca sốt nhiễm siêu vi có xét nghiệm Mac-Elisa dương tính. Tính ổn ñịnh và chất lượng số liệu Tỷ lệ ñáp ứng xử lý ổ dịch nhỏ chưa ñược ghi nhận phù hợp với số liệu ở bất kỳ TTYTDP tỉnh nào, mặc dù tất cả các ổ dịch nhỏ ñều ñược báo cáo. Các báo cáo ổ dịch nhỏ phần lớn ñược ghi nhận ở tuyến huyện và chỉ một phần nhỏ ñược ghi nhận ở tỉnh. Thiếu Nhân viên y tế cho chương trình SD/SXHD và các nhân viên kiêm nhiệm nhiều công việc ñã ñược báo cáo ở tất cả các tỉnh. Điều này có thể ñe dọa ñến tính tin cậy và chất lượng của dữ liệu. Các ca dương tính giả quá nhiều có thể làm cho các vấn ñề giám sát và kiểm soát SXH trở nên trầm trọng hơn. Mô tả ñịnh nghĩa ca bệnh ñã ñược sử dụng trong CTGS & KSSXH. Bảng 2: Ca SD/SXHD ñã ñược chẩn ñoán theo bệnh viện tỉnh, huyện và theo tiêu chuẩn TCYTTG. Hồ sơ bệnh viện Tiêu chuẩn Bộ Y tế Chẩn ñoán n % n % SD 26 6,3 175 42,2 SXHD 389 93,7 108 26,0 SD & SXHD 415 100,0 283 68,2 Khác 0 0,0 132 31,8 Tổng 415 100,0 415 100,0 Tỷ lệ các ca SD do bệnh viện chẩn ñoán thấp hơn gần 6 lần so với chẩn ñoán theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới: (6,3% so với 42,2%). Nhưng tỷ lệ các ca SXHD do bệnh viện chẩn ñoán cao Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Viện Y Tế Công Cộng năm 2009 - 2010 40 hơn gần gấp 4 lần chẩn ñoán theo tiêu chuẩn của TCYTTG (93.7% so với 26%). Bảng 3: Tỷ lệ thống nhất các ca chẩn ñoán SD/SXHD phân bố theo tỉnh dựa trên chẩn ñoán của bệnh viện và tiêu chuẩn của TCYTTG. Hồ sơ bệnh viện SD SXHD Tổng Chẩn ñoán dựa trên tiêu chuẩn Bộ Y tế n % n % n % SD 3 50,0 67 47,9 70 47,9 SXHD 0 0,0 45 32,1 45 30,8 Đồng Nai Khác 3 50,0 28 20,0 31 21,2 SD 1 14,3 40 43,0 41 41,0 SXHD 2 28,6 20 21,5 22 22,0 Cần Thơ Khác 4 57,1 33 35,5 37 37,0 SD 2 15,4 62 39,7 64 37,9 SXHD 1 7,7 40 25,6 41 24,3 Tiền Giang Khác 10 76,9 54 34,6 64 37,9 Tỷ lệ thống nhất giữa chẩn ñoán bệnh viện và chẩn ñoán theo tiêu chuẩn của TCYTTG phân bố theo tỉnh thì thấp, thấp nhất là Cần Thơ (14,3%) và cao nhất là Đồng Nai (50%) trong chẩn ñoán SD. Tương tự như vậy ñối với SXHD, tỷ lệ thấp nhất là Cần Thơ (21,5%) và cao nhất là Đồng Nai (32,1%). Đánh giá hoạt ñộng của hệ thống giám sát theo các ñặc tính sau: ñộ nhạy, giá trị tiên ñoán dương, tính chấp nhận. Độ nhạy Số ca SD/SXHD tại các phòng khám tư ñã không ñược báo cáo cho CTGS & KSSXH, do ñó ñộ nhạy của chương trình không ñược xác ñịnh. Tuy nhiên số ca chết do SXHD có thể phản ánh số ca SXHD thật sự bởi vì nhiều ca ñược chẩn ñoán trong bệnh viện dựa trên xét nghiệm huyết thanh. Giá trị tiên ñoán dương tính Tất cả các ca SD/SXHD không ñược TTYTDP thẩm ñịnh và kiểm tra. Một tỷ lệ nhỏ số ca bệnh ñược xác ñịnh bằng xét nghiệm cận lâm sàng. Các số liệu này gợi ý rằng tỷ lệ các ca dương tính giả cao. Điều này ñược hỗ trợ bởi tỷ lệ chẩn ñoán huyết thanh dương tính trong hệ thống giám sát ở các tỉnh phía Nam thấp hơn một nửa so với tất cả các ca giám sát huyết thanh vi rút. Tuy nhiên, việc quản lý các ca SD/SXHD tăng theo tuần, theo tháng ở các tỉnh thì có khả năng giúp cho chương trình phát hiện và kiểm soát dịch. Tính chấp nhận Bảng 4: Bảng ñánh giá của ngành y tế về sự tham gia của các tổ chức xã hội theo tỉnh Cần Thơ Đồng Nai Tiền Giang Lãnh ñạo UBND cấp tỉnh +++ ++ +++ - Sự lãnh ñạo +++ ++ +++ - Tài chính ++ + +++ - Sự ủng hộ +++ ++ +++ Sở y tế ++++ ++ ++ - Sự lãnh ñạo của BGĐ +++ +++ +++ - Tham gia trong kiểm soát ổ dịch nhỏ ++++ ++ ++ - Phối hợp với tổ chức XH +++ ++ ++ Các tổ chức xã hội và các ban ngành ñoàn thể +++ + + Sự tham gia cộng ñồng +++ + + Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Viện Y Tế Công Cộng năm 2009 - 2010 41 Tăng cường chiến dịch kiểm soát SXH +++ Tỷ lệ tham gia của cộng ñồng ở Tiền Giang và Đồng Nai thấp hơn ở Cần Thơ, mặc dù kiến thức nhận biết SD/SXHD của cộng ñồng cao và có tỷ lệ tương ñương ở các tỉnh. Bên cạnh ñó, Cần Thơ còn có chiến dịch kiểm soát bệnh truyền nhiễm thông qua các hoạt ñộng vệ sinh môi trường vào tháng 1 hàng năm, hỗ trợ cho 2 chiến dịch trong hệ thống giám sát và kiểm soát SXH. Phân bổ tài chính Bảng 5: Phân bổ kinh phí các hoạt ñộng phòng chống SD/SXHD tỉnh Tiền Giang*. Các hoạt ñộng Chi phí (ñơn vị: 1000 VND**) % 1. Hoá chất 1.042.300 32,1 2. Vật tư 724.750 22,4 3. Nhân lực 493.900 15,2 4. Tập huấn 30.500 0,9 5. Truyền thông và giáo dục 160.280 5,0 6. Hoạt ñộng thường xuyên 792.206 24,4 Tổng 3.243.936 100,0 * Nguồn: Hội nghị tổng kết phòng chống dịch năm 2008 triển khai hoạt ñộng năm 2009 – Tiền Giang(1) Số liệu từ Tiền Giang gợi ý rằng một phần kinh phí rất lớn (54,5%) ñã ñược phân phối vào việc mua hóa chất và vật tư cho chương trình phòng chống sốt xuất huyết. Phần kinh phí rất nhỏ (5%) ñã ñược chi cho các hoạt ñộng như truyền thông và giáo dục. BÀN LUẬN Độ nhạy và giá trị tiên ñoán dương tính Việc chẩn ñoán ca bệnh ñưa ra thông tin rằng chương trình ñã không phản ánh chính xác tình trạng SD/SXHD các tỉnh phía Nam. So sánh với những nước khác thì tỷ lệ SXHD trên tổng số SD và SXHD khá cao và không ñại diện số ca mắc thật sự trong dân số Việt Nam. Điều này ñược giải thích một phần là do các ca bệnh từ các phòng khám tư và trạm y tế không ñược thông báo cho TTYTDP và một phần là do lỗi trong việc xác ñịnh ca SD/SXHD chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng trong khi các xét nghiệm cận lâm sàng như hematocrit và tiểu cầu không dựa vào tiêu chuẩn của Bộ Y tế. Tỷ lệ thống nhất thấp giữa tiêu chuẩn chẩn ñoán trong bệnh viện và tiêu chuẩn của Bộ Y tế và không có sự khác biệt nhiều giữa các tỉnh, ñiều này gợi ý rằng ñộ nhạy trong chẩn ñoán tại bệnh viện thấp và không phải là yếu tố quan trọng nhất ñối với dịch SD/SXHD cao. Thực tế, Cần Thơ có tỷ lệ thống nhất trong tiêu chuẩn chẩn ñoán giữa bệnh viện và Bộ Y tế thấp nhất, sự huy ñộng và tham gia của cộng ñồng là cao nhất nhưng có dịch SXH thấp nhất so với hai tỉnh Đồng Nai và Tiền Giang, ñiều này gợi ý rằng sự huy ñộng và tham gia của cộng ñồng ñóng một vai trò quan trọng trong kiểm soát dịch. Theo ñề cập ở trên, có thể nói rằng hơn một nữa các ổ dịch nhỏ ñược báo cáo trong năm 2008 là không thật (ổ dịch giả). Bởi vì các báo cáo dương tính giả có thể dẫn ñến sự can thiệp không cần thiết, làm lãng phí nguồn lực có hạn của cơ quan y tế ñịa phương và việc phát hiện sai các ổ dịch nhỏ có thể dẫn ñến các cuộc ñiều tra tốn kém và việc quan tâm quá mức trong cộng ñồng. Giá trị tiên ñoán dương tính (giá trị tiên ñoán dương tính) cao là cần thiết, hướng ñến việc chỉ ñạo sử dụng nguồn lực ít sai sót. Giá trị tiên ñoán dương tính có thể cải thiện với việc tăng ñộ ñặc hiệu của ñịnh nghĩa ca bệnh và việc giao tiếp tốt giữa người báo cáo ca bệnh tại bệnh viện và nhân viên kiểm soát ổ dịch nhỏ của TTYTDP. Những ca chẩn ñoán lâm sàng cần thực hiện xét nghiệm huyết thanh ñể chẩn ñoán xác ñịnh. Mặc dù ñịnh nghĩa ca bệnh về SD/SXHD của Bộ Y tế là rõ ràng, việc chẩn ñoán ca bệnh dựa theo ñịnh nghĩa này thì không nghiêm ngặt ở các tất cả các tỉnh thực hiện nghiên cứu. Do ñó tổ chức những khóa tập huấn nhằm cung cấp cho bác sĩ tại bệnh viện các kỹ năng chẩn ñoán lâm sàng dựa trên ñiều kiện thực tế là cần thiết. Ảnh hưởng của giám sát SXH trong việc chẩn ñoán ca nghi ngờ là rất lớn bởi vì nhiều bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Viện Y Tế Công Cộng năm 2009 - 2010 42 truyền nhiễm không thể ñược chẩn ñoán tại bệnh viện và thiếu hệ thống báo cáo các bệnh ñó như bệnh chikungunya và bệnh cúm. Do ñó cần tăng cường chẩn ñoán và giám sát cận lâm sàng khi nhà lâm sàng nghi ngờ hoặc ghi nhận ca bệnh. Khả năng của TTYTDP trong việc phân tích SD/SXHD còn bị giới hạn trong việc xác ñịnh số lượng ca bệnh và những cộng ñồng nguy cơ cao. Phương pháp kiểm soát dịch không tương thích với các vụ dịch khác nhau ở mỗi ñịa phương. Các hoạt ñộng kiểm soát SD/SXHD chủ ñộng vẫn còn hạn chế. Sự tham gia cộng ñồng So sánh với Đồng Nai và Tiền Giang thì Cần Thơ có sự tham gia tích cực hơn từ phía chính quyền tỉnh, sở y tế, các tổ chức xã hội khác và sự tham gia ở cả chính quyền mỗi cấp trong việc quản lý và kiểm soát ổ dịch. Điều này gợi ý rằng sự tham gia cộng ñồng là một nhân tố quan trọng dẫn ñến thành công cho chương trình. Đánh giá gần ñây về hoạt ñộng phun xịt diệt muỗi trưởng thành Aedes aegypti cho thấy rằng hoạt ñộng phun xịt không hiệu quả trong việc ngăn chặn ñường lây truyền dịch. Trên thực tế ñã có sự gia tăng việc phun xịt hóa chất trong những năm gần ñây. Vào năm 2008, số lượng hóa chất ñã ñược sử dụng là 30,461 lít, cao gấp 1,4 lần năm 2007 và gấp 4,6 lần năm 2006 (4,5,6); tuy nhiên, số ca SD/SXHD vẫn gia tăng, ñiều này phản ánh hiệu quả hạn chế của chương trình. Bên cạnh ñó, nhiều nghiên cứu ở các nước khác chỉ ra hình thức can thiệp chủ yếu bằng phun thuốc diệt muỗi kém hiệu quả hơn giáo dục thay ñổi hành vi. Lý do là việc phun thuốc diệt muỗi có thể ảnh hưởng ñến sự tham gia của cộng ñồng. Sự tham gia của các bên liên quan giảm từ cấp ñộ cao xuống thấp. Thêm vào ñó, tỷ lệ người ñược công nhận có kiến thức ñúng về SD thì cao ở các tỉnh phía Nam. Tuy nhiên, thực tế trong việc ngăn chặn SD thì không ñược phổ biến như mong ñợi. Điều ñó chỉ ra rằng việc cung cấp kiến thức không ñủ ñể thay ñổi hành vi nguy cơ nhằm kiểm soát SD. Sự giáo dục là một phần cần thiết của chương trình ñể cải thiện việc thay ñổi hành vi nguy cơ. Đối với việc huy ñộng cộng ñồng, cơ quan y tế có thẩm quyền cần có sự giúp ñỡ của những người làm công tác tuyên truyền. Sự tham gia của người làm công tác tuyên truyền khác nhau từ ñịa phương này tới ñịa phương khác, phụ thuộc vào những lợi ích mà họ ñược cung cấp bởi chính quyền ñịa phương hơn là nguồn kinh phí từ chương trình quốc gia. Sự huy ñộng cộng ñồng không ñược khuyến khích ở mức tối ña tại các tỉnh nghiên cứu. Bằng chứng từ các nghiên cứu khác cho thấy trường học và học sinh có thể ñóng góp một phần quan trọng ñến sự thành công của chương trình. Hạn chế của nghiên cứu Thứ nhất, nghiên cứu ñược dựa trên cỡ mẫu nhỏ trên các tỉnh phía Nam. Những kết quả này có thể không áp dụng ñược trên các tỉnh khác, trừ khi các giả ñịnh cơ bản về dân số, môi trường và tính ñại diện là tương tự như các tỉnh nghiên cứu. Thứ hai, số liệu hồi cứu có thể là một vấn ñề trong nghiên cứu này bởi vì tính tin cậy không cao. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu sẽ là một sự hỗ trợ cần thiết ñể cải thiện chương trình giám sát và kiểm soát SXH và có thể ứng dụng trong việc lập kế hoạch và ñảm bảo nguồn lực thiết yếu cho chương trình giám sát và kiểm soát SXH. Khi có mức ñộ thay ñổi cao trong các hoạt ñộng kiểm soát SXH giữa các vùng thì sẽ có lợi nếu thực hiện nghiên cứu này trên dân số lớn hơn. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ Độ nhạy của chương trình giám sát và kiểm soát SXH thấp bởi vì các phòng khám tư và cộng ñồng không thông báo ca SD/SXHD cho chương trình giám sát và kiểm soát SXH. Do ñó, có thể nói rằng những vụ dịch có khuynh hướng không ñược kiểm soát kịp thời. Giá trị tiên ñoán dương tính thấp là một vấn ñề trong chương trình giám sát và kiểm soát Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Viện Y Tế Công Cộng năm 2009 - 2010 43 SXH, dẫn ñến những nguồn lực bị ñịnh hướng sai. Định nghĩa ca SD/SXHD của Bộ Y tế cần ñược tuân thủ nghiêm ngặt và thống nhất trong hệ thống báo cáo bệnh khi việc xét nghiệm huyết thanh ñược sử dụng hạn chế. Sử dụng phổ biến test nhanh ELISA sẽ làm giảm số ca dương tính giả. Sự tham gia của cộng ñồng, sự tham gia của các ban ngành ñoàn thể, sự cam kết của UBND cùng với sự hỗ trợ kỹ thuật của Sở Y tế cần ñược củng cố và là yếu tố quan trọng cho sự thành công và tính ổn ñịnh của chương trình. Thông tin về giám sát dịch tễ trong chương trình giám sát và kiểm soát SXH cần ñược sử dụng một cách hiệu quả hơn trong việc lập kế hoạch chương trình giám sát và kiểm soát SXH và phân phối nguồn lực. Đây là một lĩnh vực cần ñược cải thiện ñối với sự thành công và tính ổn ñịnh của chương trình. Phân bổ kinh phí nên ñược sắp xếp lại nhằm cải thiện sự tham gia cộng ñồng và thay ñổi hành vi kiểm soát sốt xuất huyết hơn là phun xịt thuốc diệt côn trùng. Tất cả những chiến lược trên nên ñược biến ñổi sao cho phù hợp với môi trường và ñiều kiện từng tỉnh. Thí dụ, các biện pháp sinh học kiểm soát muỗi như sử dụng cá ăn bọ gậy có thể hiệu quả ở một số hoàn cảnh. Không may là ở môi trường ñô thị không thể áp dụng các phương pháp này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Ban Chỉ ñạo phòng chống dịch bệnh, Sở Y tế: tỉnh Tiền Giang (2008). Hội Nghị tổng kết phòng chống dịch năm 2008 triển khai hoạt ñộng năm 2009. 2 CDC.(2009) Updated guidelines for evaluating public health surveillance systems: recommendations from the guidelines working group. MMWR 2001;50 (No. RR-13). 3 Dự án phòng chống sốt dengue/sốt xuất huyết dengue (2006). Giám sát, chẩn ñoán và ñiều trị bệnh sốt dengue sốt xuất huyết dengue. Nhà xuất bản Y học: Hà Nội, 2006. 4 Viện Pasteur: Thành phố Hồ Chí Minh (2006), Chương trình phòng chống sốt xuất huyết khu vực phía Nam. Báo cáo tổng kết hoạt ñộng 2006 & kế hoạch 2007 phòng chống sốt xuất huyết khu vực phía Nam. 5 Viện Pasteur: Thành phố Hồ Chí Minh (2007), Chương trình phòng chống sốt xuất huyết khu vực phía Nam. Báo cáo tổng kết hoạt ñộng 2007 & kế hoạch 2008 phòng chống sốt xuất huyết khu vực phía Nam. 6 Viện Pasteur: Thành phố Hồ Chí Minh (2008), Chương trình phòng chống sốt xuất huyết khu vực phía Nam. Báo cáo tổng kết hoạt ñộng 2008 & kế hoạch 2009 phòng chống sốt xuất huyết khu vực phía Nam..