Đánh giá đặc điểm kỹ thuật ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải trên người lớn tại bệnh viện TWQĐ 108

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 73 ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT GHÉP GAN TỪ NGƯỜI HIẾN SỐNG SỬ DỤNG MẢNH GHÉP GAN PHẢI TRÊN NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108 Lê Văn Thành1, Vũ Văn Quang1, Lê Trung Hiếu1 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm kỹ thuật ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải trên người lớn. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu loạt ca bệnh đánh giá đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống trên 38 bệnh nhân (BN) người lớn được ghép gan tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ 10/2017 - 6/2020. Kết quả: Thời gian cắt gan toàn bộ trung bình 215 ± 72 phút, thời gian không gan trung bình 45,5 ± 10,8 phút. 8 BN được thực hiện với kỹ thuật tạo hình tĩnh mạch (TM) trên gan giữa theo phương pháp bảo tồn nhánh đuôi của TM gan giữa của hạ phân thuỳ 4; 30 BN thực hiện với kỹ thuật tạo hình TM trên gan phải và giữa thành 1 miệng nối duy nhất; 6 BN phải thực hiện lại miệng nối động mạch (ĐM); 1 BN có huyết khối ĐM gan; 1 BN có hẹp ĐM gan; 1 BN có hẹp TM cửa. Kết luận: Ghép gan từ người hiến sống trên người lớn tại Bệnh viện TWQĐ 108 đạt kết quả tốt. * Từ khoá: Ghép gan từ người hiến sống; Cắt gan. Assessment of Technical Features in Right Lobe Living Donor Liver Transplantation in Adults at Military Central Hospital 108 Summary Objectives: To evaluate surgical technical features in 38 living donor liver transplantation recipients performed at Military Central Hospital 108. Subjects and methods: A prospective study to review the technical features in 38 living donor liver transplantation recipients performed at Military Central Hospital 108 from October 2017 to June 2020. Results: 38 cases were living donor liver transplantation. Total hepatectomy phase average time was 215 ± 72 minutes, average anhepatic time was 45.5 ± 10.8 minutes. 8/38 cases underwent caudal middle hepatic vein trunk preserved right lobe graft technique for hepatic vein reconstruction, 21/38 cases was performed living donor liver transplantation using extended right lobe graft incluing single anas technique. 21 living-donor liver transplants using a right lobe graft with middle hepatic vein were performed with single hepatic vein anastomosis. 6 cases had to redo the hepatic artery anastomosis due to stricture of the anastomosis, 1 case had thromboses in hepatic artery, 1 case had stricture in portal vein, 1 case had stricture in hepatic artery. Conclusion: Living donor liver transplantation can be performed at Military Central Hospital 108with good results. * Keywords: Living donor liver transplantation; Hepatectomy. 1Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi: Lê Văn Thành (liversurg108@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/9/2020 Ngày bài báo được đăng: 28/10/2020 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 74 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép gan là phẫu thuật thay thế gan bị bệnh bằng một phần hay toàn bộ gan từ người cho. Kỹ thuật ghép gan được thực hiện thành công lần đầu tiên trên người bởi Starzl năm 1967. Ghép gan từ người hiến sống là quy trình lấy một phần gan từ người khoẻ mạnh để thực hiện ghép gan. Tại Bệnh viện TWQĐ 108, từ 10/2017 - 6/2020 đã thực hiện 38 ca ghép gan từ người hiến sống. Quy trình kỹ thuật cơ bản gồm 3 giai đoạn chính: Cắt gan toàn bộ, giai đoạn không gan (thực hiện miệng nối TM gan và TM cửa), giai đoạn nối ĐM gan và đường mật. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu 38 BN người lớn được ghép gan từ người hiến sống tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ 10/2017 - 6/2020. 2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả. * Quy trình nghiên cứu: Chỉ định ghép gan: - Bệnh nhân xơ gan Child B-C, xơ gan có biến chứng. - Bệnh nhân ung thư gan nguyên phát không có di căn xa. - Bệnh nhân suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn tính. * Quy trình ghép gan: - Ghép gan bên phải từ người hiến sống. - Quy trình chuẩn bị, kỹ thuật và theo dõi sau ghép thực hiện theo quy trình chuẩn. - Ghi nhận, phân tích các đặc điểm kỹ thuật ghép gan. * Xử lý số liệu: Bằng phần mềm SPSS 20.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 BN người lớn được ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải, trong đó 11 BN suy gan cấp, 9 BN xơ gan mất bù và 18 BN ung thư gan nguyên phát (UTGNP), 9 BN trong số đó có tiền sử mổ cắt gan cũ. * Đặc điểm phẫu thuật: Bảng 1: Đặc điểm đường mổ. n Tỷ lệ (%) Chữ J bên phải 38 100,0 Đường mổ Khác 0 0,0 Có 15 39,5 Shunt cửa chủ Không 23 60,5 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 75 Bảng 2: Đặc điểm tổn thương trong ổ bụng Tổn thương n Tỷ lệ (%) Dịch ổ bụng 22 57,9 Ổ bụng dính 11 28,9 Gan xơ 37 97,3 U gan 19 50,0 Lách to 10 26,3 Bảng 3: Đặc điểm biến thể giải phẫu mạch - mật người hiến. Biến đổi giải phẫu n Tỷ lệ (%) TM cửa: Týp 1 Týp 2 35 3 92,1 7,9 Xuất phát động mạch gan*: Từ ĐM gan chung Từ ĐM mạc treo tràng trên 4 34 10,5 91,5 Biến thể đường mật: Týp 1 Týp 2 Týp 3a Týp 3b 16/24 1/24 5/24 2/24 66,7 4,2 20,8 8,3 TM gan phải phụ 11/38 28,9 Số miệng cắt đường mật trung bình là 1,4 ± 0,7 (từ 1 - 3). * Đặc điểm kỹ thuật: Thời gian cắt gan toàn bộ trung bình 215 ± 72 phút, thời gian không gan trung bình 45,5 ± 10,8 phút. Tạo hình TM trên gan theo kỹ thuật bảo tồn nhánh đuôi của TM trên gan giữa của hạ phân thuỳ 4. Tạo hình TM trên gan phải và giữa thành 1 miệng nối duy nhất. Tĩnh mạch cửa có 100% BN được nối tận - tận giữa TM gan phải của người hiến và TM cửa của người nhận. Động mạch gan được nối tận - tận giữa ĐM gan phải của người hiến và ĐM gan phải của người nhận hoặc ĐM gan riêng của người nhận. Ống mật chủ được nối tận - tận, có đặt dẫn lưu mật ở 9 BN (23,7%), 2 BN (0,5%) nối mật ruột. * Tai biến trong mổ: 6 BN (17,4%) sau khi nối ĐM gan, siêu âm kiểm tra ĐM không thông tốt, phải thực hiện lại miệng nối ĐM. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 76 BÀN LUẬN 1. Đường mổ Đây là một điểm quan trọng quyết định thành công của phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật cắt gan lớn. Tiêu chuẩn của một đường mổ cắt gan là phải bộc lộ toàn bộ được gan và cuống mạch gan, cụ thể phải bộc lộ được 2 điểm tận cùng gan về bên phải và trái, phía trên phải bộc lộ nhìn rõ được hợp lưu của các TM gan vào TM chủ dưới. Tất cả BN ghép gan đều được mổ theo đường J gồm đường dưới sườn bên phải kéo lên mũi ức, đồng thời sử dụng bộ van kéo Kent (hãng Takasago). Đường mổ này kết hợp với van kéo giúp bộc lộ ổ bụng rộng rãi, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn trên. Tuy nhiên, có nhược điểm gây đau và ảnh hưởng đến hô hấp, ngoài ra tồn tại điểm yếu chỗ giao 2 đường (có thể gặp thoát vị) và dịch ổ bụng có thể chảy ra ngoài qua điểm này. 2. Tổn thương gặp trong phẫu thuật 37 BN trong mổ có xơ gan về đại thể. Nghiên cứu của Salizzoni, tỷ lệ BN có xơ gan là 80%. 18 BN (71,4%) trong mổ thấy u gan, tương ứng với tỷ lệ chỉ định ghép gan do ung thư gan nguyên phát. 3 BN có tiền sử phẫu thuật cắt u gan cũ, có chỉ định ghép gan do u tái phát. Các phẫu thuật cũ gây dính, khó khăn và làm tăng mất máu cho thì cắt gan toàn bộ. 22 BN có dịch ổ bụng, đều là dịch vàng trong, số lượng ít đến nhiều. Dịch ổ bụng là hậu quả của xơ gan, tăng áp lực TM cửa. 10 BN lách to do tăng áp lực TM cửa trước mổ. 3. Loại hình ghép gan Hiện tại, Bệnh viện TWQĐ 108 thực hiện ghép gan theo mô hình ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải mở rộng hoặc cải tiến có hoặc không kèm theo TM gan giữa. Mảnh ghép gan phải mở rộng là cắt gan phải kèm theo phần thân chính của TM gan giữa khi tỷ lệ thể tích gan trái còn lại của người hiến ≥ 35%. Mảnh ghép gan phải cải tiến là cắt gan phải để lại thân chính của TM gan giữa, tạo hình hồi lưu nhánh TM từ hạ phân thuỳ 5 hoặc 8 hoặc cả 2 theo kỹ thuật bảo tồn nhánh đuôi của TM gan giữa cho hạ phân thuỳ 4 khi tỷ lệ thể tích gan trái còn lại của người nhận < 35%. 4. Đặc điểm kỹ thuật Điểm mấu chốt trong kỹ thuật ghép gan từ người hiến sống chủ yếu liên quan đến việc lấy kèm hay không TM gan giữa của người hiến và kỹ thuật tạo hình TM gan giữa. Các trung tâm ghép gan trên thế giới đề xuất giới hạn tỷ lệ lấy gan phải làm mảnh ghép có kèm hay không lấy TM gan giữa với điều kiện khác nhau. Nghiên cứu của Nakamura T và CS, mảnh ghép có kèm TM gan giữa khi mảnh ghép được dẫn lưu chủ yếu bởi TM này, hoặc khi tỷ lệ GRWR < 1%, với điều kiện gan trái còn lại > 35% [6]. Chen CL lấy TM gan giữa khi mảnh ghép < 50% thể tích gan chuẩn người nhận, hoặc khi TM hạ phân thuỳ 5 và 8 (V5, V8) có khẩu kính lớn trong khi TM gan phải nhỏ [4]. Đánh giá trên CT gan 3 thì, phần lớn trường hợp phân thuỳ 4 trong nghiên cứu của chúng tôi được dẫn lưu máu vào TM gan giữa đồng thời cả TM gan trái, bên cạnh đó tỷ lệ thể tích gan trái còn lại của người hiến ≥ 35%. Lo CM chủ trương lấy mảnh ghép gan phải kèm thân TM gan giữa [5]. Nghiên cứu của Lee SG và CS, 85% trường hợp LDLT mảnh ghép gan phải theo kỹ thuật T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 77 cải tiến - bảo tồn thân chính MHV cho người hiến, do đó cần phải tạo hình hồi lưu TM gan cho phân thuỳ trước bằng đoạn mạch ghép [3]. Nghiên cứu của chúng tôi, 8 BN được thực hiện với kỹ thuật tạo hình TM trên gan giữa theo phương pháp bảo tồn nhánh đuôi của TM gan giữa của hạ phân thuỳ 4. 3 BN thực hiện với kỹ thuật tạo hình TM trên gan phải và giữa thành 1 miệng nối duy nhất. Kiểm tra siêu âm Doppler và CT sau ghép, các miệng nối TM gan đều lưu thông tốt. Không trường hợp nào thực hiện shunt cửa chủ. Hình 1: Kỹ thuật tạo hình TM trên gan phải và giữa thành 1 miệng nối duy nhất. Sau thực hiện miệng nối TM gan là miệng nối TM cửa. TM cửa phải của người hiến được nối tận - tận với TM cửa của người nhận với chỉ prolene 5/0. Sau khi thực hiện xong thì nối TM cửa, nhả kẹp TM cửa và miệng nối TM chủ dưới - TM gan để tái tưới máu gan, kết thúc thời kỳ không gan. Miệng nối ĐM được thực hiện nối tận - tận với ĐM gan của người nhận (có thể ĐM phải hoặc ĐM gan riêng) bằng chỉ prolene 8/0. Không trường hợp nào phải tạo hình hoặc thực hiện nhiều miệng nối ĐM. Các trường hợp ghép gan từ người cho sống, miệng nối ĐM rất nhỏ T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 78 (nối ĐM gan phải người cho với ĐM gan người nhận) thường được thực hiện dưới kính vi phẫu và mất nhiều thời gian. Miệng nối ĐM rất quan trọng, nếu xảy ra hẹp, tắc ĐM gan, BN sẽ có chỉ định ghép lại gan do hoại tử đường mật. 37 BN miệng nối đường mật được thực hiện nối tận - tận bằng chỉ PDS 6/0, 1 BN được nối mật ruột, 9 BN được đặt dẫn lưu mật. Những trường hợp đặt dẫn lưu đường mật là những BN đầu tiên, sau này chúng tôi không thực hiện đặt dẫn lưu đường mật do một số khó khăn như thời gian rút dẫn lưu kéo dài, nguy cơ rò mật sau rút... 6 BN hẹp đường mật sau ghép, phải đặt stent đường mật qua nội soi mật tuỵ ngược dòng, trong đó 4 BN có tiền sử đặt dẫn lưu đường mật trong ghép. Hình 2: Tạo hình hồi lưu nhánh TM từ hạ phân thuỳ 5 hoặc 8 hoặc cả 2 theo kỹ thuật bảo tồn nhánh đuôi của TM gan giữa cho hạ phân thuỳ 4. 5. Tai biến và biến chứng 1 BN xuất hiện chảy máu trong ổ bụng ngay sau mổ, được mổ lại, vị trí chảy máu tại chân dẫn lưu ổ bụng. 6 BN sau khi thực hiện miệng nối ĐM, siêu âm kiểm tra trong mổ thấy lưu lượng dòng chảy thấp, phải thực hiện lại miệng nối ĐM. Hẹp, tắc ĐM gan là biến chứng nguy hiểm gây hoại tử toàn bộ đường mật, gặp 2,5 - 10%, ở trẻ em cao hơn (15 - 20%). Các yếu tố ảnh hưởng: Kiểu nối, biến đổi giải phẫu của ĐM gan (phải làm nhiều miệng nối, phải làm cầu nối), lưu lượng máu, kích thước ĐM (2 - 3 mm), kỹ thuật khâu nối (tạo hình, khâu vắt) lớp thanh mạc mỏng, bất thường khẩu kính ĐM gan. Biến chứng đường mật là một trong những biến chứng ngoại khoa thường gặp nhất của phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống. Nguyên nhân có thể do thiếu máu đường mật, do kỹ thuật gây hẹp miệng nối, rò miệng nối, rò mật sau rút dẫn lưu đường mật, xoắn hoặc vi khuẩn T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 79 gây nhiễm trùng đường mật. 5 BN bị hẹp đường mật, đều được can thiệp qua nội soi mật tuỵ ngược dòng đặt stent thành công, 4 BN rò mật sau mổ, trong đó 2 BN rò mật sau mổ 3 tháng ngay sau khi rút dẫn lưu đường mật, được điều trị bảo tồn thành công. Dẫn lưu mật có tác dụng làm giảm áp cho miệng nối, làm thẳng đường mật và theo dõi lượng dịch mật sau mổ, theo dõi chức năng gan ghép, tuy nhiên lại gây biến chứng liên quan đến vị trí đặt dẫn lưu đường mật, rò mật sau rút dẫn lưu, nguyên nhân do có chất xơ nhày dọc theo ống (đặc biệt khi dùng corticoid) [1]. Do vậy, việc đặt dẫn lưu đường mật còn đang tranh luận. Nghiên cứu của Baker [2], biến chứng đường mật ở nhóm đặt dẫn lưu là 20%, nhóm không đặt dẫn lưu là 8%. Chúng tôi chỉ đặt dẫn lưu đường mật ở 9 BN đầu tiên. 1 BN có huyết khối ĐM gan đã đặt stent nhưng không thành công, BN sau đó tử vong vì sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng. 1 BN hẹp ĐM gan và 1 BN hẹp TM cửa đều được can thiệp mạch đặt stent thành công. Hình 3: BN Nguyễn Văn T. 1957. Chẩn đoán: Hẹp TM cửa sau ghép gan từ người hiến sống, đã được can thiệp mạch đặt stent thành công. KẾT LUẬN Ghép gan từ người hiến sống sử dụng mảnh ghép gan phải trên người lớn tại Bệnh viện TWQĐ 108 được thực hiện theo mô hình sử dụng mảnh ghép gan phải có hoặc không kèm theo TM gan giữa tuỳ theo tỷ lệ thể tích gan trái và biến đổi giải phẫu của người nhận. Kỹ thuật tạo hình TM trên gan phải và giữa thành 1 miệng nối duy nhất được thực hiện đơn giản. Miệng nối ĐM nhỏ, dễ xảy ra biến chứng hẹp, tắc rất nguy hiểm vì gây hoại tử đường mật. Hiểu biết về giải phẫu và kỹ thuật tạo hình mạch máu giúp phẫu T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2020 80 thuật viên thực hiện ghép gan thành công. Ghép gan từ người hiến sống là kỹ thuật cao, mũi nhọn, góp phần giải quyết tình trạng khan hiếm nguồn tạng nghiêm trọng tại Việt Nam, rút ngắn thời gian chờ đợi, đem lại cơ hội sống cho nhiều BN. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Tiến Quyết. Ghép gan người lớn. Nhà xuất bản Y học 2013. 2. Baker TB, Caicedo JC. Living-donor liver transplantation: Indications, outcomes, and surgical considerations. Blumgart’s Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas 2017; 6(17):1816-1833. 3. Lee SG. Living-donor liver transplantation in adults. British Medical Bulletin 2010; 94:33-48. 4. Chen CL, et al. Why does living donor liver transplantation flourish in Asia? Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 10:746-751. 5. Lo CM, Chan SC. Adult living donor right hepatectomy and recipient operation. Transplantation of the Liver 2015; 3(50): 667-675. 6. Nakamura T, Tanaka K, Kiuchi T, et al. Anatomical variations and surgical strategies in right lobe living donor liver transplantation: Lessons from 120 cases. Transplantation 2002; 73:1896-1903.