Đánh giá hiện trạng bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tại bệnh viện nhân dân 115 thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 234 ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 TP.HCM Phạm Thành Trang *, Cao Phi Phong** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nghiên cứu Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp sẽ giúp định hướng trong việc chẩn đoán, điều trị phòng ngừa các yếu tố nguy cơ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành khảo sát các yếu tố tiên lượng dự hậu dựa theo thang điểm GOS (Glasgow outcome scale) lúc ra viện, của 136 bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cấp, nhập viện trong 72 giờ sau khởi bệnh, các yếu tố tiên lượng dự hậu này, được xác định nhờ phương pháp phân tích thống kê đơn biến, đa biến hồi quy logistic để tìm ra các yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập cho kết cục tại thời điểm lúc ra viện. Kết quả: Các yếu tố tiên lượng có giá trị dự báo đến kết cục khi ra viện như: tuổi, rung nhĩ, rối loạn đi tiểu, phản xạ tháp, yếu nửa người, bệnh van tim, rối loạn lipid máu, NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), MRS (Modified Rankin Scale) là những yếu tố có tương quan độc lập với GOS lúc xuất viện khi tiến hành phân tích đơn biến, nhưng khi đưa các yếu tố này vào phân tích hồi quy đa biến thì chúng không còn giữ được giá trị tiên đoán kết cục nữa và chỉ còn lại chỉ 3 biến có giá trị tiên đoán độc lập với kết cục là: yếu liệt, NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), MRS (Modified Rankin Scale) GOS lúc xuất viện với mô hình dự báo có độ chính xác chung 91,1%. Kết luận: Có thể sử dụng thang điểm GOS lúc ra viện để tìm các yếu tố tiên lượng dự hậu cho bệnh nhân Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Từ khóa: Thiếu máu cục bộ, đột quỵ, yếu tố nguy cơ mạch máu não cấp tính. ABSTRACT ASSESS THE STATUS OF STROKE PATIENTS WITH LOCAL ACUTE CEREBRAL ISCHEMIC AT THE PEOPLE’S 115 HOSPITAL Pham Thanh Trang*, Cao Phi Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 234 - 239 Background: Study of stroke patients by local acute cerebral ischemia will help guide in the diagnosis, treatment, prevention and risk factors. Methodology: We conduct a survey of prognostic factors based on a scale outcomes at hospital discharge GOS, of 136 patients with acute cerebral ischemic stroke, hospitalization for 72 hours after onset, the outcome prognostic factors this method is defined by univariate statistical analysis, multivariate logistic regression to find out the factors that the independent prognostic value for outcome at discharge from hospital in time. Results: The prognostic factors have predictive value to the outcome at discharge as: age, atrial fibrillation, abnormal urination, Babinski sign, weaker half, valvular heart disease, history of TIA, dyslipidemia, NIHSS, MRS is the factors independently associated with GOS at discharge when conducting univariate analysis, but when put these factors in a multivariate regression analysis, they no longer hold the value predicted outcome more * Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh Bình Dương ** Bộ môn Thần kinh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Phạm Thành Trang ĐT: 0919900541 Email: trangphammns2012@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Thần Kinh 235 and only 3 remaining variables have predictive value is independent of the outcome: paralysis, NIHSS, mRS. GOS at discharge with forecasting models have 91.1% overall accuracy. Conclusions: Can be used at hospital discharge GOS scale to find prognostic factors for outcome of patients with acute ischemic stroke ischemic. Key words: acute cerebral ischemic, stroke, risk factors. ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là bệnh lý do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, tần suất mắc bệnh trong cộng đồng ngày có xu hướng tăng cao trên Thế giới, (TBMMN) là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới sau các bệnh tim mạch và ung thư nhất là các nước đang phát triển như Việt Nam. Ngày nay, xã hội phát triển, tuổi thọ trung bình càng tăng các bệnh tăng huyết áp, rối loạn chuyển hoá, những yếu tố nguy cơ gây nên tai biến mạch máu não trở thành một vấn đề quan trọng của y học. Bệnh không những ảnh hưởng đến tinh thần và thể chất của người bệnh mà còn là gánh nặng của xã hội, chi phí cho điều trị, phục hồi và chăm sức khoẻ cho người bệnh là rất lớn. Để góp phần phát hiện bệnh sớm, chẩn đoán chính xác các giai đoạn bệnh, điều trị tích cực sớm bằng rtPA sớm trước 4,5 giờ và dự phòng hậu quả các biến chứng tàn phế. Thông qua nghiên cứu này chúng tôi muốn khảo sát mối liên quan giữa một số yếu tố, tiên lượng dự hậu dựa theo thang điểm GOS lúc ra viện hy vọng sẽ giúp các BS lâm sàng nói chung và các BS chuyên khoa thần kinh nói riêng có thêm những thông tin mới, từ đó có những nhận xét đưa ra chiến lược xử trí, điều trị, dự phòng nhằm giúp cho BN phục hồi chức năng thần kinh, cải thiện chất lượng cuộc sống và kết cục tốt hơn, Chính vì những lý do nêu trên nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu cụ thể sau: 1. Xác định tỷ lệ các yếu tố nguy cơ đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. 2. Khảo sát các yếu tố tiên lượng dự hậu dựa theo thang điểm GOS lúc ra viện. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số chọn mẫu 136 BN được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp lần đầu vào điều trị tại bệnh viện Nhân dân 115 TP Hồ Chí Minh từ tháng 10- 2013 đến tháng 3- 2014, bằng lâm sàng và CT Scan sọ não, bắt đầu từ lúc nhập viện đến khi xuất viện. Tiêu chuẩn loại trừ Tiền căn đột quỵ, BN không chụp cắt lớp điện toán, xuất huyết não, xuất huyết khoang dưới nhện, các bệnh thần kinh do nguyên nhân khác kèm theo (U, động kinh, nhiễm trùng hệ thần kinh, chấn thương sọ não). Bệnh nội khoa như: suy tim, suy gan, suy thận, nhiễm trùng nặng, bệnh lý ác tính. BN hôn mê nặng lúc nhập viện Glasgow Coma Scale < 10 điểm. BN được chẩn đoán nhồi máu não chuyển mổ hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết BN không được theo dõi đầy đủ trong khi nằm viện. Nghiên cứu tiến cứu Mô tả cắt ngang, cỡ mẫu không xác suất Chọn bệnh nhân thoả điều kiện nghiên cứu và không có tiêu chuẩn loại trừ cho vào mẫu nghiên cứu, khám lâm sàng tất cả bệnh nhân trong vòng 72 giờ sau khi nhập viện, làm các xét nghiệm cận lâm sàng, xác định các giá trị trong biến nghiên cứu,thang điểm NIHSS, thang điểm mRS, thang điểm GOS lúc ra viện, xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, chức năng thận, bilan mỡ máu, siêu âm tim, siêu âm doppler động mạch ngoài sọ, CT scan, MRI. Định nghĩa các biến Chẩn đoán đột quỵ NMN dựa vào: tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), kết quả CTscan hoặc MRI não phù hợp, tuổi, giới tính, nghề nghiệp,thời gian nhập Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 236 viện: là biến định lượng, tính theo giờ, thời điểm khởi bệnh: tính thời điểm cuối cùng mà bệnh nhân thấy mình hoàn toàn bình thường hoặc người xung quanh thấy bệnh nhân bình thường, đặc điểm khởi phát về thời gian: đột ngột, hay mức độ ít đột ngột, hoàn cảnh phát bệnh: đang sinh hoạt bình thường, đang ngủ, lúc thức dậy. Các biến về yếu tố nguy cơ Tăng huyết áp: Dựa vào tiêu tiêu chuẩn JNC VII. Đái tháo đường: Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1998. Hút thuốc lá: Theo định nghĩa của Viện Quốc gia Chống Lạm Dụng Thuốc Hoa Kỳ (The National Institute on Drug Abuse). Nghiện rượu: Theo định nghĩa của Viện Quốc gia Chống Lạm Dụng Thuốc Hoa Kỳ (The National Institute on Drug Abuse). Các biến lâm sàng Thang điểm GOS lúc ra viện được chia thành 2 nhóm: 1-3 điểm = xấu, 4-5 điểm = tốt. Thang điểm NIHSS phân chia thành 2 nhóm: NIHSS ≤ 10 điểm = tốt, NIHSS > 11 điểm = xấu. Thang điểm mRS được phân chia thành 2 nhóm: từ 0-2 điểm là tốt và 3-5 điểm là xấu. Rung nhĩ được chẩn đoán lâm sàng, ECG, siêu âm tim.Tiền sử THA, ĐTĐ2, RL lipid máu được chẩn đoán từ trước. Yếu liệt, nói khó, nuốt khó,rối loạn tiểu là biến định tính. Các biến cận lâm sàng Tổn thương trên CT scan sọ não lần đầu: là hình giảm đậm độ theo phân bố mạch máu trên phim CT scan chụp lần đầu trong 48 giờ. tổn thương mạch máu lớn là những tổn thương ở mạch máu: ĐMNT, ĐMNG, ĐMNS, ĐM đốt sống thân nền, Siêu âm ĐM cảnh: được đánh giá dựa theo tiêu chuẩn NASCET gồm 4 độ: hẹp nhẹ < 50%, hẹp trung bình 50-69%, hẹp nặng 70-99%, Siêu âm tim: bệnh lý van tim thoái hoá, van tim nhân tạo, hẹp hở van tim. Rối loạn lipid máu: phân loại NCEP/ATP III năm 2002. Xử lý và phân tích số liệu Xử lý số liệu bẳng phần mềm SPSS 16.0, các biến số định lượng được trình bài dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn nếu phân phối bình thường, các biến số định tính được trình bài dưới dạng tần suất và tỉ lệ %, so sánh trung bình 2 nhóm bằng phép kiểm T – Test nếu phân phối bình thường, so sánh tỉ lệ của 2 nhóm trở lên bằng phép kiểm chi bình phương, phân tích đơn biến và đa biến nhằm xác định mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ và dự hậu, giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Nghiên cứu cho thấy nam giới chiếm tỉ lệ 52,9%. Tuổi trung bình của BN ghi nhận được là 64,51 ± 12,97 tuổi. Đa số BN được chuyển viện từ các bệnh viện khác đến bệnh viện Nhân dân 115, chiếm tỉ lệ 64,5%. Tỉ lệ BN có tiền sử tăng huyết áp là 65,4%. Điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện là 10,10 ± 6,63 (điểm). HATT trung bình lúc nhập viện 145,57 ± 26,50 (mmHg), HATTr trung bình lúc nhập viện 84,63 ± 12,93 (mmHg), Nông dân, Công nhân viên chiếm tỉ lệ tương ứng là 16,9% và 11%, còn lại đa số là các nghề khác (72,1%), Dân số phần lớn cư trú tại vùng nông thôn (59,6%), còn lại là ở vùng thành thị (40,4%), có 96 BN chiếm tỉ lệ (70,6%) bị đột quỵ xảy ra khi đang sinh hoạt bình thường, 30 BN chiếm 22,1% phát hiện lúc thức dậy và 10 bệnh nhân chiếm 7,4% khi đang ngủ, liệt nửa người và nói khó là lý do chính đưa bệnh nhân đến nhập viện, chiếm tỉ lệ 97,8%, mạch trung bình của những bệnh nhân trong nghiên cứu là 83,79 ± 10,66 (lần/phút), người có mạch chậm nhất là 64 lần/phút và mạch nhanh nhất là 120 lần/phút. HATT và HATTr có giá trị trung bình tương ứng là 145,07 ± 26,50 mmHg và 84,63 ± 12,93 mmHg. Hầu hết không bị sốt với nhiệt độ trung bình là 37,28 ± 0,17 0C. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Thần Kinh 237 Điểm NIHSS trung bình 10,10 ± 6,63 với người có điểm NIHSS lớn nhất là 32 và nhỏ nhất là 0. 26.5% 68.4% 28.7% 2.2% 17.6% 34.6% 48.5% 94.1% 51.5% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Đau đầu Nói khó RLNN Broca RLNN Wernicke RL ý thức RL đi tiểu Liệt VII Yếu liệt chi Phản xạ tháp Yếu liệt chi và nói khó là hai triệu chiếm tỉ lệ cao nhất ở những BN với tỉ lệ tương ứng là 94,1% và 68,4%. Liệt dây thần kinh số VII và phản xạ bệnh lý tháp chiếm tỉ lệ tương đối cao (48,5% và 51,5%). Rối loạn ngôn ngữ Wernicke chiếm tỉ lệ thấp nhất 2,2%. Còn lại các triệu chứng khác như đau đầu, rối loạn ngôn ngữ Broca và rối loạn ý thức, rối loạn đi tiểu chiếm tỉ lệ tương ứng là 26,5%; 28,7%; 17,8% và 34,6%, mức độ yếu liệt chi với sức cơ là 3/5 và 4/5 chiếm đa số (yếu tay 3/5 chiếm 22%, yếu tay 4/5 chiếm 30%, yếu chân 3/5 chiếm 23,5% và yếu chân 4/5 chiếm 29,4%). Tỉ lệ bệnh nhân liệt hoàn toàn tay hoặc chân cũng chiếm tỉ lệ khá cao (liệt tay 0/5 chiếm 29% và liệt chân 0/5: 26,5%). Số bệnh nhân không yếu liệt tay hoặc chân chiếm tỉ lệ tương ứng là 5% và 5,9%. Điểm NIHSS lúc nhập viện ≤10 điểm chiếm tỉ lệ cao 58,8% và NIHSS từ 11 đến 15 điểm chiếm 25%, NIHSS từ 16 đến 20 điểm chiếm 8,1%, còn lại 8,1% là những bệnh nhân có NIHSS > 20 điểm. NIHSS lúc nhập viện trung bình là 10, phân chia biến này thành hai nhóm: Nhóm NIHSS ≤ 10 điểm, chiếm 58,8% và nhóm NIHSS ≥ 11. Các yếu tố nguy cơ: THA, ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu tương ứng là 65,4% và 15,4%. TIA chiếm tỉ lệ tương đối cao (42,6%). Tiền sử bệnh tim, gia đình bị đột quỵ chiếm tỉ lệ tương ứng là 17,6% và 30,1%. Tỉ lệ hút thuốc lá chiếm khá cao 53,7%, tỉ lệ uống rượu chiếm 48,5%, có tập thể dục chiếm 19,1%. Tỉ lệ bệnh nhân có điểm GOS = 3 lúc xuất viện chiếm tỉ lệ cao nhất 38,23%, GOS = 2 và GOS = 4 chiếm 22,06% và 23,53%, còn lại chỉ 16,18% bệnh nhân có GOS = 5, không có BN nào tử vong (GOS=1). Trong khảo sát đơn biến mối liên quan các yếu tố nguy cơ và GOS chúng tôi tìm thấy một số biến có ý nghĩa thống kê: GOS* nhóm tuổi tuổi càng cao tiên lượng dự hậu càng xấu, rung nhĩ, rối loạn tiểu, phản xạ tháp,yếu nửa người, NIHSS, MRS, siêu âm tim, rối loạn lipid máu. Qua phân tích hồi quy đa biến 136 BN bằng phương pháp đưa vào hết (ENTER) và phương pháp đưa vào dần có điều kiện (FORWARD CONDITIONAL), chúng tôi tìm ra 3 biến có giá trị tiên đoán độc lập cho kết cục đó chính là : yếu liệt, NIHSS, mRS, lúc nhập viện có độ chính xác chung 91,1%. BÀN LUẬN Tuổi trung bình là 64,51 ± 12,97 tuổi. Kết quả tương đương với tuổi trung bình của các nghiên cứu trong nước như: Nguyễn Thị Minh Đức là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 238 67,92 tuổi (nhóm nhồi máu não), Vũ Xuân Tân là 65, Trần Bình Gấm là 68. Nghiên cứu nước ngoài thì tuổi trung bình của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Fitzek S là 73,1, Chandratheva 73, Ay là 74, Hankey GJ là 76. Nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình thấp hơn có lẽ do ở các nước phát triển hệ thống chăm sóc sức khỏe tốt, tỷ lệ sinh thấp nên dân số ngày càng già hơn làm cho tuổi trung bình của đột quỵ cao hơn so với các nước đang phát triển như Việt Nam. Nhóm tuổi thường gặp nhất gây nhồi máu não trong nghiên cứu của chúng tôi là nhóm tuổi > 60-75 chiếm tỉ lệ 37,5%, tương tự nhóm tuổi < 60 chiếm 37,5%, kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu, theo WHO tuổi phổ biến nhất của nhồi máu não là 60-80, Cao Phi Phong lứa tuổi 40- 65 chiếm tỷ lệ cao nhất . Tuổi là một yếu tố nguy cơ của đột quỵ nói chung, NMN nói riêng. Điều này giải thích vì sao tuổi trung bình của nhiều công trình nghiên cứu nước ngoài cao hơn so với trong nước. Ở những nước phát triển, nhóm người cao tuổi có tỉ lệ cao hơn nên dễ bị đột quỵ hơn. So sánh với các nghiên cứu trong nước, tuổi trung bình trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn có thể có những lý do sau: Tỉ lệ người bị các bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, xơ vữa động mạch ngày càng trẻ hóa. Người béo phì, ít vận động, người hút thuốc lá, uống rượu bia, người phải làm việc áp lực cao, công việc trí óc.Ngoài ra, cũng có thể có nguy cơ “tiềm ẩn” mà hiện tại y học chưa thể kiểm soát hết. Yếu liệt nửa người khi phân tích đơn biến lẫn đa biến đều có ý nghĩa thống kê trong kết cục dự hậu tiên lượng sống và khả năng hồi phục chức năng của bệnh nhân sau đột quỵ, P =0,027. Nghiên cứu của chúng tôi nhóm có kết cục xấu có NIHSS >11 điểm, khi đưa NIHSS phân tích hồi quy đa biến đã chứng tỏ giá trị dự báo cao nhất với p = 0,003. Vậy NIHSS nhập viện là yếu tố tiên lượng đến kết cục sau đột quỵ, NC Bá Thắng cũng có cùng kết quả khi ghi nhận điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện ở nhóm kết cục tốt xấu lần lượt là 7,24, 13,42 điểm với p = 0,0005, khi phân tích đa biến thì NIHSS nhập viện cũng liên quan đến kết cục hồi phục chức năng với p = 0,005. Johnston và Tei đều ghi nhận điểm NIHSS dưới 15 là yếu tố tiên đoán độc lập cho tiên lượng tốt cho đột quỵ. Johnston KC thì ghi nhận điểm NIHSS trung bình nhập viện trong nghiên cứu về tiên lượng kết cục hồi phục chức năng là 11 điểm. Cùng với những nghiên cứu ghi nhận điểm NIHSS là yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng, còn nhiều nghiên cứu khác cũng ghi nhận NIHSS là yếu tố tiên lượng tử vong,với NIHSS càng cao thì tỉ lệ tử vong càng nhiều, một nghiên cứu khác cho rằng NIHSS liên quan đến thời gian nằm viện, như: Mayer TE ghi nhận NIHSS nhập viện liên quan có ý nghĩa với thời gian nằm viện, tác giả nhận thấy những BN có điểm NIHSS < 15 điểm, cứ NIHSS tăng 1 điểm thì thời gian nằm viện tăng lên 1 ngày, trái lại những BN có NIHSS ≥15 điểm thì thời gian nằm viện giảm đi 1 ngày. Như vậy NIHSS nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu khác đều có nhận định là yếu tố tiên lượng nặng. Thang điểm Rankin sửa đổi (MRS), khi phân tích đơn biến và hồi quy đa biến cũng có giá trị dự báo cao khi p = 0,0001. KẾT LUẬN Xơ vữa động mạch gây hẹp động mạch cảnh: tắc, hẹp, huyết khối chiếm 70,1% (96 BN) có lẽ đây là nguyên nhân chính gây thiếu máu não cục bộ cấp trong nghiên cứu của chúng tôi, hiện tại như: yếu nửa người, phản xạ tháp, rối loạn đi tiểu, rung nhĩ, cơn thiếu máu não, NIHSS, mRS, xơ vữa động mạch, triglyceride, siêu âm tim, điện tâm đồ, có liên quan đơn biến đến kết cục, trong phân tích hồi quy đa biến chỉ còn lại 3 biến còn giữ được giá trị tiên đoán kết cục . Tóm lại qua phân tích hồi quy đa biến logistic chúng tôi tìm được 3 biến có giá trị tiên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Thần Kinh 239 đoán độc lập đó là biến yếu liệt, NIHSS, MRS ba yếu tố này tạo thành mô hình tiên đoán cho kết cục có độ chính xác 91,1%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adams HP, Leira EC, Torner JC, et al (2008). For the BESTT II Investigators. Treating Patients with ‘Wake-Up’ Stroke. The Experience of the ABESTT-II Trial. Stroke 39, pp. 3277-82. 2. Ay H, Gungor L, Arsava EM, et al (2010). A score to predict early risk of recurrence after ischemic stroke. Neurology, 74, pp. 128-135. 3. Ay H, Gungor L, Arsava EM, et al (2010). A score to predict early risk of recurrence after ischemic stroke. Neurology, 74, pp. 128-135. 4. Chandratheva A, Geraghty OC, Rothwell PM (2011). Poor performance of current prognostic scores for early risk of recurrence after minor stroke. Stroke, 42, pp. 632-637. 5. Fitzek S, Leistritz L, Witte OW, et al (2011). The ESSEN stroke risk score in one-year follow-up acute ischemic stroke patients. Cerebrovasc Dis, 31(4), pp. 400-407. 6. Hinaro, Kuo YF, Goodwin JS, et al (2011). Association of care by hospitalists on discharge destination and 30-day outcomes after acute ischemic stroke. Med Care. 49, pp. 701-707. 7. Khatri P, Conaway MR, Johnston KC (2012). Acute Stroke Accurate Prediction Study (ASAP) Investigators.Ninety-day outcome rates of a prospective cohort of consecutive patients with mild ischemic stroke. Ther Clin Risk Manag. 28, pp. 87- 93. 8. Vũ Anh Nhị (2010). Cập nhật cơ chế bệnh sinh và điều trị đột quỵ hiện đại. Hội thảo khoa học – xử trí tai biến mạch máu não lần thứ nhất tại BVCR, Tr. 1-9. 9. Vũ Anh Nhị (2012). Chẩn đoán và điều trị tai biến mạch máu não. Chủ biên: Vũ Anh Nhị Tái bản lần thứ 2, tr. 1-17. NXB Y học TP. HCM. 10. Vũ Anh Nhị, Nguyễn Bá Thắng (2012). Điều trị dự phòng trước và sau đột quỵ. Chủ biên: Vũ Anh Nhị, Tái bản lần thứ 2, tr. 71-89. NXB Y học TP. HCM. Ngày nhận bài báo: 14/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015