Đánh giá hiệu cắt Amiđan bằng dao kim điện đơn cực tại bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017 119 ĐÁNH GIÁ HI U CẮT AMIĐAN BẰNG DAO KIM ĐI N ĐƠN CỰC TẠI B NH VI N QUÂN Y 103 Quản Thành Nam*; Vũ Văn Minh*; Đỗ Trâm Anh*; Từ Quang* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả cắt amiđan bằng dao kim điện đơn cực tại Bệnh viện Quân y 103. Đối tượng và phương pháp: 62 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật cắt amiđan bằng dao kim điện đơn cực tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 02 - 2016 đến 12 - 2016. Kết quả: triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là đau họng (85,5%), số lần viêm amiđan > 5 lần chiếm đa số (83,9%). Thời gian cắt trung bình 10, 6 ± 3,4 phút. Lượng máu mất trung bình 3,63 ± 1,98 ml. Điểm đau trung bình ngày 1 và ngày 2 tương ứng 6,5 ± 1,1 và 4,7 ± 1,1 điểm. Ngày thứ 7, điểm đau trung bình 2,6 ± 1,0. Thời gian nằm viện trung bình 7,2 ± 1,7 ngày. Thời gian trung bình ăn uống trở lại như bình thường 8,6 ± 2,9 ngày. Tỷ lệ biến chứng chảy máu thấp (9,7%). 100% BN có hốc mổ ngày 1 và ngày 14 diễn biến tốt. 93,5% cảm thấy hài lòng sau mổ 3 tháng. Kết luận: phương pháp cắt amiđan bằng dao kim điện đơn cực dễ tiến hành, tỷ lệ tai biến, biến chứng thấp, giá thành rẻ, đầu tư ban đầu thấp, tương đối an toàn. * Từ khóa: Cắt amiđan; Dao kim điện đơn cực. Assessing the Effectiveness of Tonsillectomy by Mono-Polar Eletrocautery at 103 Military Hospital Summary Objectives: To assess the effectiveness of tonsillectomy by mono-polar electrocautery at 103 Military Hospital. Subjects and method: 62 patients was performed tonsillectomy by mono- polar electrocautery at 103 Military Hospital from February, 2016 to December, 2016. Results: The most common clinical symptom was sorethroat, odynophagia (85.5%), the majority of patient had recurrent tonsillitis more than 5 times (83.9%), average operation time was 10.6 ± 3.4 minutes. Average amount of blood lost during surgery was 3.63 ± 1.98 mL. Average of VSA on the first day was 6.5 ± 1.1, second day was 4.7 ± 1.1, and seventh day was 2.6 ± 1.0. Hospitalized time was 7.2 ± 1.7 days. Average time of being able to get normal diet was 8.6 ± 2.9 days. The rate of bleeding complication was 9.7%. 100% of patients had the good recovery at the first and the fourteenth day. 93.5% of patients feel satisfied after 3 months. Conclusions: Tonsillectomy by mono-polar electrocautery is simple, low complication rate, and high economic efficiency. * Keywords: Tonsillectomy; Mono-polar electrocautery. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Quản Thành Nam (dr.namb6@gmail.com) Ngày nhận bài: 01/08/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 23/11/2017 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017 120 ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp phẫu thuật cắt amiđan bằng dao kim điện đơn cực (Mono-polar microdissection needle) được thực hiện lần đầu tiên trên thế giới vào năm 1997. Phương pháp này được áp dụng vào Việt Nam những năm 2000. Đây là phương pháp có thời gian phẫu thuật ngắn, giảm lượng máu mất khi phẫu thuật, độ bỏng nông, đỡ đau, tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật thấp, dễ thực hiện và chi phí thấp nên trở thành phương pháp phổ biến ở tuyến bệnh viện trung ương. Tuy nhiên, tại Bệnh viện Quân y 103 những năm gần đây mới tiến hành phẫu thuật amiđan bằng dao kim điện đơn cực, các báo cáo hiệu quả cắt amiđan bằng dao kim điện đơn cực chưa đầy đủ. Với mục đích tim hiểu sâu hơn về hiệu quả cắt amiđan bằng dao kim điện đơn cực để cung cấp thêm cơ sở khoa học cho phương pháp này, chúng tôi thực hiện đề tài với mục tiêu: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm amiđan mạn tính. - Đánh giá kết quả của phương pháp cắt amiđan bằng dao kim điện đơn cực tại Bệnh viện Quân y 103. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 62 BN được phẫu thuật cắt amiđan bằng dao kim điện đơn cực tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 02 - 2016 đến 12 - 2016. * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: - BN bị viêm amiđan có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật bằng phương pháp dao kim điện đơn cực, có đầy đủ hồ sơ bệnh án. - BN đồng ý hợp tác nghiên cứu. * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN không hoàn chỉnh về hồ sơ bệnh án nghiên cứu. - BN không hợp tác nghiên cứu hoặc không theo dõi đầy đủ. - BN không gây mê nội khí quản được. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Nghiên cứu tiến cứu, mô tả từng trường hợp có can thiệp. - Thời gian phẫu thuật: tính từ lúc mở miệng đến khi cắt xong amiđan 2 bên và cầm máu xong. - Lượng máu mất trong phẫu thuật được tính bằng thể tích dịch trong bình hút trừ đi lượng nước muối đã sử dụng. Trong trường hợp lượng máu mất quá ít, tính theo lượng máu thấm ướt gạc (1 - 5 ml). - Đánh giá mức độ đau: dùng thang điểm Wong-Baker để đánh giá BN < 12 tuổi, với BN > 12 tuổi theo thang điểm VAS (Visual Analoge Scale). - Đánh giá tiến triển của hốc mổ: + Ngày thứ nhất: tốt: giả mạc đều khắp hốc mổ, không có điểm chảy máu; không tốt: giả mạc không đều, có điểm rỉ máu. + Ngày thứ 7: tốt: giả mạc bong một phần hoặc bong hết, không chảy máu, không nhiễm khuẩn hốc mổ; không tốt: bong giả mạc có chảy máu hoặc có nhiễm khuẩn hốc mổ). TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017 121 + Ngày thứ 14: tốt: giả mạc bong hết, không chảy máu, không sẹo co kéo hốc mổ; không tốt: giả mạc chưa bong hết hoặc bong hết có chảy máu hoặc sẹo co kéo hốc mổ. - BN được theo dõi 3 thời điểm: ngày thứ nhất sau phẫu thuật, ngày thứ 7 và ngày thứ 14, phỏng vấn qua điện thoại sau mổ 3 tháng. - Sử dụng dao kim điện đơn cực (Hãng Stryker-Leibinger, Đức). Đầu dao kim điện làm vonfram, có độ bền rất cao, chịu được nhiệt độ 1.0000C, kích thước mũi dao khoảng 3 - 5 micromet, dao cấu tạo đơn giản, dễ sử dụng, bảo quản, vô khuẩn và tái sử dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam. - Phương pháp xử lý số liệu: theo phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN UẬN 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm amiđan mạn tính. * Triệu chứng lâm sàng: Đau họng là triệu chứng gặp nhiều nhất: 53 BN (85,5%), sau đó triệu chứng ngủ ngáy (7 BN = 11,3%) và 2 BN (3,2%) có triệu chứng nuốt vướng. * Số lần viêm amiđan trong 1 năm: 4 lần: 10 BN (16,1%); 5 lần: 26 BN (41,9%); 6 lần: 15 BN (24,2%); 7 lần: 5 BN (8,1%); 8 lần: 4 BN (6,5%); 10 lần: 2 BN (3,2%); trung bình 5,6 ± 1,3 lần; ít nhất 4 lần, cao nhất 10 lần. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Sơn [4] là 70%. * Triệu chứng cận lâm sàng: Bảng 1: Số lượng bạch cầu trước mổ. Số lƣợng bạch cầu Trƣớc phẫu thuật Số lượng (n) Tỷ lệ (%) < 10.10 9 /l 55 88,7 > 10.10 9 /l 7 11,3 Tổng 62 100,0 Kết quả của chúng tôi khác với nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Sơn [4], tỷ lệ bạch cầu 10.109/l là 55%. Đa số BN khi bị viêm amiđan đã tự điều trị thuốc tại nhà hoặc được bác sỹ điều trị ổn định mới nhập viện để cắt amiđan. Một số BN bạch cầu cao hơn mức bình thường là do BN bị viêm liên tục, khoảng cách giữa hai lần viêm gần như không có. Vì vậy, chúng tôi vẫn tiến hành cắt amiđan cho những BN này mặc dù bạch cầu còn cao. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt amiđan. * Thời gian phẫu thuật: Bảng 2: Phân bố thời gian phẫu thuật (phút). Thời gian phẫu thuật Số lƣợng Tỷ lệ < 10 phút 27 43,54 10 - 15 phút 32 51,61 > 15 phút 3 4,83 Tổng 62 100,0 Trung bình ± độ lệch chuẩn Thấp nhất Cao nhất 10,6 ± 3,4 7 25 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017 122 Theo Rideout, Benjamin MSIV và Shaw, Gary Y (2003) [8], thời gian cắt trung bình với trẻ em 8 phút và người lớn 10 phút. Al-Qahtani A.S [7]: thời gian cắt trung bình 3,2 phút. Như vậy, xét về mặt thời gian, phương pháp dao kim điện có ưu thế hơn so với một số phương pháp khác. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt amiđan. * Thời gian phẫu thuật: Bảng 2: Phân bố thời gian phẫu thuật (phút). Thời gian phẫu thuật Số lƣợng Tỷ lệ < 10 phút 27 43,54 10 - 15 phút 32 51,61 > 15 phút 3 4,83 Tổng 62 100,0 Trung bình ± độ lệch chuẩn Thấp nhất Cao nhất 10,6 ± 3,4 7 25 Theo Rideout, Benjamin MSIV và Shaw, Gary Y 2003 [8], thời gian cắt trung bình với trẻ em 8 phút và người lớn 10 phút. Al-Qahtani AS [7]: thời gian cắt trung bình 3,2 phút. Như vậy, xét về mặt thời gian, phương pháp dao kim điện có ưu thế hơn so với một số phương pháp khác. * Lượng máu mất trong phẫu thuật: 77.4 21 1.6 0 20 40 60 80 10 ml Biểu đồ 1: Lượng máu mất trong phẫu thuật (ml). Lượng máu mất trung bình 3,6 ± 1,9 ml, 48/62 BN (77,4%) mất < 5 ml máu, 13/62 BN (21%) mất 5 - 10 ml máu, 1/62 BN (1,6%) mất > 10 ml. So sánh với các phương pháp khác chúng tôi thấy trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Quỳnh (2003) [3] là 9 ml và TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017 123 18,33 ml tương ứng với dao kim điện đơn cực thường và dao lạnh, theo Nguyễn Thị Ngọc Dung (2009) [2], lượng máu mất từ 5 - 10 ml chiếm 68,8% khi cắt bằng Coblator. Cắt bằng dao siêu âm, Lý Xuân Quang (2007) [5] gặp lượng máu mất 5 ± 2 ml. Như vậy, dao kim điện có ưu thế hơn dao lạnh về lượng máu mất trong mổ và tương đương với các phương pháp cắt amiđan bằng Coblator và dao siêu âm. * Mức độ đau sau mổ: Điểm đau TB ( ngày) 0 1 2 3 4 5 6 7 Ngày 1 Ngày 2 Ngày 7 Ngày 14 Điểm đau TB ( ngày) Biểu đồ 2: Điểm đau trung bình theo ngày. Điểm đau trung bình giảm rất mạnh sau các ngày sau mổ. Điểm đau trung bình ngày 1 và ngày 2 tương ứng 6,5 ± 1,1 và 4,7 ± 1,1. Ngày thứ 7, điểm đau trung bình 2,6 ± 1,0. Đa số hết đau hoàn toàn sau 14 ngày với điểm đau 0,2 ± 0,6. Dùng phương pháp dao kim điện (microdissection needle), kết quả của Rideout, Benjamin MSIV và Shaw, Gary Y (2003) [8]: mức độ đau trở về thang điểm 5 sau 3 ngày với trẻ em, 6 ngày với người lớn. * Thời gian hồi phục: Thời gian nằm viện trung bình 7,2 ± 1,7 ngày. Thời gian trung bình ăn uống trở lại như bình thường 8,6 ± 2,9 ngày. Thời gian trung bình học tập và lao động trở lại như bình thường 8,5 ± 2,8 ngày. Nghiên cứu của Rideout, Benjamin MSIV và Shaw, Gary Y (2003) [8] dùng phương pháp dao kim điện: chế độ ăn trở lại bình thường: 6 ngày với cả trẻ em và người lớn, trẻ em vắng mặt ở trường 2 ngày, người lớn vắng mặt 5 ngày. Như vậy, thời gian BN hồi phục sau mổ của phương pháp dao kim điện tương tự như các phương pháp khác. * Các tai biến và biến chứng sau phẫu thuật: - Chảy máu: TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017 124 Bảng 3: Mức độ chảy máu sau mổ. Chảy máu Mức độ Nặng Trung bình Nhẹ Chảy máu sớm 0 0 2 Chảy máu muộn 0 0 4 n 0 0 6 % 0 0 9,7 Tỷ lệ biến chứng chảy máu thấp (6/62 BN = 9,7%). Theo nghiên cứu gần đây của Phạm Trần Anh về chảy máu sau cắt amiđan tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương (2007) [1], tỷ lệ chảy máu sau mổ trung bình 2,16%. Theo Nguyễn Hữu Quỳnh (2003) [3], tỷ lệ chảy máu sớm của dao lạnh và dao điện đơn cực thường lần lượt là 16,7% và 13%, chảy máu muộn (sau 24 tiếng) 3,3% và 0%. Theo chúng tôi, về mức độ chảy máu sau mổ, phương pháp dao kim điện tương đối an toàn, mặc dù tỷ lệ chảy máu sau mổ cao hơn một số phương pháp khác, nhưng chỉ gặp chảy máu muộn khi bong giả mạc ở mức độ nhẹ, không cần can thiệp y tế hoặc chỉ can thiệp ở mức độ tối thiểu. - Các loại biến chứng khác: Nuốt vướng, sặc: 0 BN; thay đổi vị giác: 0 BN; thay đổi giọng nói: 0 BN; đau lên tai: 0 BN. Tổn thương mô xung quanh gồm tổn thương trụ trước, trụ sau, màn hầu, lưỡi gà là biến chứng hay gặp nhất (5/62 BN = 8%). Không gặp tổn thương răng, lợi, khớp cắn. Theo Trịnh Đình Hoa và Nguyễn Đình Bảng (2004) [6], tỷ lệ tổn thương mô xung quanh ở trẻ em khi dùng bipolar là 1,2%. * Đánh giá tình trạng tiến triển của hốc amiđan sau phẫu thuật: Bảng 4: Đánh giá Tốt (n) Không tốt (n) Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Ngày thứ 1 sau phẫu thuật 62 100 0 0 Ngày thứ 7 sau phẫu thuật 52 83,9 10 16,1 Ngày thứ 14 sau phẫu thuật 62 100 0 0 100% BN có hốc mổ ngày 1 và ngày 14 diễn biến tốt, phù hợp với Nguyễn Thị Ngọc Dung (2009) [2]: 100% hốc mổ diễn biến tốt sau 14 ngày. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017 125 * Đối chiếu tiến triển các triệu chứng lâm sàng 3 tháng sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật: Bảng 5: Trƣớc mổ Sau mổ p Đau họng 53 (85,5) 4 (6,5%) < 0,05 Ngủ ngáy 7 (11,3%) 0 Nuốt vướng 2 (3,2%) 0 Hài lòng 0 58 (93,5%) Tình trạng bệnh cải thiện sau mổ tốt hơn trước mổ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. KẾT UẬN Qua nghiên cứu 62 BN được cắt amiđan bằng dao kim điện đơn cực, chúng tôi rút ra một số kết luận: - Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là đau họng (85,5%), số lần viêm amiđan > 5 lần chiếm đa số (83,9%), 7/62 BN (11,3%) có bạch cầu tăng > 10.109/l. - Thời gian cắt trung bình 10,6 ± 3,4 phút, lượng máu mất trung bình 3,63 ± 1,98 ml, điểm đau trung bình ngày 1: 6,5 ± 1,1; ngày 2: 4,7 ± 1,1 điểm, ngày thứ 7: 2,6 ± 1,0 điểm. Đa số hết đau hoàn toàn sau 14 ngày với điểm đau 0,2 ± 0,6. - Thời gian nằm viện trung bình 7,2 ± 1,7 ngày. Thời gian trung bình ăn uống trở lại như bình thường 8,6 ± 2,9 ngày, thời gian trung bình học tập và lao động trở lại như bình thường 8,5 ± 2,8 ngày. - Tỷ lệ biến chứng chảy máu mức độ nhẹ thấp (6/62 BN = 9,7%), tổn thương mô xung quanh gồm tổn thương trụ trước, trụ sau, màn hầu, lưỡi gà là biến chứng hay gặp nhất (5/62 BN = 8%). - 62/62 BN (100%) có hốc mổ ngày 1 và ngày 14 diễn biến tốt và 58/62 BN (93,5%) cảm thấy hài lòng sau mổ 3 tháng, chỉ có 4 BN (6,5%) vẫn còn cảm giác đau họng so với trước mổ. TÀI I U THAM KHẢO 1. Phạm Trần Anh. Góp phần tìm hiểu một một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chảy máu sau phẫu thuật cắt amiđan tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 5 - 2005 đến 12 - 2007. Y học thực hành. 2010, 705 (2), tr.107-111. 2. Nguyễn Ngọc Dung, Nhan Trừng Sơn. Sử dụng Coblator cắt amiđan trẻ em tại Khoa Nhi tổng hợp, Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. HCM từ tháng 6 đến tháng 8 - 2009. Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam. 2010, số 55, tr.5-10. 3. Nguyễn Hữu Quỳnh, Đặng Hoàng Sơn, Nguyễn Văn Đức. So sánh hai phương pháp cắt amiđan bằng phẫu tích, thòng lọng với cắt amiđan bằng phương pháp dao kim điện đơn cựccao tần đơn cực ở trẻ em. Y học TP. Hồ Chí Minh. 2003, tập 7, phụ bản số 1, tr.107-110. 4. Nguyễn Tuấn Sơn. Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả điều trị của phương pháp cắt ammiđan bằng dao điện đơn cực. Luận văn Thạc sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2012. 5. Lý Xuân Quang, Phạm Kiên Hữu. Đánh giá kết quả sử dụng dao mổ siêu âm trong cắt amiđan. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 2007, 11, phụ bản số 1, tr.5-8. 6. Trịnh Đình Hoa, Nguyễn Đình Bảng. Đánh giá kết quả kỹ thuật cắt amiđan bằng đông điện lưỡng cực (bipolar) ở trẻ em. Y học TP. Hồ Chí Minh. 2004, tập 8, phụ bản số 1, tr.65-66. 7. Bukhari M.A, Al-Ammar A.Y. Monopolar electrodissection versus cold dissection tonsillectomy among children. PubMed. 2007, pp.1791-4513. 8. Gallagher T.Q, Wilcox L, McGuire E, Derkay C.S. Analyzing factors associated with major complications after adenotonsillectomy in 4,776 patients: comparing three tonsillectomy techniques. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010, 142 (6), pp.886-892.