Đánh giá hiệu quả bảo vệ cơ tim của Sevoflurane trong phẫu thuật van tim

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 442 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BẢO VỆ CƠ TIM CỦA SEVOFLURANE TRONG PHẪU THUẬT VAN TIM Lê Hữu Đạt* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính ổn định huyết động trong và sau mổ, hiệu quả bảo vệ cơ tim qua tỉ lệ bệnh nhân phải sốc điện, thay đổi men tim, sử dụng thuốc vận mạch. Đánh giá kết quả sau mổ qua thời gian rút ống nội khí quản, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện cũng như các biến chứng và tỉ lệ tử vong trên những bệnh nhân phẫu thuật van tim được gây mê với sevoflurane. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên 61 bệnh nhân được phẫu thuật van tim, từ tháng 10/2011 đến tháng 4/2012 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có tỉ lệ sốc điện, men tim thời điểm 24 giờ sau mổ, nhu cầu sử dụng thuốc inotrope có tỉ lệ thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm sử dụng propofol. Kết luận: Sevoflurane có hiệu quả bảo vệ bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật van tim. Từ khóa: Sevoflurane, phẫu thuật van tim, nhồi máu cơ tim, bảo vệ cơ tim, men tim, thuốc tăng co bóp cơ tim. ABSTRACT EVALUATING CARDIOPROTECTIVE EFFECTS OF SEVOFLURANE IN VALVE SURGERY Le Huu Dat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 442-446 Objective: Evaluating hemodynamic stability, cardioprotection effects based on electric shock, cardiac enzyme change, inotrope needs. Evaluating postoperation results by extubation time, ICU time, hospital time, complications and mortality rate in valve surgery with sevoflurane. Subjects and method: Clinical trial study on 61 patients in valve surgery, from October 2011 to April 2012 at Cho Ray hospital. Results: The patient group of sevoflurane has electric shock rate, cardiac enzyme at 24 hours after surgery and inotrope needs is significantly lower than patient group received propofol. Conclusion: Sevoflurane has cardioprotection effects in valve surgery. Key words: Sevoflurane, valve surgery, myocardiac infarction, cardiosprotection, cardiac enzyme, inotrope. ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCBCT) và nhồi máu cơ tim (NMCT) chu phẫu luôn là những biến chứng (BC) phức tạp và gây ra những hậu quả nặng nề, chúng góp phần gia tăng tỉ lệ tử vong trong những ngày đầu sau phẫu thuật. Vì vậy đã có nhiều công trình nghiên cứu tìm biện pháp bảo vệ cơ tim (BVCT), nhằm phần nào hạn chế những BC và tử vong sau phẫu thuật. Chọn lựa thuốc mê, kỹ thuật gây mê phù hợp với tình trạng bệnh lý của bệnh nhân (BN) là một trong những biện pháp BVCT đã được đề cập trong y văn. Năm 1986 Murry (7) mô tả cơ chế tiền thích nghi với TMCT, sau đó đã có nhiều tác giả ở các trung tâm trên thế giới nghiên cứu tác dụng BVCT thông qua cơ chế tiền thích nghi của thuốc mê hô hấp. Với đặc điểm BVCT, sevoflurane được nghiên cứu và sử dụng trong phẫu thuật van tim ngày càng nhiều hơn. Mục tiêu nghiên * Khoa Phẫu thuật-Gây mê hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS CKII Lê Hữu Đạt, ĐT: 0913134497, Email: dhtp4961@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 443 cứu của chúng tôi nhằm đánh giá tính ổn định huyết động trong và sau phẫu thuật, hiệu quả BVCT qua các đặc điểm của tim tự đập lại sau khi tháo kẹp động mạch chủ (ĐMC), sự thay đổi của men tim, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng và thời gian ngừng thuốc vận mạch, đánh giá kết quả sau mổ qua thời gian rút ống nội khí quản (NKQ), thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện cũng như các BC và tỉ lệ tử vong trên những BN phẫu thuật van tim. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu BN mổ chương trình bệnh lý van 2 lá, van ĐMC, van 3 lá và bệnh lý đa van, NYHA: I –IV, ASA: I – IV. Loại trừ: chống chỉ định với: sevoflurane, propofol, tiền sử mổ tim, có tai biến trong lúc gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) và phẫu thuật, tiền căn gia đình có người tăng thân nhiệt ác tính trong phẫu thuật. Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu Theo nghiên cứu của Landoni G.và cs (5), sevofluranelàm giảm tỉ lệ BN bị NMCT sau phẫu thuật là 2,4% so với 5,1% nhóm chứng không sử dụng sevoflurane. Để có 95% tin tưởng nhằm xác định được tỉ lệ như trên với sai số cho phép là 10%, cỡ mẫu tối thiểu là 28 trường hợp cho mỗi nhóm. Phân nhóm BN theo phương pháp mở phong bì, nhóm P: BN được sử dụng propofol và fentanyl, nhóm S: BN được sử dụng sevoflurane và fentanyl. Thời gian nghiên cứu từ tháng 10/ 2011 đến tháng 4/2012 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp thực hiện Phương pháp vô cảm là gây mê đặt NKQ, cả hai nhóm P và S đều được tiền mê giống nhau với midazolam, dẫn mê giống nhau với propofol và fentanyl, vecuronium để đặt NKQ. Sau khi dẫn mê, nhóm P tiếp tục dùng propofol trong suốt cuộc mổ, nhóm S ngừng propofol và chuyển sang duy trì bằng sevoflurane đến cuối cuộc mổ. Cả 2 nhóm được giảm đau bằng fentanyl và dãn cơ vecuronium để duy trì tác dụng. Heparine được cho vào đường TM trung tâm, THNCT bắt đầu hoạt động khi thời gian đông máu được hoạt hóa (ACT) trên 420 giây. Trong lúc THNCT, sevoflurane được duy trì bằng bình bốc hơi của máy THNCT, hạ thân nhiệt về 320C - 340 C. Sau khi ngừng THNCT, dùng protamine trung hòa heparine theo tỉ lệ 1:1,2. Trong và sau mổ: ổn định huyết động bằng các thuốc vận mạch và inotrope, điều chỉnh lượng máu mất và các yếu tố đông máu, cân bằng điện giải và lượng dịch xuất nhập. Theo dõi trong và sau mổ: mạch (M). huyết áp (HA), CVP và ECG trên monitor, theo dõi các đặc điểm của tim đập lại sau khi tháo kẹp ĐMC, đo men tim sau khi dẫn đầu, kết thúc mổ và mỗi 8 giờ tính từ thời điểm nhập hồi sức. Đo ECG 12 chuyển đạo ngay khi đến phòng hồi sức và sáng hôm sau để phát hiện dấu hiệu TMCT, NMCT. Tỉ lệ sử dụng và thời gian ngừng thuốc vận mạch, thuốc inotrope, ghi nhận thời gian rút ống NKQ, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện cũng như các BC và tỉ lệ tử vong. Phân tích và xử lý số liệu Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5. Các biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỉ lệ phần trăm. Các biến số định lượng được mô tả bằng trung bình và độ lệch chuẩn nếu biến số có phân phối bình thường hoặc trung vị, giá trị nhỏ nhất, lớn nhất nếu biến số không có phân phối bình thường. So sánh các trung bình bằng phép kiểm t (nếu biến số có phân phối bình thường) hoặc phép kiểm Mann - Whitney (nếu biến số không có phân phối bình thường). So sánh các tỉ lệ bằng phép kiểm χ2 hoặc phép kiểm chính xác Fisher. Các phép kiểm được tiến hành với khoảng tin cậy 95%, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu có 61 BN được chia làm 2 nhóm: 30 BN nhóm P và 31 BN nhóm S. Không có sự Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 444 khác biệt về các đặc điểm tuổi, giới tính, BMI, ASA, EUROSCORE, NYHA, bệnh lý nội khoa kèm theo, xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trước mổ, số lượng van tim và các loại van tim được phẫu thuật, thời gian gây mê, thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC và thời gian phẫu thuật, liều lượng thuốc giảm đau và dãn cơ được sử dụng trong phẫu thuật cũng như các biện pháp BVCT. Huyết động trong và sau phẫu thuật của 2 nhóm BN được ghi nhận tại các thời điểm: dẫn mê, cưa xương ức, sau tháo kẹp ĐMC, kết thúc mổ, nhập hồi sức, cai máy thở, rút NKQ và 24 giờ sau phẫu thuật. Kết quả không có khác biệt về M, HA và CVP giữa hai nhóm. Bảng 1: Đặc điểm của tim đập lại sau khi tháo kẹp động mạch chủ Đặc điểm Nhóm P Nhóm S p Tỉ lệ BN có tim đập lại tự nhiên 12 (40,0) 21 (67,7) 0,02 Sốc điện sau mở kẹp động mạch chủ 18 (60,0) 10 (32,3) 0,03 Thời gian tim đập lại tự nhiên (giây) 176,2 ± 104,5 100,0 ± 75,8 0,01 Bảng 2: Sự thay đổi của men tim troponin I troponin I (ng/ml) Nhóm P Nhóm S p Sau khi đặt NKQ 0,02 ± 0,04 0,05 ± 0,1 0,29 Kết thúc mổ 0,8 ± 0,5 1,0 ± 1,3 0,60 8 giờ sau phẫu thuật 1,2 ± 0,7 0,9 ±0,9 0,08 16 giờ sau phẫu thuật 1,2 ± 0,6 0,9 ± 0,7 0,18 24 giờ sau phẫu thuật 0,9 ± 0,5 0,5 ± 0,3 0,00 Bảng 3: Sử dụng thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim trong và sau mổ Nhóm P Nhóm S p Ephedrine 20 (66,7) 4 (12,9) 0,00 Nicardipine 12 (40,0) 5 (16,1) 0,03 Thời gian ngưng inotrope (giờ) 48,9 ± 41,3 29,0 ± 31,5 0,04 BÀN LUẬN Nghiên cứu không có sự khác biệt về các đặc điểm trước mổ giữa 2 nhóm BN. Theo dõi huyết động trong quá trình mổ, không có sự khác biệt về sự thay đổi mạch, huyết áp và CVP giữa 2 nhóm BN. Chúng tôi cũng nhận thấy M của cả 2 nhóm đều tăng nhẹ vào thời điểm cưa xương ức so với giá trị cơ bản ban đầu lúc dẫn mê rồi dần dần ổn định lại vào giai đoạn cuối cuộc mổ, có lẽ cưa xương ức là một thao tác gây đau nhiều nhất trong phẫu thuật mổ tim dẫn đến việc gia tăng M của BN. Cả 2 nhóm có HA, CVP giảm dần vào giai đoạn cưa xương ức cho đến sau khi tháo kẹp ĐMC và tăng hơn vào giai đoạn kết thúc cuộc mổ. Điều này có thể liên quan đến tình trạng dãn mạch dưới tác dụng thuốc mê, các thao tác bóc tách, đặt chỉ cố định và đặt các ống dẫn máu trên các mạch máu lớn trong tim... rồi sau khi tháo kẹp ĐMC và THNCT chấm dứt, tim đã hoạt động trở lại cũng như BN được bồi hoàn máu, dịch đầy đủ hơn thì HA, CVP được hồi phục dần. Cũng như trong mổ, sự thay đổi M, HA, CVP thời kỳ hậu phẫu của 2 nhóm đều cải thiện dần và ổn định liên tục tại các thời điểm cai máy thở cho đến khi rút NKQ và 24 giờ sau mổ. Riêng M của 2 nhóm đều tăng khi vừa chuyển đến HS, có lẽ do sự thức tỉnh khi chấm dứt thuốc mê, các kích thích do sự thay đổi tư thế khi di chuyển BN. Chúng tôi nhận xét sự thay đổi huyết động trong và sau mổ của 2 nhóm không có khác biệt, tương tự như các nghiên cứu khác (4,3,1,2). Chúng tôi sử dụng liều fentanyl, propofol và vecuronium cho 2 nhóm giống nhau, do đó không có sự khác biệt về hiệu quả tác dụng của các thuốc, để loại trừ các yếu tố gây nhiễu trong nghiên cứu. Phân tích các đặc điểm thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời gian kẹp ĐMC ở cả hai nhóm không khác biệt, do đó nguy cơ cơ tim bị thiếu máu ở cả hai nhóm giống nhau. Các biện pháp BVCT trong lúc THNCT ở 2 nhóm hoàn toàn giống nhau, đó là thành phần của dung dịch liệt tim, hạ thân nhiệt và liều lượng máu ấm bơm rửa MV trước khi tháo kẹp ĐMC. Tuy nhiên, kết quả thu nhận được về tính chất, đặc điểm của tim đập lại sau khi tháo kẹp ĐMC rất khác nhau, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Với kết quả này, chúng tôi nhận xét BN được gây mê với sevoflurane có tim tự đập lại nhiều hơn, ít phải sốc điện hơn và thời gian để tim tự đập lại ngắn hơn so với BN được gây mê với propofol. Điều này chứng tỏ sevoflurane có vai trò BVCT Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 445 trong phẫu thuật tim dưới THNCT. Kết quả của chúng tôi tương tự một nghiên cứu trên 65 BN phẫu thuật MV (4), tỉ lệ BN cần sốc điện phá rung sau khi tháo kẹp ĐMC khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trong thực hành lâm sàng thường không có triệu chứng và dấu hiệu ECG điển hình, việc chẩn đoán NMCT sau phẫu thuật chủ yếu vẫn dựa vào sự thay đổi men troponin I. Troponin I của cả 2 nhóm từ giá trị cơ bản ban đầu tăng dần lên để đạt giá trị đỉnh vào thời điểm 16 giờ sau mổ, không có sự khác biệt nhưng vẫn có thể thấy rằng sự phóng thích troponin I của nhóm S thấp hơn nhóm P. Sau khi đạt giá trị đỉnh tại 24 giờ sau phẫu thuật, troponin I cả 2 nhóm đều giảm nhiều, đặc biệt là troponin I nhóm S giảm đáng kể so với nhóm P (p=0,00). Điều này tương ứng với xu hướng hồi phục sớm của cơ tim, hồi phục nhanh chóng chức năng của cơ tim sau THNCT. Nó phù hợp với sự phục hồi về mặt huyết động cũng như giảm liều lượng thuốc inotrope. Ở những BN được phẫu thuật van tim, tác giả Cromheecke S.và cs (2) trong nghiên cứu năm 2006 ở những BN được thay van ĐMC dưới THNCT đã nhận thấy rằng nồng độ của troponin I được phóng thích trong thời kỳ hậu phẫu thấp hơn đáng kể ở những BN được gây mê bằng sevoflurane, những dữ liệu của tác giả cho thấy việc sử dụng thuốc mê hô hấp trong thay van ĐMC có hiệu quả bảo vệ cơ tim tốt hơn và giảm sự phóng thích troponin I thời kỳ hậu phẫu. Tác giả Zangrillo A.(8) báo cáo ở 72 BN phẫu thuật van 2 lá, khi nồng độ troponin I cao ở thời kỳ hậu phẫu sẽ kèm theo gia tăng nguy cơ tử vong trong thời kỳ hậu phẫu ngắn hạn cũng như hậu phẫu xa. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trong lúc phẫu thuật nhóm P sử dụng thuốc co mạch ephedrine là 20 BN (66,7%) có tỉ lệ sử dụng nhiều hơn hẳn nhóm S là 4 BN (12,9%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,00). Với thuốc nicardipine, nhóm P là 12 BN (40,0%) cũng có tỉ lệ sử dụng nhiều hơn hẳn nhóm S là 5 BN (16,1%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,03). Thời gian ngừng inotrope của nhóm S là 29,08 ± 31,55 giờ sớm hơn so với nhóm P là 43,58 ± 23,60 giờ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0.04). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của Ndoko S.K. và cs (6) trên 280 BN phẫu thuật van tim, bắc cầu MV hoặc phối hợp, tác giả đã nhận xét nhóm thuốc mê hô hấp có thời gian ngừng inotrope sớm hơn nhóm thuốc mê tĩnh mạch. Với những chứng cứ trên, cho thấy nhóm S cải thiện, hồi phục và ổn định huyết động nhanh hơn nhiều so với nhóm P, nhu cầu cần hỗ trợ inotrope ít hơn, do đó mà thời gian ngừng inotrope cũng sớm hơn. Như vậy, sevoflurane làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch cũng như thuốc inotrope, do cải thiện sớm chức năng co bóp của cơ tim tốt hơn so với propofol. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về thời gian rút nội khí quản, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm. Các BC loạn nhịp tim, viêm phổi, suy thận, nhiễm trùng huyết, truyền máu và các chế phẩm do chảy máu ở nhóm P có tỉ lệ nhiều hơn so với nhóm S, không có BN nào bị NMCT hoặc tử vong trong nghiên cứu. Tuy nhóm P có tỉ lệ BC nhiều hơn so với nhóm S, nhưng số liệu của 2 nhóm không có sự khác biệt. Các BC sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ thấp ở cả 2 nhóm và không có sự khác biệt do cở mẫu nghiên cứu không lớn, theo dõi các BC trong thời gian ngắn, chỉ trong thời gian nằm viện. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy Sevoflurane có các ưu điểm như tỷ lệ bệnh nhân có tim tự đập lại sau khi tháo kẹp ĐMC cao hơn, nồng độ tropomin I vào thời điểm 24 giờ sau mổ thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm propofol. BN nhóm sevoflurane có tỉ lệ sử dụng thuốc vận mạch thấp hơn và thời gian ngừng thuốc inotrope sớm hơn đáng kể so với BN sử dụng propofol. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với nhiều tác giả trên thế giới, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 446 sevoflurane nên được lựa chọn sử dụng trong phẫu thuật van tim cũng như các phẫu thuật tim mạch với đặc điểm bảo vệ cơ tim của nó. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bharti N., Chari P., Thingnam S.K.S., et al (2008). "Comparison of 2. Cromheecke S., Pepermans V., Hendrickx E., et al (2006). "Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing aortic valve replacement with cardiopulmonary bypass". Anesth Analg, 103(2), pp.292-295. 3. De Hert S.G., Cromheecke S., Broecke P.W.T., et al (2003). "Effects of propofol, desflurane, and sevoflurane on recovery of myocardial function after coronary surgery in elderly high-risk patients". Anesthesiology, 99 (2), pp.316-322. 4. Hồ Thị Xuân Nga (2011). "Đánh giá hiệu quả bảo vệ cơ tim của sevoflurane trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành". Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Dược TP.HCM, tr.60-71. 5. Landoni G., Biondi-Zoccai G.G.L., Zangrillo A., et al (2007). "Desflurane and sevoflurane in cardiac surgery: A meta-analysis of randomized clinical trials". J Cardiothorac Vasc Anesth, 21 (4), pp.502-511. 6. Ndoko S.K., Tual L., Mamar B.A., et al (2007). "Isoflurane, 0.5 minimum alveolar concentration administered through the precardiopulmonary bypass period, reduces posoperative dobutamine requirements of cardiac surgery patients: A randomized study". J Cardiothorac Vasc Anesth, 21 (5), pp.683- 698. 7. Nguyễn Thị Quý (2011). "Bảo vệ cơ tim: thuốc và thuốc mê hô hấp", Chuyên đề tim mạch học tháng 5/2011. Nxb Y Học, chi nhánh TP.Hồ Chí Minh, tr.9-20. 8. Zangrillo A., Crescenzi G., Landoni G., et al (2005). "The effect of concomitant radiofrequency ablation and surgical technique (repair versus replacement) on release of cardiac biomarkers during mitral valve surgery". Anesth Analg, 101, pp.24-29. Ngày nhận bài: 12/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014