Đánh giá hiệu quả bước đầu của thông tim can thiệp tim bẩm sinh tại bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 1 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA THÔNG TIM CAN THIỆP TIM BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM Trương Quang Bình*, Đỗ Nguyên Tín**, Vũ Hoàng Vũ* TÓM TẮT Mục Tiêu: Đánh giá hiệu quả ngắn hạn của thông tim can thiệp tim bẩm sinh tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM. Phương Pháp: Khảo sát bệnh nhân được thông tim can thiệp bằng ống thông qua da tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 11 năm 2007 đến tháng 8 năm 2008. Chúng tôi ghi nhận kết quả thủ thuật, biến chứng của thủ thuật, theo dõi lâm sàng và siêu âm tim kiểm tra ngay sau thủ thuật, sau 1 ngày, sau 1 tuần, sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau thủ thuật. Kết Quả: Nghiên cứu trên 40 bệnh nhân, trong đó có 8 trường hợp thông liên thất, 10 trường hợp thông liên nhĩ, 17 trường hợp còn ống động mạch, 5 trường hợp hẹp van động mạch phổi. Tỷ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân còn ống động mạch là 94%, thông liên nhĩ 100%, thông liên thất là 75% và hẹp van động mạch phổi là 80%. Không có trường hợp nào tử vong. Biến chứng thường gặp nhất là sốt sau thủ thuật (15.2%). Có 2 trường hợp biến chứng nặng: 1 trường hợp tán huyết nội mạch sau bít thông liên thất bằng coils, 1 trường hợp rơi dù bít còn ống động mạch vào động mạch chủ. Kết Luận: Can thiệp tim bẩm sinh bằng dụng cụ là phương pháp an toàn và hiệu quả, với tỷ lệ tử vong và biến chứng nặng rất thấp. ABSTRACT INTERVENTIONAL CARDIAC CATHETERIZATION IN CONGENNITAL HEART DISEASE AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF HO CHI MINH CITY, VIETNAM Truong Quang Binh, Do Nguyen Tin, Vu Hoang Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 46 – 49 Background: Interventional cardiac catheterization in congennital heart disease have been shown safe and effective. Objectives: to review the short- term safety and efficacy of interventional cardiac catheterization in congenital heart disease at University Medical Center, Ho Chi Minh City, Vietnam. Methods: Retrospective study in patients undergone cardiac catheterization for treatment of congenital heart disease from November, 2007 to August, 2008 at University Medical Center at Ho Chi Minh City, Vietnam. Results: There were 8 patients with ventricular septal defect, 10 patients with atrial septal defect, 17 patients with persistent ductus arteriosus, and 5 patients with pulmonary valvular stenosis. The success in ventricular septal defect subgroup of 75%, in atrial septal defect of 100%, in persistent ductus arteriosus of 94%, in pulmonic stenosis of 80%. No patients death. There was one case of hymolysis post coil occluding for ventricular septal defect and one case of falling amplatzer occluder in to aortic artery. Conclusions: interventional cardiac catheterization in congennital heart disease have been shown safe and effective in short term with a very low rate of mortality and adverse effect. * Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM ** Bộ môn Nhi, ĐHYD TP.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim bẩm sinh chiếm tỷ lệ khoảng 0,8% - 1% số trẻ sinh sống, trong đó thông liên thất chiếm tỷ lệ cao nhất (28,3%)(4,7). Điều trị bệnh tim bẩm sinh kinh điển bằng phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn. Thời gian gần đây, do có nhiều tiến bộ về kỹ thuật nên có nhiều phương tiện giúp chẩn đoán chính xác bệnh tim bẩm sinh và từ đó có nhiều dụng cụ hơn giúp điều trị bệnh tim bẩm sinh đơn giản mà không cần phẫu thuật mở ngực. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh hiệu quả của can thiệp tim bẩm sinh bằng ống thông qua da(2,3,5,6). Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về can thiệp tim bẩm sinh bằng ống thông qua da còn ít, do đó chúng tôi làm nghiên cứu này nhằm góp phần vào việc đánh giá hiệu quả của thông tim can thiệp tim bẩm sinh nhi tại bệnh viện Đại học Y Dược nói riêng và tại Việt Nam nói chung. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân vào khoa tim mạch bệnh viện Đại hoc Y Dược TP.HCM từ năm cuối 2007 đến tháng 8 năm 2008. Những bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh tím và phức tạp được chuyển khoa phẫu thuật tim để được phẫu thuật sửa chữa. Những bệnh nhân bị thông liên nhĩ, còn ống động mạch, thông liên thất và hẹp tại van động mạch phổi đơn thuần được làm thông tim can thiệp. Những bệnh nhi đồng ý đóng lỗ thông hoặc nong van động mạch phổi bằng bóng qua da sẽ được đưa vào nghiên cứu. Các bước tiến hành Bệnh nhân vào viện trước thủ thuật 1 ngày, được khám, làm các xét nghiệm tiền phẫu, làm siêu âm tim. Siêu âm tim trước thủ thuật được thực hiện 2 lần bởi 2 bác sĩ siêu âm khác nhau. Cam kết đồng ý thủ thuật. Sau thủ thuật, bệnh nhân được siêu âm tim kiểm tra tại thời điểm 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng sau thủ thuật. Đối với bệnh nhân hợp tác tốt, chỉ gây tê tại chỗ để tiến hành thủ thuật. Đối với những bệnh nhi nhỏ tuổi, chúng tôi gây mê nội khí quản hoặc tiền mê. Những bệnh nhân này được theo dõi sau thủ thuật tại khoa hồi sức đến khi hồi tỉnh hẳn. Tiêu chí đánh giá của chúng tôi là tỷ lệ thành công và mức độ tại biến của thủ thuật chẩn đoán và điều trị tim bẩm sinh bằng ống thông qua da. Phương pháp thống kê Chúng tôi sử dụng phần mềm STATA 10.0 để xử lý dữ liệu. KẾT QUẢ Có 40 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị bằng ống thông qua da tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Những bệnh nhân này sống ở tại thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh lân cận. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân này được trình bày trong bảng 1 Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dân số nghiên cứu (n=40) Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn) năm 9,2 ± 10,2 Giới nam (%) 16 (34,8%) Chiều cao (trung bình ± độ lệch chuẩn) cm 128 ± 24 Cân nặng (trung bình ± độ lệch chuẩn) kg 21,7 (13,7) Nhịp tim (trung bình ± độ lệch chuẩn) nhịp/phút 108 ± 19 Huyết áp tâm thu (trung bình ± độ lệch chuẩn) mmHg 100 ± 15 Huyết áp tâm trương (trung bình ± độ lệch chuẩn) mmHg 56 ± 13 Na+ máu (trung bình ± độ lệch chuẩn) mEq/lít 138 ± 3 Dung tích hồng cầu (trung bình ± độ lệch chuẩn) % 42,0 ± 7,8 Creatinin máu (trung bình ± độ lệch chuẩn) mg% 0,64 ± 0,17 Thời gian theo dõi (tháng) 4,4 Bảng 1 bis: Số lượng từng loại thủ thuật thông tim can thiệp tim bẩm sinh. Thông liên thất Thông liên nhĩ Còn ống động mạch Hẹp van đ/ mạch phổi Thông tim chẩn đoán 8 10 17 5 16 Bảng 2: Kết quả thủ thuật bít luồng thông. Loại bệnh TLT (n=8) TLN (n=10) COĐM (n=17) Đường kính luồng thông (trung bình, nhỏ nhất, lớn nhất) mm 9.5 (6-13) 14 (8-26) 6.5 (4-8) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 3 Loại bệnh TLT (n=8) TLN (n=10) COĐM (n=17) Shunt tồn lưu (trường hợp) 2 (20%) 0 1 Thành công 80% 100% 94% TLT: thông liên thất; TLN: thông liên nhĩ; COĐM: còn ống động mạch Bảng 3: Kết quả nong van động mạch phổi bằng bóng Nong van động mạch phổi Số ca Thành công Thất bại Tỷ lệ thành công Số lượng 5 4 1 (không đưa được bóng qua van) 80% Bảng 4: Các loại biến chứng Biến chứng TLT (n=8) TLN (n =10) COĐM (n=17) Hẹp van ĐM phổi (n=5) Tử vong 0 0 0 0 Biến chứng nặng 2 (tán huyết nội mạch) 0 1 (rớt dù vào động mạch chủ) 0 Sốt sau thủ thuật 2 1 3 1 Chảy máu 0 0 0 0 TLT: thông liên thất; TLN: thông liên nhĩ; COĐM: còn ống động mạch Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bệnh nhân còn ống động mạch chiếm tỷ lệ cao nhất: 17 bệnh nhân (42,5%). Trong số những bệnh nhân thông liên thất, có 1 bệnh nhân thông liên thất phần phễu, 1 bệnh nhân thông liên thất vùng cơ bè, 6 bệnh nhân thông liên thất phần màng. Tất cả những bệnh nhân thông liên nhĩ đều là thông liên nhĩ lỗ thứ phát. Tỷ lệ thành công của nhóm bệnh nhân thông liên nhĩ là 100%, nhóm bệnh nhân thông liên thất và hẹp van động mạch phổi có tỷ lệ thành công thấp hơn (80%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào tử vong sau thủ thuật và trong suốt quá trình theo dõi. Có 2 bệnh nhân bị biến chứng nặng (chiếm tỷ lệ 4.3%). Một trường hợp bị tán huyết nội mạch sau đặt coil bít lỗ thông liên thất phần màng. Một trường hợp bị rớt dù tại ống động mạch vào động mạch chủ. Sốt sau thủ thuật chiếm 15.2%. Không có biến chứng chảy máu sau thủ thuật. BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thông tim can thiệp tim bẩm sinh là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả đối với những bệnh tim bẩm sinh đơn giản. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 0%. Trong nhóm bệnh nhân thông liên nhĩ, chúng tôi sử dụng dù Amplatzer với tỷ lệ thành công là 100%, không có biến chứng nguy hiểm nào. Trong nghiên cứu của Christian-Albrechts(3) có 43 bệnh nhân được đóng lỗ thông, tỷ lệ thành công sau 3 tháng theo dõi là 97%. Trong một nghiên cứu khác của Chessa M(2) có 417 bệnh nhân thông liên nhĩ, trong đó có 159 bệnh nhân được đóng lỗ thông bằng Cardio SEAL/ STARFlex, 258 bệnh nhân được đóng thông liên nhĩ bằng dù Amplatzer, tỷ lệ biến chứng là 8.6%, có một trường hợp đột tử 2.5 năm sau thủ thuật. Trong nhóm bệnh nhân thông liên thất, tất cả bệnh nhân được đóng lỗ thông bằng dụng cụ NIT-OCCLUD LE. Trong đó có 6 trường hợp thông liên thất phần màng, 1 trường hợp thông liên thất vùng cơ bè, 1 trường hợp thông liên thất phần phễu. Có 2 trường hợp bị tán huyết do coils, 1 trường hợp tán huyết nặng phải truyền máu, bệnh nhân này sau đó hồi phục hoàn toàn và hết tán huyết sau 1 tháng, sau 8 tháng theo dõi, bệnh nhân này ổn định không tán huyết tái phát; một trường hợp khác bị tán huyết nội mạch nhưng hết sau 5 ngày theo dõi. Có 2 trường hợp thông liên thất phần màng còn shunt tồn lưu 2 mm sau thời gian theo dõi 6 tháng. Trong nghiên cứu của Butera G và cộng sự(1), có 104 bệnh nhân thông liên thất được đóng lỗ thông bằng Amplatzer, thời gian theo dõi 13 năm, tỷ lệ thành công trong đóng lỗ thông liên thất là 96 %, tỷ lệ đóng hoàn toàn lỗ thông ngay sau thủ thuật là 47%, lúc xuất viện là 84% và 99% đóng hoàn toàn trong thời gian theo dõi; có 13 trường hợp (11.5%) xảy ra biến chứng sớm. Trong nhóm bệnh nhân còn ống động mạch trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thành công là 94%. Có một trường hợp bị rớt dù vào động mạch chủ do áp lực động mạch phổi quá cao Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 4 113mmHg. Bệnh nhân này do quá chỉ định phẫu thuật triệt để nên được chuyển từ khoa phẫu thuật tim xuống khoa tim mạch để bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ. Bệnh nhân này đã được phẫu thuật mở động mạch chủ để lấy dù, sau đó xuất viện sau 2 tuần nằm viện. Trong một nghiên cứu đa trung tâm tại Hoa Kỳ(5), gồm 25 trung tâm tim mạch, 484 bệnh nhân còn ống động mạch được đóng lỗ thông bằng Amplatzer. Tỷ lệ thành công của thủ thuật là 99%, tỷ lệ bít lỗ thông hoàn toàn ngay sau thủ thuật là 76%, một ngày sau thủ thuật là 89% và sau một năm là 99.7%. KẾT LUẬN Sau 10 tháng thực hiện can thiệp tim bẩm sinh bằng ống thông qua da tại Bệnh viện Đai học Y Dược TP.HCM, chúng tôi thấy việc can thiệp tim bẩm sinh bằng dụng cụ là phương pháp an toàn và hiệu quả, với tỷ lệ tử vong và biến chứng nặng thấp. Do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ nên chưa có được tỷ lệ thành công chính xác của từng loại thủ thuật trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim bẩm sinh cũng như các loại biến chứng. Mặt khác, cần có thời gian theo dõi dài hơn để đánh già toàn diện về tỷ lệ thành công, các biến chứng của thông tim chẩn đoán và can thiệp tim bẩm sinh bằng ống thông qua da. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Butera G, Carminati M, Chessa M, Piazza L, Micheletti A, Negura DG, Abella R, Giamberti A, and A Frigiola. (2007). Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects: early and long-term results. J Am Coll Cardiol. 50(12): p. 1189- 95. 2. Chessa M, Carminati M, Butera G, Bini RM, Drago M, Rosti L, Giamberti A, Pome G, Bossone E, and A Frigiola. (2002). Early and late complications associated with transcatheter occlusion of secundum atrial septal defect. J Am Coll Cardiol. 39(6): p. 1061-5. 3. Fischer G, Kramer HH, Stieh J, Harding P, and O Jung. (1999). Transcatheter closure of secundum atrial septal defects with the new self-centering Amplatzer Septal Occluder. Eur Heart J. 20: p. 541-9. 4. Gary D. Webb, Jeffrey F. Smallhorn, Judith Therrien, and Redington Andrew N., (2007). BRAUNWALD'S HEART DISEASE: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. Philadelphia: SAUNDERS ELSEVIER. 5. Pass RH, Hijazi Z, Hsu DT, Lewis V, and WE Hellenbrand. (2004). Multicenter USA Amplatzer patent ductus arteriosus occlusion device trial: initial and one-year results. J Am Coll Cardiol. 44: p. 513-9. 6. Stanger P, Cassidy SC, Girod DA, Kan JS, Lababidi Z, and SR Shapiro. Balloon pulmonary valvuloplasty: results of the Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies Registry. Am J Cardiol. 65(11): p. 775-83. 7. Valentin Fuster, Richard A.Walsh, Robert A. O'Rourke, Philip Poole-Wilson, Spencer B. King III, Ira S. Nash, Robert Roberts, and Prystowsky Eric N., (2008). Hurst's The Heart. 12th ed: The McGraw-Hill Companies. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 6