Đánh giá hiệu quả can thiệp bít thông động – tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang theo đường tĩnh mạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  433 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP BÍT THÔNG ĐỘNG – TĨNH MẠCH  MÀNG CỨNG VÙNG XOANG HANG THEO ĐƯỜNG TĨNH MẠCH  Nguyễn Đức Chỉnh*, Trần Chí Cường**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Thông động – tĩnh mạch màng cứng (TĐ‐TMMC) vùng Xoang Hang (XH) là thông trực tiếp  bất thường giữa động mạch (ĐM) màng cứng vào tĩnh mạch (TM) Xoang Hang. Điều trị bít thông qua đường  TM hiện nay được coi như một chọn lựa ưu tiên trong điều trị TĐ‐TMMC vùng XH do tính an toàn và hiệu  quả cao. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả và tính an toàn của can thiệp đường tĩnh mạch bít  TĐ‐TMMC vùng XH.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp được chẩn đoán TĐ‐TMMC  vùng xoang hang gián tiếp và can thiệp bít thông đường Tĩnh Mạch tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố  Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 08 năm 2012 đến hết tháng 08 năm 2014   Kết quả: Trong khoảng thời gian nghiên cứu trên có 38 trường hợp thỏa tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu.  Tuổi trung bình 56 tuổi (nhỏ nhất 19 tuổi, lớn nhất 75 tuổi), nữ chiếm 79% (30/38).Tiếp cận đường tĩnh mạch  thành công trong 97% (37/38). Trong các đường TM tiếp cận, đường xoang đá dưới chiếm 78,4% (29/37). Bít rò  hoàn toàn trong 71% (27/38). Tai biến do thủ thuật 2,6% (1/38) nhưng hồi phục hoàn toàn sau 1 tháng.  Kết luận: Ưu tiên can thiệp bít TĐ‐TMMC vùng XH đường TM trong những trường hợp có chỉ định do tỉ  lệ thành công cao và tai biến thấp.  Từ khóa: TĐ‐TMMC, Xoang hang, Can thiệp nội mạch.  ABSTRACT  EVALUATING EFFECTIVENESS OF CAVERNOUS SINUS DURAL ARTERIOVENOUS FISTULA  TREATMENT BY TRANSVENOUSEMBOLISATION  Nguyen Duc Chinh*, Tran Chi Cuong  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 433 - 440  Background:  Cavernous  Sinus  Dural  ArterioVenous  Fistula  (CSDAVF)  is  an  abnormal  connection  between dural  arteries  and veins  around  cavernous  sinus. Transvenous  embolisation  of CSDAVF  is  the  first  choice  for  treatment  because  of  effectiveness  and  safety.  This  study  evaluate  effectiveness  of  transvenous  embolisation for CSDAVF treatment.  Objectives and study method: Retrospective descriptive study all of case with CSDAVF and treatment by  transvenous coils embolisation from august 2012 to august 2014 at University Medical Hospital of Ho Chi Minh  city.  Results: 38 cases with CSDAVF and transvenous Embolisation. Medium age is 56 ys, Female: male ratio is  4:1. Successful  transvenous  access  is 97%.  Inferior petrosal  sinus  is  the most  common pathway with 78.4%.  Completed Embolisation is 71% and complication is 2.6% but complete recovery after 1 month.  Conclusions: Transvenous Embolisation of CSDAVF is effective and safe  Keywords: CSDAVF, transvenous embolisation, endovascular intervention.  *  Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Đức Chỉnh; ĐT: 0933023473 Email: Chinh0208@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 434 ĐẶT VẤN ĐỀ  Thông động – tĩnh mạch màng cứng là thông  trực  tiếp bất  thường giữa  động mạch  (ĐM) và  tĩnh mạch (TM) nằm trên bề mặt của màng cứng  trong  naõ(Error! Reference  source  not  found.,Error! Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not  found.).  Trong  các  vị  trí  thông màng  cứng  thường  gặp  thì  vị  trí  xoang  ngang  –  xoang  sigma  thường  gặp  nhất  ở  các  nước  Phương  Tây  trong  khi  đó  vị  trí  xoang  Hang  (XH)  thường  gặp  nhất  tại  các  nước  Phương  Đông.  Triệu  chứng  lâm  sàng  thường  bao gồm  đỏ mắt,  lồi mắt, ù  tai,  đau  đầu, nhìn  đôi, liệt vận nhãn hay các biến chứng xuất huyết  não(Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not  found.,Error! Reference source not found.). Các triệu chứng xuất  hiện phụ thuộc nhiều vào cách thức dẫn lưu và  đó cũng  là yếu  tố chính cho việc ra quyết định  điều  trị. Dẫn  lưu ngược  ra TM não giữa nông,  TM  lều  tiểu não có nguy cơ xuất huyết cao  lên  đến  10,4% mỗi  năm  và  nên  được  điều  trị  tích  cực(Error! Reference  source  not  found.). Những BN  có  triệu  chứng tăng nhãn áp gây nên do dẫn lưu TM mắt  lưu lượng cao cũng có chỉ định điều trị sớm do  hậu quả có  thể gây nên mù mắt nếu  tình  trạng  kéo  dài(Error!  Reference  source  not  found.).  Trong  những  trường hợp BN không dung nạp với triệu chứng  của bệnh cũng xem xét điều trị(Error! Reference source not  found.,Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not  found.).  Các phương pháp điều trị hiện nay bao gồm:  đè ép ĐM hoặc TM, can thiệp nội mạch qua ĐM  hay  TM,  xạ  trị  với  tia  gamma,  phẫu  thuật(Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not  found.).  Can  thiệp qua đường TM hiện nay được coi như một  chọn  lưa  ban  đầu  trong  điều  trị  thông  động  –  tĩnh mạch màng  cứng  (TĐ‐TMMC) do  tính  an  toàn và hiệu quả  cao(Error! Reference  source not  found.,Error!  Reference  source  not  found.,Error! Reference  source  not  found.). Vùng  xoang hang là nơi hội lưu của nhiều nguồn TM  với dẫn lưu vào có TM mắt trên, TM mắt dưới,  TM não giữa nông, TM lều tiểu não và dẫn lưu  ra có TM đá trên và TM đá dưới. Do thông với  nhiều  xoang  TM  như  vậy  nên  việc  chọn  lựa  dường  vào TM  trong  can  thiệp  bít  TĐ‐TMMC  vùng XH cũng rất đa dạng tùy vào giải phẫu cụ  thể của  từng bệnh nhân  (BN). Tỉ  lệ  thành công  trong các nghiên cứu bít thông vùng xoang hang  qua đường tĩnh mạch trong một số báo cáo trên  thế giới dao động từ 70%  ‐ 90% và tỉ  lệ tai biến  nặng do  thủ  thuật khoảng 2%(Error! Reference source not  found.,Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not  found.,Error! Reference source not found.).  Tại  Việt  Nam  chưa  có  những  nghiên  cứu  đánh giá về tình trạng bệnh lý cũng như phương  pháp điều trị cho bệnh lý trên. Do đó chúng tôi  tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích đánh  giá hiệu quả và tính an toàn của can thiệp đường  tĩnh mạch bít TĐ‐TMMC vùng XH.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Chúng  tôi  tiến hành nghiên cứu hồi cứu sổ  bộ  những  trường  hợp  được  chẩn  đoán  thôngđộng – tĩnh mạch màng cứng vùng xoang  hang và được can thiệp đường tĩnh mạch (thành  công hoặc không) gây  tắc  thông  tại Bệnh Viện  Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh trong thời gian  từ tháng 8 năm 2012 đến hết tháng 8 năm 2014.  Các trường hợp thỏa tiêu chuẩn nhận vào được  thu thập các dữ liệu về tuổi, giới, đặc điểm lâm  sàng,  các  đặc  điểm  hình  ảnh  chụp mạch máu  não, hiệu quả can thiệp về mạch hình ảnh học và  biến  chứng  ngắn  hạn.  Phân  tích  các  đặc  điểm  hình ảnh học mạch máu não bao gồm đánh giá  các nhánh rò (từ cảnh trong hay cảnh ngoài), vị  trí  rò  (hang hang phải hay  trái hay cả hai), các  tĩnh mạch dẫn lưu (xuôi dòng có: xoang đá dưới,  xoang đá trên hay ngược dòng có TM mắt, TM  não giữa nông hay TM  lều  tiểu não). Phân  tich  theo  các  đường  tiếp  cận  xoang  hang:  đường  xoang  đá dưới,  xoang  đá  trên, TM  thái dương  nông, TM mặt và chọc trực tiếp TM mắt.  Tiêu chuẩn hết thông hoàn toàn là hình ảnh  chụp DSA sau can thiệp không còn thấy bất kỳ  nhánh  rò  nào  vào  xoang  xoang.  Hết  thông  không hoàn toàn là gây tắc được các đường trào  ngược nguy hiểm nhưng còn hình ảnh  thông ở  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  435 hình chụp cuối. Can thiệp thất bại  là không thể  tiếp  cận  đường  TM  hay  tiếp  cận  được  nhưng  không gây tắc được các đường trào ngược.  Hình 1: Tương quan vị trí xoang hang với các xoang  khác (SSS: xoang dọc trên, ISS: xoang dọc dưới, CS:  xoang hang, SS: xoang sigma, TS: xoang ngang, OS:  xoang chẩm  Hình 2: Các dẫn lưu từ xoang hang (SOV: TM mắt  trên, IOV: TM mắt dưới, SMV: TM não giữa nông,  IPS: xoang đá dưới, SPS: xoang đá trên STV: TM thái  dương nông, Angula V: TM góc  Mô Tả Kỹ Thuật  Bệnh nhân  được  thực hiện  thủ  thuật  trong  phòng DSA.  BN  được  chụp mạch máu  não  chẩn  đoán:  gây  tê  tại chỗ vùng bẹn phải  (P), đặt sheath 5F  vào ĐM đùi (P). Qua sheath 5F đưa bộ catheter  5F và guidewire 0.035 inches vào các động mạch  cảnh trong và cảnh ngoài 2 bên, đốt sống 1 bên.  Chụp mạch máu để xác định các nguồn thông từ  ĐM cảnh  trong, cảnh ngoài bên nào vào xoang  hang và dẫn lưu đi đâu.  Can  thiệp  bít  thông  (thường  thực  hiện  sau  chụp chẩn đoán 3 – 4 ngày) qua đường xoang đá  dưới: BN được gây mê hoặc gây tê. Tiếp tục làm  phía bẹn (P) nếu vị trí chọc kim lần trước không  có tụ máu, làm phía đối bên nếu có máu tụ. Đặt  sheath  5F  vào  ĐM  đùi  và  sheath  6F  vào  TM  đùi.Dùng  catheter  5F  đặt  vào  ĐM  có  nguồn  thông  nhiều  (thường  là  cảnh  ngoài)  và  Guidingcatheter 6F vào TM cảnh trong gần chỗ  nối  vào  xoang  sigma.  Dùng  guidewire  0.035  inches chọn lọc qua xoang đá dưới dưới hướng  dẫn của chế độ Roadmap  (nếu nhìn  thấy được  xoang đá dưới trên hình chụp thì ĐM) hay chọn  lọc mù dựa trên định vị giải phẫu. Sau khi đưa  được  guidewire  0.035  inches  vào  trong  xoang  hang  thì  tiến hành  làm Roadmap  trắng qua đó  đưa bộ microcatheter (đường kính lòng trong  ít  nhất 0.021 inches) và microguidewire 0.014 chọn  lọc  vào  xoang  hang.  Chụp  nhẹ  nhàng  qua  microcatheter để thấy được các dẫn lưu từ xoang  hang. Chọn lọc các vị trí dẫn lưu nguy hiểm để  bít trước (TM lều tiểu não, TM não giữa nông và  TM mắt) sau đó là xoang hang bằng lò xo có tính  huyết khối cao (fiber coil). Trong quá trình đặt lò  xo  chụp  kiểm  tra  qua  đường  động  mạch  để  khẳng định đã hết dẫn  lưu ngược dòng và các  đường thông.Sau khi chụp kiểm tra đã hết thông  thì  rút  toàn  bộ  microcatheter,  catheter  và  Guidingcatheter ra ngoài, rút sheath và băng ép  bẹn 12 – 24 giờ.  Can  thiệp  bít  thông  qua  đường  xoang  đá  trên: thực hiện giống như qua đường xoang đá  dưới nhưng có một  số khác biệt sau:  trên hình  chụp  thì  ĐM  phải  thấy  rõ  xoang  đá  trên,  đặt  Guidingcatheter lên đến đoạn cuối xoang sigma,  microcather  kích  thước  nhỏ  hơn  và  microguidewire uốn đầu cong hơn.  Can thiệp bít thông qua đường TM mặt: thực  hiện  giống  như  qua  đường  xoang  đá  dưới  nhưng  có  một  số  khác  biệt  sau:  Đặt  Guidingcatheter  vào  TM  cảnh  ngoài,  dùng  bộ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 436 microcathater  +  microguidewire  chọn  lọc  qua  đường TM mặt qua TM góc  đến TM mắt  trên  vào xoang hang.   Can  thiệp  bít  thông  qua  đường  TM  thái  dương  nông:  thực  hiện  giống  như  qua  đường  xoang đá dưới nhưng có một  số khác biệt  sau:  Đặt Guidingcatheter vào TM  cảnh ngoài, dùng  bộ microcathater+ microguidewire chọn  lọc qua  đường  TM  thái  dương  nông  qua  TM  góc  đến  TM mắt trên vào xoang hang.   Chọc kim  trực  tiếp vào TM mắt  trên: Dưới  hướng dẫn siêu âm chọc kim vào TM mắt  trên  đã bị giãn. Đặt micropuncture vào TM mắt trên,  đưa microcatheter qua micropuncture vào xoang  hang và đặt coils.  KẾT QUẢ  Trong thời gian từ tháng 8 năm 2012 đến hết  tháng  8  năm  2014  có  38  trường  hợp  thỏa  tiêu  chuẩn nhận vào nghiên cứu. Tuổi trung bình 56  tuổi (nhỏ nhất 19 tuổi, lớn nhất 75 tuổi), có 30 BN  nữ (79%) và 8 BN nam (21%). Triệu chứng khiến  bệnh nhân nhập viện là đỏ mắt 92,1% (35/38), ù  tai 5,3% (2/38), nhìn đôi 2,6% (1/38).  a b c d e f Hình 1: Can thiệp bít thông đường TM mặt: BN nữ 34 tuổi, đỏ mắt (P) kéo dài. Thông từ ĐM cảnh trong (a) và  ĐM cảnh ngoài (b) vào xoang hang (P) dẫn lưu chủ yếu ra TM mắt trên qua TM mặt và TM thái dương nông  (c). Chọn lọc microcatheterqua TM mặt, TM góc vào xoang hang (d), tiến hành đặt coils (e) và bít thông hoàn  toàn sau đó (f)  Trong 38 trường hợp thông có 8 trường hợp  (21%)  thông  vào  cả  2  xoang  hang,  vào  xoang  hang (T) là 14 trường hợp (36,8%) và xoang hang  (P) là 16 trường hợp (42,2%). Các nguồn thông từ  ĐM  cảnh 2 bên  chiếm 81,6%  (31/38) và  từ ĐM  cảnh 1 bên chiếm 18,4% (7/38).   Các nguồn TM dẫn lưu là TM mắt trên 92 %  (35/35),  xoang  đá  dưới  65,8%  (25/38),  TM  não  giữa nông  là 52,6%  (20/38), TM  lều  tiểu não  là  34% (13/38) và xoang đá trên là 2,6% (1/38).  Tiếp cận đường tĩnh mạch thành công trong  97%  (37/38).  Một  trường  hợpBN  nữ  78  tuổi  thông từ ĐM cảnh trong và cảnh ngoài 2 bên vào  xoang  hang  (P)  dẫn  lưu  TM mắt  (P),  TM  não  giữa nông và TM lều tiểu não, không thấy xoang  đá  dưới  (P).  Cố  gắng  chọn  lọc  qua  xoang  đá  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  437 dưới (P) nhưng thất bại phải chuyển qua gây tắc  đường ĐM.  a  b  c  d e f g h i Hình 2: Can thiệp bít thông đường xoang đá dưới. BN nữ 36 tuổi, đỏ mát (P) 5 tháng. Hình DSA thông vào  xoang hang (P) từ Đm cảnh ngoài (T) (a), Đm cảnh trong (T) (b), và Đm cảnh ngoài (P) (c) có trào ngược TM  não giữa nông (P) (a) và TM mắt (d), (e). Chọn lọc qua xoang đá dưới (e) và đặt lò xo (F). sau can thiệp hết thông  hoàn toàn từ ĐM cảnh trong và ngoài 2 bên (g), (h), (i).  Trong các đường TM tiếp cận, đường xoang  đá dưới chiếm ưu thế với 78,4% (29/37), kế tiếp  là  đường TM mặt  với  13,5%  (5/37),  các  đường  còn  lại  là đường xoang đá trên, đường TM thái  dương nông và chọc trực tiếp qua TM mắt có 1  trường hợp (2,7%). Trong các trường hợp không  thấy xoang đá dưới tỉ lệ chọn lọc lên được xoang  hang qua đường xoang đá dưới là 38,5% (5/13).  Bít  thông  hoàn  toàn  trong  71%  (27/38)  các  trường  hợp.  Trong  đó  thông  chỉ  1  bên  xoang  hang có tỉ  lệ điều trị hết hoàn toàn cao hơn với  73% (22/30) so với thông 2 bên là 62,5% (5/8).  Về mặt lâm sàng có 1 trường hợp (2,6%) đau  đầu nôn ói liên tục sau can thiệp bít thông 1 tuần  +  liệt  vận  nhãn  toàn  bộ. BN  được  điều  trị  với  kháng  đông  theo kinh nghiệm và  corticoid với  nhận  định  huyết  khối  tạo  lập  quá mức  trong  xoang hang. Sau can thiệp bít thông 1 tháng BN  hồi phục vận nhãn hoàn  toàn, không còn buồn  nôn hay nôn ói.  BÀN LUẬN  Đa số các  trường hợp có TĐ‐TMMC vùng  XH trong nghiên cứu là nữ tuổi sau mãn kinh  phù  hợp  với  các  nghiên  cứu  trên  thế  giới,  trong  nghiên  cứu  của  Kim.D.J  thực  hiện  tại  Hàn Quốc thì tỉ lệ nữ mắc bệnh cũng chiếm tới  80% và tuổi trung bình là 57 (từ 30 – 73 tuổi)(8).  Nghiên cứu này cũng tương tự kết quả nghiên  cứu  của  Lekkhong  với  tuổi  trung  bình  khởi  phát bệnh là 57 và nữ chiếm 70%(8). Có thể giải  thích điều này do sinh  lý bệnh  liên quan đến  thay  đổi  nội  tiết  tố  sau mãn  kinh.  Các  triệu  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 438 chứng  khiến  BN  nhập  viện  chủ  yếu  vẫn  là  triệu chứng tại mắt. Điều này phù hợp với các  nghiên  cứu  trên  thế  giới(Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source  not  found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)  do  triệu  chứng  liên  quan mật  thiết  với  hình  thức dẫn  lưu. Trong nghiên  cứu này dẫn  lưu  TM mắt chiếm 98% do đó triệu chứng tại mắt  là lý do chính khiến BN nhập viện.   Trong  38  trường  hợp  thông  có  21%  thông  vào  cả 2 xoang hang. Các nguồn  thông  từ ĐM  cảnh 2 bên chiếm 81,6% (31/38) và từ ĐM cảnh 1  bên chiếm 18,4% (7/38). Kết quả này phù hợp với  nghiên cứu của Akira thực hiện tại Nhật Bản với  39%  ảnh  hưởng  đến  cả  2  xoang  hang  và  75%  nguồn  cấp  máu  từ  cả  2  bên  ĐM  cảnh.  Một  nghiên cứu khác của Cheng K.M cũng cho thấy  thông vào cả 2 xoang hang trong 44,4%. Với bản  chất  tăng  sinh mạch máu  +  nhiều  thông  giữa  xoang hang 2 bên có thể giải thích phần nào tính  lan tỏa của tổn thương trên.  Các đường tĩnh mạch dẫn lưu có tỉ lệ cao lần  lượt  là  TM mắt,  xoang  đá  dưới,  TM  não  giữa  nông  và TM  lều  tiểu não. Các  đường dẫn  lưu  này  tương  tự  với  các  đường  dẫn  lưu  trong  nghiên  cứu  của  tác  giả  Trần  Chí  Cường  tuy  nhiên tỉ lệ có thấp hơn do trong nghiên cứu của  tác  giả  Trần  Chí  Cường  đánh  giá  dẫnlưu  của  thông ĐM cảnh – xoang hang trực tiếp do đó lưu  lượng cao hơn dẫn đến thoát ra TM theo nhiều  đường cùng lúc(Error! Reference source not found.).   Tiếp cận xoang hang qua dường  tĩnh mạch  thành công cao do xoang hang là nơi hội lưu của  nhiều nguồn TM vì vậy  ta có nhiều con đường  để chọn  lựa. Trong các đường  tiếp cận TM vào  xoang  hang  thì  xoang  TM  đá  dưới  là  vị  trí  thường  được  chọn nhất do  đường  đi  thẳng và  ngắn nhất. Một số nghiên cứu cho thấy tiếp cận  xoang đá dưới chiếm từ 64% đến 72% trong các  đường  TM  vào  xoang  hang(Error!  Reference  source  not  found.,Error! Reference source not  found.),  tỉ  lệ này khá  tương  đồng với nghiên cứu này. Trong các trường hợp  thấy  rõ xoang đá dưới  trên hình chụp DSA  thì  tiếp cận xoang đá dưới là ưu tiên hàng đầu. Một  số nghiên cứu cho thấy đôi khi không nhìn thấy  hình ảnh dẫn lưu của xoang đá dưới nhưng vẫn  có  thể  chọn  lọc  bằng  microcatheter  và  microguidewire qua được xoang đá dưới và tỉ lệ  thành  công khi  chọn  lọc mù  trong nghiên  cứu  này  là  38,5%  thấp  hơn  so  với  nghiên  cứu  của  Lekkhong  là  78,8%.  Điều này  có  thể  lý giải do  khác nhau về thiết kế nghiên cứu. Trong nghiên  cứu của Lekkhong nhằm mục đích đánh giá khả  năng chọn lọc microcatheter qua được xoang đã  tắc trong khi đó nghiên cứu này nhằm khảo sát  các  đường  tiếp  cận  vào  xoang  hang  khác  như  xoang  đá  trên, TM  thái dương  nông, TM mặt.  Tuy nhiên những trường hợp tiếp cận “mù” như  vậy có thể gây ra biến chứng thủng mạch máu.  Một số trường hợp không tiếp cận được qua TM  đá dưới cùng bên có thể tiếp cận từ TM đá đối  bên vào XH đối bên và qua kênh gian XH vào  XH mục  tiêu(Error!  Reference  source  not  found.,Error!  Reference  source not found.).  Trong  trường  hợp  chọn  lọc mù  xoang  đá  dưới thất bại ta có thể xem xét can thiệp ngược  dòng qua đường TM cảnh ngoài vào TM mặt  và TM  thái dương nông  sau  đó vào TM góc,  TM mắt  trên  vào  xoang  hang  nếu  hình  ảnh  DSA phù hợp. Tiếp cận từ TM cảnh ngoài qua  TM mặt vào TM góc  là một  lựa  chọn  thường  được nhắc đến. Trong nghiên cứu này tỉ lệ can  thiệp đi con đường trên  là 13,5%. Nghiên cứu  của Kim.D.J  tại Hàn Quốc  cho  thấy  13%  các  trường  hợp  được  can  thiệp  qua  đường  TM  mặt(Error! Reference source not found.).Tiếp  cận  xoang hang từ phía trước như vậy có ưu điểm  là  ít  gây  tổn  thương mạch máu  nội  sọ,  còn  nhược điểm  là đường đi dài khó  thao  tác cần  nhiều thời gian và có khả năng gây tổn thương  TM mắt trên(8).  Một  con  đường  tiếp  cận  khác  là  can  thiệp  trực tiếp TM mắt trên bằng cách đặt Sheath vào  TM mắt  trên  dưới  hướng  dẫn  siêu  âm.  Trong  suốt quá trình 2 năm chúng tôi chỉ tiến hành can  thiệp trực tiếp qua đường TM mắt trên 1 trường  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  439 hợp. Dưới hướng dẫn Siêu âm, BS siêu âm can  thiệp chọc kim vào TM mắt  trên giãn  lớn 5mm  và  đặt bộ micropuncture  sau  đó  tiến hành  đặt  coils bít thông hoàn toàn. Trên y văn có ghi nhận  một  số  trường hợp  tiếp  cận TM mắt  trên bằng  cách bộc lộ trực tiếp TM mắt qua một vết cắt da  vùng  trong góc mắt  sau  đó  đặt  Sheath và  tiến  hành chọn lọc xoang hang bằng microcatheter và  microguidewire(). Trên y văn chưa thấy ghi nhận  đặt  sheath  trực  tiếp  TM mắt  trên  dưới  hướng  dẫn  siêu  âm.  Đây  là  đường  tiếp  cận  trực  tiếp,  ngắn, thuân lợi khi chọn lọc xoang hang nhưng  bất  lợi  là cần phải có chuyên gia siêu âm mạch  máu  có kinh nghiệm và hiểu  rõ  đặc  điểm giải  phẫu vùng hốc mắt trong đó có TM mắt trên, đặt  sheath khó khăn mặc dù đã chọc kim vào đúng  vị trí và tổn thương vùng hốc mắt do phải chọc  kim nhiều lần.   Một  đường  tiếp  cận khác  là qua  đường  đá  trên, trong nghiên cứu này chúng tôi có được 1  trường hợp.Trong trường hợp này đường xoang  đá dưới chọn lọc thất bại, TM góc nhỏ và ngoằn  ngoèo,  xoang  đá  trên  thấy  rõ  trên  hình  chụp  DSA. Tuy nhiên đây  là vị  trí khó chọn  lọc mặc  dù thấy rõ đường đi do giải phẫu của xoang đá  trên  đổ  vào  xoang  ngang  do  đó  khi  đi  ngược  dòng  từ  xoang  sigma  cùng  bên  cần  phải  uốn  cong đầu microcatheter và microguidewire để có  thể móc được vào lỗ đổ của xoang đá trên. Trên  y văn thế giới cũng thấy tác giả Charbel báo cáo  1 trường hợp can thiệp qua xoang đá trên().  Bít  thông  hoàn  toàn  trong  71%các  trường  hợp. Trong đó thông chỉ 1 bên xoang hang có tỉ  lệ điều trị hết hoàn toàn cao hơn so với thông 2  bên. Kết quả này cũng tương tự với Kim D.J với  tỉ lệ bít thông là 78%. Và thấp hơn so với Cheng  với tỉ lệ 89%. Những trường hợp thông 2 bên có  tỉ lệ thành công thấp do nguồn rò nhiều và lưu  lương cao hơn so với thông 1 bên và có trở ngại  trong vấn đề tài chính(2,8).  Nghiên cứu này có tỉ lệtai biến thấp, trong  trường  hợp  này  là  liệt  vận  nhãn  toàn  bộ  do  huyết  khối  trong  xoang  hang  nhưng  sau  đó  hồi  phục  hoàn  toàn  sau  1  tháng.  So  với  các  nghiên cứu khác trong khu vực Châu Á một số  biến chứng do can thiệp qua đường TM là: liệt  thần  kinh  sọ  do  huyết  khối,  do  chèn  ép  bởi  coils  hay  do  tổn  thương  dây  TK  do  microcatheter  và microguidewire,  thủng  tĩnh  mạch do chọn lọc mù xoang đá dưới hay sung  huyết  tĩnh mạch  sau  gây  tắc  xoang  hang  do  còn  sót  nguồn  thông  vào  trong  khoang  kín  thông  trực  tiếp  với  TM  trào  ngược(Error!  Reference source not found.,Error! Reference  source not found.,Error! Reference source not  found.,Error!  Reference  source  not  found.).  Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  chỉ gặp một  trường hợp  liệt vận nhãn nghĩ do huyết khối  chứ  không  gặpnhững  trường  thủng  TM  hay  sung huyết TM. Điều này có thể do các nghiên  cứu trên đã được thực hiện cách nay hàngchục  năm nên dụng cụ phục vụ cho can thiệp Thần  Kinh chưa được tốt như hiện nay.  KẾT LUẬN  Thông  động  –  tĩnh mạch màng  cứng vùng  xoang hang là thể bệnh diễn tiến chậm tuy nhiên  cần  điều  trị  trong  những  trường  hợp  có  trào  ngược  TM  nông  hay  sâu  nguy  hiểm.  Những  bệnh nhân có chỉ định điều trị tích cực nên chọn  lựa  phương  pháp  can  thiệp  qua  đường  tĩnh  mạch do khả năng bít thông hoàn toàn cao và tỉ  lệ tai biến, biến chứng thấp.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Berenstein  A,  Lasjaunias  PL,  Ter  Brugge  K.  (2004)  Dural  arteriovenous  shunts.  In:  Berenstein  A,  Lasjaunias  PL,  Ter  Brugge  K,  editors.  Surgical  Neuroangiography.  New  York:  Springer; 2004. pp 565–60  2. Cheng  KM,  Chan  CM,  Cheung  YL.  (2003)  Transvenous  embolisation of dural  carotid‐cavernous  fistulas by multiple  venous  routes:  a  series  of  27  cases. Acta Neurochir  (Wien)  2003;145:17–29  3. Choi BS, Park JW, Kim JL, Kim SY, Park YS, Kwon HJ. (2011)  Treatment  strategy  based  on  multimodal  management  outcome  of  cavernous  sinus  dural  arteriovenous  fistula.  Neurointervention.2011;6:6–12.  4. Chung  SJ,  Kim  JS,  Kim  JC.  (2002)  Intracranial  dural  arteriovenous fistulas: analysis of 60 patients. Cerebrovasc Dis  2002;13:79–88.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 440 5. Ha  JG,  Hae  Woong  Jeong  HW,  Hyun  Sin  In  HS.  (2011)  Transvenous  Embolization  of  Cavernous  Sinus  Dural  Arteriovenous Fistula Using the Direct Superior Ophthalmic  Vein  Approach:  A  Case  Report.Neurointervention.  2011  August; 6(2): 100–103.   6. Halbach  VV,  Higashida  RT,  Hieshima  GB.  (2011)  Transvenous  embolization  of  dural  distulas  involving  the  carvenous sinus. AJNR Am J Neuroradiol 10, pp 377‐383.  7. Istvan Szikora. Dural Arteriovenous Malformations. (2011) In:  Baert  AL,  Knauth  M,  Sartor  K.  Intracranial  Vascular  Malformations and Aneurysms From Diagnostic Work – up  to Endovascular Therapy. Springer 2nd Edition. Pp 121‐161.  8.  Kim  DJ,    Kim  DI,  Suh  SH.(2006)  Results  of  Transvenous  Embolization  of Cavernous Dural Arteriovenous  Fistula: A  Single‐Center  Experience with  Emphasis  on  Complications  and Management. AJNR November 2006 27: 2078‐2082  9. Kim MS, Han DH, Kwon OK. (2002) Clinical characteristics of  dural arteriovenous fistula. J Clin Neurosci; 9:147–55  10. Kurata A, Suzuki S,Iwamoto K.  (2011) Dural Arteriovenous  Fistulas  in  the  Cavernous  Sinus:  Clinical  Research  and  Treatment. ISRN Neurology Volume 2011, Article ID 453834,  6 pages.  11. Lekkhong  E,  Pongpech  S,  Brugge  K.  (2011)  Transvenous  Embolization  of  Intracranial  Dural  Arteriovenous  Shunts  through  Occluded  Venous  Segments:  Experience  in  51Patients. AJNR 32 Oct 2011, pp 1738‐1744  12. Miller  NR,  Monsein  LH,  Debrun  GM.(1995)Treatment  of  carotid‐cavernoussinus fistulas using  a  superior  ophthalmic  vein approach. J Neurosurg 1995; 83, pp 838–842.  13. Mounayer  C,  Piotin  M,  Spelle  L.  (2002)  Superior  Petrosal  Sinus  Catheterization  for  Transvenous  Embolization  of  a  Dural Carotid Cavernous Sinus Fistula. AJNR 23August 2002,  pp 1153–1155.  14. Oishi H, Arai H,  Sato K.(1999) Complications  associated  with  transvenous  embolisation  of  cavernous  dural  arteriovenous  fistula.  Acta  Neurochir  (Wien)  1999;  141:1265–71  15. Osborn AG. Vascular Malformations. In: Diagnostic Cerebral  Angiography.  Lippincott  Williams  &  Wilkins  2nd  Edition.  pp277‐312.  16. Van Dijk JM, terBrugge KG, Willinsky RA. Clinical course of  cranial dural arteriovenous fistulas with long‐term persistent  cortical venous reflux. Stroke 2002;33:1233–36  Ngày nhận bài báo:       10/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   02/11/2014  Ngày bài báo được đăng:    5/12/2014