Đánh giá hiệu quả của gây tê vùng trong phẫu thuật điều trị ung thư da vùng mặt

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 1 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ VÙNG TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DA VÙNG MẶT Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Định Phong** TÓM TẮT Mở đầu: Gây tê vùng trong phẫu thuật các mô mềm vùng mặt có một số ưu điểm so với gây mê toàn thể như: hồi phục nhẹ nhàng hơn, ít tác dụng phụ, giảm đau kéo dài ở giai đoạn hậu phẫu, thời gian lưu ở phòng hoi sức ngắn và chi phí thấp. So với gây tê tại chỗ thì gây tê vùng sử dụng ít thuốc tê hơn, ít gây phù nề vùng phẫu thuật, ít có nguy cơ gây biến dạng và tổn thương mô. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của gây tê vùng trong phẫu thuật điều trị ung thư da vùng mặt. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả. Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân được phẫu thuật cắt rộng tạo hình để điều trị ung thư da vùng mặt tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM từ tháng 7 năm 2007 đến tháng 4 năm 2008. Kết quả: 75 bệnh nhân 28 nam 47 nữ, tuổi trung bình là 68,1 tuổi. Với tổng cộng 190 lần phong bế, liều thuốc tê Bupivacaine 0,25% sử dụng trung bình cho mỗi bệnh nhân là 18,4mg, liều sử dụng trung bình cho một phong bế là 7,3 mg. 20 bệnh nhân (26,7%) cần phải gây tê tại chỗ thêm trong quá trình phẫu thuật, không có bệnh nhân nào phải chuyển sang gây mê nội khí quản. Thời gian mất cảm giác trung bình là 10,3 phút, thời gian phẫu thuật trung bình là 47,3 phút, thời gian phục hồi cảm giác đau trung bình là 163,2 phút. 86,7% bệnh nhân hợp tác tốt và rất tốt trong phẫu thuật, hơn 90% bệnh nhân hài lòng về phương pháp vô cảm gây tê vùng để phẫu thuật. Kết luận: Gây tê vùng có thể được sử dụng một cách an toàn, dễ thực hiện và tạo được một tình trạng huyết động ổn định trong phẫu thuật cắt rộng tạo hình để điều trị ung thư da vùng mặt. ABSTRACT EVALUATE THE EFFECTS OF REGIONAL ANESTHESIA IN SURGICAL TREATMENT OF FACIAL SKIN CANCER Nguyen Van Chung, Nguyen Dinh Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 447 - 454 Introduction: Regional anesthesia for facial surgery presents several advantages over general anesthesia including smoother recovery, less side-effects, residual analgesia into the postoperative period, earlier discharge from the recovery room and reduced costs. Regional anesthesia has advantages over local anesthesia because there is less tissue swelling at the operative site, decreases the risk of distortion and damage of tissue. Objectives: to evaluate the effects of regional anesthesia in surgical treatment of facial skin cancer. Study design: Prospective, descriptive study. Subjects and methods: We analysed patients undergoing regional anesthesia for wide excision and reconstruction in treatment of facial skin cancer in Oncology Hospital from July 2007 to April 2008. Results: 75 patients were studied (28 males, 47 females); mean age was 68.1 year-old; 190 blocks were performed; mean dose of Bupivacaine 0.25% per patient was 18.4mg, mean dose per block was 7.3mg. No patient received general anesthesia but additional infiltration of local anesthetics was necessary in 20 patients (26.7%). Mean time to full sensory loss was 10.3 min; mean duration of block before recovery of pain sensory was 163.2 ∗ Đại học Y Dược TPHCM ∗∗ Bệnh viện Ung Bướu TPHCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 2 min. Tolerance of the surgical procedure was considered as good or excellent in 65 patients (86.7%); 70 patients (93.3%) were very satisfied or satisfied with regional anesthesia for surgery. Conclusions: Technically, facial regional blocks are safe and easy to perform, they provide a stable hemodynamic during perioperative period in surgical treatment of facial skin cancer. MỞ ĐẦU Ung thư da, chủ yếu là ung thư biểu mô loại tế bào đáy và tế bào gai, là 1 trong 10 nhóm ung thư thường gặp(10). Tần xuất và tỷ lệ tử vong đang có chiều hướng gia tăng(5,9). Tại Việt Nam, ung thư da đứng vị trí thứ 8 trong 10 vị trí ung thư thường gặp tại TPHCM năm 1997 cho cả 2 giới nam và nữ(10) và phẫu thuật cắt rộng tạo hình là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả nhất. Tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM, phẫu thuật cắt rộng tạo hình thường được thực hiện với phương pháp vô cảm là gây mê toàn thể có đặt nội khí quản hoặc gây tê tại chỗ đối với bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hô hấp với một lượng thuốc tê lớn do vùng phẫu thuật thường rộng, làm thay đổi rìa diện cắt do bơm thuốc tê gây phù nề vùng mổ. Trong khi đó, gây tê vùng có một số ưu điểm so với gây mê toàn thể như: hồi phục nhẹ nhàng, ít tác dụng phụ, giảm đau kéo dài ở giai đoạn hậu phẫu, thời gian lưu ở phòng hồi sức ngắn và chi phí thấp(12). So với gây tê tại chỗ thì gây tê vùng sử dụng ít thuốc tê hơn, ít gây phù nề vùng phẫu thuật, ít có nguy cơ gây biến dạng và tổn thương mô đối với vết thương dơ, dập nát(1,4,7,13). Tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Ung Bướu TPHCM nói riêng, chúng tôi chưa ghi nhận được nghiên cứu nào về lợi ích của gây tê vùng trong phẫu thuật các mô mềm vùng mặt. Chính vì điều đó, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu "Đánh giá hiệu quả của gây tê vùng trong phẫu thuật điều trị ung thư da vùng mặt" với mục tiêu: 1. Xác định liều lượng thuốc tê sử dụng trong gây tê vùng để phẫu thuật điều trị ung thư da vùng mặt. 2. Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê vùng trong phẫu thuật điều trị ung thư da vùng mặt. 3. Khảo sát các tai biến, biến chứng của gây tê vùng trong và sau phẫu thuật điều trị ung thư da vùng mặt. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt rộng tạo hình vùng mặt để điều trị ung thư da theo chương trình tại khoa Phẫu Thuật – Gây Mê Hồi Sức, bệnh viện Ung Bướu TPHCM từ tháng 7 năm 2007 đến tháng 4 năm 2008. Xếp loại ASA 1,2,3. Được sự đồng ý của bệnh nhân và ký cam kết. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không hợp tác hoặc rối loạn tâm thần. Tiền căn dị ứng thuốc tê. Nhiễm trùng nơi gây tê. Rối loạn đông máu. Bệnh nhân ung thư da đã được phẫu thuật cắt rộng tạo hình bị tái phát Bệnh nhân có tổn thương nằm trên điểm mốc để gây tê vùng. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả. Cỡ mẫu 2 1 / 2 2 (1 )Z P P n d −α − = Với khoảng tin cậy 95% ta có α = 0,05; Z = 1,96; P = 0,78 (dựa vào nghiên cứu có trước trong y văn(13)); d = 0,1 (sai số cho phép). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 3 n = 65,922 Cỡ mẫu tối thiểu là 66 bệnh nhân. Phương pháp tiến hành Chuẩn bị máy móc, thuốc men và phương tiện nghiên cứu: Máy gây mê, đèn soi thanh quản, mặt nạ, ống nội khí quản, máy hút, ống hút, máy theo dõi dấu hiệu sinh tồn, ống nghe, ống chích 5ml, 10ml, kim tiêm 25G Thuốc Thuốc tê: Bupivacaine (Marcain) 0,25%, Lidocaine 1-2%. Thuốc khác: Midazolam, Fentanyl, Thiopentone, Propofol, Rocuronium, Atropine, Ephedrine, Adrenaline, Hydrocortisone Dịch truyền: Lactat Ringer, Natri Chlorua 0,9%, Glucose 5%, Gelafundin Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu như: huyết đồ, nhóm máu, chức năng đông máu, đường huyết, ion đồ, chức năng gan, thận, ECG, X quang tim phổi Bệnh nhân được khám lâm sàng và cận lâm sàng để xếp loại ASA và đánh giá những vị trí định gây tê vùng. Kỹ thuật tiến hành Trước phẫu thuật Bệnh nhân được đặt đường truyền tĩnh mạch ở tay với kim luồn 20G hoặc 18G, theo dõi và ghi nhận mạch, huyết áp, SpO2, nhịp tim, ECG từ lúc vào phòng mổ. Bệnh nhân được phẫu thuật viên đánh dấu vùng dự kiến phẫu thuật và vùng dự kiến xoay, chuyển vạt da. Dựa vào các điều trên chúng ta chọn các điểm mốc tê vùng thích hợp. Bệnh nhân được tiền mê với Midazolam 0,03mg/kg và Fentanyl 1µg/kg. Sau đó bệnh nhân được sát trùng các điểm mốc cần làm tê và tiến hành gây tê vùng bằng Bupivacaine 0,25% với thể tích từ 2 – 4ml tùy vùng gây tê(11). Cụ thể Đối với gây tê thần kinh trên ổ mắt: dùng kim 25G – 3cm, thể tích thuốc tê sử dụng là 3ml mỗi bên. Đối với gây tê thần kinh trên ròng rọc thể tích thuốc tê sử dụng là 3ml mỗi bên. Đối với gây tê thần kinh trên ổ mắt + thần kinh trên ròng rọc thể tích thuốc tê sử dụng là 5ml mỗi bên. Đối với gây tê thần kinh mũi mi thể tích thuốc tê sử dụng là 2ml mỗi bên. Đối với gây tê thần kinh dưới ổ mắt thể tích thuốc tê sử dụng là 4ml mỗi bên. Đối với gây tê thần kinh cằm thể tích thuốc tê sử dụng là 2ml mỗi bên. - Ghi nhận thời gian mất cảm giác (cảm giác sờ và cảm giác đau – đánh giá cảm giác sờ bằng que gòn và cảm giác đau bằng kim đầu tù, so sánh với bên đối diện hoặc vùng da không bị mất cảm giác). Trong phẫu thuật - Bệnh nhân sẽ được đánh giá mức độ an thần theo 5 mức độ: 0: Bệnh nhân thức hoàn toàn 1: Mơ màng hay thiu thiu ngủ 2: Ngủ nhưng dễ thức tỉnh bằng lời nói 3: Ngủ sâu hơn, chỉ thức khi phải lay dậy 4: Rất khó đánh thức - Bệnh nhân sẽ được đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê vùng khi rạch da và trong phẫu thuật bằng thang điểm đau VAS (Visual Analog Scale): 0 – 2: Không đau 3 – 4: Đau ít 5 – 6: Đau vừa 7 – 8: Đau nhiều 9 – 10: Đau dữ dội Trong nghiên cứu này khi VAS > 4 chúng tôi hỗ trợ điều trị đau bằng cách thêm Midazolam Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 4 0,02mg/kg và Fentanyl 1µg/kg. Nếu tình trạng đau không cải thiện (VAS vẫn > 4) thì cần hỗ trợ thêm bằng gây tê tại chỗ (sử dụng Lidocaine 1- 2%) hoặc gây mê toàn thể có đặt nội khí quản. Theo dõi, ghi nhận dấu hiệu sinh tồn trong lúc phẫu thuật cũng như ghi nhận và xử trí kịp thời các tai biến, biến chứng xảy ra (nếu có). Đánh giá mức độ hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật dưới gây tê vùng bằng 4 mức độ: rất tốt, tốt, được và kém (do phẫu thuật viên đánh giá). Sau khi phẫu thuật Bệnh nhân được theo dõi và ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, thời gian phục hồi cảm giác đau cũng như các tai biến, biến chứng do gây tê hoặc do phẫu thuật (nếu có). Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân về phương pháp vô cảm bằng 4 mức độ: rất hài lòng, hài lòng, ít hài lòng và không hài lòng. Xử lý số liệu Các số liệu cần thu thập được ghi nhận vào bảng thu thập số liệu. Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0 For Windows. Mối tương quan giữa hai biến được kiểm định bằng test χ2 hoặc test t. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%. KẾT QUẢ Đặc điểm nhóm nghiên cứu Từ tháng 07/2007 đến tháng 04/2008 có 75 bệnh nhân tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM được gây tê vùng để phẫu thuật cắt rộng tạo hình với kết quả như sau Đặc điểm Số trường hợp (%) Nam / Nữ 28 (37,3) / 47 (62,7) Tuổi 68,1 ± 14,1 (25-95)* Cân nặng (kg) 49,1 ± 9,0 (30-70)* Nghề nghiệp thường tiếp xúc nhiều với ánh sáng mặt trời 51 (68) ASA 1 / 2 / 3 21 (28) / 40 (53,3) / 14 (18,7) Kích thước bướu 1,9 ± 0,9cm (0,5cm-5cm)* Giải phẫu bệnh Ung thư tế bào đáy 62 (82,7) Đặc điểm Số trường hợp (%) Ung thư tế bào gai 13 (17,3) *Trung bình (tối thiểu-tối đa) Vị trí bướu Vị trí Số trường hợp (%) Mũi 30 (40) Má 11 (14,7) Mũi-má 7 (9,3) Môi 13 (17,3) Trán 2 (2,7) Quanh ổ mắt 12 (16) Một số đặc điểm về vô cảm và phẫu thuật Các kiểu phong bế và số lần phong bế Kiểu TK trên ổ mắt TK trên ròng rọc TK mũi mi TK dưới ổ mắt TK cằm Tổng cộng 1 bên 5 9 24 53 1 92 2 bên 5 4 20 12 8 49 Số lần 15 17 64 77 17 190 Số lần phong bế trên một bệnh nhân Số lần 1 2 3 4 5 6 Số TH (%) 12 (16) 31 (41,3) 17 (22,7) 12 (16) 1 (1,3) 2 (2,7) Liều thuốc tê Bupivacaine 0,25% sử dụng trung bình cho mỗi bệnh nhân là 18,4 mg Liều sử dụng trung bình cho một phong bế là 7,3 mg 20 bệnh nhân (26,7%) cần phải gây tê tại chỗ thêm Mức độ giảm đau trong phẫu thuật Mức độ giảm đau Số trường hợp (%) Không đau (VAS 0-2) 37 (49,3) Đau ít (VAS 3-4) 18 (24) Đau vừa (VAS 5-6) 15 (20) Đau nhiều (VAS 7-8) 5 (6,7) Đau dữ dội (VAS 9-10) 0 (0) Khảo sát trên 55 trường hợp không phải hỗ trợ gây tê tại chỗ thêm - Thời gian mất cảm giác trung bình là 10,3 ± 3,9 phút - Thời gian phẫu thuật trung bình là 47,3 ± 20,0 phút (15-100 phút). - Thời gian phục hồi cảm giác đau trung bình là 163,2 ± 48,5 phút (90-300 phút). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 5 Thay đổi huyết động học qua các giai đoạn phẫu thuật và hồi sức Thay đổi huyết động học qua các thời điểm Thời điểm Mạch (lần/phút) HATT (mmHg) HATTr (mmHg) T0 80,7 ± 12,9 155,1 ± 27,5 84,3 ± 12,8 T1 77,3 ± 11,4* 140,4 ± 23,4* 78,8 ± 10,3* T2 81,7 ± 11,4 143,5 ± 23,3* 81,1 ± 11,3* T3 81,1 ± 10,7 140,7 ± 24,7* 79,7 ± 11,2* T5p 79,4 ± 11,0 139,1 ± 23,4* 78,9 ± 10,4* T10p 79,2 ± 11,1 137,7 ± 24,2* 78,1 ± 10,8* T15p 78,4 ± 11,0* 137,4 ± 23,5* 77,9 ± 10,9* T30p 78,1 ± 11,3* 138,9 ± 23,9* 79,0 ± 11,0* T1g 77,9 ± 12,5* 141,1 ± 23,4* 78,5 ± 10,1* T2g 78,4 ± 11,5 138,7 ± 22,8* 78,8 ± 10,6* T3g 79,5 ± 11,0 144,1 ± 20,6* 80,1 ± 9,8* T4g 74,5 ± 9,2* 135,0 ± 18,0* 78,2 ± 8,0* T5g 71,4 ± 7,8* 132,3 ± 16,5* 78,1 ± 8,1* T6g 73,0 ± 7,6* 138,3 ± 15,4* 80,6 ± 6,8* *p < 0,05 so với thời điểm T0 Ghi chú: T0: lúc vào phòng mổ T1: ngay sau tiền mê T2: ngay sau khi gây tê T3: ngay sau khi rạch da T5p: sau khi rạch da được 5 phút T10p: sau khi rạch da được 10 phút T15p: sau khi rạch da được 15 phút T30p: sau khi rạch da được 30 phút T1g: sau khi phẫu thuật được 1 giờ T2g: sau khi phẫu thuật được 2 giờ T3g: sau khi phẫu thuật được 3 giờ T4g: sau khi phẫu thuật được 4 giờ T5g: sau khi phẫu thuật được 5 giờ T6g: sau khi phẫu thuật được 6 giờ Kết quả gây tê Mức độ hợp tác của bệnh nhân Mức độ Số trường hợp (%) Rất tốt 22 (29,3) Tốt 43 (57,4) Được 10 (13,3) Kém 0 (0) Mức độ hài lòng của bệnh nhân Mức độ Số trường hợp (%) Rất hài lòng 16 (21,3) Hài lòng 54 (72) Ít hài lòng 5 (6,7) Không hài lòng 0 (0) Tai biến và biến chứng Tai biến do phẫu thuật Ghi nhận 01 trường hợp có khối máu tụ lớn sau phẫu thuật và phải phẫu thuật lại để cầm máu, điểm chảy máu ghi nhận không liên quan đến gây tê vùng. Tai biến do gây tê vùng 02 trường hợp phù + tím nhẹ mi trên do phong bế thần kinh trên ổ mắt. 06 trường hợp phù mi trên do phong bế thần kinh mũi mi. 04 trường hợp liệt vận động mắt và phục hồi khi phong bế thần kinh mũi mi hết tác dụng. BÀN LUẬN Kết quả gây tê Qua 75 bệnh nhân trong nghiên cứu 20 bệnh nhân (26,7%) gây tê vùng thất bại (cần phải gây tê tại chỗ thêm) được thống kê như sau: Vị trí TK trên ổ mắt TK trên ròng rọc TK mũi mi TK dưới ổ mắt TK cằm 1 bên 2 3 4 14 0 2 bên 0 0 9 5 1 Thất bại 1 0 10 19 0 Trong 19 trường hợp phong bế thần kinh dưới ổ mắt thất bại có 10 trường hợp khó phân biet rõ ràng thất bại là do phong bế thần kinh mũi mi thất bại hay do phong bế thần kinh dưới ổ mắt thất bại hay do cả 2 phong bế đều thất bại vì vùng phân bố khó xác định chính xác của thần kinh nào nhất là phẫu thuật ở vùng mũi – má, do đó chúng tôi xem như là thất bại cả 2. 1 bệnh nhân được gây tê vùng thần kinh trên ổ mắt thất bại liên quan đến phẫu thuật vùng mi mắt trên do diện phẫu thuật lan ra đến bờ trên phía ngoài ổ mắt. Theo Eaton JS(2), và Moore KL(8): diện ngoài mi mắt trên và cung mày được chi phối cảm giác Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 6 bởi thần kinh lệ và phẫu thuật ở những vùng này cần phải gây tê tại chỗ thêm hoặc phong bế thêm thần kinh lệ (tại bờ trên ổ mắt ngang góc mắt ngoài). 10 bệnh nhân gây tê vùng thất bại liên quan đến phong bế thần kinh mũi mi. Theo Molliex S(7): 4/24 (16%) trường hợp thất bại trong gây tê vùng của tác giả bao gồm phong bế thần kinh mũi mi kèm thêm phong bế khu trú nhánh mũi của thần kinh bướm khẩu cái và sự thất bại rất khó xác định liên quan đến loại phong bế nào vì vùng chi phối cảm giác của thần kinh mũi mi và thần kinh bướm khẩu cái thì trùng lắp nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thất bại trong phong bế thần kinh mũi mi còn cao: 10/75 bệnh nhân (13,3%). Điều này được lý giải là do kinh nghiệm trong việc thực hiện phong bế thần kinh mũi mi còn hạn chế vì đây là lần đầu chúng tôi áp dụng phong bế vùng trong phẫu thuật vùng mặt và điểm mốc trong phong bế thần kinh mũi mi khó xác định hơn so với các điểm mốc còn lại (những điểm mốc này có thể sờ thấy). 19 bệnh nhân được gây tê vùng thất bại liên quan đến phong bế thần kinh dưới ổ mắt được thống kê như sau: 7 bệnh nhân được gây tê vùng thần kinh dưới ổ mắt thất bại do vùng phẫu thuật vượt quá phạm vi chi phối cảm giác của thần kinh dưới ổ mắt, được chia thành 2 nhóm như sau: 5 trường hợp thất bại do vùng phẫu thuật mở rộng đến vùng má dưới ngoài, đây là vùng được chi phối cảm giác bởi thần kinh má (nhánh của thần kinh hàm dưới – V3). Muốn phẫu thuật vùng này cần gây tê tại chỗ thêm hoặc phong bế thần kinh má. 2 trường hợp thất bại do vùng phẫu thuật mở rộng đến vùng má trên ngoài, đây là vùng được chi phối cảm giác bởi thần kinh tai thái dương (nhánh của thần kinh hàm dưới – V3) và muốn phẫu thuật vùng này cần phong bế thêm thần kinh tai thái dương hoặc gây tê tại chỗ thêm. 12 trường hợp phong bế thần kinh dưới ổ mắt thất bại còn lại liên quan đến việc phong bế thần kinh không đầy đủ do không làm mất cảm giác đầy đủ của 4 vùng da được chi phối bởi thần kinh dưới ổ mắt: da của bờ ngoài mũi, da mi mắt dưới, da má (vùng trên trong và một phần vùng dưới trong) và da môi trên. Điều này có thể được giải thích bởi một số nguyên nhân sau: Do đặt kim không đúng nên chỉ phong bế được một phần của thần kinh. Theo Pascal J(12): do thường đặt kim có khuynh hướng tiếp tuyến với da khi áp dụng phong bế thần kinh dưới ổ mắt nên kim cũng dễ có khuynh hướng tiếp tuyến với thần kinh nên dễ bị phong bế chỉ một phần thần kinh. Cung theo Pascal J(12), Lynch MT(6), Hanke CW(3) cho rằng phong bế thần kinh dưới ổ mắt qua ngả trong miệng thì đáng tin cậy hơn là ngả qua da bên ngoài. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Lynch MT(6) so sánh vị trí phong bế thần kinh dưới ổ mắt 2 bên với 1 bên thực hiện phong bế qua ngả miệng, bên còn lại thực hiện phong bế qua ngả qua da bên ngoài. Kết quả là không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 phương pháp. Kinh nghiệm trong thực hiện phong bế cũng có thể là nguyên nhân của tỷ lệ thất bại cao. Đây là lần đầu chúng tôi áp dụng thực hiện phong bế thần kinh dưới ổ mắt nên không có nhiều kinh nghiệm cho việc phong bế cũng như chọn đường vào. Theo Pascal J(12): 12/13 trường hợp phong bế thần kinh dưới ổ mắt thất bại trong nghiên cứu của tác giả là do bác sĩ nội trú thực hiện, những người này chỉ có kinh nghiệm thực hiện phong bế ở mỗi vị trí < 5 lần. Ngược lại, những bác sĩ gây mê được đào tạo và thực hiện ít nhất là 20 lần tại mỗi vị trí phong bế thì tỷ lệ thành công cao hơn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 7 Để đạt tỷ lệ thành công cao hơn, Bernard JM(1) đã dùng phản xạ nháy mắt để định vị các nhánh thần kinh của thần kinh sinh ba. Tác giả thực hiện phong bế thần kinh dưới ổ mắt với kích thích điện qua kim, khi kim đặt đúng vị trí thần kinh dưới ổ mắt, kích thích điện sẽ được đáp ứng bởi một dị cảm nhẹ ở mi mắt dưới cùng bên và một phản xạ nháy mắt ở cả hai bên. Thay đổi huyết động học qua các giai đoạn Mạch Mạch trung bình lúc vào phòng mổ là 81 lần/phút. Sau khi tiền mê mạch trung bình giảm còn 77 lần/phút, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), điều này là do tác dụng của Midazolam và Fentanyl giúp bệnh nhân bớt lo lắng và có thể ngủ nhẹ. Sau khi gây tê có thể bệnh nhân đau do thủ thuật phong bế thần kinh nên mạch trung bình tăng lên 82 lần/phút (sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với lúc mới vào phòng mổ) và duy trì ổn định trong 3 giờ đầu, chỉ dao động từ 78 – 81 lần/phút. Giảm dần ở giờ thứ 4 – 6 (dao động từ 71 – 75 lần/phút) có lẽ là do đã kết thúc cuộc phẫu thuật và bệnh nhân ở giai đoạn hậu phẫu nên không còn lo lắng về cuộc phẫu thuật nữa (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê). Huyết áp tâm thu Cũng giống như thay đổi của mạch trung bình, huyết áp tâm thu trung bình lúc vào phòng mổ là 155 mmHg. Sau khi tiền mê huyết áp tâm thu trung bình giảm còn 140 mmHg. Tăng nhẹ trở lại sau khi gây tê 143 mmHg. Duy trì ổn định trong và sau khi phẫu thuật (dao động từ 132 – 144 mmHg). Tất cả huyết áp tâm thu ở các giai đoạn đều giảm có ý nghĩa thống kê so với thời điểm lúc mới vào phòng mổ. Huyết áp tâm trương Giống như sự thay đổi của huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương trung bình lúc vào phòng mổ là 84 mmHg, giảm nhiều sau tiền mê còn 78mmHg, tăng trở lại sau khi gây tê 81 mmHg và cũng duy trì ổn định trong và sau khi phẫu thuật (dao động từ 78 – 81 mmHg). Tất cả huyết áp tâm trương ở các giai đoạn đều giảm có ý nghĩa thống kê so với thời điểm lúc mới vào phòng mổ. Các kết quả trên cho thấy gây tê vùng tạo ra một tình trạng huyết động học ổn định trong suốt 6 giờ sau khi gây tê vùng dù phải trải qua cuộc phẫu thuật. Tai biến và biến chứng Một trường hợp bị khối máu tụ lớn phải can thiệp phẫu thuật lại để cầm máu nhưng điểm chảy máu không liên quan đến vị trí gây tê vùng mà là do thao tác phẫu thuật không cầm máu kỹ. Không nghi nhận tai biến đáng kể nào khác. KẾT LUẬN Với một lượng thuốc tê ít, gây tê vùng có thể được sử dụng một cách an toàn, dễ thực hiện và tạo được một tình trạng huyết động ổn định trong phẫu thuật cắt rộng tạo hình để điều trị ung thư da vùng mặt. Tuy kỹ thuật dễ thực hiện nhưng để tỷ lệ thành công cao hơn và vùng phong bế được rộng hơn cần có thêm kinh nghiệm về gây tê vùng cũng như nắm vững kiến thức về sự phân bố thần kinh của vùng mặt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bernard JM, Péréon Y (2005), "Nerve stimulation for regional anesthesia of the face: use of the blink reflex to confirm the localization of the trigeminal nerve", Anesth Analg, volume 101, pp. 589-591. 2. Eaton JS, Grekin RC (2001), "Regional Anesthesia of the Face", Dermatologic Surgery, 27, pp. 1006-1009. 3. Hanke CW (2001), "The tumescent facial block: tumescent local anaesthesia and nerve block anaesthesia for full-face laser resurfacing", Dermatologic Surgery, 27, pp. 1003-1005. 4. Kays CR (1988), "Local infiltration versus regional anesthesia of the face: case report and review", Journal of the South Carolina Medical Association, 84, pp. 494-496. 5. Lê Văn Xuân, Nguyễn Sào Trung, Phó Đức Mẫn (1995), "Ung thư da", Cẩm nang ung bướu học lâm sàng, tập 2, Nhà xuất bản Y Học, chi nhánh TPHCM, tr. 335-343. 6. Lynch MT, Syverud SA, Schwab RA, Jenkins JM, Edlich R (1994), "Comparison of intraoral and percutaneous approaches for infraorbital nerve block", Acad Emerg Med, 1, pp. 514-519. 7. Molliex S, Navez M, Baylot D et al (1996), "Regional anaesthesia for outpatient nasal surgery", British Journal of Anaesthesia, volume 76, pp. 151-153. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 8 8. Moore KL (1985), "The Head", Clinically Oriented Anatomy, Williams & Wilkins USA, 2nd edition, pp 794-839. 9. Nestcher TD, Spira M (2004), "Basal Cell Carcinoma: An Overview of Tumor Biology and Treatment", Plastic and Reconstructive Surgery, American Society of Plastic Surgery, Volume 5, pp. 74-94. 10. Nguyễn Chấn Hùng, Nguyễn Mạnh Quốc, Phó Đức Mẫn, Nguyễn Quốc Trực (1998), "Kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1997", Tạp chí Y Học, phụ bản chuyên đề Ung bướu học, tập 2 (3), Đại học Y Dược TPHCM, tr. 11-19. 11. Nguyễn Văn Chừng (2004), "Thuốc tê và các phương pháp gây tê", Gây Mê Hồi Sức, Đại học Y Dược TPHCM, Nhà xuất bản Y Học, tr. 79-90. 12. Pascal J, Charier D, Perret D et al (2005), "Peripheral blocks of trigeminal nerve for facial soft-tissue surgery: learning from failures", European Journal of Anaesthesiology, volume 22, pp. 482-484. 13. Pavlin DJ, Rapp SE, Polissar NL, et al (1998), "Factors affecting discharge time in adult outpatients", Anesth Analg, volume 87, pp. 816-826. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 10