Đánh giá hiệu quả của phối hợp Levobupivacaine với Fentanyl trong tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng mổ sa sinh dục

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 214 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHỐI HỢP LEVOBUPIVACAINE   VỚI FENTANYL TRONG TÊ TỦY SỐNG KẾT HỢP NGOÀI MÀNG CỨNG   MỔ SA SINH DỤC  Hà Văn Dần*, Nguyễn Thị Thanh**  TÓM TẮT  Mở đầu ‐ Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ của gây tê tủy  sống kết hợp ngoài màng cứng (combined spinal‐epidural, CSE) với levobupivacaine liều thấp kết hợp fentanyl  trong phẫu thuật cắt tử cung qua ngã âm đạo để điều trị sa sinh dục.  Đối tượng‐Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Có 55 BN phẫu thuật cắt tử  cung qua ngã âm đạo được làm CSE với liều thuốc tê trong khoang dưới nhện là 5 mg levobupivacaine 0,5% và  20 mcg fentanyl, sau 30 phút, tiêm 6 ml levobupivacaine 0,5% qua catheter ở khoang ngoài màng cứng. Sau mổ,  giảm đau ngoài màng cứng liên tục với levobupivacaine 0,1% và fentanyl 1 mcg/ml tốc độ 8 ml/giờ trong 24 giờ  đầu sau mổ. Ghi nhận chất lượng vô cảm trong mổ, điểm đau sau mổ (thang điểm Visual Analog Scale) và tác  dụng phụ của kỹ thuật.  Kết quả: Thời gian thực hiện CSE trung bình là 4,3 ± 0,6 phút. Tỷ lệ thành công là 100%, có 9% trường  hợp khó xác định mốc giải phẫu. Hiệu quả vô cảm trong mổ tốt với chất lượng phẫu thuật ʺRất tốtʺ đạt 87% và  ʺTốtʺ đạt 13%. Tác dụng phụ trong mổ gồm lạnh run 10,9%, buồn nôn 5,4%. Điểm đau VAS sau mổ < 2 trong  vòng 24 giờ sau mổ và không có trường hợp nào cần dùng thêm thuốc giảm đau tĩnh mạch. Phong bế vận động  chiếm tỷ lệ 5,4% và hồi phục hoàn toàn khi điều chỉnh thuốc tê ngoài màng cứng. Hô hấp và huyết động của tất  cả các bệnh nhân đều ổn định trong giai đoạn trong và sau mổ  Kết luận: CSE với levobupivacaine và fentanyl là phương pháp vô cảm và giảm đau hiệu quả, an toàn trong  phẫu thuật sa sinh dục.  Từ khóa: gây tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng, levobupivacaine, fentanyl, sa sinh dục  ABSTRACT  EFFECTIVENESS OF COMBINED SPINAL EPIDURAL BLOCK   WITH LEVOBUPIVACAINE AND FENTANYL FOR UTERINE PROLAPSE SURGERY   Ha Van Dan, Nguyen Thi Thanh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 213 ‐217  Background‐Objectives:  To  evaluate  effectiveness  of  anesthesia  and  postoperative  analgesia  of  the  combined spinal‐epidural (CSE) block with low dose levobupivacaine and fentanyl for vaginal hysterectomy  for uterine prolapse.  Methods: Prospective, cross‐sectional study. Fifty –five patients undergoing elective vaginal hysterectomy  for uterine prolapse with the use of CSE received 5 mg levobupivacaine 0.5% and 20 mcg fentanyl intrathecal,  then 30 minutes later added 6 ml levobupivacaine 0.5% via epidural catheter and adjusted dose peroperative. At  the end of intervention, levobupivacaine 0.1% with fentanyl 1 mcg/ml was infused continuously with rate 8 ml/h  during the first 24 hours after surgery. Primary outcome measures were the quality of peroperative anesthesia,  postoperative analgesia (The Visual Analog Scale), techniques issus and side effects of CSE.  * Bệnh viện đa khoa Đồng Nai.   ** Bộ môn Gây mê Hồi sức, Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  Tác giả liên lạc: BS. Hà Văn Dần  ĐT: 0966856810   Email: bshavandan@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 215 Results:  The  procedure  time  was  4.3  ±  0.6  minutes.  The  success  rate  was  100%,  difficult  anatomic  landmark  identification  in 9% of patients. There were a good anesthesia  effectiveness with 87% was  rate  the  surgical quality ʺVery goodʺ and 13% ʺGoodʺ. Intraoperative side effects included shivering 10.9%, and nausea  5.4%.  The  VAS  of  pain  in  the  first  postoperative  24  hours was  less  than  2 without  necessity  of  systemic  analgesics. The rate of motor blockade was 5.4% and completely resolved after epidural infusion rate modification.  All patients had the intra‐ and postoperative respiratory and hemodynamic stability..   Conclusion: CSE with levobupivacaine and fentanyl is the effective and safe anesthesia and analgesia for the  patients undergone vaginal hysterectomy for uterine prolapse.  Key words: combined spinal‐epidural, levobupivacaine, fentanyl, uterine prolapse.  ĐẶT VẤN ĐỀ   Sa sinh dục là bệnh lý thường gặp ở phụ nữ,  tỷ lệ chiếm khoảng 5 – 8%, thường gặp ở phụ nữ  sinh  nhiều  lần,  sinh  dày  hoặc  được  đỡ  sinh  không đúng kỹ thuật trước đây. Bệnh gây nhiều  phiền toái trong cuộc sống và có chỉ định cắt tử  cung qua ngã âm đạo nếu ở mức độ nặng (độ 3).  Kỹ  thuật  gây  tê  tủy  sống  kết  hợp  ngoài  màng cứng (CSE) có ưu điểm vô cảm phẫu thuật  nhanh,  có  thể  kéo  dài  thời  gian  vô  cảm  qua  catheter ngoài màng cứng và tiếp tục giảm đau  sau mổ cho bệnh nhân(4,6,7,8). Kết quả nghiên cứu  trên thế giới về phẫu thuật cắt tử cung cho thấy  sử  dụng  thuốc  tê  và  thuốc  phiện  với  phương  pháp vô cảm này có chất lượng vô cảm và giảm  đau rất tốt. Kỹ thuật này hiện đã được sử dụng  tại các bệnh viện ở Việt Nam. Trong các thuốc tê  sử  dụng  trên  lâm  sàng,  levobupivacaine  đã  chứng tỏ có tác dụng dài tương đương nhưng ít  gây độc tim mạch và thần kinh hơn bupivacaine  là  loại  thuốc đang sử dụng phổ biến để phong  bế  trục  thần kinh  trung ương(8,3). Chúng  tôi đặt  ra  câu  hỏi  nghiên  cứu  là  levobupivacaine  kết  hợp với một  thuốc phiện  fentanyl  sử dụng  để  gây  tê  tủy  sống  kết  hợp  ngoài màng  cứng  có  hiệu quả và an toàn hay không? Chúng tôi thực  hiện nghiên  cứu  để  trả  lời  câu hỏi nghiên  cứu  trên với các mục tiêu nghiên cứu đặt ra bao gồm:   Đánh  giá  hiệu  quả  vô  cảm  trong mổ  của  levobupivacaine liều thấp kết hợp fentanyl trong  kỹ thuật CSE.  Đánh  giá  hiệu  quả  giảm  đau  sau mổ  với  levobupivacaine kết hợp fentanyl truyền liên tục  qua catheter ngoài màng cứng   Đánh giá tác dụng phụ của kỹ thuật CSE với  levobupivacaine và fentanyl   Trên các bệnh nhân phẫu  thuật cắt  tử cung  qua ngã âm đạo để điều trị sa sinh dục tại bệnh  viện  Đa  khoa  Đồng  Nai  và  Bệnh  viện  Hùng  Vương, TpHCM.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Đối  tượng nghiên cứu là bệnh nhân nữ được phẫu  thuật cắt tử cung qua ngã âm đạo để điều trị sa  sinh dục, thỏa tiêu chuẩn gây tê trục thần kinh  trung  ương  và  đồng  ý  tham  gia  nghiên  cứu.  Phác đồ nghiên cứu được thông qua Hội đồng  Y  đức  của Bệnh viện Đồng Nai và Bệnh viện  Hùng Vương. Cỡ mẫu nghiên cứu được chọn  lựa bằng công  thức của nghiên cứu mô  tả cắt  dọc   n = Z21‐/2 2 / d2  Trong  đó    =  3,4  (qua  nghiên  cứu  của  Narinder Rawal)(5), d = 0,9, Z1‐/2 = 1,96. Thay  vào công thức chúng tôi có kết quả n = 1,962 x  3,42  /  0,92 =  54,82  nên  cỡ mẫu  chọn  lựa  là  55  bệnh nhân.   Tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu  đều  được  khám  tiền  mê,  giải  thích  và  đồng  thuận tham gia nghiên cứu. Tại phòng mổ, bệnh  nhân được gắn thiết bị theo dõi mạch, huyết áp,  SpO2 liên tục, được đặt đường truyền tĩnh mạch  với kim 18G,  truyền dịch  tinh  thể và  đánh giá  vùng gây tê trước khi làm thủ thuật. Bộ kim gây  tê sử dụng trong nghiên cứu là bộ CSE Espocan  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 216 Perifix (B‐Braun®). Bệnh nhân được gây tê ở tư  thế ngồi với các bước vô khuẩn ngoại khoa theo  quy định. Vị trí gây tê là khe liên đốt L2 – L3, L3  –  L4  hoặc  L4‐L5  và  sử  dụng  khí  để  làm  thử  nghiệm mất  sức  cản.  Sử dụng  kim  gây  tê  tủy  sống 27G xuyên qua  lòng kim Tuohy để gây tê  khoang dưới nhện với 5mg  levobupivacaine và  20mcg fentanyl. Catheter ngoài màng cứng được  lưu  ở  mức  khoảng  3cm  trong  khoang  ngoài  màng cứng. Phẫu thuật được tiến hành khi mức  tê kiểm tra đạt mức T10 (ngang rốn). Liều thuốc  tê qua khoang ngoài màng cứng  đầu  tiên  thực  hiện  sau khi  tê khoang dưới nhện 30 phút với  6ml  levobupivacaine  0,5%.  Sau  đó,  lặp  lại  liều  tương tự mỗi 30 phút tùy theo đáp ứng đau của  bệnh nhân cho đến khi kết thúc cuộc mổ. Trong  trường hợp mức độ vô cảm của gây  tê khoang  dưới nhện kém, bệnh nhân sẽ được gây tê ngoài  màng cứng với 16 – 20ml levobupivacaine 0,5%.  Hiệu quả vô cảm được bác sĩ GMHS đánh giá và  chất  lượng  cuộc mổ  do  phẫu  thuật  viên  đánh  giá. Giảm  đau ngoài màng  cứng  sau mổ  được  duy  trì  với  levobupivacaine  0,1%  với  fentanyl  1mcg/ml.  Thang  điểm  Visual  Analog  Scale  (VAS) sử dụng trong đánh giá đau và Bromage  cải  tiến  trong  đánh  giá  vận  động. Các  biến  số  nghiên cứu khác được theo dõi và ghi nhận liên  tục trong giai đoạn chu phẫu. Số liệu được xử lý  với phần mềm thống kê STATA 11.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Từ  tháng 6/2011 đến  tháng 6/2012, có  tất cả  55 bệnh nhân sa sinh dục độ 3 được phẫu thuật  cắt tử cung qua ngã âm đạo (49 BN tại bệnh viện  Đồng Nai,  6  BN  tại  bệnh  viện Hùng  Vương)  được đưa vào nghiên cứu.   Tỷ  lệ gặp khó khăn khi tiến hành thủ thuật  là 9%  (5  trường hợp). Chúng  tôi gặp khó khăn  khi xác định khoang dưới nhện với kỹ thuật kim  trong  kim  trong  3  trường  hợp  và  thực  hiện  thành công khi gây tê  tủy sống  tại khe  liên đốt  thấp hơn. Hai trường hợp còn lại gặp khó khăn  khi xác định khoang ngoài màng cứng tại đường  giữa khe liên đốt và thành công khi thực hiện tại  vị trí đường bên.   Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu  Đặc điểm N=55 Lớn nhất Nhỏ nhất Tuổi (năm)* 66 ± 11 85 42 Chiều cao (cm)* 155,5 ± 4,3 163 147 Cân nặng (kg)* 54,1 ± 5,4 68 47 BMI (kg/m2)* 22,6 ± 1,2 ASA† ASA I ASA II 44 (80%) 11 (20%) Bệnh lý đi kèm† Tăng huyết áp Đái tháo đường Thiếu máu cơ tim Viêm phế quản 29 (53%) 10 (18%) 3 (6%) 1 (2%) (*)trung bình ± độ lệch chuẩn; (†) số trường hợp(phần trăm)  Bảng 2. Đặc điểm phẫu thuật và kỹ thuật gây tê   Đặc điểm N = 55 Lớn nhất Nhỏ nhất Thời gian phẫu thuật (phút) * 109 ± 17 150 80 Thời gian gây tê (phút) * 4,3 ± 0,6 10 3,5 Thời gian vô cảm đạt D10 (phút) * 3,6 ± 0,5 2 5 Vị trí đi kim† L4 – L5 L3 – L4 L2 – L3 36 (65%) 17 (31%) 2 (4%) (*)trung bình ± độ lệch chuẩn; (†) số trường hợp(phần trăm)  Liều  levobupivacaine  trung  bình  bổ  sung  trong khoang ngoài màng cứng trong mổ là 6,4 ±  2,5  mL.  Không  ghi  nhận  giảm  SpO2  và  biến  động về huyết động của bệnh nhân trong mổ.   Biểu đồ 1. Thay đổi mạch, huyết áp và nhịp tim  trong mổ  Hiệu quả vô cảm trong mổ đạt mức cao với  chất lượng phẫu thuật ʺRất tốtʺ đạt 87% và ʺTốtʺ  đạt  13%  trong  khi  chất  lượng  giảm  đau  trong  mổ  ʺTốtʺ  đạt 94% và  ʺTrung bìnhʺ  chỉ  đạt  6%.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 217 Nghiên  cứu  này  không  ghi  nhận  chất  lượng  phẫu thuật và giảm đau trong mổ ở mức ʺKémʺ.  Thuốc tê có thể bổ sung qua khoang ngoài màng  cứng trong mổ nếu cần thiết, và liều lượng trung  bình cần bổ sung trong mổ là 6,4 ± 2,5 ml.   Tác dụng phụ trong mổ  ít gặp với  lạnh run  chiếm 6 trường hợp (10,9%) và buồn nôn chiếm  3  trường hợp (5,4%). Lạnh run đáp ứng  tốt với  mền  ủ  ấm  trong mổ  trong khi buồn nôn  chỉ  ở  mức độ nhẹ, không cần sử dụng thuốc điều trị.  Bảng 3. Hiệu quả giảm đau sau mổ   Thời điểm N=55 30 phút 1,6 ± 0,6 1 giờ 1,2 ± 0,7 5 giờ 1,3 ± 0,5 8 giờ 1,3 ± 0,8 14 giờ 1,7 ± 0,3 20 giờ 1,6 ± 0,7 24 giờ 1,7 ± 0,4 Số liệu được trình bày: trung bình ± độ lệch  chuẩn  Không  có  trường  hợp  nào  cần  sử  dụng  thêm  thuốc  giảm  đau  đường  tĩnh mạch  cho  bệnh nhân.  Tỷ lệ phong bế vận động sau mổ là 5,4% (3  trường hợp), và phục hồi hoàn toàn khi giảm tốc  độ gây tê ngoài màng cứng xuống còn 2ml/giờ.  Tất cả các trường hợp này đều ổn định sau khi  sử  dụng  lại  tốc  độ  gây  tê  ngoài  màng  cứng  4ml/giờ. Liều thuốc levobupivacaine 0,1% trung  bình  dùng  truyền  qua  khoang màng  cứng  để  giảm đau sau mổ cho bệnh nhân là 27,5 ± 1,7ml.  Do  tất  cả bệnh nhân  đều  đặt và duy  trì  thông  tiểu trong 24 giờ tại hồi sức nên chúng tôi không  đánh  giá  biến  chứng  bí  tiểu  trong  ngày  đầu.  Không ghi nhận trường hợp nào bị bí tiểu cũng  như liệt ruột tại trại.   BÀN LUẬN  Kỹ  thuật  gây  tê  tủy  sống  kết  hợp  ngoài  màng  cứng  trong nghiên  cứu này  chỉ gặp khó  khăn khi xác định khoang dưới nhện và khoang  ngoài màng cứng và thành công khi thay đổi vị  trí gây tê. Chúng tôi thực hiện kỹ thuật trong tất  cả các trường hợp ở tư thế ngồi, các khoang liên  đốt sống giãn tốt, dễ xác định các mốc giải phẫu  bề mặt. Về mặt kỹ  thuật,  chúng  tôi không ghi  nhận  biến  chứng  liên  quan  kỹ  thuật  như  đau  lưng hay  chảy máu ngoài màng  cứng. Tác giả  Nguyễn Thanh Vinh và Lê Minh Tâm ghi nhận  thời gian gây  tê  tủy  sống kết hợp ngoài màng  cứng lần lượt là 4 – 6 phút và 3 – 5 phút(4,6). Thời  gian  thực hiện  thủ  thuật  trong nghiên  cứu  của  chúng tôi cũng cho kết quả tương tự. Phẫu thuật  có thể thực hiện sau khi thực hiện thủ thuật 15  phút. Như vậy, phương pháp vô cảm này được  chứng minh là dễ thực hiện, an toàn về mặt kỹ  thuật và có tỷ lệ thành công cao.  Trong nghiên  cứu này,  chúng  tôi ghi nhận  hiệu quả vô cảm rất tốt của phương pháp gây tê  tủy  sống  kết  hợp  ngoài  màng  cứng  với  chất  lượng phẫu  thuật  tốt do chính phẫu  thuật viên  đánh giá. Theo tác giả Lê Minh Tâm, phẫu thuật  cắt tử cung qua ngã âm đạo có yêu cầu phong bế  thần kinh ngang mức N10 – L1 (phân phối cho  tử cung) và S1 – S3  (vùng  tầng sinh môn)(4). Vì  thế,  liều  khởi  tê  5mg  levobupivacaine  0,5%  và  25mcg  fentanyl  trong khoang dưới nhện  là  đủ  yêu cầu vô cảm, đặc biệt với phẫu  thuật cắt  tử  cung qua ngã âm đạo, phương pháp không cần  mềm cơ  thành bụng. Liều  levobupivacaine này  cũng  tương  ứng  với  kết  quả  thu  được  từ  các  nghiên  cứu  của  Lê Minh  Tâm  và Akcaboy(4,1).  Với  liều  levobupivacaine  ngoài  màng  cứng  trung  bình  trong mổ  là  6,4  ±  2,5ml,  tất  cả  các  trường  hợp  phẫu  thuật  có mức  phong  bế  đạt  khoảng N10,  đạt  chất  lượng vô  cảm  trong mổ  tốt. Ngoài ra,  tình  trạng hô hấp và huyết động  ổn  định  trong mổ  ghi  nhận  trong  nghiên  cứu  này cũng chứng minh  đây  là phương pháp vô  cảm an  toàn  trong phẫu  thuật  cắt  tử  cung qua  ngã âm đạo.  Phác  đồ  giảm  đau  sau  mổ  với  levobupivacaine  0,1%  và  fentanyl  1  mcg/ml  qua  khoang  ngoài  màng  cứng  với  tốc  độ  8  ml/giờ  mang  lại  hiệu  quả  giảm  đau  rất  tốt,  tương đồng với kết quả ghi nhận trong nghiên  cứu  của Lê Minh Tâm(4). Tỷ  lệ phong  bế  vận  động  thấp  sau mổ với giảm  đau ngoài màng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 218 cứng ở mức thấp và tương đương với kết quả  5,6%  của  tác giả Lin MC với  levobupivacaine  0,1% sử dụng giảm  đau ngoài màng cứng do  bệnh nhân tự điều chỉnh(5). Phong bế vận động  cũng hồi phục hoàn  toàn khi giảm  tốc độ gây  tê ngoài màng  cứng. Tác giả Lin MC  còn kết  luận  giảm  đau  ngoài  màng  cứng  với  levobupivacaine  có  hiệu  quả  cao  hơn  hẳn  morphine  tĩnh mạch  do  bệnh  nhân  tự  kiểm  soát(5). Trong nghiên cứu này, chúng tôi không  cần dùng thêm thuốc giảm đau tĩnh mạch cho  bệnh nhân. Cùng với việc không ghi nhận các  tác dụng phụ khác, kết quả này chứng  tỏ đây  là phương pháp giảm đau sau mổ rất hiệu quả  và an toàn.   Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng  tôi có độ tuổi trung bình lớn hơn 65 tuổi và có tỷ  lệ mắc bệnh nội khoa đi kèm tương đối cao. Tác  giả Lê Minh Tâm ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân phẫu  thuật sa sinh dục  trên 65  tuổi  là 70,71%(4). Tuổi  cao và nhiều bệnh lý đi kèm là khó khăn lớn cho  công  tác gây mê hồi sức. Do đó, phương pháp  vô cảm và giảm đau sau mổ tốt, dễ thực hiện, ít  biến chứng và ít ảnh hưởng lên bệnh lý nội khoa  nền cho các bệnh nhân này  là một yếu tố quan  trọng  trong chăm  sóc chu phẫu. Kết quả  trong  nghiên  cứu này góp phần  chứng  tỏ gây  tê  tủy  sống kết hợp ngoài màng cứng là chọn lựa thích  hợp cho phẫu thuật sa sinh dục qua ngã âm đạo.  KẾT LUẬN  Gây  tê  tủy  sống kết hợp ngoài màng  cứng  với levobupivacaine và fentanyl là phương pháp  vô cảm hiệu quả trong mổ với chất lượng rất tốt  kèm theo huyết động và hô hấp ổn định. Ngoài  ra, đây còn là phương pháp giảm đau sau mổ tốt  với  điểm  VAS  <  2  trong  vòng  24  giờ  đầu  và  không  cần  dùng  thêm  thuốc  giảm  đau  tĩnh  mạch. Tỷ  lệ  tác dụng phụ  thấp cả  trong và sau  mổ. Đây là phương pháp vô cảm phù hợp trong  phẫu thuật cắt tử cung qua ngã âm đạo để điều  trị sa sinh dục.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Akcaboy  EY, Akcaboy  ZN  and Gogus N  (2011),  ʺLow  dose  levobupivacaine  0,5%  with  fentanyl  in  spinal  anesthesia  for  resection of prostate surgeryʺ. J Res Med Sci, 16(1), pp.68‐73.  2. Erdil F  (2009),  ʺThe effects of  intrathecal  levobupivacaine and  bupivacaine in the eldeylyʺ. Anaesthesia, 64, pp.942‐946.  3. Glaser C, Marhofer P, Zimpfer G et al (2002), ʺLevobupivacaine  versus racemic bupivacaine for spinal anesthesiaʺ. Anesth Analg,  94, pp.194‐198.  4. Lê Minh Tâm, Vũ Thị Nhung (2007), ʺGây tê tủy sống – ngoài  màng cứng phối hợp liều thấp trong phẫu thuật điều trị sa sinh  dục trên người cao tuổiʺ. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 11(1), tr.37‐ 43.  5. Lin MC, Huang  JY, Lao HC  et  al  (2010),  ʺEpidural  analgesia  with  low‐concentration  levobupivacaine  combined  with  fentanyl  provides  satisfactory  postoperative  analgesia  for  colorectal  surgery  patientsʺ.  Acta  Anaesthesiol  Taiwan,  48(2),  pp.68‐74.   6. Nguyễn Thanh Vinh, Nguyễn Văn Chừng  (2006),  ʺGây  tê  tủy  sống và gây tê ngoài màng cứng phối hợp để giảm đau trong và  sau mổʺ. Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 10(1), tr.51‐57.  7. Rawal  N  (2003),  “The  combined  spinal‐epidural  technique”,  Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 17(3), pp.347 – 364.  8. Rawal N (2005), ʺCombined spinal – epidural anesthesiaʺ. Curr  Opin Anaesthesiol, 18, pp.518‐521.   Ngày nhận bài báo      : 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo  : 29/11/2013  Ngày bài báo được đăng    : 05/01/2014