Đánh giá hiệu quả của thuốc tăng sức co bóp cơ tim sau mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 1 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA THUỐC TĂNG SỨC CO BÓP CƠ TIM SAU MỔ TIM CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Hoàng Tuấn*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định các yếu tố nguy cơ trước và trong mổ, và đánh giá hiệu quả của thuốc TCBCT trên bệnh nhân trong và sau phẫu thuật tim có THNCT. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu. Từ ngày 1/10/2003 đến 30/4/2008 chúng tôi thực hiện gây mê mổ 178 ca phẫu thuật tim các loại có THNCT tại bệnh viện Thống Nhất TPHCM. Kết quả: Tỉ lệ sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim (TCBCT) sau mổ là 41,57% (74 trường hợp). Trong đó số bệnh nhân sử dụng Dobutamine đơn thuần là 30/74 trường hợp (40,54%), và Epinerphrine đơn thuần là 14/74 trường hợp (18,92%). Có 26/74 trường hợp (35,13%) cần phải phối hợp giữa hai loại là Epinephrine với Dobutamine, và ba loại Epinephrine, Dobutamine với Dopamine. Chỉ có 4/74 trường hợp (5,41%) cần phải dùng thêm Norepinephrine, tức là phải sử dụng bốn loại thuốc TCBCT. Khả năng sử dụng thuốc thuốc TCBCT sau mổ theo phương trình hồi quy: PTTCBCT = 1/(1+e–z). Tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ là 2,8%. Các yếu tố sau có ý nghĩa trong việc tiên đoán sử dụng thuốc TCBCT sau mổ là tuổi ≥ 65, giới nữ, suy tim NYHA ≥ II, phân xuất tống máu trước mổ 40 mmHg, nhồi máu cơ tim (NMCT) gần đây, suy thận trước mổ, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, các loại phẫu thuật, các thuốc uống trước mổ kéo dài như Digitalis và ức chế, thời gian phẫu thuật, thời gian THNCT kéo dài, thời gian kẹp động mach chủ > 90 phút. Kết luận: Dobutamine và Epinephrine là những thuốc có hiệu quả và ưu tiên sử dụng trong phẫu thuật tim có THNCT. ABSTRACT EVALUATE THE EFFECTS OF INOTROPIC SUPPORT IN PATIENTS UNDERGOING CARDIAC SURGERY WITH CARDIOPULMONARY Hoang Tuan, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 468 - 475 Objectives: Calculate the risks of perioperative and evaluate the effects of inotropic support in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary. Method: Prospective study. From October 01, 2003 to April 30, 2008, the data sets of 178 consecutive adult patients receiving elective cardiac surgery with cardiopulmonary bypass at the Thong Nhat Hospital in Ho Chi Minh City. Results: Altogether, inotropic drug support after weaning from cardiopulmonary bypass was used in 74 of the 178 patients (41.57%). Epinephrine was used as a sole inotrope in 14 patients (18.92%), Dobutamine in 30 patients (40.54%) after arresting cardiopulmonary bypass. Epinephrine and Dobutamine, as well as Epinephrine, Dobutamine, and Dopamine were used together in 26 patients (35.13%). Epinephrine, Dobutamine, Dopamine and Norepinephrine were given in combination to four patients (5.41%). The probability for the need of positive inotropic drugs (PPID) post operation could be calculated by the following logistic equation: PPID=1/(1+e–z). The overall 30-day mortality was 2.8%. The following factors had a significant influence on the use of positive inotropic drugs: age ≥ 65 years, female gender, congestive heart failure New York Heart Association class * Bệnh viện Thống Nhất, Tp. Hồ Chí Minh ** Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 2 (NYHA) ≥ II, preoperative ejection fractions 40 mmHg, myocardial infarction recently, renal failure, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), preoperative use of digitalis and ß-adrenergic blockers, type of surgical procedure, duration of surgery, cardiopulmonary bypass time, and aortic cross-clamping time > 90 minutes. Conclusions: Dobutamine and Epinephrine are effective medicines and used primary in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. ĐẶT VẦN ĐỀ Chức năng cơ tim thường suy giảm sau khi mổ tim có THNCT và có sử dụng dung dịch liệt tim. Vì vậy thuốc TCBCT đã được sử dụng để cải thiện sự rối loạn chức năng của tâm thất sau khi mổ tim có THNCT. Trong một số đơn vị mổ tim có sử dụng các thuốc TCBCT một cách thường quy trong khi cai máy THNCT. Tuy nhiên sử dụng các thuốc TCBCT, kể cả việc sử dụng Dopamine liều thấp có thể có hại trong một vài trường hợp, ví dụ như làm tăng nhu cầu sử dụng ô xy cơ tim, loạn nhịp tim. Trong nghiên cứu này chúng tôi nghiên cứu các yếu tố nguy cơ trước và trong mổ có ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc TCBCT sau khi ngưng THNCT. Qua đó chúng tôi phân tích và đánh giá hiệu quả của thuốc TCBCT sau mổ. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định các yếu tố nguy cơ trước và trong mổ có ảnh hưởng đến việc sử dụng các thuốc TCBCT, và đánh giá hiệu quả của thuốc TCBCT trên bệnh nhân trong và sau phẫu thuật tim có THNCT. Mục tiêu chuyên biệt - Xác định các yếu tố nguy cơ trước và trong mổ có liên quan đến việc sử dụng thuốc TCBCT sau mổ. - Xác định khả năng sử dụng thuốc TCBCT trong và sau mổ. - Xác định tỷ lệ thành công sử dụng thuốc TCBCT trong và sau mổ. - Đề xuất sử dụng thuốc TCBCT đơn thuần hay phối hợp sau phẫu thuật tim, và thời điểm sử dụng thuốc TCBCT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu tiền cứu, phân tích. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân trưởng thành tuổi từ 16 trở lên có chỉ định phẫu thuật tim hở tại bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 10 năm 2003 đến tháng 04 năm 2008. Mẫu nghiên cứu 2 1 / 2 2 (1 )Z P P n d −α − = Với Z = 1,96, p=0,4, và d = 0,075. Vậy n = 163,9. Cỡ mẫu ít nhất là 164 bệnh nhân. Phương pháp tiến hành nghiên cứu Các bệnh nhân khi đến phòng mổ đều được gắn 5 điện cực để theo dõi liên tục 2 đạo trình DII và V5, đo huyết áp không xâm lấn bằng máy đo huyết áp tự động, gắn cáp-tơ theo dõi SpO2, thở ô-xy qua mặt nạ 3 lít/phút, đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên. Sau đó đặt ca-tê-te vào lòng động mạch quay để theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn. Bệnh nhân được dẫn mê với Fentanyl 5mcg/kg, Propofol 2mg/kg, Rocuronium 0,6-0,9 mg/kg. Đặt nội khí quản sau 90 giây. Sau đó thực hiện chế độ thông khí thể tích kiểm soát với thể tích khí thường lưu từ 8– 10 ml/kg, tần số thở = 12 lần/phút, FiO2 = 60%. Kế đến đặt ca-tê-te 3 đường vào tĩnh mạch cảnh trong để theo dõi huyết áp tĩnh mạch trung ương. Duy trì mê bằng Fentanyl 2-5mcg/kg/giờ, Rocuronium 0,3–0,4 mg/kg/giờ, Propofol 6–12 mg/giờ, và phối hợp thêm với Isoflurane. THNCT với hạ thân nhiệt trung bình (25-30 độ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 3 C). Sử dụng bộ màng trao đổi khí Capiox số 10_Terumo. Nhiệt độ cơ thể được đo tại hậu môn và thực quản. Dung dịch mồi cho vòng THNCT là Hesteril 6% (500ml) và dung dịch Lactated Ringer (500ml). Chúng tôi sử dụng dung dịch liệt tim máu ấm có nồng độ Kali cao. Thử khí máu mỗi 30 phút, duy trì Hematocrit trong lúc chạy THNCT từ 25 đến 30%. Thời gian tái tưới máu cho bệnh nhân trước khi cai máy tim phổi nhân tạo bằng 1/3 thời gian kẹp động mạch chủ (ĐMC). Khi nhiệt độ hậu môn > 34 độ C, tiến hành cai máy tim phổi nhân tạo từng bước một, làm đầy tim và duy trì huyết áp tối đa của bệnh nhân khoảng 90-100 mmHg hoặc huyết áp tâm trương động mạch phổi tối đa 20 mmHg, và giảm lưu lượng bơm từ từ mà không sử dụng thuốc TCBCT một cách thường quy. Trong lúc cai máy, các bệnh nhân được cho sử dụng thuốc TCBCT khi quan sát trực tiếp thấy sức co bóp cơ tim giảm trong và sau cai máy THNCT bằng cách quan sát trực tiếp thất phải hay siêu âm tim qua ngã thực quản(1). Các tham số nghiên cứu - Tuổi, giới tính, thuốc dùng trước mổ, cao huyết áp, tiểu đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận. Tình trạng suy tim, phân xuất tống máu, áp lực động mạch phổi, mổ lại. - Thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC, thời gian phẫu thuật, thân nhiệt. - Tình trạng huyết động trong và sau mổ. - Thuốc TCBCT sử dụng: đơn thuần hay phối hợp, liều lượng, thời điểm sử dụng. - Hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ. Đặt bóng bơm đối xung nội ĐMC. - Thời gian nằm viện, nằm hồi sức. Tỉ lệ tử vong. Các biến chứng khác sau mổ. Phân tích và xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 11.0 để xử lý số liệu. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Giới Giới Chúng tôi (n=178) Rao (n=4558) Yaron (n=1280) Royster (n=128) Nam (%) 53,4 81 66,4 64 Nữ (%) 46,6 19 33,6 36 Bảng 2: Các loại bệnh lý Bệnh lý Số ca (n=178) Tỉ lệ (%) Bệnh lý van hai lá 66 37,08 Thông liên nhĩ 34 19,10 Bệnh lý 3 nhánh mạch vành 24 13,48 Bệnh lý 2 nhánh mạch vành 17 9,56 Bệnh lý mạch vành phải 3 1,69 Bệnh lý hẹp van ĐMC 12 6,74 Thông liên thất 12 6,74 Bệnh lý van hai lá và hẹp van ĐMC 6 3.37 Bệnh lý 3 nhánh mạch vành và hẹp van ĐMC 1 0,56 Bệnh lý mạch vành phải và thông liên nhĩ 1 0,56 Thông liên nhĩ – Bất thường tĩnh mạch phổi 1 0,56 U nhầy Thất phải 1 0,56 Tổng số 178 100% Chúng tôi thực hiện gây mê mổ 178 trường hợp phẫu thuật tim các loại có THNCT. Trong đó nam giới chiếm tỉ lệ 53,4%, nữ giới chiếm 46,6%, điều này cũng phù hợp với mô hình bệnh tật tại bệnh viện chúng tôi, đa số bệnh nhân là cán bộ trung cao cấp và nam giới chiếm nhiều hơn nữ giới. Bảng 1 cho thấy nghiên cứu của các tác giả về phẫu thuật tim mạch cũng nhận thấy tỉ lệ nam nhiều hơn nữ(7,8,9). Chúng tôi nhận thấy bệnh lý mạch vành là bệnh lý hàng đầu ở bệnh nhân trên 65 tuổi. Phù hợp với đặc điểm riêng của bệnh viện Thống Nhất là nơi điều trị bệnh nhân lớn tuổi, trong tương lai bệnh lý mạch vành sẽ tăng lên và chiếm vị trí hàng đầu của phẫu thuật tim mạch. Nhóm bệnh lý tim bẩm sinh thông liên nhĩ chiếm tỉ lệ 19,10% do chúng tôi ưu tiên phẫu thuật những ca bệnh lý tim bẩm sinh đơn giản, sau đó mới phát triển phẫu thuật ở những bệnh lý khác phức tạp và nặng hơn. Kế đó là nhóm bệnh lý tim bẩm sinh thông liên thất và bệnh lý một van, hẹp van ĐMC cùng chiếm tỉ lệ 6,74%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 4 Bảng 3: Phân tích yếu tố tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc TCBCT Tham số Không sử dụng thuốc TCBCT (n=104) Sử dụng thuốc TCBCT (n=74) Gía trị p Tuổi (năm) 44,92 (17 – 71) 58,51 (41– 1) < 0,01 Chiều cao (cm) 162,93 ± 9,11 160,74 ± 8,82 KYN Cân nặng (kg) 59,76 (12,62) 51,57 ± 10,41 < 0,01 Chỉ số khối cơ thể (kg/m2) 24,42 ± 5,30 22,58 ± 3,71 KYN (KYN: không ý nghĩa) Bảng 4: Phân tích yếu tố giới và loại phẫu thuật ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc TCBCT Không sử dụng thuốc TCBCT Sử dụng thuốc TCBCT Tham số Tổng số BN N % N % Gía trị p Giới < 0,01 Nam 95 66 63,46 29 39,18 Nữ 83 38 26,54 45 60,82 Loại phẫu thuật < 0,01 Bắc cầu ĐMV 44 27 25,96 17 22,97 Van tim 78 36 34,61 42 56,75 Bắc cầu ĐMV kết hợp van tim, tim bẩm sinh 2 0 0 2 2,71 Hai van tim 6 1 0,96 5 6,76 Tim bẩm sinh 47 39 37,51 8 10,81 U nhầy thất phải 1 1 0,96 0 0 Bảng 5: Phân tích yếu tố bệnh lý kèm theo ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc TCBCT Không sử dụng thuốc TCBCT Sử dụng thuốc TCBCT Gía trị p Tham số Tổng số BN N % N % Không 140 83 79,81 57 77,03 Bệnh lí ĐMV trái Có 38 21 20,19 17 22,97 Không 122 74 71,15 48 64,86 Tiền sử cao huyết áp trước mổ Có 56 30 28,85 26 35,14 Không 152 94 90,38 58 78,38 Suy thận Có 26 10 9,62 16 21,62 <0,01 Không 141 83 79,80 58 78,38 Tiểu đường Có 37 21 20,20 16 21,62 Không 146 90 86,54 56 75,67 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Có 32 14 13,46 18 24,33 <0,01 Bảng 6: Phân tích yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc TCBCT Không sử dụng thuốc TCBCT Sử dụng thuốc TCBCT Gía trị p Tham số Tổng số BN N % N % Không 17 13 12,51 4 5,41 NYHA I 67 51 49,03 16 21,62 NYHA II 84 37 35,58 47 63,51 Suy tim sung huyết NYHA III 10 3 2,88 7 9,46 <0,01 > 50% 126 86 82,69 40 54,05 Phân xuất tống máu trước mổ 30 - 50 % 52 18 17,31 34 45,95 <0,01 ≤40 mmHg 116 84 80,77 32 43,24 Ap lực ĐMP trước mổ >40 mmHg 62 20 19,23 42 56,76 <0,01 Bảng 7: Phân tích yếu tố dùng thuốc trước mổ ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc TCBCT Không sử dụng thuốc TCBCT Sử dụng thuốc TCBCT Gía trị p Tham số Tổng số BN N % N % Không 111 66 63,46 45 60,81 Ức chế men chuyển Có 67 38 36,54 29 39,19 Không 133 84 80,77 49 66,22 Lợi tiểu Có 45 20 19,23 25 33,78 Không 161 98 94,23 63 85,13 Digitalis Có 17 6 5,77 11 14,87 <0,01 Không 140 82 78,85 58 78,78 Ức chế bê-ta Có 38 22 21,15 16 21,22 <0,01 Không 132 76 73,08 56 75,68 Ức chế can-xi Có 46 28 26,92 18 24,32 Không 152 92 88,46 60 81,08 Nitroglycerin Có 26 12 11,54 14 18,92 Không 163 95 91,35 68 91,89 Thuốc chống loạn nhịp Có 15 9 8,65 6 8,11 Các yếu tố sau ảnh hưởng có ý nghĩa (p < 0,01) trong việc sử dụng các thuốc TCBCT sau mổ như tuổi ≥ 65, giới nữ (60,8%), suy tim sung huyết (NYHA ≥ II)(73%), phân xuất tống máu thấp (30-50%)(46%), tăng áp động mạch phổi trước mổ (56,8%), suy thận (21,6%), bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính (24,3%), các thuốc sử dụng trước mổ như ức chế (21,6%), Digitalis (14,9%), các loại bệnh lý, chủ yếu là bệnh van tim (56,8%). Thực vậy tuổi càng lớn thường đi kèm với sự suy sụp phần lớn các cơ quan, đặc biệt là sự thay đổi các cấu trúc về chức năng của tim và mạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 5 máu, từ đó ảnh hưởng đến hoạt động của hệ thống tim mạch, ngay cả khi không có bệnh lý kèm theo. Tỉ lệ nữ giới trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thuốc TCBCT sau mổ cao hơn nam giới, điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu gần đây về phẫu thuật mạch vành, người ta nhận thấy rằng nữ giới thường đi kèm với tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong cao hơn là do hậu quả của kích thước các mạch vành nhỏ hơn và có yếu tố thuyên tắc đoạn ghép cao hơn. Royster và Cs(8) đã nghiên cứu trên 128 bệnh nhân mổ bắc cầu mạch vành và ghi nhận các yếu tố như giới nữ, tim lớn, phân xuất tống máu thấp, áp lực cuối tâm trương thất trái cao, và rối loạn vận động vùng là những yếu tố tiên đoán độc lập cho việc sử dụng thuốc TCBCT sau mổ. Về yếu tố các loại phẫu thuật, Rao và Cs(7) nhận thấy ở các bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành đơn độc thì ít sử dụng thuốc TCBCT sau mổ hơn. Trong các nghiên cứu gần đây phẫu thuật bắc cầu ĐMV có tỉ lệ sử dụng thuốc TCBCT sau mổ thấp hơn trong các phẫu thuật van tim, hay phẫu thuật van tim kết hợp với bắc cầu ĐMV. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi vì không có sự khác biệt về việc sử dụng thuốc TCBCT sau mổ với yếu tố phẫu thuật bắc cầu mạch vành đơn độc. Tuy nhiên khi phẫu thuật các bệnh van tim, hai van, hay kết hợp với bắc cầu mạch vành thì nguy cơ sử dụng thuốc TCBCT tăng lên rõ rệt, với p < 0,01 (bảng 4). Ở bệnh lý kết hợp hai van tim, diễn tiến suy tim nhanh và nặng nề, các buồng tim dãn lớn và nhanh, sức co bóp cơ tim giảm, áp lực động mạch phổi tăng cao. Cùng với thời gian phẫu thuật điều trị tổn thương hai van lâu, thời gian THNCT và kẹp ĐMC cũng kéo dài hơn. Do đó sau mổ hầu như phải dùng thuốc TCBCT (5/6 ca, 83,3%), trong đó 33,3% (2/6 ca) sử dụng kết hợp hai loại thuốc TCBCT là Dobutamine và Epinephrine, và 50% (3/6 ca) phải sử dụng trên hai loại thuốc TCBCT. Ở nhóm bệnh lý tim bẩm sinh, bệnh van ĐMC, và bệnh mạch vành, tỉ lệ điều trị thuốc TCBCT sau mổ ở mức độ trung bình 10,8-23%. Về yếu tố suy tim trước mổ, chúng tôi nhận thấy biểu hiện lâm sàng suy tim trước mổ càng nặng, khả năng phải điều trị thuốc tăng co bóp sau phẫu thuật càng cao. Có sự liên quan chặt chẽ giữa việc sử dụng các thuốc TCBCT với các yếu tố làm suy giảm chức năng tâm thất như số lần NMCT trước mổ hay hiện tại và có tiền sử suy tim NYHA ≥ II. Nghiên cứu của Royster(8) cũng cho kết quả tương tự, nhóm điều trị TCBCT sau mổ có EF = 54 ± 13%, thấp hơn nhóm không điều trị TCBCT sau mổ có EF = 61 ± 11%. Điều này chứng tỏ những bệnh nhân trước mổ có giảm chức năng co bóp cơ tim, dãn lớn buồng thất trái, tăng áp động mạch phổi, sau mổ có nhiều khả năng phải điều trị bằng thuốc TCBCT. Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy những bệnh nhân có bệnh lý kèm theo là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thì có nguy cơ tăng lên cần phải sử dụng thuốc TCBCT. Vì các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường có tăng áp lực động mạch phổi từ nhẹ đến trung bình, tăng hậu tải làm ảnh hưởng đến chức năng thất phải sau THNCT. Ngược lại, chúng tôi nhận thấy các yếu tố như chiều cao, chỉ số khối cơ thể, tiền sử cao huyết áp, bệnh lý nhánh chính ĐMV trái, tiểu đường, sử dụng thuốc ức chế men chuyển, ức chế can-xi, Nitroglycerin, và thuốc chống loạn nhịp trong một thời gian dài trước mổ thì không có ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc TCBCT sau mổ. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Vivek Rao và Cs(7) thì bệnh lý ĐMV trái vẫn còn là một yếu tố nguy cơ độc lập của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ. Còn các yếu tố trong lúc mổ, chúng tôi thấy rằng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) giữa nhóm điều trị thuốc TCBCT sau mổ có thời gian THNCT là 116 ± 40 phút, thời gian kẹp ĐMC là 70,2 ± 26,2 phút, và thời gian phẫu thuật là 202 ± 66 phút kéo dài hơn nhóm không điều trị thuốc TCBCT có thời gian THNCT là 73,9 ± 30,4 phút, thời gian kẹp ĐMC là 54,2 ± 20,1 phút, và thời gian phẫu thuật là 160,2 ± 53,8 phút. Nghiên cứu của Royster(8) cũng cho kết quả tương tự, nhóm điều trị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 6 TCBCT sau mổ có thời gian THNCT là 125 ± 37 phút, thời gian kẹp ĐMC là 50 ± 19 phút, so với nhóm không điều trị TCBCT sau mổ có thời gian THNCT là 106 ± 3 phút, và thời gian kẹp ĐMC là 42 ± 15 phút. Ngược lại Butterworth và Cs(3) nghiên cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật van tim thì lại cho rằng thời gian kẹp ĐMC không ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc TCBCT sau mổ, trong khi thời gian THNCT kéo dài thì có ảnh hưởng với p < 0,04. Kenneth H và Cs(4) nghiên cứu trên 1009 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành hay bắc cầu kết hợp với phẫu thuật van tim nhận thấy thời gian kẹp ĐMC kéo dài là yếu tố tiên đoán độc lập cho việc sử dụng thuốc TCBCT sau mổ. Chúng tôi ghi nhận nhóm sử dụng thuốc TCBCT có thời gian kẹp ĐMC trong mổ kéo dài > 90 phút có tỉ lệ là 62,2%. Khi thời gian kẹp ĐMC kéo dài nó góp phần làm giảm Adenosine Triphosphat tạo nên hiện tượng đờ cơ tim sau mổ. Bảng 8: Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính trong phân tích đa biến Tham số Độ lệch chuẩn Gía trị p OR Khoảng tin cậy 95% của OR Mổ bắc cầu mạch vành - 0,85 0,33 <0,01 0,43 0,22 – 0,82 Suy tim NYHA ≥ II 0,61 0,23 <0,01 1,85 1,17 – 2,92 Số nhồi máu cơ tim 0,69 0,14 <0,01 2,01 1,50 – 2,68 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 0,61 0,22 <0,01 1,85 1,19 – 2,87 Tuổi ≥ 65 0,48 0,17 <0,01 1,62 1,15 – 2,29 Thời gian kẹp ĐMC > 90 phút 0,84 0,28 <0,01 2,32 1,33 – 4,04 Trong số các yếu tố nguy cơ thì yếu tố NMCT trước mổ có mối tương quan mạnh nhất (OR 2,01), nó chỉ ra rằng yếu tố nguy cơ NMCT trước mổ làm tăng gấp đôi khả năng sử dụng thuốc TCBCT sau mổ. Suy tim NYHA ≥ II (OR 1,85), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (OR 1,85), tuổi ≥ 65 tuổi (OR 1,62) cũng là những yếu tố ảnh hưởng. Liên quan đến các tham số về phẫu thuật với kiểu phân tích hồi quy tuyến tính thì nguy cơ sử dụng thuốc TCBCT sau mổ tăng lên hầu hết ở các bệnh nhân có thời gian kẹp ĐMC kéo dài > 90 phút (OR 2,32). Ngược lại phẫu thuật bắc cầu ĐMV lại có ảnh hưởng tốt (OR 0,43). Khả năng sử dụng thuốc TCBCT sau khi ngưng THNCT, và sau mổ có thể được tính toán bởi phương trình hồi quy: PTTCBCT = 1/(1+e–z). Với z = –0,85 x (phẫu thuật bắc cầu mạch vành) + 0,61 x (suy tim NYHA ≥ II) + 0,69 x (số lần nhồi máu cơ tim) + 0,61 x (COPD) + 0,48 x (tuổi ≥ 65) + 0,84 x (thời gian kẹp ĐMC > 90 phút) – 1,18. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc TCBCT trong và sau mổ là 41,57% (74 trường hợp). Trong số đó chúng tôi ghi nhận có 68 trường hợp (91,9%) đáp ứng tốt với thuốc TCBCT trong và sau mổ. Trong 6 trường hợp còn lại có 5 trường hợp tử vong, 1 trường hợp tổn thương não không hồi phục do cung lượng tim thấp. Hầu hết các trường hợp này đều có phối hợp trên 2 loại thuốc TCBCT, trong đó có 1 trường hợp tử vong cho dù có đặt bóng đối xung nội ĐMC. Butterworth và Cs(3) nhận thấy rối loạn chức năng thất trái thường gặp sau mổ tim và được điều trị bằng các thuốc TCBCT như Dobutamine, Epinephrine, Dopamine (> 5mcg/kg/phút), tỉ lệ sử dụng thuốc TCBCT sau phẫu thuật van tim là 52%. Tương tự Kenneth H. McKinlay(4) nhận thấy 39% bệnh nhân cần sử dụng thuốc TCBCT sau khi ngưng THNCT trong nghiên cứu 1009 bệnh nhân mổ bắc cầu hay bắc cầu kết hợp phẫu thuật van tim. Các loại thuốc Dopamine, Dobutamine, và Dopexamine làm tăng cung lượng tim sau phẫu thuật tim, tuy nhiên nó làm tăng nhu cầu ô-xy cơ tim nên làm tăng nguy cơ NMCT sau mổ. Chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân sử dụng thuốc TCBCT sau mổ, có giảm đáng kể áp lực nhĩ phải và áp lực động mạch phổi, huyết áp được duy trì ổn định, tuy nhiên chúng tôi thấy rằng nhịp tim của bệnh nhân đều tăng lên một cách có ý nghĩa (p < 0,01) khi sử dụng các loại thuốc này. Điều này ít nhiều không có lợi trên các bệnh nhân suy tim, hay các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 7 bệnh nhân phẫu thuật mạch vành, vì nó làm tăng nhu cầu sử dụng ô-xy của cơ tim. Bảng 9: Liều và thời gian sử dụng các loại thuốc TCBCT Thuốc TCBCT Liều trung bình (mcg/kg/phút) Thời gian sử dụng (giờ) Số trường hợp Tỉ lệ % Dobutamine 8,26 ± 3,27 56 (8 – 126) 60 81,08 Epinephrine 0,06 ± 0,04 42 (10–112) 44 59,46 Dopamine 7,16 ± 2,82 12 (4 – 56) 10 13,51 Norepinephrine 0,1 ± 0,06 8 (6 – 28) 4 5,41 Bảng 10: Sự kết hợp các thuốc tăng co bóp cơ tim Điều trị thuốc TCBCT Số ca Tỷ lệ % Dobutamine 30 40,54% Epinephrine 14 18,92% Dobutamine + Epinephrine 20 27,02% Dobutamine + Epinephrine + Dopamine 6 8,11% Dobutamine + Epinephrine + Dopamine +Norepinephrine 4 5,41% Tổng cộng 74 100% Về vấn đề kết hợp thuốc TCBCT, Butterworth và Cs(3) đã nghiên cứu về việc sử dụng thuốc TCBCT sau mổ van tim, nhận thấy có 22% bệnh nhân cần phải sử dụng đến hai loại thuốc TCBCT, hay gặp ở những bệnh nhân có phân xuất tống máu thấp < 40% trãi qua phẫu thuật bắc cầu ĐMV, chiếm khoảng 1/3 bệnh nhân cần phải sử dụng nhiều hơn một loại thuốc TCBCT. Chúng tôi ưu tiên chọn lựa các thuốc TCBCT theo thứ tự và tỷ lệ sử dụng các thuốc trong nghiên cứu này là: Dobutamine (8,26 ± 3,27 mcg/kg/phút) (81,08%); Epinephrine (0,06 ± 0,04 mcg/kg/phút) (59,46%); Dopamine (7,16 ± 2,82 mcg/kg/phút) (13,51%) và Norepinephrine (0,1 ± 0,06 mcg/kg/phút) (5,41%). Tỷ lệ sử dụng thuốc TCBCT đơn thuần là 59,46%, trong đó Dobutamine (40,54%), Epinephrine (18,92%). Chúng tôi chọn Dobutamine là thuốc đầu tiên, tuy yếu hơn Epinephrine nhưng có ích lợi trong việc làm giảm sức cản mạch máu ngoại biên. Chỉ chọn Epinephrine là thuốc đầu tiên cho những trường hợp chức năng tim bị hư hại nặng, hay có khả năng phải phối hợp các loại thuốc TCBCT. Hoặc chỉ thay thế Norepinephrine bằng Epinephrine khi có bằng chứng giảm sức cản mạch máu hệ thống. - Chúng tôi nhận thấy các yếu tố tiên đoán khả năng phối hợp thuốc TCBCT sau mổ là cao tuổi, suy tim sung huyết (NYHA ≥ 2), bệnh lý mạch vành phối hợp với bệnh van tim, bệnh lý hai van tim, thời gian kẹp ĐMC và thời gian THNCT kéo dài. Chỉ nên phối hợp hai loại thuốc TCBCT là Dobutamine và Epinephrine khi liều Dobutamine đạt được 10mcg/kg/phút, hay liều Epinephrine đạt được 0,06mcg/kg/phút. Tỷ lệ phối hợp giữa Dobutamine và Epinephrine (27,02%), Dobutamine, Epinephrine, và Dopamine (8,11%), Dobutamine, Epinephrine, Dopamine, và Norepinephrine (5,41%). Các trường hợp phải sử dụng bốn loại thuốc TCBCT đều tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ. Như vậy càng sử dụng nhiều thuốc TCBCT càng gây nên tình trạng thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp, thiếu máu nuôi các tạng, đặc biệt là trên thận dễ rơi vào tình trạng suy thận cấp, và tỉ lệ tử vong trên các bệnh nhân này rất cao. Do đó cần cân nhắc sớm việc đặt bóng đối xung nội ĐMC khi đã phối hợp hai loại thuốc TCBCT mà huyết động không ổn định. Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tử vong sau mổ là 2,8% (5/178 ca), so với Christakis GT và Cs (n=140; 2,8%), Nguyễn Thị Quý (n=330; 2,6%), Bar-El Y và cs (n=1280; 2,2_4,7%). KẾT LUẬN - Các yếu tố nguy cơ tiên đoán việc sự dụng thuốc TCBCT trong và sau mổ: Tuổi ≥ 65; Suy tim sung huyết NYHA ≥ II; Nhồi máu cơ tim gần đây; Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; Phân xuất tống máu 40 mmHg; Suy thận; Giới nữ; Thời gian kẹp ĐMC > 90 phút; Thời gian phẫu thuật và thời gian THNCT kéo dài; Phẫu thuật thay hai van tim, và bắc cầu ĐMV kết hợp với thay hoặc sửa van tim. Khả năng sử dụng thuốc TCBCT trong và sau mổ theo phương trình hồi quy: PTTCBCT = 1/(1+e–z). Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc TCBCT trong và sau mổ là 41,57%. Trong đó tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng tốt với các loại thuốc TCBCT là 91,9%. - Chọn lựa các thuốc TCBCT theo thứ tự ưu tiên: Dobutamine (8,26 ± 3,27 mcg/kg/phút); Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 8 Epinephrine (0,06 ± 0,04 mcg/kg/phút); Norepinephrine (0,1 ± 0,06 mcg/kg/phút); Dopamine (7,16 ± 2,82 mcg/kg/phút). Chỉ nên phối hợp hai loại thuốc TCBCT là Dobutamine và Epinephrine khi liều Dobutamine đạt được 10 mcg/kg/phút, hay liều Epinephrine đạt được 0,06 mcg/kg/phút. Không nên phối hợp 3 đến 4 loại thuốc TCBCT vì nguy cơ loạn nhịp và tử vong cao. Do đó cần cân nhắc sớm việc đặt bóng đối xung nội ĐMC khi đã phối hợp hai loại thuốc TCBCT mà huyết động không ổn định. Khi đã xác định khả năng sử dụng thuốc TCBCT cao, cần phải sử dụng thuốc sớm trong giai đoạn cai máy THNCT, hay trong vòng 6 giờ sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Butterworth J.F., et al. (1998). Factors that predict the use of positive inotropic drug support after cardiac valve surgery. Anesth Analg; 86, pp: 461 - 467. 2. Đỗ Văn Dũng. (2007). Cách tính cỡ mẫu. Bài giảng phương pháp nghiên cứu khoa học. Trường Đại học Y Dược TPHCM. 3. Kaplan J.A. (1999). Cardiac drugs. Cardiac Anesthesia, pp: 39 – 70. 4. McKinlay K.H., et al. (2004). Predictors of inotrope use during separation from cardiopulmonary bypass. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. Volume 18, Issue 4, August, pp: 404 - 408. 5. Nguyễn Quốc Kính. (2002). Gây mê mổ tim. Bài giảng gây mê hồi sức. Tập II. Nhà xuất bản y học. tr: 102 – 120. 6. Nguyễn Văn Chừng. (2004). Gây mê nội khí quản. Bài giảng gây mê hồi sức. Nhà xuất bản y học. tr: 59 – 68. 7. Rao V., et al. (1996). Predictors of low cardiac output syndrome after coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg; 112, pp: 38 – 51. 8. Royster R.L., et al. (1991). Preoperative and intraoperative predictors of inotropic support and long-term outcome in patients having coronary artery bypass grafting. Anesth Analg; 72, pp: 729 - 736. 9. Yaron B.E., et al. (1999). Myocardial protection in operations requiring more than 2 h of aortic cross-clamping. Eur J Cardiothorac Surg; 15, pp: 271 – 275. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 10