Đánh giá hiệu quả điều trị một số bệnh lý tại não và u não ở trẻ em bằng dao Gamma quay tại bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 366 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ TẠI NÃO   VÀ U NÃO Ở TRẺ EM BẰNG DAO GAMMA QUAY   TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI  Mai Trọng Khoa*, Trần Đình Hà*, Phạm Cẩm Phương*, Nguyễn Đức Luân*, Lê Chính Đại*   TÓM TẮT  Mục  tiêu: Đánh giá hiệu quả điều  trị một  số u não và bệnh  lý  sọ não  ở  trẻ  em bằng dao gamma quay  (Rotating Gamma Knife, RGK) tại Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, Việt nam.   Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả kết quả lâm sàng trên 67 bệnh nhi (≤ 15 tuổi) được chẩn  đoán u não và một số bệnh lý sọ não, có chỉ định xạ phẫu bằng RGK từ 7/2007 đến 07/2013 tại Bệnh viện Bạch  Mai, Việt Nam.   Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình: 10,5 tuổi, tuổi thấp nhất là 4, cao nhất là 15. Tỉ lệ nam/nữ là: 1,8.  Trong đó: dị dạng động tĩnh mạch não 22,4%; u tuyến tùng 16,4%; u tế bào sao 7,5%; u máu thể hang 6,0%; u  màng não thất 6,0%. 73,1% người bệnh có triệu chứng đau đầu; 53,7% người bệnh buồn nôn, nôn; 25,4 % co  giật; 20,9% người bệnh yếu nửa người; 6% người bệnh có hội chứng tiểu não. Vị trí u: Vùng trán‐thái dương  hai bên: 56,7%; trong não thất: 6%; u vùng thân não: 7,5%. Kích thước u trung bình: 2,13±1,24cm. Liều xạ  phẫu thay đổi tuỳ theo vị trí và bản chất u, liều trung bình 14,4Gy, thấp nhất là 8Gy, cao nhất là 20Gy. Tỷ lệ đạt  đáp ứng tốt và khỏi bệnh gặp ở nhóm dị dạng động tĩnh mạch não và u nguyên bào thần kinh bậc thấp. Các khối  u sọ hầu đáp ứng kém hơn với xạ phẫu. Cho đến nay, 55 người bệnh (82,1%) cải thiện triệu chứng lâm sàng rõ  rệt: giảm đau đầu, giảm buồn nôn, giảm kích thước khối u. 12 người bệnh (17,9%) đã tử vong vì khối u tiếp tục  tiến triển sau điều trị.   Kết luận: Xạ phẫu bằng RGK để điều trị cho các người bệnh u não và bệnh lý sọ não cho trẻ em là biện pháp  điều trị có hiệu quả, an toàn.  ABSTRACT  EVALUATING THE EFFICACY OF ROTATING GAMMA KNIFE (RGK) IN THE TREATMENT   OF INTRACRANIAL DISEASES AND BRAIN TUMORS IN CHIDREN AT BACH MAI HOSPITAL  Mai Trong Khoa, Tran Dinh Ha, Pham Cam Phuong Nguyen Duc Luan, Le Chinh Dai  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 366 – 374  Objective: To evaluate the treatment outcomes of pediatric brain tumors and intracranial diseases by using  the Rotating Gamma Knife (RGK) at Bach Mai Hospital, Hanoi, Viet Nam.   Patients  and Method:  a  prospective  clinical  interventions  in  67pediatric  patients  (≤  15  years)  were  diagnosed with brain tumors or intracranial diseases and then they were treated with the RGK from July 2007 to  July 2013 at Bach Mai Hospital, Vietnam.   Results: Average age was 10.5 years old. Ages at the time of radiosurgery ranged from 4 (youngest) to 15  (oldest). The male/female  ratio: 1.8.  In  our  study, 67 patients  including  arteriovenous malformations  (AVM)  22.4%;  pineal  tumors  16.4%;astrocytoma  7.5%;  cavernoma  6.0%;  ependynoma  6,0%.  Clinical  symptoms:  headache: 73.1%; nausea, vomiting: 53.7%; convulsions: 25.4%; hemiplegia: 20.9%; cerebellar syndrome: 6% of  the study population. Tumor location: frontal ‐ temporal sides: 56.7 %; intraventricular 6.0 %; brainstem 7.5 %.  * Bệnh viện Bạch Mai  Tác giả liên lạc: TS.BS. Phạm Cẩm Phương;  ĐT: 0983920778, Email: camphuongmd@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  367 The median tumor size was 2.13±1.24 cm (0.6–4.1cm). The median prescribed dose was varied (depending on the  nature andthelocation of the tumor): 14.4Gy; min: 8Gy, max 20Gy. Arteriovenous malformations and low grade  neuroblastoma groups had good response. Craniopharyngiomas had worse response rates with radiosurgery. So  far, 55 patients (82.1%) have improved clinical symptomsremarkably: we noted a release of headache, nausea and  a reduction in the tumor size. 12 patients (17.9%) died due to progressive tumor after treatment.   Conclusions:  RGK  radiosurgery  is  effective  and  safe  for  treating  brain  tumors  and  some  intracranial  diseases in children.  ĐẶT VẤN ĐỀ   U não là một trong những bệnh ung thư hay  gặp ở trẻ em, đứng hàng thứ hai sau ung thư của  hệ  thống  tạo máu  (bệnh bạch cầu). U não  là sự  tăng sinh bất thường của các tế bào thần kinh, tế  bào hình sao, tế bào ít đuôi gai, nguyên tuỷ bào  thần kinh. U não  có  thể nguyên phát hoặc  thứ  phát do di căn ung thư từ nơi khác đến não. Tùy  thuộc vào vị trí, kích thước, bản chất của khối u  mà phương pháp điều trị u não nguyên phát có  thể là phẫu thuật, xạ trị, hóa trị. Với sự giúp đỡ  của các đồng nghiệp nước Mỹ, Úc, Thụy Điển  Bệnh viện Nhi Trung  ương và Bệnh viện Bạch  Mai đã cùng hợp tác và xây dựng các phác đồ xạ  trị u não và một số bệnh ung thư khác ở trẻ em.   Ngày nay cùng với sự phát triển của y học,  nhiều loại máy xạ trị, phương pháp xạ trị mới ra  đời nhằm mục đích tập trung liều xạ trị vào khối  u  tối  đa mà  lại  giảm  thiểu  liều  bức  xạ  đến  tổ  chức  lành  xung  quanh.  Từ  đó  chỉ  định  xạ  trị  trong điều trị ung thư ở  trẻ em nói chung và u  não nói riêng ngày càng được nghiên cứu nhiều.  Đặc biệt với các bệnh nhi có khối u to, vị trí u ở  sâu,  tại  các  cơ quan quan  trọng như  thân não,  trong não thất là những vị trí rất khó để phẫu  thuật  triệt  căn. Xạ  trị  đóng  vai  trò  quan  trọng  trong  những  trường  hợp  này. Hệ  thống  RGK  của Hoa Kỳ đã được đưa vào sử dụng ở Mỹ lần  đầu  tiên  năm  2004.  Tại  Trung  tâm  Y  học  hạt  nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai, chúng  tôi sử dụng máy xạ trị gia tốc tuyến tính và máy  xạ phẫu bằng RGK từ 7/2007 để điều trị các khối  u não và một số bệnh lý tại não. Cho đến nay đã  có khoảng 2600 người bệnh u não và bệnh lý sọ  não được điều trị xạ phẫu bằng RGK trong đó có  cả  các  bệnh  nhi.  Nhằm  đánh  giá  vai  trò  của  phương pháp điều trị này trong điều trị u não và  các bệnh lý sọ não ở trẻ em, chúng tôi tiến hành  đề tài này nhằm mục tiêu:   1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm  sàng của các bệnh nhi u não và bệnh lý sọ não  có chỉ địnhxạ phẫu bằng dao gamma quay.  2. Đánh giá hiệu quả điều trị u não và một  số bệnh  lý  tại não  ở  trẻ em bằng dao gamma  quay tại Bệnh viện Bạch Mai.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  67 bệnh nhi (≤15 tuổi) được chẩn đoán  là  u não và một  số bệnh  lý  tại não,  được  thông  qua hội đồng Hội chẩn gồm các bác sỹ chuyên  ngành  ung  bướu,  nội  thần  kinh,  nhi  khoa,  ngoại  thần  kinh,  chẩn  đoán  hình  ảnh,  giải  phẫu bệnh, gây mê hồi sức, y học hạt nhân và  xạ trị, tai mũi họng. Người bệnh được chỉ định  điều  trị  xạ  phẫu  bằng  RGK  từ  7/2007  đến  07/2013 tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung  bướu, Bệnh viện Bạch Mai.  Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh  Tuổi ≤ 15  Khối u não hoặc bệnh lý sọ não có một ổ tổn  thương, kích  thước ≤ 3cm, một số  trường hợp  có thể ≤ 5cm.  Tiêu chuẩn loại trừ người bệnh:  •  Người bệnh > 15 tuổi  •  Khối tổn thương tại não nhiều ổ  •  Khối tổn thương tại não có kích thước >5 cm  •  Người bệnh hôn mê, có nguy cơ tử vong gần  •  Người  bệnh mắc  các  bệnh  lý  phối  hợp  khác có nguy cơ tử vong gần  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 368 Phương pháp nghiên cứu   Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả lâm sàng  Các bước  tiến hành: Những người bệnh  có  đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào  nghiên cứu. Người bệnh được làm bệnh án theo  mẫu thống nhất. Thu thập số liệu theo mẫu bệnh  án nghiên cứu in sẵn  Đánh giá các  triệu chứng cơ năng,  thực  thể  trước điều trị.  Đánh giá đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị.  Đánh  giá  vị  trí,  kích  thước,  bản  chất  tổn  thương thông qua chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng  hưởng từ sọ não.  Tiến hành  điều  trị xạ phẫu bằng RGK  theo  phác đồ đã được hội chẩn.  Đánh giá tác dụng không mong muốn trong  và  sau  xạ  phẫu  bằng  tiêu  chuẩn  đánh  giá  các  biến  cố  bất  lợi  (Common Terminology Criteria  for  Adverse  Events  Version  4.0  (CTCAE))  của  Viện Ung thư quốc gia của Mỹ năm 2009.  Đánh giá đáp ứng sau điều trị: Đánh giá đáp  ứng cơ năng thông qua hỏi bệnh bác sỹ điều trị, gia  đình  người  bệnh  trực  tiếp  hoặc  qua  điện  thoại.  Thời điểm đánh giá: 3 tháng sau khi điều trị.  Đánh giá  tỷ  lệ  tử vong  thông qua gọi  điện  thoại  cho  gia  đình  và  hỏi  tình  trạng  bệnh  của  bệnh nhi. Đánh giá tỷ  lệ tử vong bằng cách ghi  nhận ngày người bệnh bắt đầu xạ phẫu và ngày  người bệnh tử vong. Thời điểm đánh giá: Tháng  2/2014.  Đánh giá đáp ứng dựa vào chụp cắt  lớp vi  tính  hoặc  cộng  hưởng  từ  sọ  não  trước  và  sau  điều  trị:  Đánh giá  theo  tiêu  chuẩn RECIST với  đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, bệnh ổn  định, bệnh tiến triển.  Quy trình xạ phẫu: Người bệnh chỉ cần gây  tê tại chỗ 4 điểm đặt khung định vị trên đầu (trừ  trường hợp  trẻ nhỏ  cần phải  có bác  sỹ  chuyên  khoa Gây mê hỗ  trợ). Sau đó người bệnh được  chụp mô phỏng CT hoặc MRI tùy theo từng loại  bệnh. Bác sỹ  lập kế hoạch xạ phẫu sẽ xác định  chính xác vị trí và phạm vi tổn thương, từ đó có  chỉ  định  liều  xạ  thích  hợp. Người  bệnh  hoàn  toàn tỉnh táo trước, trong và sau khi xạ phẫu.   Xử lý số liệu   Các  thông  tin  được mã hoá  và  xử  lý  bằng  phần mềm SPSS 16.0  KẾT QUẢ  Đặc điểm của nhóm bệnh nhân  Tuổi, giới   Có 43 người bệnh nam và 24 người bệnh nữ  Bảng 1: Phân bố nhóm tuổi của người bệnh  Phân bố nhóm tuổi n % < 5 2 3,0 5-10 32 47,8 >10 33 49,2 Tổng 67 100 Nhận xét: Nhóm tuổi hay gặp nhất là trên 10  tuổi (49,2%), tuổi trung bình: 10,5 tuổi, tuổi thấp  nhất  là  4,  cao nhất  là  15  tuổi. Tỉ  lệ nam/nữ  là:  43/24=1,8.  Phương pháp điều trị trước xạ phẫu  Biểu đồ 3: Tình trạng bệnh trước xạ phẫu  Nhận  xét:  Đa  số  các  người  bệnh  được  xạ  phẫu Gamma Knife  khi  chưa  được  điều  trị  gì  trước đó (82,1%).   Phương pháp cố định khung định vị   Đa số các bệnh nhi chỉ cần gây tê để cố định  khung  định  vị  59/67=  94,0%;  chỉ  có  4/67=  6,0%  trường hợp cần phải gây mê.  Bảng 2: Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp trước xạ  phẫu  Triệu chứng n % Đau đầu 49 73,1 Buồn nôn, nôn 36 53,7 Động kinh 17 25,4 Bán manh 3 4,5 Rối loạn nội tiết 1 1,5 Giảm trí nhớ 3 4,5 73.8 5.3 15.1 5.8 Chưa điều trị Đã xạ trị gia tốc Đã phẫu thuật Đã nút mạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  369 Triệu chứng n % Yếu, liệt ½ người 14 20,9 Sụp mi 2 3,0 Hội chứng tiểu não 4 6,0 Đái nhạt 1 1,5 Rối loạn ý thức 1 1,5 Chóng mặt 4 6,0 Tổng 67 100 Nhận xét: Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là  đau đầu (73,1%); các triệu chứng khác ít gặp hơn.  Bảng 3: Tỷ lệ một số loại u và bệnh lý sọ não  Loại tổn thương n % Dị dạng động tĩnh mạch (AVM) 15 22,4 U máu thể hang 4 6,0 U màng não thất 4 6,0 U sao bào 5 7,5 U tuyến tùng 11 16,4 U sọ hầu 4 6,0 U tuyến yên 5 7,5 U màng não 1 1,5 U thân não 5 7,5 U nguyên tuỷ bào 1 1,5 U góc cầu tiểu não 2 2,9 U nền sọ 2 2,9 Khác 8 11,9 Tổng 67 100 Nhận xét: Loại u thường gặp nhất là dị dạng  động tĩnh mạch não: 22,4%; u tuyến tùng 16,4%;  u sao bào: 7,5%; u tuyến yên: 7,5%; u vùng thân  não:  7,5%;  u máu  thể  hang  6,0%;  u màng  não  thất  6,0%...  các  loại  u  và  bệnh  lý  sọ  não  khác  chiếm tỷ lệ thấp hơn.  Bảng 4: Phân loại u theo vị trí  Phân loại u theo vị trí n % U trên lều Trán 18 26,8 Thái dương 20 29,9 Đỉnh 2 3,0 Chẩm 1 1,5 U hệ thống não thất 4 6,0 U nền sọ 2 2,9 U dưới lều Thân não 5 7,5 U tiểu não 6 9,0 U ngoài trục và u tuyến yên 9 13,4 Tổng 67 100 Nhận xét: Chủ yếu là u trên lều chiếm 70,1%;  u dưới lều chiếm 16,5% trong đó đặc biệt u thân  não chiếm 7,5%;  tỷ  lệ còn  lại  thuộc các u ngoài  trục và các u tuyến.  Bảng 5: Kích thước của tổn thương   Kích thước tổn thương n % < 2cm 15 22,4 2 – 3cm 38 56,7 > 3cm 14 20,9 Tổng 67 100 Nhận  xét:  Kích  thước  u  trung  bình:  2,13  ±1,24cm. Kích  thước nhỏ nhất  1cm, kích  thước  lớn  nhất  4,5cm.  Chủ  yếu  tổn  thương  có  kích  thước 2‐3cm (56,7%).  Bảng 6: Liều xạ phẫu, số trường chiếu xạ, thời gian  xạ trị  Min Max Trung bình SD Liều xạ phẫu (Gy) 8 20 14,4 3,01 Số trường chiếu xạ trị 1 19 7,78 4,5 Thời gian chiếu xạ (phút) 8,4 170,8 48,9 27,3 Nhận  xét:  Liều  xạ  phẫu  trung  bình  khác  nhau  tùy  theo  loại bệnh, cao nhất  là u máu  thể  hang 20Gy,  thấp nhất  là u sọ hầu 8Gy  (isodose  50%).  Kết quả điều trị  Bảng 7: Đáp ứng cơ năng sau điều trị  Triệu chứng Trước điều trị Sau điều trị 3 tháng n/67 % n/67 % Đau đầu 49 73,1 18 26,9 Buồn nôn, nôn 36 53,7 12 17,9 Động kinh 17 25,4 14 20,9 Bán manh 3 4,5 3 4,5 Rối loạn nội tiết 1 1,5 1 1,5 Giảm trí nhớ 3 4,5 3 4,5 Yếu, liệt ½ người 14 20,9 6 8,9 Sụp mi 2 3,0 1 1,5 Hội chứng tiểu não 4 6,0 2 3,0 Đái nhạt 1 1,5 1 1,5 Rối loạn ý thức 1 1,5 1 1,5 Nhận  xét:  55  người  bệnh  (82,1%)  cải  thiện  triệu chứng lâm sàng rõ rệt: giảm đau đầu, giảm  buồn nôn, giảm bớt cơn động kinh...  Bảng 8: Đáp ứng thực thể sau điều trị  Tình trạng đáp ứng n % Đáp ứng hoàn toàn 15 22,4 Đáp ứng một phần 26 38,8 Bệnh ổn định 14 20,9 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 370 Tình trạng đáp ứng n % Bệnh tiến triển 12 17,9 Tổng 67 100 Nhận xét: Đa số các người bệnh đạt đáp ứng  sau  điều  trị  (61,2%)  trong  đó  22,4%  bệnh  nhi  (15/67) đạt đáp ứng hoàn toàn.  Bảng 9: Tác dụng phụ trong và sau xạ phẫu  Tác dụng phụ n % Tăng áp lực nội sọ sau điều trị 16 23,9 Rụng tóc vùng chiếu xạ 8 11,9 Nhận xét: Các tác dụng phụ trong và sau xạ  trị không nhiều, chủ yếu có  tăng áp  lực nội  sọ  sau điều trị (đau đầu, buồn nôn, nôn tăng)  Tỷ  lệ  tử  vong  sau  điều  trị:  12  người  bệnh  (17,9%) đã tử vong   BÀN LUẬN  Dao gamma đầu tiên do Lars Leksell (người  Thuỵ Điển) sử dụng năm 1968 để điều trị một số  bệnh  lý  sọ  não. Nguyên  lý  là  sử  dụng  nhiều  chùm  tia gamma hội  tụ  tại một  điểm  làm  tăng  liều phóng xạ  tại  điểm  đó  để huỷ diệt mô  tổn  thương nằm sâu  trong não mà không gây chảy  máu, nhiễm  trùng,  ít gây  tổn  th¬ương  tổ  chức  lành  xung  quanh.  Các  chùm  tia  gamma  của  nguồn Co‐60 chiếu từ nhiều hư¬ớng khác nhau  nh¬ưng có thể điều chỉnh để hội tụ lại tại tổ chức  bệnh lý cần phá huỷ. Phương tiện này giúp loại  bỏ tổ chức bệnh lý trong não mà không cần phẫu  thuật mở hộp sọ, mang  lại rất nhiều  lợi  ích cho  người bệnh và xã hội.   Hệ thống RGK gồm hệ thống các collimator  quay quanh đầu, hệ thống APS tự động định vị  có độ chính xác rất cao (0,1mm) kết hợp với máy  chụp CT hay MRI mô phỏng tùy theo từng loại  bệnh và phần mềm lập kế hoạch xạ phẫu Orisix  4D giúp cho việc lập kế hoạch nhanh, chính xác  và hiệu quả.   Đặc  điểm  lâm  sàng  và  cận  lâm  sàng  của  nhóm người bệnh nghiên cứu  Từ tháng 7 năm 2007 hệ thống RGK do Hoa  Kỳ  sản  xuất  lần  đầu  được  ứng dụng  tại Trung  tâm Y  học  hạt  nhân  và Ung  b¬ướu, Bệnh  viện  Bạch Mai, chỉ định điều trị cho u não và một số  bệnh lý sọ não. Sau 6 năm hoạt động chúng tôi đã  điều trị cho 67 bệnh nhi có chỉ định xạ phẫu bằng  RGK. Nhóm tuổi hay gặp là trên 10 tuổi (49,2%),  tuổi  trung bình:  10,5  tuổi,  cùng  tuổi với nghiên  cứu của các tác giả Massager, N. và cộng sự(6).  Tại Việt Nam hiện nay và nhiều nước  trên  thế giới, với các khối u sọ não và tổn thương tại  não  có nhiều phương pháp  điều  trị khác nhau  như nút mạch, phẫu thuật, xạ trị với mỗi một  phương pháp có những ưu điểm và nhược điểm  riêng.  Tùy  thuộc  vào  kích  thước  khối  u,  đặc  điểm khối u trên hình ảnh cộng hưởng từ sọ não,  kích thước khối u mà Hội đồng hội chẩn sẽ đưa  ra quyết định về hướng điều trị cho từng người  bệnh.  82,1%  người  bệnh  chưa  được  điều  trị;  10,4%  bệnh  nhi  đã  được  phẫu  thuật  trước  đó;  6,0% người bệnh đã phẫu thuật và xạ trị gia tốc;  1,5% người bệnh đã nút mạch. Nghiên cứu cũng  cho  thấy  sự phù hợp về  triệu  chứng  lâm  sàng  của bệnh so với tác giả Ninh Thị Ứng và Hà Kim  Trung(1,8):  trước  điều  trị  73,1% người  bệnh  đau  đầu; 53,7% người bệnh buồn nôn, nôn; 25,4% co  giật; 20,9% người bệnh yếu nửa người; 6% người  bệnh có hội chứng tiểu não.   Về  loại  tổn  thương: Thường gặp nhất  là dị  dạng động  tĩnh mạch não: 22,4%; u  tuyến  tùng  16,4%;  u  sao  bào:  7,5%;  u  tuyến  yên:  7,5%;  u  vùng  thân  não:  7,5%;  u máu  thể  hang  6,0%;  u  màng não  thất  6,0%...  các  loại u và bệnh  lý  sọ  não  khác  chiếm  tỷ  lệ  thấp  hơn.  Về  vị  trí  tổn  thương:  u  trên  lều  chiếm  70,1%  ;  u  dưới  lều  chiếm 16,5% trong đó đặc biệt u thân não chiếm  7,5%; tỷ lệ còn lại thuộc các u ngoài trục và các u  tuyến. Tổn thương vùng trán‐thái dương hai bên  hay gặp nhất chiểm tỷ lệ 56,7%. Kết quả nghiên  cứu cho thấy đa số tổn thương có kích thước 2‐ 3cm (56,7%); Kích thước nhỏ nhất 1cm, lớn nhất  4,5cm;  trung bình: 2,13±1,24cm. Đa số các bệnh  nhi  chỉ  cần  gây  tê  để  cố  định  khung  định  vị  59/67= 94,0%; chỉ có 4/67= 6,0%  trường hợp cần  phải gây mê. Liều xạ phẫu trung bình khác nhau  tùy theo loại bệnh, liều trung bình 14,4Gy, thấp  nhất là 8Gy, cao nhất là 20Gy. Liều xạ phẫu phụ  thuộc  nhiều  yếu  tố  như  loại  bệnh,  vị  trí  tổn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  371 thương, các tổ chức liền kề, kích thước u tất cả  các người bệnh điều  trị chúng  tôi sử dụng  liều  chỉ định là đường đồng liều 50% (isodose curve  50%) tức  là đường đồng  liều quanh tổn thương  là 50%, trong quá trình  lập kế hoạch điều trị có  tham  khảo  các  đường  đồng  liều  khác  là  30%,  40%, 70%, 90%  để kiểm  tra  sự phân bố  liều xạ  đối  với  các  cấu  trúc  giải  phẫu  của  não  và mô  bệnh(3). Nghiên  cứu này  cũng phù hợp với  tác  giả Nanda R và cs khi nghiên cứu hiệu quả của  xạ phẫu  trong  điều  trị khối u nguyên phát  tại  não tái phát hoặc tổn thương ung thư di căn não  trên bệnh nhi cho thấy liều xạ trị thay đổi từ 15‐ 21Gy(7).  Hiệu quả điều trị  Tùy thuộc vào từng vị trí, kích thước khối u  mà mỗi người bệnh có các biểu hiện triệu chứng  lâm sàng khác nhau, với các mức độ khác nhau.  Sau  điều  trị  76,8%  người  bệnh  cải  thiện  hoàn  toàn các  triệu chứng cơ năng và  tỷ  lệ này  tăng  dần theo thời gian. Một số người bệnh cải thiện  triệu chứng cơ năng một phần. Có một số người  bệnh  tái  phát  sau một  thời  gian  điều  trị  hoặc  bệnh tiến triển đã được điều trị hỗ trợ thêm bằng  các biện pháp khác. Qua khai thác thông tin qua  những  lần  tái khám  lại  của người bệnh và hỏi  bệnh qua điện thoại của người nhà người bệnh.  55 người bệnh (82,1%) cải thiện triệu chứng lâm  sàng rõ rệt: giảm đau đầu, giảm buồn nôn, giảm  bớt cơn động kinh....  Để phù hợp cho việc đánh giá đáp ứng  tổn  thương  chúng  tôi áp dụng  tiêu  chuẩn RECIST,  đo đường kính  lớn nhất của  tổn  thương. Đa số  các người bệnh đạt đáp ứng sau điều trị (61,2%)  trong  đó  22,4%  bệnh  nhi  (15/67)  đạt  đáp  ứng  hoàn toàn. Tính đến thời điểm tháng 2 năm 2014  có 12 người bệnh  (17,9%) đã  tử vong vì khối u  tiếp  tục  tiến  triển sau điều  trị. Tuy nhiên đa số  các trường hợp chúng tôi không có kết quả mô  bệnh học nên cũng không đánh giá rõ được loại  khối  u  nào  gây  tử  vong  cao.  Dựa  vào  các  phương  pháp  chẩn  đoán  hình  ảnh,  chúng  tôi  nhận thấy tỷ lệ đạt đáp ứng tốt và khỏi bệnh gặp  ở  nhóm  dị  dạng  động  tĩnh  mạch  não  và  u  nguyên bào  thần kinh bậc  thấp. Các khối u  sọ  hầu, u vùng thân não đáp ứng kém hơn với xạ  phẫu. Tác giả Hoffman LM khi nghiên cứu trên  12 người  bệnh u màng não  thất  tái phát  được  điều tri bằng xạ phẫu cho thấy tỷ lệ kiểm soát tại  chỗ sau 3 năm là 89%(2).  Tác dụng phụ  ít: 23,9% người bệnh có  triệu  chứng tăng áp  lực nội sọ sau điều trị và cần sử  dụng  thuốc  chống phù não;  11,9% người bệnh  rụng  tóc vùng  chiếu xạ. Trước  đây với  các  tổn  thương tại não đặc biệt là các tổn thương tại các  vị trí cơ quan quan trọng, ở sâu, thường rất khó  để can thiệp và hầu hết người bệnh tử vong sau  vài tháng. Hiện nay nhờ hệ thống xạ phẫu bằng  RGK  nhiều  khối  u  tại  não  và  bệnh  lý  sọ  não  được điều trị, mang  lại kết quả khả quan. Kinh  nghiệm điều trị 67 bệnh nhi u não và bệnh lý sọ  não bằng RGK tại Trung tâm Y học hạt nhân và  Ung bướu‐Bệnh viện Bạch Mai, cho thấy đây là  một phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, đặc  biệt cho các người bệnh nhỏ tuổi. Tuy nhiên cần  có sự hợp tác chặt chẽ hơn giữa bác sỹ, gia đình  người bệnh và người bệnh để đánh giá hiệu quả  lâu dài.  Một số trường hợp lâm sàng  Bệnh nhân thứ nhất  Bùi V. Ch., nữ, 13 tuổi  Tháng  10‐  2008, người bệnh  đi khám vì  có  biểu hiện co giật kiểu động kinh toàn thể.  Cháu được khám bệnh và chụp phim cắt lớp  vi tính sọ não đa dãy (MSCT) phát hiện một khối  AVM ở thùy trán trái.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 372 Hình 2: Hình ảnh MSCT trước điều trị: Khối dị dạng AVM (khối màu trắng nằm trong vòng tròn đỏ), ở bán cầu  não trái, kích thước 3x4 cm, có nhiều cuống nuôi, ở vùng có chức năng. Phân độ III theo bảng phân độ AVM của  Spetzler và Martin. Người bệnh đau đầu, động kinh.  Sau khi được hội chẩn bệnh nhi được điều trị  bằng RGK với liều 18 Gy.  Sau  xạ  phẫu  3  tháng,  kết  hợp  dùng  thuốc  kháng  động  kinh  (Depakin  0,2  gram,  uống  2  viên/ ngày), cháu không còn các triệu chứng co  giật  và  không  có  dấu  hiệu  thần  kinh  khu  trú.  Người  bệnh  tiếp  tục  được  theo  dõi  lâm  sàng,  chụp phim MSCT hoặc MRI sọ não định kỳ 3‐6  tháng 1  lần. Kết quả  rất  tốt, khối AVM có kích  thước nhỏ dần và khỏi hoàn toàn sau 18 tháng.  Hình 3: Kết quả phim chụp MSCT não sau 14 tháng điều trị: Không thấy hình ảnh dị dạng trên phim nhu mô  não, trên phim tái tạo mạch máu thấy khối dị dạng nhỏ lại trên 70% (khối mạch máu trong vòng tròn đỏ)  Hình 4: Kết quả phim chụp MSCT não sau 18 tháng điều trị: Không thấy hình ảnh dị dạng trên phim nhu mô  não và trên phim tái tạo mạch máu thấy khối dị dạng. Người bệnh khỏi bệnh hoàn toàn(5) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  373 Bệnh nhân thứ hai  Nguyễn Gia H., 7 tuổi  Gia  đình  nhận  thấy  cháu, mặc  dù  còn  nhỏ  tuổi nhưng đã xuất hiện hiện tượng dậy thì sớm  như: Ria mép mọc nhiều, giọng nói thay đổi, lông  chân mọc  sớm, dương vật  to hơn bình  thường;  tính tình hiếu động, thích quậy phá, đánh bạn bè,  học tiếp thu chậm, không tập trung.   Xét  nghiệm:  Xét  nghiệm  nội  tiết  tố  Testosteron: 16mmol/l (cao hơn so với lứa tuổi vị  thành niên (bình thường: <10mmol/l). Công thức  máu: bình  thường. Sinh hóa máu: bình  thường.  Điện  não  đồ:  có  sóng  động  kinh.  Trên  phim  chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não: thấy có khối  tổn  thương  ở  vị  trí  xung  quanh  củ  xám,  kích  thước khối u 3,2 x 2,8cm, đồng tín hiệu trên T1,  tăng  tín  hiệu T2,  không  ngấm  thuốc  sau  tiêm.  Người  bệnh  được  xác  định  là  có  khối  u  Hamartoma (U mô thừa) ở vị trí quanh củ xám  của não.  Hình 5: Hình ảnh MRI sọ não: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ não của người bệnh  Người  bệnh  đã  được  quyết  định  điều  trị  bằng RGK, liều: 12Gy.  Do còn nhỏ tuổi và ở trạng thái hay bị kích  thích, nên người bệnh đã được gây mê nội khí  quản để tiến hành xạ phẫu. Người bệnh đã được  tiến  hành  xạ  phẫu  bằng  RGK  vào  ngày  26/06/2011.  Đánh giá kết quả điều  trị sau 3 năm: Sau 3  năm  được  điều  trị bằng RGK  tại Trung  tâm Y  học  hạt  nhân  và Ung  bướu  –  Bệnh  viện  Bạch  Mai:  Người  bệnh  đã  trở  lại  sinh  hoạt  bình  thường,  học  tập  tốt,  không  đau  đầu,  các  xét  nghiệm  trong  giới  hạn  bình  thường(4). Kết  quả  chụp cộng hưởng từ sọ não cho thấy:   Hình 6: Hình ảnh cộng hưởng sọ não từ trước điều trị: Kích thước khối u: 3,2 x 2,8cmHình ảnh cộng hưởng từ  sọ não sau xạ phẫu 3 năm: Khối u đáp ứng tốt, chỉ còn hình ảnh tăng tín hiệu nhẹ trên T2, không ngấm thuốc đối  quang từ, kích thước 0,8 x1cm.  KẾT LUẬN  Qua nghiên cứu 67 bệnh nhi u não và bệnh  lý  tại não  được  điều  trị xạ phẫu bằng RGK  từ  7/2007 đến 07/2013 tại Trung tâm Y học hạt nhân  và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai cho thấy:   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 374 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng    Tuổi trung bình: 10,5 tuổi, tuổi thấp nhất  là  4  tuổi,  cao  nhất  là  15  tuổi. Tỉ  lệ  nam/nữ  là:  1,8/1.     Dị  dạng  động  tĩnh mạch  não:  22,4%;  u  tuyến tùng 16,4%; u nguyên bào thần kinh; 7,5%;  u máu thể hang 6,0%; u màng não thất 6,0%.    73,1% người bệnh có triệu chứng đau đầu;  53,7% người bệnh buồn nôn, nôn; 25,4 % co giật;  20,9%  người  bệnh  yếu  nửa  người;  6%  người  bệnh có hội chứng tiểu não.     Vị  trí  tổn  thương: Vùng  trán‐thái dương  hai bên: 56,7%; trong não thất: 6%; u vùng thân  não  7,5%.  Kích  thước  tổn  thương  trung  bình:  2,13 ±1,24 cm.     Liều  xạ  phẫu  trung  bình  14,4  Gy,  thấp  nhất là 8 Gy, cao nhất là 20 Gy.  Hiệu quả điều trị    55  người  bệnh  (82,1%)  cải  thiện  triệu  chứng lâm sàng rõ rệt: giảm đau đầu, giảm buồn  nôn, giảm kích thước khối u.     61,2% người bệnh đạt đáp ứng bệnh trong  đó 22,4% đạt đáp ứng hoàn toàn.    Tỷ lệ đạt đáp ứng tốt và khỏi bệnh gặp ở  nhóm dị dạng động tĩnh mạch não và u nguyên  bào  thần kinh bậc  thấp. Các khối u sọ hầu đáp  ứng kém hơn với xạ phẫu. Các khối u vùng thân  não, u tuyến tùng có tiên lượng xấu    12 người bệnh (17,9%) đã tử vong vì khối  u tiếp tục tiến triển sau điều trị    Tác dụng phụ  ít  23,9% người bệnh  tăng  áp lực nội sọ sau điều trị  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Hà Kim Trung, (2006), ʹʹĐại cương u nãoʹʹ, Bài giảng Bệnh học  ngoại khoa, tập II Trường Đại học Y Hà nội, 118‐127.  2. Hoffman LM, P.S., Foreman NK, Stence NV, Hankinson TC,  Handler MH, Hemenway MS, Vibhakar R, Liu AK,  (2014),  ʹʹFractionated  stereotactic  radiosurgery  for  recurrent  ependymoma in children.ʹʹ, J Neurooncol, 116(1):107‐11.  3. Mai Trọng Khoa, (2013), Điều trị u não và một số bệnh lý sọ  não bằng dao gamma quay,Nhà xuất bản Y học.  4. Mai Trọng Khoa, Nguyễn Quang Hùng  (2014),  ʺĐiều  trị u  Hamartoma (U mô thừa) ở não bằng dao gamma quay Trung  tâm  y  học  hạt  nhân  và  ung  bướu  –  Bệnh  viện  Bạch Maiʺ,  5. Mai Trọng Khoa,Vương Ngọc Dương, Đoàn Xuân Trường và  CS  (2011),  ʺNhân hai  trường hợp bệnh nhân bị bệnh  thông  động tĩnh mạch não (AVM) điều trị thành công bằng Gamma  quayʺ,   6. Massager, N., (2012), ʹʹGamma knife radiosurgeryʹʹ, Rev Med  Brux. 33(4):0035‐3639 (Print), 367‐70.  7. Nanda R1, D.A., Janss A, Shu HK, Esiashvili N., (2014), ʹʹThe  feasibility  of  frameless  stereotactic  radiosurgery  in  the  management of pediatric  central nervous  system  tumorsʹʹ,  J  Neurooncol, Feb 19. (Epub ahead of print).  8. Ninh  Thị  Ứng,  (2010),  ʹʹU  não  ở  trẻ  emʹʹ,  Ngày nhận bài báo:       10/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   27/11/2014  Ngày bài báo được đăng:    5/12/2014