Đánh giá hiệu quả điều trị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn bằng thông khí áp lực dương liên tục tại bệnh viện chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 97 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NGƯNG THỞ KHI NGỦ DO TẮC NGHẼN BẰNG THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Đặng Vũ Thông*, Lâm Quốc Dũng*, Lê Trần Minh Thư*, Nguyễn Thị Hồng Anh*, Vũ Hoài Nam*, Đậu Nguyễn Anh Thư*, Đặng Thị Mai Khuê*, Đoàn Ngọc Duy*, Đặng Thị Bích Ngân*, Nguyễn Thị Ngọc Bích*, Nguyễn Xuân Bích Huyên*,Trần Văn Ngọc* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của thông khí áp lực dương (TKALD) liên tục không xâm lấn trong điều trị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (NTKNDTN). Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng loạt ca. Kết quả: Từ tháng 02/2008 đến tháng 7/2010, đã có 31 bệnh nhân bị NTKNDTN mức độ nặng dùng TKALD liên tục đến nay (lâu nhất là 2 năm, ngắn nhất là 3 tháng). Chỉ số ngưng thở giảm thở (CSNTGT) cải thiện ngay sau khi điều trị bằng TKALD. Nếu bệnh nhân thở máy được với áp lực hiệu quả, CSNTGT đạt được tương đương mức bình thường. Điểm rối loạn giấc ngủ và điểm buồn ngủ Epworth cải thiện sau 1 tháng và tiếp tục cải thiện thêm sau 3 tháng. Kết luận: Thông khí áp lực dương liên tục là biện pháp điều trị hiệu quả, an toàn cho bệnh nhân NTKNDTN mức độ nặng. Từ khóa: Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, thông khí áp lực dương liên tục. ABSTRACT EVALUATING THE EFFICACY OF CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE TREATMENT IN OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME AT CHO RAY HOSPITAL Dang Vu Thong, Lam Quoc Dung, Le Tran Minh Thu, Nguyen Thi Hong Anh, Vu Hoai Nam, Dau Nguyen Anh Thu, Dang Thi Mai Khue, Đoan Ngoc Duy, Dang Thi Bich Ngan, Nguyen Thi Ngoc Bich, Nguyen Xuan Bich Huyen, Tran Van Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 97 - 102 Objective: Evaluating the efficacy of continuous positive airway pressure (CPAP) in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Method: Clinical intervention, case series. Results: From 02/2008 to 7/2010, there were 31 patients with severe OSAS who used CPAP (longest duration of treatment: 2 years, shortest: 3 months). The apnea hypopnea index (AHI) decreased right after CPAP treatment and was equal to normal level when patient used CPAP treatment with the effect pressure. The sleep disturbance scale and Epworth sleepiness scale decreased after 1 month and more after 3 months of treatment. Conclusion: CPAP is an effective and safe treatment for patients with severe OSAS. Key words: continuous positive airway pressure, obstructive sleep apnea syndrome. * Khoa Hô hấp, BVCR Tác giả liên lạc: BSCK2 Đặng Vũ Thông ĐT: 0903856383 Email: dvuthong@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 98 MỞ ĐẦU Hội chứng ngưng thở khi ngủ là ngưng hô hấp lặp đi lặp lại trong khi ngủ, từ đó gây giảm oxy trong máu và gây ra nhiều hậu quả xấu cho người bệnh(9,3). Có 3 dạng ngưng thở khi ngủ: do tắc nghẽn (thường gặp nhất), do trung ương, và hỗn hợp. Có nhiều biện pháp điều trị ngưng thở khi ngủ, trong đó ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn mức độ nặng có đáp ứng rất tốt với điều trị bằng thông khí áp lực dương và khả năng thích ứng lâu dài của bệnh nhân cao. Thông khí áp lực dương (TKALD) liên tục qua mặt nạ là phương pháp điều trị không xâm lấn (không xâm lấn do không phải đặt nội khí quản) thông dụng và hiệu quả nhất trong điều trị NTKNDTN. TKALD đòi hỏi bệnh nhân phải đeo mặt nạ nối với một ống máy thở và gắn vào máy thở. Máy thở sẽ bơm ra một luồng áp lực dương vào đường hô hấp trên. Áp lực dương này đủ lớn để giữ cho đường hô hấp trên mở ra, ngăn ngừa hiện tượng ngưng và giảm thở, ngáy, giảm độ bão hòa oxy trong máu và vi thức giấc. Nói cách khác, máy thở giúp đường thở mở ra để bệnh nhân có thể thở bình thường. Hình 1.1: Hiệu quả của TKALD đối với NTKNDTN Hiệu quả tích cực của TKALD trong điều trị NTKNDTN có thể chứng minh được bằng sự cải thiện chất lượng giấc ngủ, bình thường hoá nhịp thở khi ngủ, dẫn đến giải quyết các tình trạng ngưng thở, giảm bão hoà oxy và tình trạng buồn ngủ ban ngày. Điều trị có thể giúp ngăn ngừa các biến chứng tim mạch của ngưng thở khi ngủ nhờ vào việc giúp ổn định huyết áp, nhịp tim, giảm tỷ lệ bệnh tật, tăng cường chất lượng cuộc sống. Đến nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để có đánh giá ban đầu về hiệu quả của thông khí áp lực dương trong điều trị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở bệnh nhân Việt nam, tìm hiểu những khó khăn khi thực hiện thông khí áp lực dương và biện pháp khắc phục những khó khăn này để giúp bệnh nhân dung nạp và đạt được hiệu quả điều trị cao nhất. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân bị hội chứng NTKN do tắc nghẽn mức độ nặng đồng ý điều trị bằng thông khí áp lực dương đến khám tại khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian nghiên cứu (02/2008 – 7/2010). Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán NTKNDTN mức độ nặng (CSNTGT>30). Đồng ý điều trị bằng thông khí áp lực dương. Tiêu chuẩn loại trừ Có những bất thường gây tắc nghẽn đường hô hấp trên có chỉ định nhưng chưa được phẫu thuật. Không đồng ý điều trị bằng thông khí áp lực dương. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp, mô tả loạt ca. Phương pháp tiến hành Bệnh nhân trả lời bảng câu hỏi tầm soát để đánh giá khả năng bị NTKN. Nếu nghi ngờ có khả năng bị NTKN, bệnh nhân được đo đa ký hô hấp (bằng phần mềm Cidelec) hoặc đa ký giấc ngủ (bằng phần mềm Medatec) và làm bệnh án ghi nhận tiền căn bệnh NTKNDTN: Không có thông khí do đường thở bị xẹp TKALD: Áp lực dương làm mở rộng đường thở giúp không khí đi vào phổi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 99 lý và những dữ liệu để đánh giá nghiên cứu theo mẫu chung (xem bệnh án minh họa ở phần phụ lục), bao gồm các câu hỏi đánh giá chất lượng giấc ngủ, chất lượng cuộc sống ban ngày dựa theo chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh và bảng điểm buồn ngủ Epworth. Nếu bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng NTKN do tắc nghẽn mức độ nặng (chỉ số ngưng thở giảm thở > 30), có than phiền là buồn ngủ ban ngày hoặc có ít nhất 1 trong các triệu chứng: ngủ ngáy, ngộp thở hoặc ngưng thở ban đêm, nhức đầu buổi sáng, giảm tỉnh thức, bất lực, tiểu đêm, tăng huyết áp và khám tai mũi họng không có bất thường có thể điều trị bằng phẫu thuật, hoặc đã được phẫu thuật những bất thường ở vùng tai mũi họng sẽ được đo một đêm nữa để: Thử thông khí áp lực dương không xâm nhập qua mặt nạ mũi hoặc mũi-miệng (chế độ áp lực dương đường thở tự động điều chỉnh) để đánh giá sơ bộ khả năng dung nạp. Xác định mức áp lực dương cần thiết bằng phương pháp xác định áp lực bằng áp lực dương đường thở tự động điều chỉnh. Đánh giá sơ bộ hiệu quả của TKALD qua chỉ số ngưng thở giảm thở (khách quan) và chất lượng giấc ngủ với TKALD (chủ quan của bệnh nhân). Sau đêm đo này, bệnh nhân sẽ quyết định có điều trị bằng phương pháp này hay không. Những bệnh nhân đồnh ý điều trị bằng TKALD sẽ được hướng dẫn cách sử dụng chiếc máy thở của mình, một số khó khăn thường gặp khi thở máy và cách khắc phục. Những bệnh nhân điều trị bằng thông khí áp lực dương sẽ được theo dõi, đánh giá lại sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và ghi nhận các dữ liệu như trước khi điều trị, khả năng dung nạp thông khí áp lực dương và những tác dụng phụ nếu có. Ngoài ra, bệnh nhân có thể tái khám bất cứ lúc nào khi có bất thường hay những khó khăn gì để có những biện pháp khắc phục hoặc điều chỉnh kịp thời giúp bệnh nhân tuân thủ và đạt hiệu quả điều trị tốt nhất. Nghiên cứu so sánh chỉ số ngưng thở giảm thở, mức độ buồn ngủ ban ngày, và chất lượng giấc ngủ trước và sau điều trị bằng thông khí áp lực dương để đánh giá hiệu quả điều trị. Đánh giá mức độ buồn ngủ ban ngày được thực hiện theo thang điểm buồn ngủ Epworth, và đánh giá chất lượng giấc ngủ dựa vào thang điểm những rối loạn trong giấc ngủ theo chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh. Xử lý thống kê Kết quả được mã hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU, BÀN LUẬN Từ tháng 02/2008 đến tháng 7/2010, đã có 31 bệnh nhân dùng TKALD liên tục đến nay, lâu nhất là 2 năm, ngắn nhất là 3 tháng. Có 29 bệnh nhân nam (93,5%) và 2 nữ (6,5%) thở máy với áp lực hiệu quả = 13±3 cm nước, thời gian thở máy = 5,3±1,3 giờ/ đêm, tối thiểu = 2,5, tối đa = 7,5, trung vị = 5,5, số bệnh nhân thở máy trung bình ≥4 giờ/ đêm = 27. Chỉ số ngưng thở giảm thở Bảng 1: CSNTGT trước và sau điều trị của các bệnh nhân thở máy với áp lực hiệu quả. Thời điểm CSNTGT Ghi chú trước điều trị 60,0±23,4 sau thở máy đêm đầu tiên trung bình = 6,5 tối thiểu = 1 tối đa = 24 trung vị = 4 có cải thiện so với trước điều trị (p<0,001) sau thở máy 1 tuần 4,0±1,4 có cải thiện so với đêm đầu tiên điều trị bằng TKALD (p=0,022) sau thở máy 1 tháng 4,0±1,1 không có khác biệt so với CSNTGT sau thở máy 1 tuần (p=0,674) sau thở máy 3 tháng 3,6±0,9 không có khác biệt so với CSNTGT sau thở máy 1 tuần (p=0,103) và 1 tháng (p=0,057) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 100 CSNTGT cải thiện ngay sau khi điều trị, tương tự tác giả Hideo Kita và cs nghiên cứu hiệu quả của TKALD qua mặt nạ cũng cho thấy CSNTGT sau 1 đêm điều trị bằng TKALD cải thiện rõ rệt (trung bình là 3,7±0,9)(5). Hiệu quả tức thời của TKALD không xâm nhập trên sự thông khí của bệnh nhân có thể giúp tránh phải mở khí quản hoặc đặt nội khí quản ở một số bệnh nhân nặng hoặc có tình trạng suy hô hấp do nguyên nhân khác kèm theo NTKNDTN. CSNTGT sau khi điều trị bằng TKALD sau 1 tuần đạt được tương đương mức bình thường (p=0,001) và tiếp tục ổn định đến thời điểm 3 tháng. Mức độ buồn ngủ ban ngày và điểm rối loạn trong giấc ngủ Bảng 2: Điểm buồn ngủ Epworth trước và sau điều trị. Thời điểm Điểm buồn ngủ epworth Ghi chú trước điều trị 12,1±5,1 sau thở máy 1 tháng 6,2±1,9 có cải thiện so với trước điều trị (p<0,001) sau thở máy 3 tháng 5,7±1,7 có cải thiện so với trước điều trị (p<0,001) và sau thở máy 1 tháng (p=0,004) Mức độ buồn ngủ ban ngày sau 1 tháng cải thiện so với trước điều trị và tiếp tục cải thiện thêm sau 3 tháng. Bảng 3: Điểm rối loạn giấc ngủ trước và sau điều trị. Thời điểm Điểm rối loạn giấc ngủ Ghi chú trước điều trị 9,5±3,6 sau thở máy 1 tháng 5,4±1,3 có cải thiện so với trước điều trị (p<0,001) sau thở máy 3 tháng 5,1±1,4 có cải thiện so với trước điều trị (p<0,001) và sau thở máy 1 tháng (p=0,029) Điểm rối loạn giấc ngủ sau 1 tháng cải thiện so với trước điều trị và tiếp tục cải thiện thêm sau 3 tháng. Tất cả các bệnh nhân đều thấy cải thiện triệu chứng chủ quan. Trong nghiên cứu của Pépin và cộng sự(6), chỉ có 10% bệnh nhân không thấy cải thiện về các triệu chứng chủ quan sau thở máy. Khả năng thích ứng, tính an toàn, tác dụng phụ, khó khăn khi thở máy Bệnh nhân điều trị bằng TKALD thở máy được ít nhất 70% thời gian ngủ trong đêm hoặc ít nhất 4 giờ/ đêm(6) chứng tỏ thích ứng được với điều trị. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân thở máy trung bình ít nhất 4 giờ/ đêm là 87,1%, tương tự tác giả Aylin Gulcu và cs[1] là 73,9% với thời gian thở máy trung bình là 5,8±1,8 giờ/ đêm, tác giả Eugeni Ballester và cs(2) là 73% với thời gian thở máy trung bình là 5,2±2 giờ/ đêm và trong nghiên cứu này là 5,3±1,3 giờ/ đêm. Nghiên cứu cho thấy TKALD qua mặt nạ là một biện pháp điều trị an toàn cho bệnh nhân NTKNDTN. Những khó khăn, tác dụng phụ chỉ gặp trong thời gian đầu, sau đó hết khi bệnh nhân đã quen với máy thở và có những biện pháp khắc phục thích hợp. Nghiên cứu của tác giả Frith R và cs(4) cũng cho thấy những bệnh nhân ngừng điều trị đều trong khoảng thời gian vài ngày đến vài tuần đầu nhưng sự xuất hiện trở lại các triệu chứng đã làm bệnh nhân quyết định thở máy lại. Bảng 4: So sánh những tác dụng phụ, khó khăn khi thở máy. Sonka K.và cs(8) Aylin G. và cs)(1) Nghiên cứu này Khó chịu khi đeo mặt nạ 52,2% 48,4% Khô mũi, họng 20,8% 30,4% 12,9% Đau nhức vùng đầu, xoang do áp lực dương 20,8% 12,9% Chảy nước mũi 12,5% 13% 3,2% Khô, dau, kích thích mắt, viêm kết mạc 4,2% 8,7% 3,2% Máy thở ồn 39,1% 6,4% Như vậy TKALD không xâm nhập có hiệu quả cao trong điều trị NTKNDTN nhưng cũng có nhiều khó khăn và tác dụng phụ. Chính điều này làm bệnh nhân không dung nạp được hoặc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 101 kém tuân thủ điều trị. Tuy nhiên hầu hết những khó khăn, hạn chế này đều có thể khắc phục nếu bệnh nhân được hướng dẫn đầy đủ, áp dụng đúng, theo dõi thường xuyên và biết cách xử lý ngay từ đầu hoặc ngay khi xuất hiện tác dụng phụ(2). Nhiều nghiên cứu cũng như nghiên cứu này đã cho thấy những yếu tố quan trọng giúp cải thiện khả năng dung nạp, tuân thủ điều trị bao gồm: -Hướng dẫn, giáo dục bệnh nhân ngay từ lúc bắt đầu điều trị và nhắc lại khi cần thiết: Hướng dẫn bệnh nhân và người thân, người chung phòng những triệu chứng gợi ý NTKNDTN, những biến chứng và những biện pháp điều trị NTKNDTN. -Khởi đầu điều trị bằng TKALD Sự cài đặt, theo dõi ban đầu rất quan trọng. Nếu bệnh nhân cảm thấy ngộp thở, khó chịu trong đêm đầu tiên thử TKALD, họ sẽ sợ thở máy và từ chối điều trị. Qua thời gian thực hiện TKALD qua mặt nạ, chúng tôi thấy đây là công việc quyết định bệnh nhân sẽ chấp nhận hay từ chối điều trị. -Theo dõi hiệu quả và sự thích ứng của bệnh nhân Theo dõi định kỳ và khi xảy ra tác dụng phụ hay bất cứ khó khăn gì do thở máy, theo dõi các triệu chứng như ngáy, triệu chứng trong đêm và ban ngày để điều chỉnh kịp thời nếu chưa đạt được hiệu quả điều trị như mong muốn. Kiểm tra tình trạng hoạt động của máy thở và tình trạng mặt nạ. Cài đặt lại thông số của máy thở và thay mặt nạ khi cần thiết. -Chọn mặt nạ thích hợp Đây là yếu tố quan trọng nhất giúp bệnh nhân dung nạp, thích ứng với điều trị bằng TKALD và hạn chế tác dụng phụ. Cần chọn mặt nạ thích hợp cho từng bệnh nhân ngay từ đêm thở máy đầu tiên. Chất liệu, hình dạng, kích thước mặt nạ phải đảm bao sao cho có thể áp kín, không bị thoát khí, không có cảm giác cấn và không gây kích thích da vùng tiếp xúc với mặt nạ. -Vấn đề sung huyết mũi Bệnh nhân không thở được dễ dàng bằng mũi sẽ rất khó thích ứng được với điều trị bằng TKALD không xâm nhập. Những bệnh nhân bị sung huyết mũi, viêm mũi dị ứng, viêm xoang có htể sử dụng corticosteroid và antihistamine xịt mũi. Một số chuyên gia dùng thuốc xịt mũi thường quy cho tất cả các bệnh nhân điều trị bằng TKALD qua mặt nạ mũi để phòng tránh các biến chứng có thể xảy ra(7). KẾT LUẬN Thông khí áp lực dương liên tục là biện pháp điều trị hiệu quả, an toàn cho bệnh nhân NTKNDTN mức độ nặng. Chỉ số ngưng thở giảm thở cải thiện ngay sau khi điều trị bằng TKALD. Nếu bệnh nhân thở máy được với áp lực hiệu quả, CSNTGT đạt được tương đương mức bình thường. Điểm rối loạn giấc ngủ và điểm buồn ngủ Epworth cải thiện sau 1 tháng và tiếp tục cải thiện thêm sau 3 tháng. TKALD qua mặt nạ là một biện pháp điều trị an toàn cho bệnh nhân NTKNDTN. Những khó khăn, tác dụng phụ chỉ gặp trong thời gian đầu, sau đó hết khi bệnh nhân đã quen với máy thở và có những biện pháp khắc phục thích hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aylin G, Oya I, et al.(2005), “Compliance, Side Effects and results of CPAP Therapy in Cases with OSAS.”, Turk Respir J, 6 (3), pp. 135-138. 2. Ballester E, Badia JR, et al. (1999), “Evidence of the Effectiveness of CPAP in the Treatment of Sleep Apnea/ Hypopnea Syndrome.”, Am J Respir Crit Care Med, 159 (2), pp. 495-501. 3. Bowman TJ (2003), “Review of Sleep Medicine.”, Elsevier Science, Philadelphia, pp. 3-80. 4. Frith R, Cant B. (1985), “Severe obstructive sleep apnea treated with long term nasal continuous positive airway pressure.” Thorax, 40, pp. 45-50. 5. Hideo Kita, Motoharu, et al. (1998), “Effects of Nasal CPAP Therapy on Respiratory Parameters of Upper Airway Patency in Patients with OSAS.”, Chest, 114, pp. 691-696. 6. Pépin JL, KriegerJ, Rodenstein A, et al. (1999), “Effective compliance during the first 3 months of continuous positive Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 102 airway pressure. A European prospective study of 121 patients.” Am J Respir Crit Care Med, 160, pp. 1124-1129. 7. Pruitt B (2009), “Top 10 Practices to Increase CPAP Compliance.”, www.rtmagazine.com/issues/articles/2009- 02_03.asp. 8. Sonka K, et al. (1997), “Compliance in treatment of the sleep apnea syndrome using continuous positive pressure respiration.”, Cas Lek Cesk, 136 (11), pp. 348-351. 9. Trần Văn Ngọc (2003), “Hội chứng ngưng thở khi ngủ”, Cẩm nang lâm sàng bệnh lý hô hấp, TP Hồ Chí Minh, tr. 159- 170.