Đánh giá hiệu quả điều trị phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay trong hội chứng ống cổ tay

38 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT CẮT DÂY CHẰNG NGANG CỔ TAY TRONG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY Lê Thái Bình Khangi, Võ Tấn Sơn,ii Phạm Anh Tuấnii Lê Thể Đăng i Nguyễn Hiền Nhân i Lê Đức Đinh Miêni TÓM TẮT Cơ sở nghiên cứu : Hội chứng ống cổ tay (OCT) là một bệnh ñơn dây thần kinh do chèn ép lên thần kinh giữa tại ống cổ tay rất phổ biến trong thực hành lâm sàng. Trên thế giới ñã và ñang có nhiều khảo sát về hội chứng này nhưng số liệu trong nước thì chưa nhiều. Qua khảo sát trên mạng chúng tôi chỉ thấy có một số nghiên cứu về tiêu chuẩn chẩn ñoán qua ñiện cơ (1)(2)Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhỏ tại Khoa Ngoại TK –BV Nguyễn Tri Phương, với mục tiêu ñánh giá hiệu quả phương pháp mổ ñiều trị phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay dựa trên bảng câu hỏi Boston questionnaire. Mục tiêu -Khảo sát ñặc ñiểm biểu hiện lâm sàng của bệnh lí OCT (ống cổ tay) ñiều trị tại Khoa Ngoại TK BV Nguyễn Tri Phương. - Đánh giá hiệu quả ñiều trị phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (decompression of the flexor retinaculum) Phương pháp Nghiên cứu hồi cứu 43 ca ñược chẩn ñoán hội chứng OCT và ñược ñiều trị phẩu thuật trong thời gian 02/2008 – 11/2009 tại BV Nguyễn Tri Phương. BN sẽ ñược ñánh giá lại triệu chứng tại thời ñiểm tái khám sau mổ >= 3 tháng với bảng câu hỏi Boston questionnaire qua ñường ñiện thoại hay hẹn lên tái khám. Kết quả : Đặc ñiểm lâm sàng : tuổi trung bình 46,3 tuổi, ña số là giới nữ (97,7%), phân bố nghề nghiệp ña số là lao ñộng tay chân (65%), tay P (phải ) là tay thường bệnh nhiều hơn tay T (trái) (53,4%), số bệnh nhân bị cả hai tay (30,4%), triệu chứng làm bệnh nhân phải ñi khám bệnh là ñau, tê tay – ñặc biệt là xảy ra về ñêm (74,4%), teo cơ mô cái (11,6%) dấu Tinnel (+) 9,3 %. Kết quả ñánh giá sau mổ dựa trên bảng Boston questionnaire là : Điểm trung bình ñánh giá ñộ nặng triệu chứng (SSS- symptoms severity scores) : 1.32 ± 0,27 và ñiểm ñánh giá chức năng (FSS – functional status score): 1,10 ± 0,17 Kết luận: phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay ñiều trị hội chứng ống cổ tay vẫn là một phương cách ñiều trị hiệu quả ít biến chứng, giúp bệnh nhân cải thiện triệu chứng ñáng kể. Việc áp dụng bảng câu hỏi Boston questionnaire có thể giúp ta lượng hóa ñược các cải thiện biểu hiện lâm sàng sau mổ. Từ khóa : Hội chứng ống cổ tay, phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay, bảng Boston questionnaire, ñiểm ñánh giá chức năng Evaluation of open carpal tunnel release by dividing flexor retinaculum in the carpal tunnel syndrome Lê Thái Bình Khang i, Võ Tấn Sơn ii, Phạm Anh Tuấnii Lê Thể Đăng i Nguyễn Hiền Nhân i Lê Đức Đinh Miêni Background : Carpal Tunnel Syndrome (CTS) is the most frequent entrapment mononeuropathy in daily practice due to median nerve is compressed within its course through carpal tunnel .Although there have been many CTS studies published on the world , few reports which had focused on diagnostic criteria in term of electromyography was found in our country Objectives: • To investigate characteristics of clinical manifestations of patients with CTS at the Dept. of Neurosurgery –Nguyen Tri Phuong Hospital • To assess the effectiveness of the standard open decompression of the flexor retinaculum Method : retrospective study , patients with CTS underwent open carpal tunnel release by dividing the flexor retinaculum from Feb.2008 – Nov.2009 . i Khoa Ngoại Thần Kinh- BV Nguyễn Tri Phương ii Bộ Môn Ngoại Thần Kinh- ĐH Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS.CKI Lê Thái Bình Khang ĐT: 0913192256 Email: phuongkhang2007@yahoo.com ABSTRACT 39 A self-administered Boston questionnaire was used to assess symptom severity and functional status after intervention at least 3 months by telephone interview or visit doctor Results: A total of 43 patients ( 42 female , 1 male ; mean age 46,3) ; most are manual workers (65%). The affected hands : right hand (53.4%), left hand (16.2%) and bilateral hands (30.4%). Paresthesia, wirst pain , especially noctural pains found in 74,4% complaints , thenar atrophy (11.6%) , Tinnel test (+) 9. 3% Postoperative mean symptom severity score : 1.32 ± 0.27 and functional status score) : 1.10 ± 0.17 with mean follow –up duration 12.47 months Conclusion : • Standard open carpal tunnel release by dividing flexor retinaculum is stil good efficacy for carpal tunnel decompression and symptoms relief significantly • By applying the Boston questionnaire , we can quantify the improvements of clinical complaints postoperatively Key words : Carpal Tunnel Syndrome, underwent open carpal tunnel release by dividing the flexor retinaculum, bảng Boston questionnaire, functional status score ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome -CTS) là một bệnh ñơn dây thần kinh do chèn ép lên thần kinh giữa tại ống cổ tay rất thường gặp trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Tần suất mắc bệnh (prevalence) ñược báo cáo từ 0,6 – 3,4% dân số, ñặc biệt có thể cao hơn trong một số nhóm nghề nghiệp và ñộ tuổi trung bình từ 45- 65. Trên thế giới, ñã có nhiều báo cáo về hiệu quả ñiều trị phẩu thuật cắt dây chằng giải ép ống cổ tay một cách ñáng kể và ít có biến chứng, nhưng số liệu trong nước thì chưa nhiều. Tại BV Nguyễn Tri Phương, trong thời gian 02 năm (02 /2008 -11/ 2009 ), chúng tôi ñã thực hiện ñiều trị phẩu thuật 43 ca hội chứng OCT với phương cắt dây chằng ngang cổ tay (flexor retinaculum release) và việc ñánh giá hiệu quả phẩu thuật trước giờ chủ yếu dựa vào các triệu chứng cơ năng rời rạc BN kể lại tại thời ñiểm tái khám, do vậy ñể ñánh giá một cách khoa học hệ thống, chúng ta cần phải lượng hóa (quantitification) các cải thiện triệu chứng sau phẩu thuật tại thời ñiểm nào ñó sau mổ. Nghiên cứu nhỏ này ñược thực hiện nhằm góp phần vào tình hình nghiên cứu bệnh lý OCT trong nước qua việc áp dụng bảng câu hỏi Boston questionnaire ñể lượng hóa một cách ñơn giản, dễ thực hiện ñể ñánh giá một cách tin cậy các cải thiện sau mổ ở BN. Hệ thống bảng câu hỏi Boston questionnaire là một bảng câu hỏi dành cho BN ñể tự ñánhh giá mức ñộ nặng của bệnh trên lâm sàng. Bảng câu hỏi này ñược áp dụng rất nhiều trong các nghiên cứu hội chứng OCT trên thế giới do tác giả David W Levine và các ñồng nghiệp ở trường Y khoa Harvard, Boston –Hoa Kỳ ñề xuất vào năm 1993, có thể áp dụng ñể ñánh giá trước mổ và sau mổ. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU -Khảo sát ñặc ñiểm biểu hiện lâm sàng của bệnh lý OCT (ống cổ tay) ñiều trị tại Khoa Ngoại TK BV Nguyễn Tri Phương. -Đánh giá hiệu quả ñiều trị phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (decompression of the flexor retinaculum) bằng bảng ñiểm câu hỏi Boston questionnaire. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu 43 BN ñược chẩn ñoán hội chứng OCT dựa trên triệu chứng lâm sàng và ñiện cơ tại khoa ngoại thần kinh –BV Nguyễn Tri Phương trong thời gian 02/2008 – 11/2009. Số liệu ñược thu thập dựa trên bảng ñiểm Boston questionair mà BN sẽ tự ñánh khi tái khám hay thực hiện qua phỏng vấn ñiện thoại tại thời ñiểm >= 3 tháng sau mổ. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn lựa chọn : những BN có một trong các biểu hiện lâm sàng kiểu hội chứng ống cổ tay (tê ñau các ngón tay thuộc chi phối của dây tk giữa, ñau tê tay về ñêm, ñau tê tăng lên khi cử ñộng lập ñi lập lại cổ tay ,....) với thời gian của triệu chứng >= 6 tháng và mức ñộ ñiện cơ CTS mức ñộ trung bình trở lên. Tiêu chuẩn loại trừ : Những BN bị các bệnh kèm theo :
Thấp khớp
Tiểu ñường type 2
Nhược giáp
Đang có thai
Có chấn thương cổ tay hay có phẩu thuật vùng cổ tay trước ñó không KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian 02 năm 02/ 2008 - 11/ 2009 tổng số BN ñược ñánh giá là 43 ca ñược gọi phỏng vấn qua ñiện thoại hay hẹn tái khám ñể ñánh giá theo bảng ñiểm Boston questionnaire. 40 Bảng câu hỏi Boston questionnaire ñược tác giả David W Levine phát triển vào năm 1993, ñây là một bộ câu hỏi ñược Viện Phẩu Thuật Chỉnh Hình Hoa Kỳ (American Academy of Orthopedic Surgeon – AAOS) khuyến cáo sử dụng như một công cụ ñể ñánh giá hiệu quả ñiều trị , gồm 2 phần: Phần I : gồm 11 câu hỏi về mức ñộ triệu chứng ở bàn tay mà BN phải chịu ñựng. Phần II: gồm 8 câu hỏi ñánh giá mức ñộ thực hiện chức năng của bàn tay trong công việc cũng như trong sinh hoạt hàng ngày. Cả hai phần câu hỏi sẽ ñược lượng giá từ ñiểm 1 ( nghĩa là không có biểu hiện lâm sàng) tăng dần cho ñến ñiểm 5 (nghĩa là biểu hiện ở mức ñộ khó nhất). Kết quả về một số ñặc ñiểm lâm sàng của bệnh lý HC OCT ñược ñiều trị tại K.Ngoại TK-BV NTP : Giới : • Nam • Nữ 1 42 2,3% 97,7% Độ tuổi trung bình 46,3 t (21t – 71t) Thời gian sau mổ trung bình 12,47 tháng (3 – 20tháng) Phân bố nghề nghiệp: • Lao ñộng • Văn phòng • Nội trợ 28 5 10 65% 11,5% 23,5% Biểu hiện lâm sàng • Tay bị bệnh
P
T
Cả hai tay P& T • Tê/dị cảm ở 3 ngón tay ñầu về ñêm hay khi làm ñộng tác lập ñi lập lại mức ñộ ñang kể • Dấu hiện căng kích thích dây TK (Tinnel or Phalen tests) • Teo cơ mô cái 23 7 13 32 4 5 53,4% 16,2% 30,4% 74,4% 9,3% 11,6% Mức ñộ ñiện cơ :
Mức ñộ trung bình
Mức ñộ nặng 11 32 25,5% 74,5% Bảng tổng kết bảng questionnaire Boston Điểm trung bình ñộ nặng triệu chứng( SSS) 1,32 ± 0,27 ñiểm ñánh giá tình trạng chức năng (FSS) 1,10 ± 0,17 (xin xem bảng ñính kèm) BÀN LUẬN Hội chứng ống cổ tay (còn gọi là hội chứng ñường hầm cổ tay - Carpal Tunnel Syndrome) là một hội chứng chèn ép dây thần kinh ngoại vi hay gặp nhất. Trong hội chứng này, dây thần kinh giữa bị chèn ép trong ñường hầm (ống) cổ tay. Có nhiều nguyên nhân gây bệnh, trong ñó có thể kể: do công việc (cử ñộng cổ tay nhiều, chấn ñộng rung do dụng cụ cầm tay gây nên), do bệnh lý viêm - thấp khớp của khớp cổ tay, do thoát vị bao hoạt dịch khớp cổ tay, viêm - xơ hóa các dây chằng vùng cổ tay ,... 1 Đặc ñiểm lâm sàng: Xét về phân bố giới tính, ta thấy ở ñây tỉ lệ nam /nữ là 1/42 cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê , tham khảo về các nghiên cứu hội chứng OCT các tác giả ñều cho thấy tỷ lệ này giao ñộng rất lớn 1:3 – 1: 10(1),trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu (2002- Phòng ñiện cơ BV 115) tỷ lệ nam: nữ là 1:6, tác giả Võ Hiền Hạnh (1997 –Khoa Nội TK BV 175) (7) tỷ lệ này là 1: 10 và tỷ lệ khác biệt giữa nam & nữ trong nghiên cứu chúng tôi lại có sự khác biệt quá lớn có lẻ là do nhóm bệnh ñược hồi cứu trong thời gian 02 năm có thể là ngẫu nhiên. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 46,3, phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu khác, các tác giả ñều cho thấy ñộ tuổi trung bình của bệnh nhân mắc bệnh ñều tập trung ở mức : 40t- 60t. 41 Yếu tố nguy cơ nghề nghiệp, trong các nghiên cứu của tác giả trong nước (Nguyễn Lê Trung Hiếu 2002, Võ Hiền Hạnh 1997) tỷ lệ nghề nghiệp nội trợ là nổi bật >35%, còn trong nghiên cứu chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân lao ñộng chân tay vẫn chiếm ña số 65%, kế ñến là nội trợ 23%, sự khác biệt này có thể giải thích là do BN ñến BV NTP là phần lớn là ñối tượng có BHYT mà trong ñộ tuổi 40-60t thì chắc chắn phải là công nhân viên chức , nhưng nếu xét kỹ thì thấy phần lớn là lao ñộng chân tay, có những ñộng tác tay lập lập lại, ñây là một yếu tố nguy cơ gây bệnh ñược thống nhất trong nhiều nghiên cứu (10)dịch tễ của các tác giả nước ngoài và có một số nghề ñã ñược chứng minh có liên quan nguy cơ dẫn tới bị hội chứng OCT (10)(6) Xét về biểu hiện lâm sàng Sudqi A. Hamed (5) n=98 Ng Lê Trung Hiếu (2) n =70 tiền cứu Tác giả n=43 hồi cứu Tay bị bệnh • Tay P • Tay T • Hai tay P& T 83% 16,3% 14,1% 54,9% 4,28% 53,4% 16,2% 30,4% Dị cảm & ñau tê tay về ñêm Pagnanelli (9) 92,8% (n=288) 60,7% 74,4% Dấu hiện căng kích thích dây TK (Tinnel tests) Hwang, Peter Y.K(10) (n=44) 47% 55,7% 9,3% Teo cơ mô cái Pagnanelli (9) 20% Hwang,(10) 27% 13,1% 11,6% Qua khảo sát, ta thấy tay P bị bệnh chiếm ưu thế nhiều hơn tay T, ñiều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác (7)(12)(2) , ngay cả ở số BN bịnh ở cả hai tay thì tay P vẫn chiếm tỷ lệ hơn, ñiều này có thể giải thích ñơn giản là do tay P là tay thuận chiếm ña số trong cộng ñồng. Triệu chứng làm cho bệnh nhân phải ñến gặp thầy thuốc ñó là cảm giác ñau tê tay dị cảm khi làm việc, lái xe moto, ñặc biệt là về ñêm, ở nghiên cứu của chúng tôi ñây là triệu chứng nổi bật nhất 74,4% và là lý do nhập viện của ña số bệnh nhân khi hồi cứu lại, tương tự như ghi nhận Pagnanelli (2) là 92,8%. Triệu chứng teo cơ mô cái ở lô nghiên cứu chúng tôi thấp 11,6% khi so với các nghiên cứu khác (2)(7)có thể là do ngẫu nhiên hay do công tác ghi nhận triệu chứng trước mổ chưa tỉ mỉ. Các test kích thích thần kinh (provocative tests) kinh ñiển như Phalen sign hay Tinnel test có ñộ nhạy lần lượt 42% - 85% và 38% - 100% Error! Reference source not found., nhưng trong lô nghiên cứu của chúng tôi với số 74,5% bệnh nhân có chẩn ñoán mức ñộ ñiện cơ nặng mà chỉ ghi nhận 11,6% bệnh nhân có Tinnel (+) , sự khác biệt này có thể do công tác ghi nhận trước mổ chưa ñủ. 2 Hiệu quả của phương pháp ñiều trị Phương pháp ñiều trị phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (open carpal tunnel release – OCTR) giải ép dây thần kinh giữa vẫn là một tiêu chuẩn vàng (12)(1) trong ñiều trị hội chứng OCT, ñược thực hiện lần ñầu tiên vào năm 1940 bởi Leamonth. Phương pháp này có ưu ñiểm cho nhìn thấy trực tiếp dây chằng ngang, cho phép cắt toàn bộ dây chằng, giải ép toàn bộ dây thần kinh giữa, hậu phẩu nhẹ nhàng, bệnh nhân xuất viện trong ngày và trở về công việc, sinh hoạt sớm. Bảng ñiểm câu hỏi Boston questionnaire là một trong những công cụ ñược nhiều tác giả trên thế giới sử dụng và khuyến cáo sử dụng (13) Do chỉ là nghiên cứu hồi cứu (retrospective study), không thể so sánh với trước mổ, do ñó chúng tôi sẽ so sánh kết quả nghiên cứu với một nghiên cứu ñộc lập khác ñã ñược công bố trong y văn qua phép kiểm t. Tác giả Sudgi A (5) Lia Miyamoto (12) Điểm SSS FSS SSS FSS SSS FSS Cỡ mẫu n 43 124 53 Giá trị trung bình x 1,32 1,10 1,6 1,6 1,41 1,59 Độ lệch chuẩn ± sd 0,27 0,17 0,3 0,3 0,57 0,93 Sau khi áp dụng công thức và tính giá trị t và so sánh giá trị t trong bảng với khoảng tin cậy p= 0,05. Điểm SSS Điểm FSS Kết luận So với nghiên cứu Lia Miyamoto t=0,98 t= 3,5 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về cải thiện triệu chứng, nhưng chức năng thì ngược lại 42 t (ở ñộ df=96, p=0,05)=1,6602 So với nghiên cứu Sudgi t (ở ñộ df=167, p=0,05)=1,6545 t= 5,7 t= 11,1 Quá nhiều khác biệt giữa hai nhóm Do vậy ñứng về mặt thống kê mô tả ta thấy có vẻ các số liệu cho thấy hiệu quả giữa các nhóm cũng như nhau, nhưng về mặt phân tích ta thấy chưa có sự ñồng nhất  nguyên nhân có thể cách thu thập số liệu chưa chuẩn hay cách xử lý số liệu chưa ñúng 3 Bàn luận về biến chứng sau mổ: Biến chứng sau mổ bao gồm : ñau vùng ống cổ tay, ñau sẹo mổ, nhiễm trùng vết thương, tổn thương một phần hay hoàn toàn nhánh vận ñộng dây TK giữa, .Do việc ñánh giá sau mổ chủ yếu dựa vào phỏng vấn ñiện thoại nên việc xem xét biến chứng sau mổ chưa ñược chặt chẽ, tuy nhiên qua tổng kết bảng Boston questionnaire vẫn thấy có 4 trường hợp( #9,5%) còn than ñau vùng ống cổ tay (pillar pain ?) (có ñiểm S4 >= 3, thời gian sau mổ > 3 tháng). Trong nghiên cứu của Fabio Reale (13) trên tổng số 323 bàn tay ñã phẩu thuật cho thấy tỷ lệ ñau vùng cổ tay sau mổ trong tháng ñầu 24,5% và sau 6 tháng chỉ còn 1,9%. Theo dõi các nghiên cứu khác ta thấy tỷ lệ của ñau cổ tay sau mổ: 18%- 58% trong tháng ñầu tiên và tỷ lệ này sẽ giảm ñang kể sau 6 tháng. KẾT LUẬN: : phẩu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay ñiều trị hội chứng ống cổ tay vẫn là một phương cách ñiều trị hiệu quả ít biến chứng, giúp bệnh nhân cải thiện triệu chứng ñáng kể. Việc áp dụng bảng câu hỏi Boston questionnaire có thể giúp ta lượng hóa ñược các cải thiện biểu hiện lâm sàng sau mổ. TÀI LIỆU THAM KHẢO (1) Acta Orthopædica Belgica, Vol. 68 - 2 – 2002 (2) Fabio Reale, M.D. PROTOCOL Of Outcome Evaluation For Surgical Release Of Carpal Tunnel Syndrome Neurosurgery 53:343-351, 2003 ww.neurosurgery-online.com (3) J. Brüske, M. Bednarski, H. Grzelec, A. Zyluk . The Usefulness Of The Phalen Test And The Hoffmann-Tinel Sign In The Diagnosis Of Carpal Tunnel Syndrome – (4) Hwang, Peter Y.K. Minimally Invasive Carpal Tunnel Decompression Using the Knifelight. Neurosurgery. (5) Lia Miyamoto Meirelles. Evaluation Of Boston Questionnaire Applied At Late Post-Operative Period Of Carpal Tunnel Syndrome Operated With The Paine Retinaculatome Through Palmar Port ACTA ORTOP BRAS 14(3) – 2006. (6) National Institute for Occupational Safety and Health of American (NIOSH)- Sentinel Event Notification for Occupational Risks (SENSOR) CTS Program, the California Department of Health Services (CDHS)-1988 (7) Nguyễn Lê Trung Hiếu, BS Trường ĐH Y Dược TP HCM. Hội chứng ống tay: Khảo sát ñiện sinh lý thần kinh cơ. (8) Pagnanelli . Bilateral Carpal Tunnel Release at One Operation: Report of 228 Patients . Neurosurgery: December 1992 - Volume 31 - Issue 6 - p 1030-1034 Clinical Study (9) R Luchetti . Clinical diagnosis : Carpal Tunnel Syndrome –Springer 2007 , p .64-65. (10) Stephanie Y. Kao, MD, Carpal Tunnel Syndrome As an Occupational Disease: Determining Whether CTS Is Job-Related ( accessed at www.emedicine .com ) (11) Stephen A Badger. Open Carpal Tunnel Release – still a safe and effective Operation . (12) Sudqi A. Hamed. Carpal Tunnel Release Via Mini-Open Wrist Crease Incision: Procedure And Results Of Four Years Clinical Experience. Pakistan J Med Sci October - December 2006 Vol. 22 No. 4 367-372 (13) Ulster Med J 2008; 77 (1) 22-24. (14) Võ Hiền Hạnh, BS Khoa chẩn ñoán chức năng. TS y khoa Nguyễn Hữu Công, Khoa nội thần kinh. Bệnh viện 175.Hội chứng ống cổ tay: Môt số tiêu chuẩn chẩn ñoán ñiện.