Đánh giá hiệu quả gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới xương đòn bằng Lidocaine

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 1 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY DƯỚI XƯƠNG ĐÒN BẰNG LIDOCAINE Trần Viết Vinh*, Nguyễn Hồng Sơn*, Nguyễn Văn Chừng**, Cao Văn Thịnh*** TÓM TẮT Mở đầu: Gây tê dưới xương đòn được Bazy thực hiện lần đầu tiên năm 1914. Nhưng trong một thời gian dài kỹ thuật này không được chú ý. Từ năm 1995, sau công trình nghiên cứu của Kilka (1995) và Wilson (1998), gây tê dưới xương đòn được quan tâm trở lại. Tuy nhiên, chưa có vị trí gây tê nào chứng tỏ là vị trí số 1 trong việc xác định mốc, luồn ống thông và giảm tai biến (chủ yếu là tai biến tràn khí màng phổi). Có ít số liệu liên quan đến vấn đề: khác biệt hay không giữa hiệu quả gây tê cạnh mỏm quạ và gây tê ngay dưới xương đòn. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá và so sánh hiệu quả của gây tê cạnh mỏm quạ và gây tê ngay dưới xương đòn. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả. 160 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm I: gây tê cạnh mỏm quạ (GTCMQ, n= 80), nhóm II: gây tê ngay dưới xương đòn (GTNDXĐ, n=80). Sử dụng máy kích thích thần kinh, Lidocaine 1,5% có pha Adrenaline 1/200.000. Kết quả: Tỉ lệ thành công của GTCMQ là 97,5%, của GTNDXĐ là 100% (p>0,05). Thời gian thực hiện kỹ thuật: GTCMQ là 8,9 ± 5,8 phút, GTNDXĐ là 7,1± 4,0 phút (p<0,05). Độ sâu kim gây tê: GTCMQ là 6,1 ± 1,5 cm, GTNDXĐ là 2,9 ± 0,8 cm (p<0,05). Thời gian tiềm tàng: 6,5±2,5 phút với GTCMQ và 6,1 ± 2,5 phút với GTNDXĐ (p>0,05). Thời gian đạt tác dụng tối đa: 23,7 ± 6,9 phút với GTCMQ và 12,6 ± 5,9 phút với GTNDXĐ (p<0,05). Thời gian tác dụng tối đa: 148,9 ±32,6 phút với GTCMQ và 172,8 ± 25,6 phút với GTNDXĐ (p<0,05). Thời gian tác dụng: 219,2 ± 23,1 phút với GTCMQ và 225,2 ± 21,3 phút với GTNDXĐ (p>0,05). Tỉ lệ chọc kim vào mạch máu: 10% với GTCMQ và 2,5% với GTNDXĐ (p<0,05).Không có sự khác nhau về mức độ dung nạp garô giữa hai nhóm. Kết luận: Gây tê cạnh mỏm quạ và gây tê ngay dưới xương đòn có hiệu quả cao. Tuy nhiên, gây tê dưới xương đòn có chất lượng tốt hơn, tỉ lệ chọc kim vào mạch máu thấp hơn và thực hiện kỹ thuật dễ hơn so với gây tê cạnh mỏm quạ. ASTRACT EVALUATION OF EFFICACY OF INFRACLAVICULAR BRACHIAL PLEXUS BLOCKS WITH LIDOCAINE Tran Viet Vinh, Nguyen Hong Son, Nguyen Van Chung, Cao Van Thinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 – 2008: 64 - 71 Background: The infraclavicular block was first performed by Bazy in 1914. But it has not been interested for a long duration. Since 1995, infraclavicular block has become a technique of increasing interest after the studies of Kilka (1995), Wilson (1998) et al. However, no approach was demonstrated the best one for providing easily identifiable landmarks, good conditions for catheter placement and decrease of complications (mainly pneumothorax). Difference or no difference in clinical efficacy between coracoid block and vertical infraclavicular block? Lack of data concerne this question. * Bệnh viện 175 ** Đại học Y Dược Tp.HCM *** TTĐT & BDCBYT Tp. HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 2 Objectives: To evaluate and compare the efficacy of the coracoid approach and the vertical infraclavicular block. Methods: Prospective, descriptive study.160 patients underwent surgery from the middle third of the humerus to the hand, were divided into two groupes: group I: coracoid block (CB, n = 80), groupe II: vertical infraclavicular block (VIB, n = 80). Nerve stimulator, Lidocaine 1,5 % with Epinephrine 1/200.000 were used.. Results:The successful rate was 97.5% for CB and 100% for VIB (p>0.05). Time to perform the block was 8.9 ± 5.8 minute for CB and 7.1 ± 4.0 minute for VIB (p<0.05), needle depth was 6.1 ± 1.5 cm for CB and 2.9 ± 0.8 cm for VIB (p<0.05), onset time was 6.5 ± 2.5 minute for CB and 6.1 ± 2.5 minute for VIB (p>0.05), time to reach total anesthesia was 23.7 ± 6.9 minute for CB and 12.6 ± 5.9 minute for VIB (p<0.05), total anesthetic duration was 148.9 ± 32.6 minute for CB and 172.8 ± 25.6 minute for VIB (p< 0.05), duratin of anesthetic action was 219.2 ± 23.1 minute for CB and 225.1 ± 21.3 minute for VIB (p>0.05). Arterial punture was 8 patients (10%) for CB and 2 patients (2.5%) for VIB (p<0.05). No difference was seen in tourniquet tolerance between two groupes. Conclusion: The coracoid and vertical infraclavicular blocks provide a high efficacy. However, the anesthetic quality of the VIB is better than which of CB. The arterial punture rate of VIB is less than which of CB. The performance of VIB is easier than that of CB. ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới xương đòn là một trong bốn kỹ thuật chính của gây tê đám rối thần kinh cánh tay (gây tê gian cơ bậc thang, gây tê trên xương đòn, gây tê dưới xương đòn, gây tê nách) được Bazy thực hiện lần đầu tiên năm 1914, sau đó được Raj (1973), Whiffler (1981), Kilka (1995) phát triển. Mãi tới năm 1998, sau công trình nghiên cứu bằng hình ảnh cộng hưởng từ của Wilson được công bố thì gây tê dưới xương đòn (GTDXĐ) mới thực sự được quan tâm trở lại. Trong 10 năm trở lại đây, GTDXĐ thu hút sự quan tâm của nhiều người và được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới. Riêng ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy công trình nghiên cứu nào về GTDXĐ được công bố. Từ thực tiễn nêu trên, chúng tôi triển khai thực hiện nghiên cứu này nhằm các mục tiêu: Mục tiêu tổng quát Nghiên cứu việc áp dụng GTDXĐ với máy kích thích thần kinh (MKTTK). Mục tiêu chuyên biệt - Xác định vị trí gây tê. - Đánh giá hiệu quả vô cảm. - Ghi nhận tai biến, biến chứng. - Xác định khả năng áp dụng kỹ thuật trong lâm sàng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 160 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, xếp loại ASA I, II, không chống chỉ định gây tê, có chỉ định phẫu thuật từ 1/3 giữa cánh tay trở xuống (gồm các phẫu thuật phần mềm, xương khớp, thần kinh, cụt tự nhiên bàn, ngón tay, phẫu thuật chương trình và cấp cứu, được chia làm 2 nhóm: - Nhóm I: gây tê cạnh mỏm quạ (coracoid block) : 80 BN, tuổi trung bình 32,1 ± 12,3 tuổi, chiều cao trung bình 161,0 ± 6,7 cm, cân nặng trung bình 53,3 ± 5,0 kg. - Nhóm II: gây tê ngay dưới xương đòn (vertical infraclavicular block) : 80 BN, tuổi trung bình 31,9 ± 12,8 tuổi, chiều cao trung bình 162,8 ± 5,9 cm, cân nặng trung bình 54,0 ± 4,8 kg. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có so sánh. Phương tiện, dụng cụ, thuốc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 3 * Dự phòng cấp cứu, gây mê, hỗ trợ trong mổ: tương tự như gây tê đám rối thần kinh cánh tay ở vị trí khác. * Gây tê - Máy kích thích thần kinh Stimuplex DIG RC, kim gây tê chuyên dụng dài 05 cm (để gây tê ngay dưới xương đòn) và 10 cm (để gây tê cạnh mỏm quạ). - Thuốc tê Lidocaine 1,5%, liều lượng 5-6 mg/kg cân nặng, pha Adrenaline 1/200.000. Kỹ thuật gây tê * Xác định vị trí chọc kim - Gây tê cạnh mỏm quạ: từ bờ dưới mỏm quạ đo xuống 2 cm, đo vào trong 1 cm. - Gây tê ngay dưới xương đòn: + Kẻ đường ngang đi qua sụn nhẫn, cắt bờ sau cơ ức đòn chũm (điểm 1). + Xác định điểm giữa xương đòn (điểm 2). + Nối 2 điểm với nhau và kéo dài xuống phía dưới xương đòn 0,5 cm là vị trí gây tê. Đây là vị trí do chúng tôi lựa chọn dựa trên những hiểu biết về giải phẫu, hình ảnh siêu âm, cộng hưởng từ và các nghiên cứu lâm sàng về hiệu quả gây tê đám rối thần kinh cánh tay. * Thực hiện kỹ thuật - Kỹ thuật được lựa chọn là kỹ thuật 1 mũi: tiêm thuốc tê tại một vị trí, tiêm thuốc khi dò tìm được thần kinh chi phối vận động ở ngọn chi (nhận biết qua động tác gấp, duỗi bàn, ngón tay- do các thần kinh quay, trụ, giữa chi phối). Cố gắng tìm 1 điểm gần các thần kinh nhất để bơm thuốc. - Bệnh nhân nằm ngửa, tay để xuôi theo thân người hoặc trong tư thế giảm đau, đầu quay về bên đối diện. Người gây tê đứng phía đầu bệnh nhân, người phụ đứng bên cạnh bệnh nhân, cùng bên với bên gây tê. - Thực hiện các thao tác vô trùng. - Bật MKTTK, đặt cường độ kích thích ở 1,0 -1,5 mA, tần số 1 Hz. Chọc kim theo chiều trước- sau. Khi gặp thần kinh chi phối các động tác gấp, duỗi bàn, ngón tay (thần kinh trụ, thần kinh quay, thần kinh giữa) thì dừng lại, giữ kim chắc chắn, đồng thời hạ cường độ kích thích xuống dưới 0,5 mA mà vẫn còn có sự co cơ nhìn thấy được thì dừng lại và bơm thuốc tê (nếu hạ cường độ tới 0,15 mA mà vẫn còn có sự co cơ thì nên lui kim lại vì có nguy cơ tổn thương thần kinh, nếu cường độ > 0,5 mA mà không thấy co cơ thì nên dò tìm lại vì hiệu quả vô cảm sẽ giảm). Trường hợp không quan sát được cử động của bàn tay thì căn cứ vào sự co của các cơ ở khu cẳng tay trước và sau. Trường hợp nghi ngờ kim đã vượt qua vị trí đám rối thần kinh cánh tay thì lui kim lại và di chuyển kim từ từ theo hướng trên-dưới chếch ngoài 10o (nếu gây tê cạnh mỏm quạ) hoặc 30-45o so với đường dọc giữa (nếu gây tê ngay dưới xương đòn), không hướng kim vào trong tránh chọc thủng màng phổi. Phương pháp đánh giá * Đánh giá mức độ ức chế cảm giác và vận động Đánh giá và phân chia mức độ ức chế cảm giác đau theo phân loại của Vester- Andersen(13), mức độ ức chế vận động theo phân loại của Bromage(3,4): Độ 3: ức chế hoàn toàn, Độ 2: ức chế gần hoàn toàn, Độ 1: ức chế ít, Độ 0: không ức chế. Ức chế cảm giác đau ở mức 2, 3 được coi là gây tê thành công, mức 0, 1 được coi là gây tê thất bại. * Đánh giá các khoảng thời gian tê - Thời gian tiềm tàng: tính từ lúc bơm thuốc tê tới khi thuốc bắt đầu có tác dụng. - Thời gian đạt tác dụng tối đa (hoặc thời gian đạt tê phẫu thuật) : tính từ lúc bơm thuốc tê tới khi thuốc có tác dụng tối đa (tác dụng cao nhất) về phạm vi và mức độ tê. - Thời gian tác dụng tối đa (hoặc thời gian tê phẫu thuật) : tính từ lúc thuốc bắt đầu đạt tác dụng tối đa tới khi bắt đầu phục hồi cảm giác, vận động. - Thời gian tác dụng: tính từ lúc thuốc bắt đầu có tác dụng tới khi phục hồi hoàn toàn cảm giác, vận động. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 4 KẾT QUẢ Các chỉ số kỹ thuật và các khoảng thời gian tê Bảng 1: Các chỉ số kỹ thuật và các khoảng thời gian tê Chỉ số Nhóm I Nhóm II p Thời gian thực hiện kỹ thuật (phút) 8,9 ± 5,8 7,1 ± 4,0 < 0,05 Độ sâu kim gây tê (cm) 6,1 ± 1,5 2,9 ± 0,8 < 0,05 Thời gian tiềm tàng (phút) 6,5 ± 2,5 6,1 ± 2,5 > 0,05 Thời gian đạt tác dụng tối đa (phút) 23,7 ± 6,9 12,6 ± 5,9 < 0,05 Thời gian tác dụng tối đa (phút) 148,9 ± 32,6 172,8 ± 25,6 < 0,05 Thời gian tác dụng (phút) 219,2 ± 23,1 225,1 ± 21,3 > 0,05 Mức độ ức chế cảm giác đau Tỉ lệ ức chế cảm giác đau độ 2, 3 của từng dây thần kinh Bảng 2: Tỉ lệ gây tê thành công của từng dây thần kinh Nhóm I Nhóm II Thần kinh Độ 2 Độ 3 Độ 2 Độ 3 p 12,5 10,0 14,8 12,7 Liên sườn- cánh tay 22,5 27,5 > 0,05 20,0 77,5 18,7 81,3 Bì -cánh tay trong 97,5 100,0 > 0,05 15,0 82,5 11,2 88,8 Bì-cẳng tay trong 97,5 100,0 > 0,05 7,5 92,5 10,0 90,0 Cơ bì 100,0 100,0 > 0,05 5,0 95,0 10,0 90,0 Giữa 100,0 100,0 > 0,05 27,5 72,5 11,2 88,8 < 0,05 Quay 100,0 100,0 > 0,05 25,9 72,5 7,5 92,5 < 0,05 Trụ 97,5 100,0 > 0,05 22,5 51,2 27,5 60,0 < 0,05 Nách 73,7 85,5 < 0,05 Tỉ lệ ức chế cảm giác đau từ 1/3 giữa cánh tay trở xuống Bảng 3: Tỉ lệ ức chế cảm giác đau từ 1/3 giữa cánh tay trở xuống Thần kinh Nhóm I (%) Nhóm II (%) Độ 2 Độ 3 Độ 2 Độ 3 p 43,7 53,8 18,7 81,3 < 0,05 Bì-cánh tay trong, bì – cẳng tay trong, cơ bì, quay, trụ, giữa 97,5 100,0 > 0,05 Kết quả ở 30 phút và 45 phút sau gây tê Bảng 4: Kết quả ở 30 phút và 45 phút sau gây tê Thời điểm Nhóm I Nhóm II p 30 phút sau tê 82,5 98,8 < 0,05 45 phút sau tê 97,5 100,0 > 0,05 Kết quả chung - Gây tê cạnh mỏm quạ đạt 97,5%. - Gây tê ngay dưới xương đòn đạt 100%. Mức độ ức chế vận động Bảng 5: Mức độ ức chế vận động Nhóm I Nhóm II Độ 2 Độ 3 Độ 2 Độ 3 p 47,5 52,5 21,2 78,8 < 0,05 100,0 100,0 > 0,05 Kết quả dò tìm dây thần kinh Bảng 6: Kết quả dò tìm dây thần kinh Thần kinh Nhóm I Nhóm II p Cơ bì 92,5 87,5 Giữa 88,7 86,2 > 0,05 Trụ 23,8 46,3 Quay 30,0 71,2 Nách 42,5 73,7 < 0,05 Mức độ dung nạp garô - Đặt garô nhóm I có 38 BN (chiếm 47,5%- trong đó có 35,0% đặt garô ở 1/3 dưới cánh tay), nhóm II có 44 BN (chiếm 55%- trong đó có 42,5% đặt garô ở 1/3 dưới cánh tay), tất cả các bệnh nhân được đặt garô đều dung nạp tốt. Các chỉ số mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 Các chỉ số mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 dao động trong giới hạn bình thường ở cả hai nhóm. Điện tâm đồ bình thường trước, trong, sau mổ ở tất cả các bệnh nhân. Tai biến, biến chứng - Chọc kim vào mạch máu: nhóm I là 8 BN (10%), nhóm II là 2 BN (2,5%). Ngoài ra không ghi nhận tai biến, biến chứng nào khác. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 5 BÀN LUẬN Vị trí gây tê Trong gây tê dưới xương đòn, người ta phân biệt hai loại kỹ thuật tương ứng với hai nhóm vị trí khác nhau là gây tê cạnh mỏm quạ (hay gây tê dưới xương đòn ngoài- lateral infraclavicular block) và gây tê ngay dưới xương đòn (hay gây tê dưới xương đòn trong- medial infraclavicular block). Thuật ngữ “gây tê cạnh mỏm quạ” dùng cho các vị trí gây tê gần mỏm quạ và khi gây tê người ta lấy mỏm quạ làm mốc để xác định vị trí gây tê. Thuật ngữ “gây tê ngay dưới xương đòn” dùng cho các vị trí gây tê nằm gần xương đòn. Trong nghiên cứu này, khi gây tê cạnh mỏm quạ chúng tôi dựa theo kỹ thuật của Wilson(14) (tác giả đo từ mỏm quạ xuống 2 cm, đo tiếp vào trong 2 cm) để xác định vị trí gây tê, nhưng chúng tôi chỉ đo vào trong 1 cm. Khi gây tê ngay dưới xương đòn chúng tôi dựa vào cơ sở giải phẫu (đám rối thần kinh cánh tay chui qua khe giữa xương sườn I và xương đòn, tương ứng với điểm giữa xương đòn, đi chếch ra ngoài xuống vùng dưới đòn. Ở vùng gần xương đòn các bó thần kinh nằm trên ngoài động tĩnh mạch nách và xếp chồng lên nhau) và các nghiên cứu lâm sàng (trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay, vị trí gây tê càng gần gốc đám rối thì hiệu quả gây tê càng cao) để xác định vị trí gây tê. Chúng tôi không gặp khó khăn khi tìm các mốc: sụn nhẫn, bờ sau cơ ức đòn chũm, điểm giữa xương đòn, mỏm quạ khi xác định vị trí gây tê. Tuy nhiên, trong các bệnh nhân của chúng tôi không có bệnh nhân béo phì nên chưa đánh giá được việc xác định mốc trên các bệnh nhân này. Lựa chọn thần kinh cần dò tìm Kết quả gây tê sẽ cao hơn khi tiêm thuốc tê vào các bó thần kinh chi phối vận động ở ngọn chi. Borgeat(2) ghi nhận kết quả là 97% nếu bơm thuốc tê vào các bó thần kinh chi phối ngọn chi và chỉ đạt kết quả 44% nếu bơm thuốc tê vào các bó thần kinh chi phối vận động gốc chi (động tác gấp cẳng tay hoặc dang cánh tay, do thần kinh cơ bì, thần kinh nách chi phối). Tương tự như vậy Desroches(5) ghi nhận kết quả 100% so với 82,5%. Từ những nhận xét này, chúng tôi chỉ bơm thuốc tê khi gặp các bó tạo nên thần kinh quay, trụ hoặc giữa. Không bơm thuốc tê khi gặp thần kinh cơ bì, nách, nhưng cố gắng nhớ vị trí các thần kinh này nhằm tìm một điểm gần các thần kinh nhất để bơm thuốc. - Thời gian thực hiện kỹ thuật (gồm thời gian dò tìm thần kinh và bơm thuốc tê) nhóm I là 8,9 ± 5,8 phút, nhóm II là 7,1 ± 4,0 phút. Sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Vì ở vị trí cạnh mỏm quạ đám rối thần kinh nằm sâu, kim phải xuyên qua thành ngực dày nên khó thực hiện kỹ thuật hơn. Thời gian thực hiện kỹ thuật của chúng tôi trong gây tê cạnh mỏm quạ dài hơn so với Desroches (5,0 ± 2,0 phút)(5) do thời gian đầu chúng tôi chưa có kinh nghiệm dò tìm, mặt khác chúng tôi cố gắng tìm một điểm gần các thần kinh nhất nên kéo dài thời gian gây tê. Thời gian thực hiện kỹ thuật gây tê ngay dưới xương đòn dài hơn so với Borgeat (4,5± 1,5 phút)(2) nhưng ngắn hơn so với Sandhu (10,8 ± 3,3 phút)(11). - Độ sâu kim gây tê ở hai nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê do độ dày thành ngực khác nhau ở hai vị trí gây tê. So sánh cùng vị trí gây tê thì nhóm I thấp hơn kết quả của Klaastad (6,5 cm)(7), nhưng cao hơn kết quả của Wilson (4,24 ± 1,9 cm)(14). Nhóm II thấp hơn kết quả của Bigeleisen (3,7 cm)(1). Tuy có sự khác nhau về độ sâu kim gây tê trong các nghiên cứu khác nhau, nhưng các tác giả đều thừa nhận: gây tê cạnh mỏm quạ cần kim gây tê dài 10 cm, gây tê ngay dưới xương đòn chỉ cần kim gây tê dài 05 cm là đủ. - Thời gian tiềm tàng giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Thời gian tiềm tàng Sandhu ghi nhận là 2,0 ± 1,3 phút(11), ngắn hơn kết quả của chúng tôi, có lẽ dưới hướng dẫn của siêu âm thuốc tê được bơm gần thần kinh hơn. - Thời gian đạt tác dụng tối đa nhóm I (23,7 ± 6,9 phút) dài hơn nhóm II (12,5 ± 5,8 phút), sự Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 6 khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Có sự khác nhau này là do sự lan toả của thuốc tê tới các bó thần kinh ở vị trí cạnh mỏm quạ chậm hơn vì ở vị trí này các bó thần kinh nằm xa nhau và bao quanh động mạch. Thời gian đạt tác dụng tối đa nhóm II dài hơn kết quả của Sandhu (5,9 ± 2,6 phút)(11), tương đương kết quả của Minville (13,0 ± 7,0 phút)(8). - Thời gian tác dụng tối đa nhóm I (148,9 ± 32,6 phút) ngắn hơn nhóm II (172,8 ± 25,6 phút), sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Có thể sự lan toả chậm của thuốc đã ảnh hưởng tới chất lượng vô cảm, một phần thuốc đã bị hấp thu vào tuần hoàn hệ thống trước khi đạt tác dụng tê tối đa. Thời gian tác dụng tối đa nhóm II tương đương kết quả của Minville (176,0 phút)(8). - Thời gian tác dụng nhóm I (219,2 ± 23,1 phút) tương đương nhóm II (225,1 ± 21,3 phút) (p > 0,05). Như vậy, sự tồn tại của Lidocaine trong bao mạch- thần kinh ở hai vị trí là như nhau. Kết quả của chúng tôi tương đương kết quả của Minville (229,0 ± 10,0 phút)(8). - Mức độ ức chế cảm giác của từng dây thần kinh: Mức độ ức chế cảm giác ở độ 2, 3 của các dây thần kinh liên sườn- cánh tay, bì- cánh tay trong, bì- cẳng tay trong, cơ bì, giữa khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Riêng thần kinh nách, trụ, quay thì mức độ ức chế cảm giác ở độ 2, 3 của hai nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê, nhóm II cao hơn nhóm I. Như vậy, gây tê ngay dưới xương đòn có chất lượng vô cảm thuộc vùng chi phối của thần kinh nách, trụ, quay tốt hơn gây tê cạnh mỏm quạ. Mức độ ức chế cảm giác chung Tỉ lệ ức chế cảm giác mức 2, 3 (tỉ lệ gây tê thành công) từ 1/3 giữa cánh tay trở xuống giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (97,5% ở nhóm I và 100,0 % ở nhóm II, p > 0,05). Tuy nhiên, có sự khác nhau về chất lượng vô cảm (tê hoàn toàn nhóm I là 53,8%, nhóm II là 81,2%, p<0,05). Tỉ lệ thành công nhóm I thấp hơn kết quả của Desroches (100%)(5), nhóm II cao hơn kết quả của Borgeat (97,0%)(2), Kilka (94,8%)(6). Kết quả của chúng tôi cao hơn do chọn thời điểm đánh giá muộn hơn (45 phút sau gây tê so với 30 phút sau gây tê của các tác giả trên). Kết quả ở thời điểm 30 phút và 45 phút sau gây tê Ở 30 phút sau gây tê, sự khác nhau về kết quả giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), nhưng ở 45 phút sau gây tê kết quả không khác nhau giữa 2 nhóm (p > 0,05). Như vậy, theo chúng tôi có thể đánh giá thành công hay thất bại đối với gây tê ngay dưới xương đòn ở 30 phút sau gây tê, nhưng với gây tê cạnh mỏm quạ phải chờ tới phút 45 sau gây tê đánh giá sẽ chính xác hơn. Mức độ ức chế vận động: Tất cả các bệnh nhân ở 2 nhóm đều có ức chế vận động ở mức 2 hoặc 3. Ở nhóm I có 2 bệnh nhân đạt ức chế vận động mức 3 nhưng vùng phẫu thuật nằm trong khu vực chi phối của thần kinh bì cẳng tay trong chỉ đạt ức chế cảm giác mức 1, vì vậy về kết quả vô cảm các bệnh nhân này được coi là không thành công. Tỉ lệ bệnh nhân có ức chế vận động mức 3 nhóm II cao hơn nhóm I (78,8% so với 52,5%) phản ánh chất lượng tê của gây tê ngay dưới xương đòn cao hơn gây tê cạnh mỏm quạ. Kết quả dò tìm dây thần kinh Tỉ lệ tìm được thần kinh giữa rất cao và khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Nhưng với thần kinh trụ và thần kinh quay thì tỉ lệ dò tìm được các thần kinh này thấp ở nhóm I, sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê. Điều này phù hợp vì về mặt giải phẫu các bó tạo nên thần kinh trụ nằm phía trước trong và các bó tạo nên thần kinh quay nằm sau động mạch nách nên việc dò tìm khó hơn và chúng tôi e ngại chọc kim vào mạch máu nên không cố gắng dò tìm các thần kinh này. Còn ở vị trí ngay dưới xương đòn các bó thần kinh nằm gần nhau và nằm trên ngoài động, tĩnh mạch nách nên dò tìm dễ và ít lo ngại chọc kim vào mạch máu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 7 Tai biến, biến chứng Chọc kim vào mạch máu ở nhóm I có 8 bệnh nhân (10%), nhóm II có 2 bệnh nhân (2,5%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tại vị trí cạnh mỏm quạ các bó thần kinh tách xa nhau và vây quanh động mạch nách nên khó dò tìm và dễ chọc kim vào mạch máu. Ở vị trí ngay dưới xương đòn các bó thần kinh nằm gần nhau và nằm phía trên ngoài động, tĩnh mạch nách, trong khi vị trí chọc kim nằm gần bờ trên ngoài đám rối thần kinh cánh tay nên khi di chuyển kim về phía dưới để dò tìm thần kinh thì kim gây tê sẽ tiếp xúc với thần kinh trước do đó hạn chế được nguy cơ chọc kim vào mạch máu. Ngoài tai biến chọc kim vào mạch máu chúng tôi không thấy các tai biến, biến chứng khác. Khả năng áp dụng kỹ thuật trong lâm sàng Chúng tôi cho rằng khả năng áp dụng gây tê dưới xương đòn với Lidocaine trong lâm sàng là rất thực tế dựa vào các yếu tố: + Thời gian thực hiện kỹ thuật Nhóm I là 8,9 ± 5,8 phút, nhóm II là 7,1 ± 4,0 phút, các khoảng thời gian này không dài. + Với thuốc tê Lidocaine nồng độ 1,5%, liều lượng 5-6 mg/kg cân nặng vẫn có tác dụng kéo dài (thời gian tác dụng nhóm I là 219,2 ± 23,1 phút, nhóm II là 225,1 ± 21,3 phút) chất lượng tê tốt (thời gian tác dụng tối đa nhóm I là 148,9 ± 32,6 phút, nhóm II là 172,8 ± 25,6 phút), hiệu quả cao (tỉ lệ gây tê thành công nhóm I là 97,5%, nhóm II là 100%). Ít tai biến, biến chứng + Lidocaine là thuốc tê an toàn, rẻ tiền, có sẵn trên thị trường Việt Nam. + Máy kích thích thần kinh và kim gây tê không quá đắt tiền và nhiều cơ sở Y tế có thể trang bị được. Cả hai vị trí gây tê đều áp dụng được trong lâm sàng. Tuy nhiên, gây tê ngay dưới xương đòn có nhiều ưu thế hơn nên áp dụng thuận lợi hơn. Hạn chế của kỹ thuật + Khó ngăn ngừa và phát hiện tụ máu vì thành ngực dày. + Thời gian đạt tác dụng tối đa của gây tê cạnh mỏm quạ dài có thể không phù hợp với các trường hợp cấp cứu khẩn cấp cần rút ngắn thời gian trước mổ. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 160 bệnh nhân được chia làm hai nhóm: + Gây tê cạnh mỏm quạ + Gây tê ngay dưới xương đòn Chúng tôi rút ra một số nhận xét sau: - Vị trí gây tê: các mốc đều dễ tìm nên dễ xác định vị trí gây tê. - Hiệu quả vô cảm: hiệu quả vô cảm cao, đủ để bảo đảm cho phẫu thuật từ 1/3 giữa cánh tay trở xuống. - Tai biến, biến chứng: chỉ ghi nhận tai biến chọc kim vào mạch máu với tỉ lệ 10% khi gây tê cạnh mỏm quạ và 2,5% khi gây tê ngay dưới xương đòn. Không ghi nhận các tai biến, biến chứng khác. - Khả năng áp dụng trong lâm sàng: cả hai vị trí đều áp dụng được trong lâm sàng. Gây tê ngay dưới xương đòn áp dụng thuận lợi hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bigeleisen P., Wilson M. (2006). “A comparison of two techniques for ultrasound guided infraclavicular block”. Br J Anaesth, 96 (4), pp.502-507. 2. Borgeat A., Georgios E., Dumont C. (2001). “An evaluation of the infraclavicular block via modified approach of the Raj technique”.Anesthesia & Analgesia, 93, pp. 436-441. 3. Bromage P.R (1982). “Extra-dural and intrathecal opiates”. 138 annual refresher course, Lectures, ASA, pp. 3-6. 4. Bromage P.R. and Gertel M. (1989) “Improved brachial plexus blockade with Bupivacaine Hydrochloride and Carbonated Lidocaine”. Anesthesiology, 36, pp. 479-485. 5. Desroches J. (2003). “The infraclavicular brachial plexus block by the coracoid approach is clinically effective: An observational study of 150 patients”. Canadian Journal of Anesthesia, 50, pp.253-257. 6. Kilka H.G., Geiger P., Mehrkens H.H. (1999). “Infraclavicular vertical brachial plexus blockade. A new technique of regional anesthesia”. Anesthesist,44, pp.339-344. 7. Klaastad O., Finn G., Jan S., Harald B. (2000).“A manegtic resonance imaging study of modifications to the infraclavicular brachial plexus block”.Anesthsia & Analgesia, 91, pp.929-933. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 8 8. Minville V., N'Guyen L., Chassery C., Zetlaoui P., Pourrut J.C., Gris C., Eychennes B., Benhamou D., Samii K. (2005). “A modified coracoid approach to infraclavicular brachial plexus blocks using a double-stimulation technique in 300 patients”Anesthesia & Analgesia, 100 (1), pp.263-265. 9. Nguyễn Hồng Sơn (1991), Gây tê ĐRTKCT qua đường nách, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp I GMHS, Đại học Y Dược TPHCM. 10. Nguyễn Văn Chừng (2004), Sử dụng lâm sàng thuốc gây mê hồi sức, Nhà XB Y học, tr.24-27. 11. Sandhu N.S., Charanjeet S. (2006).“ Feasibility of an infraclavicular block with a reduced volume of Lidocaine with sonographic guidance”. J Ultrasound Med, 25, pp.51- 56. 12. Trịnh Văn Minh (1998), Giải phẫu người, Nhà XB Y Học, tập I, tr.152-167. 13. Vester-Andersen-T., Eriksen-C. et al (1984).“Perivascular axillary block III: Blockade of following 40ml of 0,5%, 1% or 1,5% Mepivacaine with Adrenaline”. Acta-Anaesth- Scand,28, pp.95-98. 14. Wilson J.L., Brown D.L., Wong G.Y., Cahill D.R. (1998).“Infraclavicular brachial plexus block: parasagittal anatomy impotant to the coracoid technique”. Anesthesia & Analgesia, 87, pp.870-873. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 10