Đánh giá hiệu quả kiểm soát đau bằng phương pháp giảm đau dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật làm cứng cột sống tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất - Đồng Nai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dƣợc 111 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐAU BẰNG PHƢƠNG PHÁP GIẢM ĐAU DỰ PHÒNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LÀM CỨNG CỘT SỐNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT - ĐỒNG NAI Đỗ Thị Phương Dung*, i Thị Hương Quỳnh** TÓM TẮT Mở đầu: Phẫu thuật làm cứng cột sống là phẫu thuật lớn, g}y đau nhiều cho bệnh nhân hậu phẫu. Do đó, cần có chiến lược giảm đau phù hợp khi thực hiện phẫu thuật này. Giảm đau dự phòng là phương ph{p giảm đau đang được chú ý áp dụng hiện nay. Mục tiêu: Đ{nh gi{ hiệu quả của phương ph{p giảm đau dự phòng so với phương ph{p giảm đau truyền thống tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất - Đồng Nai. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đo|n hệ tiến cứu được thực hiện trên bệnh nhân phẫu thuật làm cứng cột sống, tại Khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai từ 1/8/2016 đến 30/7/2017. Bệnh nh}n được chia làm 2 nhóm - có và không sử dụng phương ph{p giảm đau dự phòng bằng paracetamol 1g/100ml trước khi rạch da 15 phút. Kết quả: Có 67 bệnh nh}n được chọn vào nghiên cứu, trong đó 33 bệnh nhân nhóm giảm đau dự phòng và 34 bệnh nhân nhóm không giảm đau dự phòng. Các giá trị nền trước phẫu thuật đều tương đồng nhau giữa 2 nhóm, trừ yếu tố tuổi (p = 0,025). Nhóm giảm đau dự ph ng có điểm đau VAS trong 3 ng|y đầu hậu phẫu, mức độ đau nặng trong 2 ng|y đầu hậu phẫu, tổng lượng morphin sử dụng hậu phẫu, thời gian tập vận động và số ngày dùng thuốc ngủ thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không dùng giảm đau dự phòng (p < 0,05). Thời gian nằm viện, tỷ lệ mất ngủ, tỷ lệ các biến cố có hại không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p > 0,05). Kết luận: Phương ph{p giảm đau dự phòng giúp giảm đau hiệu quả, hạn chế được liều lượng thuốc giảm đau opioid phải sử dụng sau mổ, giúp sớm hồi phục chức năng vận động và giảm số ngày dùng thuốc ngủ. Từ khoá: Giảm đau dự phòng, phẫu thuật làm cứng cột sống, điểm VAS ABSTRACT EFFICACY OF PREEMPTIVE ANALGESIA FOR POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT AFTER SPINAL FUSION SURGERY IN THONG NHAT DONG NAI GENERAL HOSPITAL Do Thi Phuong Dung, Bui Thi Huong Quynh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 111 - 118 Background: Spine fusion surgery is a major surgery, which is generally associated with intense pain in the postoperative period. Therefore, it is necessary to have appropriate pain management strategies for patients. Preemptive analgesia has been recently applied. Objectives: The purpose of this study was to evaluate the effectiveness of preemptive analgesia, compared with conventional regimen. Methods: A prospective cohort study was conducted in patients with spine fusion surgery at Neurosurgery *Khoa Dược, Đại học Lạc Hồng, Đồng Nai **Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Bùi Thị Hương Quỳnh ĐT: 0912261353 Email: huongquynhtn@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Dƣợc 112 Department of Thong Nhat Dong Nai General Hospital from 01/07/2016 to 30/07/2017. Patients were divided into two groups – preemptive analgesic, in which patients were administered 1g/100 ml of IV paracetamol 15 minutes before surgery and conventional pain control group. Results: A total of 67 patients were included. Of those, there were 33 patients in the preemptive analgesic group and 34 patients in the conventional pain control group. No baseline variable differences between the groups were observed, excepted for patient mean age (p = 0.025). Patients in preemptive analgesic group had a significantly lower mean VAS score in the first 3 days after surgery (p < 0.05), significantly lower rate of severe pain in the first 2 days after surgery (p < 0.05), significantly lower mean dose of morphin used (p = 0.019), significantly earlier ambulation (p < 0.001) and a significantly lower lenghth of night sedation used (p = 0.01), compared with those in conventional pain control group. There were no significant differences in the lenghth of hospital stay, rate of sleep disturbance and rate of adverse drug events (p > 0.05) between the two groups. Conclusions: The preemptive analgesic regimen provided an effective pain relief, decreased opioid consumption, an earlier functional recovery and decreased the length of night sedation used. Key words: preemptive analgesic, spinal fusion surgery, VAS score ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật làm cứng cột sống là phẫu thuật được thực hiện nhằm mục đích l|m vững cột sống, ngăn chặn sự chuyển động tại vị trí đốt sống bị tổn thương, điều trị cho c{c trường hợp mất vững cột sống hoặc chấn thương gãy cột sống. Đ}y l| phẫu thuật lớn g}y đau nhiều cho bệnh nhân sau phẫu thuật. Từ đó, ảnh hưởng đến sự hồi phục cũng như chất lượng sống của bệnh nhân. Nhiều chiến lược giảm đau được áp dụng để kiểm so{t đau hậu phẫu cho bệnh nhân, trong đó phương ph{p giảm đau dự phòng (GĐDP) đang được chú ý áp dụng hiện nay, phương ph{p giảm đau n|y được thực hiện từ trước phẫu thuật, trước khi có bất kỳ kích thích để ngăn chặn sự nhạy cảm hóa ngoại biên và trung tâm(6,19). Hiệu quả giảm đau tối ưu khi tiếp tục dùng các thuốc giảm đau sau phẫu thuật. Tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai đang bước đầu áp dụng phương ph{p giảm đau n|y, tuy nhiên chưa có nghiên cứu đ{nh gi{ hiệu quả điều trị. ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đo|n hệ tiến cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nh}n đủ 18 tuổi trở lên Có chỉ định phẫu thuật làm cứng cột sống ngực hoặc thắt lưng Thời gian từ 1/8/2016 đến tháng 30/7/2017 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc gây nghiện trong vòng 1 th{ng trước phẫu thuật, hoặc dùng các thuốc giảm đau như NSAIDs trước khi phẫu thuật 8 giờ, các loại thuốc giảm đau kh{c trong 12 giờ trước phẫu thuật. Bệnh nhân có chẩn đo{n suy gan hoặc có AST, ALT > 80 U/L Bệnh nhân có chẩn đo{n suy thận, hoặc GFR 2 mg/dl. Bệnh nhân dị ứng hoặc chống chỉ định với bất kỳ thuốc nào sử dụng trong nghiên cứu. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Cỡ mẫu Công thức tính cỡ mẫu để so sánh trị số trung bình về điểm đau VAS của hai phương pháp giảm đau: Với power = 0,9 v| α = 0,05, C = 10,51.  là sự khác biệt điểm đau VAS trung bình có ý nghĩa. Nghiên cứu của chúng tôi x{c định  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dƣợc 113 mong muốn bằng 1. Theo nghiên cứu của Kim SI. và cộng sự năm 2016(5), độ lệch chuẩn điểm đau () VAS ở ng|y đầu tiên sau phẫu thuật đối với nhóm có dùng GĐDP l| 0,89; nhóm không dùng GĐDP l| 1,06. C{c gi{ trị này ở ngày thứ 2 hậu phẫu là 0,92 và 1,13. Như vậy, nghiên cứu phải có tối thiểu 27 bệnh nhân cho mỗi nhóm. Các bƣớc tiến hành Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được lấy v|o 2 nhóm tùy theo phương ph{p giảm đau được chỉ định – nhóm GĐDP v| nhóm không GĐDP. Ph{c đồ giảm đau ở nhóm GĐDP bao gồm truyền tĩnh mạch paracetamol 1g/100ml trước khi rạch da 15 phút, sau phẫu thuật dùng các thuốc giảm đau như paracetamol, c{c thuốc nhóm NSAIDs, thuốc giảm đau thần kinh, opioid hoặc sự phối hợp các thuốc trên. Nhóm không GĐDP không sử dụng thuốc giảm đau trước khi phẫu thuật, các thuốc giảm đau dùng sau phẫu thuật tương tự nhóm GĐDP. Thu thập thông tin cá nhân của bệnh nhân, tiến hành phỏng vấn bệnh nhân về điểm đau VAS lúc bệnh nhân nhập viện. Sau khi bệnh nh}n được phẫu thuật, tiến hành phỏng vấn bệnh nhân về điểm đau VAS tại các thời điểm ngày 1, 2, 3 và ngày 7 sau phẫu thuật. Đồng thời phỏng vấn về các biến cố có hại (ADE) mà bệnh nhân gặp phải sau phẫu thuật. Các thông tin khác thu thập trong hồ sơ bệnh án. Hiệu quả của biện ph{p GĐDP so với biện ph{p không GĐDP được đ{nh gi{ bằng cách so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân các tiêu chí sau: - Điểm đau VAS trung bình v| tỷ lệ mức độ đau sau phẫu thuật - Lượng opioid trung bình sử dụng được quy đổi ra morphin IV (bảng 1) - Trung bình thời gian tập vận động - Tỷ lệ bệnh nhân bị mất ngủ và trung bình số ngày bệnh nhân phải sử dụng thuốc ngủ sau phẫu thuật. - Trung bình thời gian nằm viện sau phẫu thuật - Tỷ lệ các ADE gặp phải khi sử dụng thuốc sau phẫu thuật. Bảng 1: Tỷ lệ chuyển đổi giữa các opioid(2) Thuốc chuy n đổi Tỷ lệ Ví dụ Morphin PO – Tramaadol PO 1:10 Morphin PO 10 mg = Tramadol PO 100 mg Morphin IV – Fentanyl IV 100:1 Morphin 10 mg = Fentanyl 100 mcg Morphin IV – Tramadol IV 1:10 Morphin 10 mg = Tramadol 100 mg Tramadol PO – Tramadol IV 1,2:1 Tramadol PO 120 mg = Tramadol IV 100 mg Phân tích số liệu Phần mềm thống kê sử dụng: SPSS 20.0 Đặc điểm nền của bệnh nh}n được trình bày theo trung bình hoặc trung vị hoặc tỷ lệ phần trăm. So sánh các giá trị trung bình bằng phép kiểm independent sample t-test hoặc Mann- Whitney. So sánh các tỷ lệ bằng phép kiểm chi bình phương (hoặc Fisher exact test). Sự khác biệt được xem l| có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Sử dụng hồi quy tuyến tính hoặc hồi quy logistic đa biến để hiệu chỉnh yếu tố gây nhi u liên quan tới c{c tiêu chí đ{nh gi{ của nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Các đặc điểm nền của bệnh nhân của 2 nhóm nghiên cứu Độ tuổi trung bình của toàn mẫu nghiên cứu là 52,06 ± 11,95 tuổi, chủ yếu là bệnh nhân từ 60 tuổi trở xuống, có 61,2% bệnh nhân nữ, nghề nghiệp chủ yếu là nông dân (26,9%), công nhân (23,9%) và nội trợ (23,9%). Có 40,3% mắc ít nhất 1 bệnh k m, trong đó phổ biến nhất l| tăng huyết áp. Các nguyên nhân dẫn đến phẫu thuật làm cứng cột sống đa phần l| trượt đốt sống (77,6%), chấn thương l|m đốt sống gãy, mất Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Dƣợc 114 vững (22,4%). Có 83,6% bệnh nh}n được phẫu thuật ở vị trí đốt sống thắt lưng-cùng, với tầng phẫu thuật trượt đốt sống chủ yếu là L4-L5, 59,6% bệnh nhân làm cứng cột sống 1 tầng. Phương ph{p phẫu thuật chủ yếu là hàn xương liên th}n đốt lối sau (77,6%). Thời gian phẫu thuật trung bình là 172,46 ± 44,71 phút. Điểm VAS trung bình của toàn dân số nghiên cứu là 7,1 ± 0,8 với mức độ đau nặng chiếm 61,2%. C{c đặc điểm nền của 2 nhóm bệnh nh}n được trình bày trong bảng 2. Bảng 2: Tóm tắt c{c đặc điểm nền của 2 nhóm bệnh nhân c đi m Nh m DP (n = 33) Nh m không DP (n = 34) Giá trị p Tuổi 48,76 ± 12,94 55,26 ± 10,10 0,025 Nhóm tuổi ≤ 60 tuổi 75,8% 67,6% 0,462 > 60 tuổi 24,2% 32,4% Giới tính Nữ 60,6% 61,8% 0,922 Nam 39,4% 38,2% Nghề nghiệp Nông dân 27,3% 26,5% 0,257 Công nhân 30,3% 17,6% Nội trợ 21,2% 26,5% Ngh hƣu 21,2% 17,6% Khác 0% 11,8% Bệnh kèm Mắc ít nhất 1 bệnh kèm 33,3% 47,1% 0,252 Nguyên nhân phẫu thuật Trƣợt đốt sống 69,7% 85,3% 0,126 Chấn thƣơng gãy đốt sống 30,3% 14,7% Vị trí phẫu thuật Đốt sống ngực-thắt lƣng 24,2% 8,8% 0,089 Đốt sống thắt lƣng-cùng 75,8% 91,2% Sô tầng làm cứng 1 tầng 60,9% 58,6% 0,987 2 tầng 26,1% 27,6% 3 tầng 13% 13,8% Phƣơng pháp phẫu thuật àn ƣơng liên thân đốt lối sau 69,7% 85,3% 0,126 Bắt vít qua da với hệ thống sextant 30,3% 14,7% Thời gian phẫu thuật (phút) 175,88 ± 46,47 168,94 ± 43,35 0,295 VAS trƣớc phẫu thuật 7,03 ± 0,85 7,18 ± 0,76 0,364 Mức độ đau trƣớc phẫu thuật Đau trung ình 48,5% 29,4% 0,109 Đau nặng 51,5% 70,6% Đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp GĐDP trên bệnh nhân phẫu thuật làm cứng cột sống Điể đau VAS và ức độ đau sau phẫu thuật Điểm đau VAS ở nhóm GĐDP v| không GĐDP đều giảm dần theo theo thời gian, trong đó điểm đau VAS ở nhóm GĐDP thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không GĐDP ở 3 ngày sau phẫu thuật (p < 0,05). Ở ngày 7 hậu phẫu, điểm đau VAS ở cả 2 nhóm đều xuống thấp và không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Kết quả điểm đau VAS ở 2 nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật được trình bày qua bảng 3. Kết quả mức độ đau ở các ngày sau phẫu thuật ở 2 nhóm nghiên cứu được trình bày ở bảng 4. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đặc điểm nền về độ tuổi trung bình giữa 2 nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, có thể đ}y l| yếu tố nhi u ảnh hưởng đến điểm đau của bệnh nhân sau phẫu thuật. Để điều chỉnh yếu tố gây nhi u này, chúng tôi tiến hành phân tích hồi quy tuyến tính đa biến. B ng 3: i đ c a bệnh nhân các ngày sau phẫu thuật Ngày sau phẫu thu t Nh m DP (n = 33) Nhóm không DP (n = 34) Giá trị p Trung bình ± SD Trung bình ± SD Ngày 1 6,36 ± 0,96 7,06 ± 0,74 0,001 Ngày 2 5,15 ± 1,15 6,00 ± 1,23 0,004 Ngày 3 4,33 ± 1,16 5,44 ± 1,33 0,001 Ngày 7 3,00 ± 0,57 3,18 ± 0,72 0,327 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dƣợc 115 Kết quả cho thấy yếu tố kh{c biệt về tuổi không ảnh hưởng có ý nghĩa đến điểm đau sau phẫu thuật của bệnh nhân (p > 0,05), chỉ có áp dụng phương ph{p GĐDP giúp l|m giảm có ý nghĩa thống kê điểm VAS ở ngày 1 (hệ số góc = -0,649, p = 0,001) và ngày 2 (hệ số góc = - 0,868, p = 0,006) sau mổ. Bảng 4: Mức độ đau của bệnh nhân ở các ngày sau phẫu thuật Mức độ đau Nh m DP (n = 33) Nhóm không DP (n = 34) Giá trị p Số BN % Số BN % Hậu phẫu ngày 1 Đau trung ình 17 51,5 7 20,6 0,008 Đau nặng 16 48,5 27 79,4 Hậu phẫu ngày 2 Đau nhẹ 3 9,1 2 5,9 Đau trung ình 25 75,8 18 52,9 0,021 Đau nặng 5 15,2 14 41,2 Hậu phẫu ngày 3 Đau nhẹ 7 21,2 4 11,8 0,091 Đau trung ình 23 69,7 20 58,8 Đau nặng 3 9,1 10 29,4 Hậu phẫu ngày 7 Đau nhẹ 22 84,6 24 70,6 0,203 Đau trung ình 4 15,4 10 29,4 Tổng lượng morphin sử dụng Tổng lượng morphin sử dụng sau phẫu thuật ở nhóm GĐDP l| 53,33 ± 26,30 mg, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không GĐDP (71,18 ± 33,82 mg) (p = 0,019). Sau khi hiệu chỉnh yếu tố gây nhi u là tuổi trung bình bằng hồi quy tuyến tính đa biến, kết quả cho thấy phương ph{p GĐDP thực sự làm giảm có ý nghĩa thống kê tổng lượng morphin sử dụng sau mổ (hệ số góc= -15,503, p = 0,048), trong khi đó yếu tố tuổi không ảnh đến kết quả này (p = 0,272). Thời gian tập vận động Thời gian tập phục hồi chức năng tại giường bao gồm tập hô hấp, vận động tay chân, nghiêng bên, tập vận động cơ cột sống, tập ngồi. Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian tập vận động chức năng tại giường được tính từ khi phẫu thuật tới khi bệnh nhân có thể tập ngồi được. Thời gian tập vận động tại giường tương ứng ở 2 nhóm có v| không GĐDP l| 3,09 ± 0,84 ng|y v| 4,21 ± 0,95 ngày (p < 0,001). Sau khi hiệu chỉnh yếu tố tuổi, kết quả cho thấy chỉ có phương ph{p GĐDP có liên quan l|m giảm số ngày tập phục hồi chức năng tại giường (hệ số góc = -1,006, p<0,001) Thời gian tập đi được tính từ sau khi phẫu thuật đến khi bệnh nhân đứng dậy tập đi có người đỡ. Thời gian tập đi ở nhóm GĐDP l| 4,0 ± 0,86 ngày, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với thời gian tập đi ở nhóm không GĐDP l| 5,65 ± 1,07, p < 0,001. Sau khi hiệu chỉnh yếu tố nhi u, phương ph{p GĐDP vẫn chứng minh có thể rút ngắn được số ngày tập đi (hệ số góc= -1,539, p<0,001). Tỷ lệ mất ngủ và số ngày dùng thuốc ngủ Tỷ lệ mất ngủ ở nhóm GĐDP (30,3%) thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không GĐDP (58,8%), p = 0,019. Số ngày dùng thuốc ngủ ở nhóm GĐDP l| 1,80 ± 0,63 ng|y, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không GĐDP (2,55 ± 0,67 ngày), p = 0,01. Kết quả sau khi hiệu chỉnh yếu tố tuổi, phương ph{p GĐDP vẫn là yếu tố giúp làm giảm số ngày bệnh nhân phải dùng thuốc ngủ (hệ số góc = -0,783, p = 0,004) Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Số ngày nằm viện ở nhóm GĐDP l| 9,55 ± 2,58 ngày, không có sự khác biệt với nhóm GĐDP l| 10,68 ± 2,80 ngày, p = 0,093. Các ADE khi dùng thuốc Bảng 5: Tỷ lệ các ADE xảy ra ở 2 nhóm bệnh nhân ADE Nh m DP (n = 33) Nhóm không DP (n = 34) Giá trị p Số BN % Số BN % Đau đầu, chóng mặt 7 21,2 9 26,5 0,614 Buồn nôn, nôn 6 18,2 7 20,6 0,803 Táo bón 4 12,1 3 8,8 0,293 Đau thƣợng vị 3 9,1 4 11,8 0,721 Tiêu chảy 3 8,8 2 6,1 Chƣớng bụng 0 0 2 5,9 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Dƣợc 116 Không ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tần số các ADE xảy ra ở 2 nhóm có v| không GĐDP (p > 0,05). Kết quả cụ thể về tỷ lệ các ADE của 2 nhóm được trình bày qua bảng 5. BÀN LUẬN Các đặc điểm nền của bệnh nhân của 2 nhóm nghiên cứu Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 52,06 ± 11,95 tuổi, với 71,6% là bệnh nhân từ 60 tuổi trở xuống. Kết quả n|y tương tự với nghiên cứu của tác giả Nguy n Thế Hanh(10) (trung bình 47,18 ± 1,62 tuổi, 90% bệnh nhân từ 60 tuổi trở xuống), nghiên cứu của tác giả Phạm Ngọc Hải và cộng sự(12) (trung bình 52 ± 9 tuổi). Điều này có thể được giải thích do bệnh nhân phẫu thuật làm cứng cột sống chủ yếu nằm trong độ tuổi lao động, độ tuổi thường làm việc nhiều và nặng nhọc, d dẫn đến các bệnh lý và các chấn thương liên quan đến cột sống. Tỷ lệ bệnh nhân nữ là 61,2% cao hơn so với bệnh nhân nam (38,8%). Nghiên cứu của tác giả Nguy n Vũ(11), Lee BH.(7) cũng cho kết quả tỷ lệ bệnh nhân nữ cao hơn nam. Có thể do phụ nữ trải qua giai đoạn mang thai v| sinh nở, lúc n|y cột sống phải chịu lực t{c động lớn l|m tổn hại đến cột sống. Ngo|i ra, phần lớn đối tượng l| công nh}n v| nông d}n, điều kiện kinh tế xã hội thấp, người phụ nữ phải l|m việc nặng nhọc như nam giới. Vì vậy, tỷ lệ phụ nữ mắc c{c bệnh liên quan đến cột sống thường cao hơn nam giới. Bệnh nhân có nghề nghiệp là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất trong toàn mẫu nghiên cứu (26,9%), kế đến là công nhân và nội trợ (23,9%). Đ}y l| c{c bệnh t{c động xấu đến cột sống. Vùng cột sống thắt lưng-cùng là vùng chịu sức ép nhiều nhất của hệ thống cột sống, do đó vùng n|y d xảy ra tình trạng trượt đốt sống, có 83,6% bệnh nh}n được phẫu thuật ở vị trí thắt lưng-cùng, nguyên nhân phẫu thuật chủ yếu l| trượt đốt sống (77,6%) với vị trí phẫu thuật nhiều nhất là L4-L5 (40,4%) và chủ yếu là trượt 1 tầng (59,6%). Về phương ph{p phẫu thuật, h|n xương liên th}n đốt lối sau được áp dụng nhiều nhất (77,6%). Thời gian phẫu thuật trung bình là 172,46 ± 44,71 phút. Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của tác giả Phạm Ngọc Hải và cộng sự(12) tương tự như nghiên cứu của chúng tôi (177 ± 19 phút). Điểm VAS trung bình của toàn dân số nghiên cứu là 7,1 ± 0,8. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, đau trước phẫu thuật có thể liên quan đến cơn đau cấp tính hoặc mạn tính của bệnh nhân sau phẫu thuật như nghiên cứu của D'Angelo C. và cộng sự(1), Moranjkic và cộng sự (9), Hegarty và cộng sự (3). Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm VAS trước mổ trung bình ở 2 nhóm nghiên cứu là tương đồng và không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,364). Về mức độ đau trước phẫu thuật: bệnh nh}n đau ở mức độ trung bình và nặng, chủ yếu là bệnh nh}n đau nặng (61,2%). Đa số bệnh nh}n đến viện khi bệnh cảnh rầm rộ, tình trạng đau lưng trầm trọng. Tóm lại, đặc điểm nền của bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), trừ yếu tố tuổi trung bình, yếu tố n|y được hiệu chỉnh khi phân tích các tiêu chí của nghiên cứu. Hiệu quả của phƣơng pháp GĐDP trên bệnh nhân phẫu thuật làm cứng cột sống Điểm đau VAS ở nhóm GĐDP thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không GĐDP ở 3 ng|y đầu sau phẫu thuật (p < 0,05). Mặc khác, GĐDP giúp giảm mức độ đau cho bệnh nhân trong 2 ng|y đầu hậu phẫu, cụ thể ng|y đầu tiên sau phẫu thuật, có 48,5% bệnh nhân ở nhóm giảm đau dự phòng bị đau nặng, tỷ lệ này ở nhóm không GĐDP l| 79,4% (p = 0,008), con số này ở ngày thứ 2 là 15,2% so với 41,2% (p = 0,021). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về điểm đau v| mức độ đau sau phẫu thuật phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới. Nghiên cứu của tác giả Kim SI. và cộng sự(5) cho thấy điểm đau ở nhóm GĐDP thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không GĐDP (p < 0,001), cụ thể điểm đau VAS ở nhóm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dƣợc 117 GĐDP ở các ngày 1, 2, 4 sau phẫu thuật là 4,25 ± 0,89; 3,62 ± 0,92; 3,1 ± 0,92; so với nhóm không GĐDP l| 5,52 ± 1,06; 5,12 ± 1,13; 4,52 ± 0,96. Phân tích gộp của Jiang và cộng sự(4) cho thấy ở nhóm dùng giảm đau trước phẫu thuật có thể làm giảm điểm VAS khi nghỉ ngơi tại thời điểm 12 giờ và 24 giờ sau phẫu thuật so với nhóm không dùng giảm đau trước phẫu thuật. Các tác giả kh{c như Rajpal S. và cộng sự(13), Sekar và cộng sự(16) cũng cho kết quả tượng tự. Việc sử dụng các opioid phản ánh mức độ đau nặng của bệnh nhân hậu phẫu, vì vậy tính lượng opioid sử dụng sau phẫu thuật có thể gián tiếp đ{nh gi{ việc kiểm so{t c{c cơn đau trên bệnh nhân. Nhóm GĐDP sử dụng lượng morphin sau phẫu thuật ít hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không GĐDP (53,33 ± 26,30 mg so với 71,18 ± 33,82, p = 0,019). Kết quả n|y được lặp lại trong nghiên cứu của các tác giả kh{c như Reuben S. và cộng sự(14), Lee BH. và cộng sự(7). Đau sau phẫu thuật cản trở sự hồi phục của bệnh nhân, làm chậm tập vận động, nằm lâu kéo theo các biến chứng kh{c như giảm nhu động ruột, b|ng quang, gia tăng nguy cơ huyết khối, tắc mạch, viêm phổi. Ở nhóm bệnh nhân sử dụng GĐDP thời gian tập vận động đều thấp hơn so với nhóm không GĐDP, p < 0,001. Nghiên cứu của tác giả Mathiesen O.(8) cũng cho thấy hiệu quả của GĐDP trên sự hồi phục vận động của bệnh nhân, với trung vị thời gian tập vận động tại giường là 1 ngày, trung vị thời gian tập vận động có khung tập đi l| 3 ng|y, trung vị thời gian tập vận động không có khung tập đi l| 7 ngày. Kết quả nghiên cứu cho thấy, chỉ 30,3 % bệnh nhân bị mất ngủ sau phẫu thuật ở nhóm GĐDP, tỷ lệ này ở nhóm không GĐDP l| 58,8% (p = 0,019). So với kết quả của tác giả Rolan R.(15), tỷ lệ bệnh nhân mất ngủ và dùng thuốc an thần để ngủ của chúng tôi cao hơn. Tỷ lệ bệnh nhân phải dùng thuốc an thần trong nghiên cứu của tác giả là 5% ở 2 ng|y đầu hậu phẫu. Về số ngày dùng thuốc ngủ ở nhóm GĐDP là 1,80 ± 0,63 ngày thấp hơn nhóm không giảm đau dự phòng (2,55 ± 0,67 ngày) (p = 0,01). Lý giải có trường hợp này có thể l| do c{c cơn đau sau phẫu thuật ở nhóm không GĐDP không được kiểm soát tốt bằng nhóm GĐDP, c{c cơn đau kéo d|i nhiều ngày, làm bệnh nhân không thể ngủ được, và các thuốc an thần gây ngủ được chỉ định để giúp bệnh nh}n đi v|o giấc ngủ d d|ng hơn. Không có khác biệt về thời gian nằm viện của bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu (p = 0,093). Thời gian nằm viện của bệnh nhân sau phẫu thuật có thể không chỉ được quyết định bởi cảm nhận đau của bệnh nhân mà còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố kh{c như: quy trình nằm viện chung của bệnh viện cho bệnh nhân phẫu thuật làm cứng cột sống, số lượng bệnh nhân tại khoa, tình hình tài chính của bệnh nhân. Việc sử dụng thuốc giảm đau nhóm opioid cũng như một số thuốc giảm đau kh{c có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn bao gồm chóng mặt, buồn nôn và nôn, bí tiểu, táo bón, tiêu chảy, chướng hơi đầy bụng, đau thượng vị. Hầu như c{c ADE đều xảy ra ở 2 nhóm nghiên cứu, và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tần số các ADE xảy ra ở 2 nhóm có và không GĐDP (p>0,05). Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của tác giả Siribumrungwong và cộng sự(17), các ADE trong vòng 48 giờ sau mổ là khó tiêu, buồn nôn và nôn, táo bón, chóng mặt, ngứa và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm GĐDP v| không GĐDP (p > 0,05). Nghiên cứu của một số tác giả kh{c như Jiang H. v| cộng sự(4), Turan A. và cộng sự(18) cũng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ các ADE gặp phải giữa nhóm có và không GĐDP. Như vậy, phương ph{p GĐDP không l|m tăng tỷ lệ gặp ADE so với không sử dụng GĐDP, điều này chứng tỏ tính an toàn của phương ph{p GĐDP bằng paracetamol trước mổ cho bệnh nhân phẫu thuật làm cứng cột sống. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Dƣợc 118 Tóm lại, áp dụng phương ph{p GĐDP giúp giảm điểm đau VAS trong 3 ng|y đầu hậu phẫu, giảm mức độ đau vừa và nặng trong 2 ng|y đầu hậu phẫu, giảm tổng lượng morphin sử dụng hậu phẫu, rút ngắn thời gian tập vận động, giảm số ngày dùng thuốc ngủ v| không l|m tăng ADE sau phẫu thuật. Tuy nhiên, nghiên cứu chưa chứng minh được ảnh hưởng của GĐDP đến số ngày nằm viện sau PT, tỷ lệ mất ngủ. KẾT LUẬN Việc sử dụng GĐDP với paracetamol truyền tĩnh mạch trước khi rạch da mang lại hiệu quả giảm đau tốt cho bệnh nhân hậu phẫu, giúp giảm được lượng opioid dùng sau phẫu thuật, đồng thời giúp hồi phục chức năng sớm, rút ngắn thời gian tập vận động của bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. D’Angelo C et al (2010). Role of trait anxiety in persistent radicular pain after surgery for lumbar disc herniation: a 1-year longitudinal study, Neurosurgery, 67: 265-271. 2. Eastern Metropolitan Region Palliative Care Consortium (2013), Opioid Conversion Guidelines. 3. Hegarty D, Shorten G (2012). Multivariate Prognostic Modeling of Persistent Pain Following Lumbar Discectomy, Pain Physician., 15: 421-434. 4. Jiang H (2017). Preoperative use of pregabalin for acute pain in spine surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials, Medicine (Baltimore), 96: 6129. 5. Kim SI, Ha KY, Oh IS (2016). Preemptive multimodal analgesia for postoperative pain management after lumbar fusion surgery: a randomized controlled trial, Eur Spine J, [Epub ahead of print]. 6. Kissin I (2000). Preemptive analgesia. Anesthesiology, 93: 1138- 1143. 7. Lee BH et al. (2013). Pre-Emptive and Multi-Modal Perioperative Pain Management May Improve Quality of Life in Patients Undergoing Spinal Surgery, Pain Physician,16: 217-226. 8. Mathiesen O et al. (2013). A comprehensive multimodal pain treatment reduces opioid consumption after multilevel spine surgery, Eur Spine J, 22: 2089-2096. 9. Moranjkic M et al (2010). Outcome Prediction in Lumbar Disc Herniation Surgery, Acta Med Sal., 39: 75–80. 10. Nguy n Thế Hanh (2012), Điều trị phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng mất vững bằng dụng cụ krypton, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 11. Nguy n Vũ (2015), Nghiên cứu điều trị TĐS thắt lưng bằng phương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợp h|n xương liên th}n đốt, Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội. 12. Phạm Ngọc Hải và cộng sự (2015). Đ{nh gi{ kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phẫu thuật cố định ốc chân cung v| h|n xương liên th}n đốt lối sau, Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 19: 219-224. 13. Rajpal S (2010). Comparison of perioperative oral multimodal analgesia versus IV PCA for spine surgery”, J Spinal Disord Tech., 23: 139-145. 14. Reuben SS et al (2006). The analgesic efficacy of celecoxib, pregabalin, and their combination for spinal fusion surgery, Anesth Analg., 103: 1271-1277. 15. Rolan R (2016). A prospective analysis of sleep deprivation and disturbance in surgical patients, Ann Med Surg (Lond), 6: 1–5. 16. Sekar C et al (2004). Preemptive analgesia for postoperative pain relief in lumbosacral spine surgeries: a randomized controlled trial, Spine J., 4: 261-264. 17. Siribumrungwong K et al. (2015). Comparing parecoxib and ketorolac as preemptive analgesia in patients undergoing posterior lumbar spinal fusion: a prospective randomized double-blinded placebo-controlled trial, BMC Musculoskelet Disord, 16:59. 18. Turan A et al (2004). Analgesic Effects of Gabapentin after Spinal Surgery, Anesthesiology., 100: 935-938. 19. Woolf CJ, Chong MS (1993). Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization, Anesth Analg., 77, 362-379. Ngày nhận bài báo: 18/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/11/2017 Ng|y b|i b{o được đăng 15/03/2018