Đánh giá hiệu quả kỹ thuật bơm Surfactant ít xâm lấn ở trẻ sơ sinh

17 phần nghiên cứu ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KỸ THUẬT BƠM SURFACTANT ÍT XÂM LẤN Ở TRẺ SƠ SINH Ngô Minh Xuân Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, TP.HCM TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn ở trẻ sơ sinh. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu giả thực nghiệm, 106 trẻ sơ sinh non tháng từ 26 - 32 tuần tuổi thai dưới 6 giờ tuổi, bị suy hô hấp do bệnh màng trong có chỉ định điều trị surfactant, sinh tại Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 07 năm 2018 và nhập khoa Sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ. Trong đó 53 trẻ bơm surfactant ít xâm lấn và 53 trẻ bơm surfactant theo kỹ thuật INSURE. Kết quả: Tỷ lệ hiệu quả (Fi02 giảm trên 20%) trong nhóm điều trị bằng LISA là 90,6% (48/53) nhiều hơn so với nhóm điều trị bằng INSURE là 71,7% (38/53), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05 (Chi-quare test). Hiệu quả giảm Fi02 trên 20% trên nhóm điều trị bằng bơm surfactant ít xâm lấn gấp 3,79 (1,16 - 14,37) so với nhóm điều trị bằng INSURE, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Từ khóa: Kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn, kỹ thuật bơm surfactant INSURE, sơ sinh. ABSTRACT THE RESULTS OF MINI-INVASIVE SURFACTANT ADMINISTRATION TECHNIQUE Xuan Ngo Minh Objectives: Evaluating the effectiveness of mini-invasive surfactant administration technique in newborn infants. Subject and methods: Experimental empirical study, 106 preterm infants aged 26-32 weeks of gestation and less than 6 hours old, suffering from respiratory failure due to endothelial disease indicated for surfactant therapy, born at Tu Du Hospital since August 2017 to July 2018 and admission the Neonatal Department of Tu Du Hospital. Among them, 53 children pumped surfactant by mini-invasive technique and 53 children pumped surfactant using INSURE technique. Results: The effective rate (Fi02 decreased by more than 20%) in the LISA treatment group was 90.6% (48/53), that is more than one of the INSURE treatment group, it was 71.7% (38/53). The difference is statistically significant with p <0.05 (Chi-quare test). The effect of FiO2 reduction by more than 20% in the group treated with mini-invasive surfactant administration technique is as 3.79 times (1.16 - 14.37) asthat one in the group treated with INSURE, the difference was statistically significant with p <0.05. Key words: Mini-invasive surfactant pump technique, INSURE surfactant administration technique, neonate. Nhận bài: 5-4-2020; Chấp nhận: 10-4-2020 Người chịu trách nhiệm: Ngô Minh Xuân Địa chỉ: Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, TP.HCM tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2 18 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện tại, việc áp dụng thông khí áp lực dương liên tục qua mũi (nCPAP - nasal continuous positive airway pressure) từ lúc sinh phối hợp với bơm surfactant sớm để tránh thông khí cơ học xâm lấn là điều trị tiêu chuẩn ở trẻ sơ sinh thiếu tháng[2]. Cho đến gần đây, việc bơm chất surfactant ngoại sinh cần phải đặt nội khí quản và thông khí áp lực dương (PPV- positive pressure ventilation) trong lúc thực hiện. Điều này đưa đến việc một số trẻ sơ sinh được điều trị nCPAP phải bị đặt ống nội khí quản chỉ để bơm surfactant ngoại sinh. Điều trị surfactant sớm giúp cải thiện kết quả về hô hấp ở các trẻ có hội chứng suy hô hấp (RDS- respiratory distress syndrome)[1]. Hiệu quả của điều trị bơm surfactant ở trẻ có hội chứng suy cấp là làm giảm FiO2 đáng kể, từ đó hỗ hợp chức năng hô hấp có kết quả tốt hơn. Tuy nhiên, hiện nay ở nước ta chưa có nhiều nghiên cứu công bố về hiệu quả của kỹ thuật bơm surfactant, đặc biệt là kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn, do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quả kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn ở trẻ sơ sinh. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 106 Trẻ sơ sinh non tháng từ 26 - 32 tuần tuổi thai dưới 6 giờ tuổi, bị suy hô hấp do bệnh màng trong có chỉ định điều trị surfactant, sinh tại Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 07 năm 2018 và nhập khoa Sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ. Trong đó 53 trẻ bơm surfactant ít xâm lấn và 53 trẻ bơm surfactant theo kỹ thuật INSURE. * Tiêu chuẩn lựa chọn Trẻ sơ sinh non tháng từ 26 - 32 tuần tuổi thai, sinh tại Bệnh viện Từ Dũ, nhập khoa Sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ được chẩn đoán suy hô hấp bệnh màng trong dưới 6 giờ tuổi, được hỗ trợ hô hấp bằng nCPAP hoặc NIPPV có chỉ định bơm surfactant. * Tiêu chuẩn loại trừ - Tim bẩm sinh nặng hoặc suy tim. + Tim bẩm sinh nặng dùng để chỉ tổn thương đòi hỏi phải phẫu thuật hoặc thông tim can thiệp trong năm đầu tiên của cuộc sống. Thể loại này bao gồm tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch và các tổn thương tim bẩm sinh tím cũng như các hình thức của tim bẩm sinh mà có thể không cần phẫu thuật ở giai đoạn sơ sinh nhưng vẫn đòi hỏi sự can thiệp trong năm đầu tiên của cuộc sống, chẳng hạn như một thông liên thất lớn hoặc một kênh nhĩ thất toàn phần hay bán phần. + Các tật tim này được chẩn đoán tiền sản hoặc chẩn đoán sau sanh sau khi hội chẩn với bác sĩ tim mạch Bệnh viện Nhi Đồng. - Dị tật bẩm sinh nặng không khả năng điều trị: Thai vô sọ; Đa dị tật kiểu rối loạn nhiễm sắc: có chẩn đoán tiền sản là rối loạn nhiễm sắc thể; Não úng thuỷ thể nặng; Bất sản đường hô hấp: teo thanh - khí quản, bất sản phổi. - Trẻ có bệnh lý cần chuyển Bệnh viện Nhi Đồng điều trị sau sinh đã được chẩn đoán tiền sản. - Trẻ có chỉ định đặt nội khí quản trước khi bơm surfactant. - Gia đình từ chối điều trị surfactant. - Gia đình từ chối tham gia nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu giả thực nghiệm (Quasi Experimental Study), nhãn mở, có đối chứng. * Chỉ tiêu nghiên cứu: FiO2 (%), SpO2 (%). 2.3. Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu thu thập được nhập và xử lý trên phần mềm thống kê y sinh học SPSS 22.0. 19 phần nghiên cứu 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. FiO2 sau bơm surfactant Kỹ thuật INSURE LISA p FiO2 (%) Mean ± SD 33,1 ± 5,2 29,2 ± 3,8 <0,0595%CI 30,6 - 33,5 28,1 - 30,2 Min-max 25 - 50 21 - 50 Nhận xét: FiO2 sau bơm surfactant ở nhóm điều trị surfactant ít xâm lấn trung bình là (29,2± 3,8)%, FiO2 sau bơm surfactant ở nhóm điều trị INSURE trung bình là (33,1 ± 5,2)%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p <0,05. Biểu đồ 1. Phân bố SpO2 trước, sau điều trị theo từng nhóm INSURE và LISA Nhận xét: Ở nhóm INSURE: SpO2 trước điều trị surfactant trung bình là 92% ± 2,4 SpO2 sau điều trị surfactant trung bình là 94,9% ± 2,1. Ở nhóm bơm surfactant ít xâm lấn: SpO2 trước điều trị surfactant trung bình là 92,1% ± 2,9, SpO2 sau điều trị surfactant trung bình là 95,3% ± 1,9. Cả 2 nhóm điều trị đều làm tăng SpO2 sau bơm surfactant. tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2 20 Biểu đồ 2. FiO2 trước, sau điều trị theo từng nhóm INSURE và LISA Nhận xét: Ở nhóm INSURE: FiO2 trước điều trị surfactant trung bình là 40,56% ± 5,9, FiO2 sau điều trị surfactant trung bình là 32% ± 5,2. Ở nhóm bơm surfactant ít xâm lấn: FiO2 trước điều trị surfactant trung bình là 40,8% ± 6,7 FiO2 sau điều trị surfactant trung bình là 29,13% ± 3,8. Cả 2 nhóm điều trị đều làm giảm FiO2 sau bơm surfactant. Biểu đồ 3. FiO2 trước, sau điều trị surfactant của nhóm LISA 21 phần nghiên cứu Biểu đồ 4. FiO2 trước, sau điều trị surfactant của nhóm INSURE Nhận xét: FiO2 trung bình của nhóm bơm surfactant ít xâm lấn trước điều trị là 40,8 ± 6,7% nhiều hơn 11,7% so với FiO2 sau điều trị là 29,1 ± 3,8 %, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Kruskal- Wallis test). FiO2 trung bình của nhóm INSURE trước điều trị là 40,6 ± 5,9% nhiều hơn 8,5% so với FiO2 sau điều trị là 32,1 ± 5,2 %, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Kruskal-Wallis test). Biểu đồ 5. FiO2 trước, sau điều trị surfactant của 2 nhóm Nhận xét: FiO2 trung bình của cả 2 nhóm trước điều trị là 40,6±6,3% nhiều hơn 10% so với FiO2 sau điều trị là 30,6 ± 4,7 %, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Kruskal-Wallis test). tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2 22 Biểu đồ 6. Hiệu quả giảm FiO2 (>20%) của từng kỹ thuật Nhận xét: Tỷ lệ hiệu quả (FiO2 giảm trên 20%) trong nhóm điều trị bằng LISA là 90,6% (48/53) nhiều hơn so với nhóm điều trị bằng INSURE là 71,7% (38/53), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,013 (Chi quare test). Hiệu quả giảm FiO2 trên 20% trên nhóm điều trị bằng bơm surfactant ít xâm lấn gấp 3,79 (1,16 - 14,37) so với nhóm điều trị bằng INSURE, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Bảng 2. Nhu cầu sử dụng liều thứ 2 surfactant Kỹ thuật LISA (n=53) INSURE (n=53) p Liều surfactant 2 Có 0(0,0) 1(1,9) >0,05 Không 53(100,0) 52(98,1) Nhận xét: Không có trẻ nào cần liều surfactant 2 khi điều trị bằng LISA và 1,9% trẻ cần liều surfactant 2 khi điều trị bằng INSURE, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. 4. BÀN LUẬN Hiểu quả giảm FiO2 trên 20% sau bơm surfactant: Về tính hiệu quả của việc bơm surfactant được đánh giá dựa vào sự giảm nhu cầu FiO2 hơn 20%. Một trong các mục tiêu điều trị suy hô hấp đó chính là làm giảm nhu cầu oxy. Các bác sĩ lâm sàng lo ngại rằng, với kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn, khi không dùng một áp lực dương để đẩy thuốc vào thì liệu rằng có đảm bảo thuốc vào được phế nang hay không. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả 2 nhóm đều có hiệu quả làm giảm FiO2 trên 20% sau bơm surfactant. Tuy nhiên nhóm bơm surfactant ít xâm lấn làm giảm FiO2 trên 20% cao hơn nhóm INSURE và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ giảm FiO2 trên 20% ở nhóm bơm surfactant ít xâm lấn là 90,57% và 71,7% ở nhóm INSURE, p>0,05. Trong 5 trường hợp không giảm 23 phần nghiên cứu được FiO2 trên 20% trong giờ đầu thì chỉ có 1 trường hợp phải đặt lại nội khí quản trong vòng 72 giờ sau sanh. Và trong tất cả các trường hợp bơm surfactant ít xâm lấn, không có trường hợp nào phải đặt lại nội khí quản trong vòng 1 giờ sau bơm. So với nghiên cứu Christina Ramos - Navarro thì tỷ lệ này là 73,3% và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm INSURE và bơm surfactant ít xâm lấn [5]. Việc giảm được nhu cầu oxy trong vòng 1 giờ sau bơm surfactant điều trị suy hô hấp bệnh màng trong chứng tỏ surfactant ngoại sinh được cung cấp đủ. Chính việc giảm FiO2 trong vòng 1 giờ sau bơm cho thấy một trong các mục tiêu điều trị suy hô hấp đã đạt được. Ngược lại với sự lo lắng của các bác sĩ lâm sàng, việc nhỏ giọt surfactant vào phổi trong khi trẻ vẫn tự thở hoàn toàn sinh lý, không có chấn thương thể tích, không chấn thương áp lực cũng như không ảnh hưởng luồng khí hít vào thở ra của trẻ. Việc dùng thở máy xâm lấn trong lúc bơm surfactant cho thấy giảm hiệu quả của surfactant được bơm vào, góp phần vào sự phát sinh các biến chứng hô hấp [4]. Nhu cầu liều surfactant thứ 2: Chỉ có 1 trẻ cần liều surfactant thứ hai ở nhóm INSURE và không có trẻ nào cần liều thứ hai trong nhóm bơm surfactant ít xâm lấn, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này có trái ngược với quan sát của Aguar và cộng sự [3] là tỷ lệ cần liều thứ hai ở nhóm điều trị surfactant ít xâm lấn cao hơn đáng kể so với nhóm INSURE. Kết quả này ủng hộ giả thuyết của những người thực hiện nghiên cứu trên về sự khác nhau giữa liều surfactant cần dùng, cao hơn ở nhóm INSURE (200 mg/kg) so với nhóm ít xâm lấn (100 mg/kg), hơn là nguyên nhân bởi kỹ thuật. Ngược lại, trong nghiên cứu của chúng tôi, liều 100 mg/kg được thực hiện ở cả 2 nhóm. Nghiên cứu của Cristina Ramos-Navarro thì lại thấy rằng nhu cầu liều thứ 2 tương đương ở 2 nhóm (33,3% ở nhóm bơm ít xâm lấn, 30% ở nhóm INSURE, p=0,39) [5]. Theo nghiên cứu của Bao và cộng sự thì nhu cầu liều 2 cũng không khác biệt giữa 2 nhóm, 17% ở nhóm bơm surfactant ít xâm lấn, 11,4% ở nhóm INSURE, p = 0,44 [6]. 5. KẾT LUẬN Tỷ lệ giảm FiO2 trên 20% sau bơm surfactant là 90,6%, cao hơn nhóm INSURE. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Carvalho CG, Silveira RC, Procianoy RS (2013). Ventilator-induced lung injury in preterm infants. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 25(4): 319-26. 2. Sweet DG CV, Greisen G, Hallman M, et al. (2013). European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants--2013 update. Neonatology, 103(4): 253 - 68. 3. Aguar M, Cernada M, Brugada M, et al. (2014). Minimally invasive surfactant therapy with a gastric tube is as effective as the intubation, surfactant, and extubation technique in preterm babies. Acta Paediatr, 103. 4. Richard Martin (2018). Prevention and treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants. Uptodate (last updated: Jul 31, 2018). 5. Cristina Ramos - Navarro, Susana Zeballos - Sarrato, Manuel Sánchez - Luna, et al. (2016). Less invasive beractant administration in preterm infants: a pilot study.Clinics (Sao Paulo), 7(31): 128-134. 6. Bao Y, Zhang G, Wu M, et al. (2015). A pilot study of less invasive surfactant administration in very preterm infants in a Chinese tertiary center. BMC Pediatrics, 15(21).