Đánh giá hiệu quả lọc thận và các biến chứng thườnggặp khi sử dụng màng lọc tái sử dụng tại đơn vị lọc thận bệnh viện Nhi đồng 2

Chuyên đề Nhi Khoa 1 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LỌC THẬN VÀ CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP KHI SỬ DỤNG MÀNG LỌC TÁI SỬ DỤNG TẠI ĐƠN VỊ LỌC THẬN BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Hoàng Ngọc Quý, Trần Thị Mộng Hiệp TÓM TẮT Mục đích: Nghiên cứu (NC) nhằm đánh giá hiệu quả lọc thận và các biến chứng thường gặp khi sử dụng màng lọc tái sử dụng. Phương pháp: NC mô tả hàng loạt ca. Kết quả: trong 2 tháng NC, từ 01/07/2008 đến 31/08/2008 tại Đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2, thực hiện CTNT cho 18 bệnh nhi bị STMGĐC, trong đó có 12 được lọc thận qua dò động-tĩnh mạch (FAV), 6 bn được lọc thận qua catheter tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi. Tổng số suất CTNT là 218 suất: lọc thận với màng lọc mới là 39 suất, sử dụng màng lọc tái sử dụng là 184 suất (có 5 suất phải đổi màng lọc do vỡ màng lọc tái sử dụng). Hiệu quả lọc thận khi sử dụng màng lọc tái sử dụng lần 5 khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05%) so với màng lọc mới. Tỉ lệ màng lọc bị vỡ trong quá trình tái sử dụng là 12,8%, nhưng nguy cơ vỡ màng lọc cho mỗi suất CTNT sử dụng màng lọc tái sử dụng là 2,7%. Nguy cơ nhiễm trùng cho mỗi suất CTNT sử dụng màng lọc tái sử dụng là 0,5%. Không có trường hợp nào tử vong. Kết luận: Quy trình rửa màng lọc đạt yêu cầu. Chất lượng và an toàn khi sử dụng màng lọc tái sử dụng. SUMMARY ACCESS THE EFFECTIVENESS OF HEMODIALYSIS AND COMPLICATIONS IN DIALYZER REUSE AT CHILDREN’S HOSPITAL N02 Hoang Ngoc Quy, Tran Thi Mong Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 – 2008: 170 – 176 Aims: Access the effectiveness of hemodialysis and complications in dialyzer reuse. Methods: case-serial report. Results: There were 18 ESRF patients with hemodialysis (HD) recorded from 01/07/08 to 31/08/08 at the Children ‘s Hospital N02, including: 12 patients treated with HD by arterio-veno fistula and the 6 patients treated with HD by Internal Jugular vein or Femoral vein catheter. In total: 218 sessions of HD were done 2 months: 39 sessions with first-use dialyzer, 184 sessions with dialyzer reuse. There is no satistically significant difference between HD with dialyzer reuse and first-use dialyzer (p>0,05%). The rate of broken dialyzer reuse was 12,8%, however the risk of broken reuse dialyzer for each HD session was only 2,7%. The risk of bacterial infection for each HD session using dialyzer reuse was 0,5%. No case of death was recrded. Conclusion: This procedure of reuse dialyzer assured safety for patients and proved the effectivenss to HD. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu quả lọc thận và các biến chứng thường gặp khi sử dụng màng lọc tái sử dụng tại Đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2. Mục tiêu cụ thể: -- Xác định trị số trung bình của: Độ thanh thải urê (Kt/V), hiệu suất lọc urê (PRU), nồng độ các chất điện giải K+, Ca++, Phosphore trước và sau các suất CTNT với màng lọc sử dụng lần đầu tiên. - Xác định trị số trung bình của: Độ thanh thải urê (Kt/V), hiệu suất lọc urê (PRU), nồng độ các chất điện giải K+, Ca++, Phosphore trước và sau các suất CTNT với màng lọc tái sử dụng lần 5. - Xác định tỉ lệ các biến chứng có liên quan * Khoa Thận - Máu - Nội Tiết Bệnh viện Nhi đồng 2* BV NĐ2. Chuyên đề Nhi Khoa 2 đến màng lọc tái sử dụng như: nhiễm trùng, vỡ màng lọc và tử vong nếu có. Ghi Chú: - Kt/V= độ thanh lọc urê của suất CTNT, với: K là hệ số thanh lọc urê của màng lọc (ml/phút); t là thời gian thực hiện suất chạy thận nhân tạo (phút); V là thể tích nước trong cơ thể (ml); - PRU (Pourcentage de réduction de l’urée) = hiệu suất lọc urê của suất CTNT Tổng quan về quy trình xử lý màng lọc tái sử dụng tại đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2: Trước mỗi suất CTNT Ngoài các công việc chuẩn bị cho 1 suất CTNT như thường lệ (không tái sử dụng màng lọc), thì cần phải lưu ý thêm: thực hiện nghiêm công đoạn rửa tay vô trùng và mang gants tay phẫu thuật trước khi thực hiện thao tác lắp ráp hệ thống dây, màng lọc vào máy CTNT và tiêm chích kết nối vào bệnh nhân. Cuối suất CTNT Thực hiện rửa tay vô trùng và mang gants phẫu thuật trước khi thực hiện các thao tác rửa màng lọc. Đường động mạch (ĐM) lần lượt được cắm vào từng chai dịch truyền Natrichlorua 0,9% 500ml, từ 2 đến 3 chai (1000 – 1500ml NaCl 0,9%). Thực hiện quá trình xả rửa màng lọc với tốc độ bơm 100 ml/phút. Đồng thời phối hợp gõ vào màng lọc để tăng hiệu quả quá trình rửa màng lọc. Sau khoảng 15 - 20 phút, khi thấy màng lọc sạch không còn máu. Kế tiếp, cắm đường ĐM vào dung dịch nước muối ưu trương Natrichlorua 10%, 500 ml, thực hiện lưu nước muối ưu trương vào trong mao mạch và khoang ngoài màng lọc. Dừng máy. Khoá van ĐM và tĩnh mạch ™. Tháo màng lọc, đậy nắp 2 đầu khoang dịch lọc và 2 đầu màng lọc. Bỏ bộ dây và kim truyền, chỉ giữ lại màng lọc. Đóng bao đã hấp tiệt trùng, dán băng keo, ghi rõ họ tên lên bao bì, ngày sử dụng lần đầu. Bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ 5 đến 80C.. Sau đó tiến hành rửa sát trùng máy như 1 suất CTNT bình thường. Ưu điểm - Trong điều kiện chưa có que thử test hoá chất dư sau rửa thì với qui trình rửa màng lọc bằng Natrichlorua 0,9% và nước muối ưu trương 10% sẽ an toàn hơn, tránh được các biến chứng do tồn dư hoá chất. - Sau mỗi suất rửa màng lọc đều có qui trình rửa sát trùng máy của suất CTNT trước đó, nên đã tránh được nguy cơ lây chéo mầm bệnh giữa các bệnh nhân. - Giảm nguy cơ gây nhiễm trùng màng lọc và thời gian công việc (do không phải thao tác tháo và lắp màng và dây lọc vào 1 máy khác) so với việc dành riêng 1 máy chỉ để rửa màng và dây lọc. - Về nguyên tắc thì cách rửa này giống với hệ thống rửa bằng tay của 1 số BV tại TP.HCM đang áp dụng, nhưng cách này sẽ tránh được 1 số biến chứng nhờ chu trình “tương đối” khép kín sẽ hạn chế được nhiễm trùng màng lọc và áp lực rửa màng lọc trong giới hạn nên sẽ hạn chế được biến chứng vỡ màng lọc. Khuyết điểm - Sản phẩm tạo ra là màng lọc tái sử dụng, không được test kiểm tra các thông số kỹ thuật trước khi dùng so với hệ thống máy rửa tự động chuyên biệt (nhưng sẽ được đánh giá sau mỗi suất CTNT nhờ các XN0 sinh hoá và vi trùng học thực hiện trước và sau lọc thận). - Do không dùng hoá chất sát trùng nên màng lọc không hoàn toàn “sạch”. Những lưu ý trước khi sử dụng màng lọc tái sử dụng - Kiểm tra tên, tuổi bệnh nhân và ngày sử dụng lần đầu. Trước mắt, thời gian tái sử dụng không quá 2 tuần hay không quá 6 lần sử dụng. Màng lọc của bệnh nhân nào chỉ được phép sử dụng lại cho chính bệnh nhân đó. Chuyên đề Nhi Khoa 3 - Thực hiện rửa tay và mang gants vô trùng khi thao tác lắp màng lọc. - Lấy dịch lọc ở khoang ngoài màng lọc cấy vi trùng trước khi kết nối với bộ dây lọc. - Lấy khoảng 20 ml dịch xả đầu tiên trong mao mạch màng lọc đem cấy vi trùng. - Thực hiện các thao tác test máy sau đó như 1 suất CTNT bình thường. - Làm XN0 sinh hoá trước và sau suất lọc thận trên bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Các bn CTNT tại đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2. Dân số chọn mẫu Các bn CTNT tại BV NĐ2 từ tháng 07/2008 đến 08/2008. Tiêu chí đưa vào Các bn CTNT trong khoảng thời gian từ tháng 07 đến 08/2008. Tiêu chí loại ra Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, thiếu thông tin. Cỡ mẫu Lấy trọn, phù hợp tiêu chí chọn mẫu. Thu thập và xử lý số liệu - Hồ sơ bệnh án, phiếu theo dõi CTNT và phiếu theo dõi sử dụng màng lọc thận. - Số liệu được xử lý bằng chương trình phần mềm SPSS 10.0 for Windows. Vấn đề y đức - Vấn đề tái sử dụng màng lọc đã và đang được thực hiện ở nhiều nơi trên thế giới, có hiệu quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân. - Qui trình rửa màng lọc tại Đơn vị Thận nhân tạo BVNĐ2 mang tính thủ công có cải tiến (so với 1 số BV khác tại TpHCM), tuân thủ nguyên tắc vô trùng trong điều kiện có thể lúc lọc thận, rửa màng lọc, đóng gói và bảo quản màng lọc. - Màng lọc sẽ được loại bỏ ngay khi phát hiện bị vỡ, nhiễm trùng - Miễn phí toàn bộ các xét nghiệm liên quan đến tính vô trùng của màng lọc tái sử dụng như: Cấy dịch trong lòng mao mạch màng lọc và dịch khoang ngoài màng lọc. KẾT QUẢ Trong 2 tháng nghiên cứu (NC) sử dụng thử nghiệm màng lọc tái sử dụng, từ 01/07/2008 đến 31/08/2008 tại Đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2, CTNT cho 18 bệnh nhi bị STMGĐC, trong đó có 12 bn được lọc thận qua dò động-tĩnh mạch (FAV), 6 bn được lọc thận qua catheter TM cảnh trong hoặc TM đùi. Tổng số suất CTNT là 218 suất, trong đó lọc thận với màng lọc mới là 39 suất, sử dụng màng lọc tái sử dụng là 184 suất (trong đó có 5 suất phải đổi màng lọc do vỡ màng lọc tái sử dụng). Sau đây là kết quả mà chúng tôi khảo sát được: Các trị số trung bình đánh giá hiệu quả của một suất CTNT khi sử dụng màng lọc mới, lần đầu Bảng 2: Các trị số đánh giá hiệu quả của suất CTNT khi sử dụng màng lọc mới. Giá trị Trung bình (M ± SD) Kt/V 1,47 ± 0,42 PRU 75,36 ± 7,30 Bảng 3: Kết quả điều chỉnh chất điện giải trước và sau suất CTNT với màng lọc mới: Giá trị Trước CTNT Sau CTNT Sự khác biệt thống kê Kali 5,14 ±0,82 3,25 ±0,45 p= 0,0005 Ca ion 2,12 ±0,34 2,62 ±0,26 p= 0,0005 Phosphore 80,79 ±17,98 40,79 ±10,32 p= 0,0005 Chuyên đề Nhi Khoa 4 Qui trình chạy thận nhân tạo với màng lọc tái sử dụng Lưu đồ 1: Qui trình sử dụng màng lọc tái sử dụng tại đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2 Rửa màng lọc cuối suất CTNT. Bảo quản lần 1. CTNT lần 2 CTNT lần 3, 4, 5, 6 - Cấy dịch khoang ngoài và trong mao mạch của màng lọc tái sdụng trước suất CTNT lần 6 (tái sử dụng lần 5). - XN trước và sau suất CTNT tái sử dụng màng lọc lần 5: urê, K+, Ca++, Pi. Rửa và bảo quản màng lọc tái sử dụng lần 1 Rửa và bảo quản màng lọc tái sử dụng lần 2, 3, 4, 5. Cấy dịch khoang ngoài và trong mao mạch của màng lọc tái sdụng ngay trước suất CTNT lần 2 (sau CTNT lần đầu 2-3 ngày) CTNT với màng lọc mới (lần đầu) Xét nghiệm sinh hoá: urê, K+, Ca++, Pi trước và sau suất CTNT lần đầu Chuyên đề Nhi Khoa 5 Các trị số trung bình đánh giá hiệu quả của một suất CTNT khi sử dụng màng lọc tái sử dụng lần 5 Bảng 4: Các trị số đánh giá hiệu quả của suất CTNT khi sử dụng màng lọc tái sử dụng lần 5 Giá trị Trung bình (M ± SD) Kt/V 1,45 ± 0,47 PRU 74,57 ± 9,00 Bảng 5: Kết quả điều chỉnh chất điện giải trước và sau suất CTNT với màng lọc tái sử dụng lần 5. Giá trị Trước CTNT Sau CTNT Sự khác biệt thống kê Kali 5,17 ±0,79 3,24 ±0,46 p= 0,0005 Ca ion 2,15 ±0,39 2,63 ±0,28 p= 0,0005 Phosphore 82,82 ±20,08 42,48 ±10,25 p= 0,0005 So sánh sự khác biệt hiệu quả lọc thận khi đó là màng lọc mới (sử dụng lần đầu) với màng lọc tái sử dụng (tái sử dụng lần 5) Bảng 6: So sánh các trị số đánh giá hiệu quả suất CTNT khi sử dụng màng lọc mới với màng lọc tái sử dụng lần 5. Giá trị Màng lọc mới Tái sử dụng lần 5 Sự khác biệt thống kê Kt/V 1,47 ±0,42 1,45 ±0,47 p=0,87 PRU 75,36 ± 7,30 74,57 ±9,00 p=0,68 K+ sau CTNT 3,25 ±0,45 3,24 ±0,46 p=0,76 Ca++ sau CTNT 2,62 ± 0,26 2,63 ± 0,28 p=0,72 Pi sau CTNT 40,79 ± 10,32 42,48 ± 10,25 p=0,26 Các biến chứng khác Vở màng lọc Có 5 lần, xảy ra ở 3 bệnh nhân CTNT qua FAV, trong đó 1 bệnh nhi bị vỡ màng lọc 1 làn ở lần tái sử dụng lần 2, và 2 bệnh nhi còn lại đều bị vỡ màng lọc 2 lần ở lần tái sử dụng lần 3. Nhiễm trùng màng lọc Có 01 trường hợp nhiễm Pseudomonas aeroginosa khi cấy dịch khoang ngoài màng lọc và dịch trong lòng mao mạch màng lọc ngay trước khi sử dụng màng lọc tái sử dụng lần 5 (quá trình lọc thận vẫn được thực hiện). Tuy vậy, bệnh nhân hoàn toàn ổn định trong quá trình lọc thận và những ngày tiếp theo, không gây ra bệnh cảnh nhiễm trùng huyết cho bệnh nhân. Tử vong Không có trường hợp nào tử vong trong thời gian thực hiện NC này. BÀN LUẬN Đối với màng lọc mới - Các thông số ở bảng 2 cho thấy kết quả lọc thận với màng lọc mới rất tốt, đạt yêu cầu kỹ thuật cao với Kt/V >1,2 và PRU >65%. Đồng thời điều chỉnh điện giải Kali, Calci và Phosphore về giới hạn bình thường. Sự khác biệt Kali, Calci và Phosphore trước và sau lọc thận có ý nghĩa thống kê (p<0,05) (bảng 3). Đối với màng lọc tái sử dụng - Tương tự, các thông số ở bảng 4 cho thấy kết quả lọc thận với màng lọc tái sử dụng cũng cho kết quả rất tốt, đạt yêu cầu kỹ thuật với Kt/V >1,2 và PRU >65%. Đồng thời điều chỉnh điện giải Kali, Calci và Phosphore về giới hạn bình thường. Sự khác biệt Kali, Calci và Phosphore trước và sau lọc thận có ý nghĩa thống kê (p<0,05) (bảng 5). So sánh các trị số lọc thận khi sử dụng màng lọc mới với màng lọc tái sử dụng lần 5 - Bảng 6 cho thấy tất cả các thông số đánh giá hiệu quả 1 suất CTNT khi sử dụng mới (lần đầu) với các suất CTNT sử dụng màng lọc tái sử dụng có sự khác biệt ở mức không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), điều này phản ánh chất lượng màng lọc đã không bị ảnh hưởng khi được tái sử dụng thêm 5 lần nữa. Khi thực hiện NC này, chúng tôi không có can thiệp quản lý sâu vào chế độ dinh dưỡng cho từng bệnh nhân CTNT (chỉ hướng dẫn cho gia đình thực hiện), cùng với ý thức tuân thủ chế độ điều trị nội khoa của từng bệnh nhân. Các biến chứng khác Trong NC này, chúng tôi chỉ khảo sát các biến chứng do nguyên nhân tái sử dụng màng lọc gây ra, trong đó chú ý đến tính vô khuẩn, vỡ màng lọc khi sử dụng màng lọc tái sử dụng, cũng như nguyên nhân gây tử vong trong thời gian điều trị lọc thận với màng lọc tái sử dụng. Chuyên đề Nhi Khoa 6 Vỡ màng lọc Chúng tôi vẫn chưa có bằng chứng thoả đáng giải thích tại sao vỡ màng lọc xảy ra ở 3 bn, trong đó có 2 bn bị vở màng lọc 2 lần và 1 bn bị vở màng lọc 1 lần. Đặc biệt, ở bệnh nhi có 1 lần bị vỡ màng lọc cũng đã có 1 lần bị vỡ màng lọc trước đó, nhưng ngoài thời gian tiến hành NC này, như vậy cả 3 bệnh nhi đều có 2 lần bị vỡ màng lọc. Vấn đề này làm cho chúng tôi suy nghĩ: yếu tố cơ địa bệnh nhi có can thiệp vào nguy cơ vỡ màng lọc không? Nếu có thì đó là những yếu tố nào? Hay vỡ màng lọc chỉ là ngẫu nhiên? Hoặc do kỹ thuật thực hiện khi rửa và bảo quản màng lọc tái sử dụng? Đây là vấn đề mà chúng tôi cần tiếp tục khảo sát và NC thêm sau này. Tỉ lệ màng lọc bị vỡ: 5/39 màng lọc =12,8%. Như vậy cứ 8 màng lọc khi được tái sử dụng thì sẽ có 1 màng lọc có nguy cơ bị vỡ trong thời gian tái sử dụng của màng lọc đó. Tỉ lệ suất CTNT sử dụng màng lọc tái sử dụng có nguy cơ bị vỡ màng lọc sẽ là: 5/184 suất = 2,7%. Như vậy xác suất vỡ màng lọc cho mỗi suất CTNT có màng lọc tái sử dụng thì rất thấp, dưới 3%. Tôi nghĩ đây là 1 tỉ lệ chấp nhận được, nhất là khi biến chứng vỡ màng lọc đều được phát hiện sớm, không gây mất máu nhiều. Không có trường hợp nào phải truyền máu cấp cứu. Nhiễm trùng Có 1/184 màng lọc tái sử dụng = 0,5% màng lọc tái sử dụng khi cấy dịch trong mao mạch màng lọc và khoang ngoài màng lọc trước khi dùng để lọc thận có vi trùng (Pseudomonas aeruginosa), mọc ở lần tái sử dụng thứ 5. Do kết quả cấy vi trùng học cho kết quả muộn sau nhiều giờ, nhiều ngày sau cấy; nên trong trường hợp này màng lọc nhiễm trùng vô tình vẫn được sử dụng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, may mắn bn vẫn được an toàn, không bị nhiễm trùng huyết do Pseudomonas aeruginosa từ màng lọc nhiễm bệnh gây ra. Lý do tại sao bn không bị nhiễm trùng huyết khi màng lọc tái sử dụng bị nhiễm trùng. Có lẽ do màng lọc tái sử dụng trước khi được kết nối vào bệnh nhân đã được xả dịch cũ và được “rửa” màng lọc khi test máy khởi động, nhờ thế đã làm giảm nồng độ vi trùng, giảm nguy cơ nhiễm trùng huyết cho bệnh nhi. Hoặc đơn giản chỉ là do ngoại nhiễm từ môi trường bên ngoài khi cấy. Đây là vấn đề cần phải tiếp tục nghiên cứu, lưu ý khi tiến hành triển khai sử dụng màng lọc tái sử dụng thường quy. Tử vong Không có trường hợp nào bị tử vong trong thời gian NC, giúp chúng tôi an tâm hơn khi triển khai tái sử dụng màng lọc thành công việc thường quy sau này. KẾT LUẬN - Qui trình tái sử dụng màng lọc do Đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2 đề xuất là khả thi, an toàn. - Hiệu quả lọc thận với màng lọc tái sử dụng 5 lần cho kết quả tốt, không có sự khác biệt so với khi sử dụng màng lọc 1 lần. - Mặc dù có xảy ra các biến chứng như vỡ màng lọc, nhiễm trùng màng lọc trong quá trình tái sử dụng màng lọc với tỉ lệ thấp và hậu quả không quá nặng nề, có thể phát hiện và xử lý kịp thời. TÀI LIỆU THAM KHảO 1. Bregman Harold, Daugirdas John T, Ing Todd S. (1994), "Complications during hemodialysis ", Handbook of dialysis. Ing Todd S, Daugirdas John T, pp. 149-167. 2. Daugirdas John T. (1994), "Chronic hemodialysis prescription: a urea kinetic approach", Handbook of dialysis. Ing Todd S, Daugirdas John T, pp. 92-119. 3. Fischbach M, Edefonti A, Schroder C, Watson A. (2005), "Hemodialysis in children: general practical guidelines," Pediatr Nephrol, vol 20, pp. 1054-1066. 4. Kaufman Allen M, Godmere Richard O, Levin Nathan W. (1994), "Dialyzer reuse", Handbook of dialysis. Ing Todd S, Daugirdas John T, pp. 137-147. 5. Lau Shing-Chi (2005), "Haemodialysis", Practical Paediatric Nephrology. An update of current practices. Yap Hui Kim, Chiu Man Chun. Medcom Limited, 1st edition, pp. 280-286. 6. Man NK, Zingraff J, Jungers P. (2000), " Dialyse adequate et equilibre nutritionnel", L'hemodialyse chronique, Flammarion Medecine-Sciences, 4e tirage, pp.49-60. 7. Man NK, Zingraff J, Jungers P. (2000), " Biocompatibilité", L'hemodialyse chronique, Flammarion Medecine-Sciences, 4e tirage, pp.49-60. Chuyên đề Nhi Khoa 7 8. William Harmon E, Jabs Kathy L. (1999), "Hemodialysis", Pediatric Nephrology. Pine Jonathan W. Lippincott Williams & Wilkins, 4th edition, pp. 1267-1287. Chuyên đề Nhi Khoa 8 Chuyên đề Nhi Khoa 9