Đánh giá hiệu quả phác đồ ABVD trong điều trị Lymphôm Hodgkin tại khoa huyết học bệnh viện chợ Rẫy năm 2006 – 2010

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 230 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHÁC ĐỒ ABVD TRONG ĐIỀU TRỊ LYMPHÔM HODGKIN TẠI KHOA HUYẾT HỌC BV. CHỢ RẪY NĂM 2006 – 2010 Nguyễn TrườngSơn*, Trần Thanh Tùng*, Lê Phước Đậm*, Lâm Mỹ Hạnh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Lymphôm Hodgkin là một loại ung thư hạch, có nguồn gốc từ tế bào lympho, đặc trưng bởi sự lây lan có trật tự của bệnh từ một nhóm hạch lymphô này đến nhóm hạch lymphô khác và kèm theo đó là triệu chứng của bệnh hệ thống, nhiều nghiên cứu chứng minh phác đồ ABVD hiệu quả trong điều trị bệnh lý Lymphôm Hodgkin. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: - Đối tượng: Bệnh nhân được chẩn đoán lymphôm Hodgkin, đồng ý hóa trị phác đồ ABVD. - Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Kết quả: Trong 5 năm 2006 – 2010, chúng tôi điều trị 17 bệnh nhân lymphôm não nguyên phát bằng phác đồ ABVD ghi nhận kết quả như sau: Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 70,6%, không đáp ứng là 5,8%. Tác dụng phụ của thuốc: Xảy ra ở nhiều cơ quan nhưng chủ yếu ở mức độ 1, 2 (trong đó đáng chú ý là suy thận cấp, suy tim tiến triển và xơ hoá phổi do thuốc). Tất cả các trường hợp đáp ứng hoàn toàn hiện chưa ghi nhận tái phát. Kết luận: Phác đồ ABVD giúp tăng tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn và kéo dài thời gian sống ở bệnh nhân Lymphôm Hodgkin. Từ khóa: Lymphôm Hodgkin, đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, không đáp ứng, bệnh tiến triển, bệnh tái phát, suy tim tiến triển, xơ phổi do thuốc. ABSTRACT EFFECTIVE EVALUATION OF ABVD REGIMEN IN TREATING LYMPHOMA HODGKIN AT HEMATOLOGY DEPARTMENT IN CHO RAY HOSPITAL 2006 - 2010 Nguyen Truong Son, Tran Thanh Tung, Le Phuoc Dam, Lam My Hanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 230 - 234 Background: Hodgkin Lymphoma is a type of lymphoma, derived from lymphocytes, characterized by orderly spread of disease from one lymph nodes group to another group of lymphô and is accompanied by symptoms of systemic disease, many studies prove the effectiveness ABVD regimen in the treatment of Hodgkin Lymphoma disease. Subjects and Research method: Subject: Patients who have been diagnosed to be affected by lymphoma Hodgkin, agreed to use chemotherapy by ABVD regimen. Research method: short cut description. Results: From 2008 to 2010, we have researched 17 patients of lymphoma Hodgkin, treated by ABVD regimen, with following result: The response ratio: - Response completely: 70.6%; - No response: 5.8%. Side effects of medications: occurs in many organs but mainly in grade 1.2 (in which there is acute kidney failure, heart failure progression and drug-induced pulmonary fibrosis). All cases of complete response is not recorded relapse. Conclusion: ABVD regimen increases the rate of complete response and prolong life in patients with Hodgkin Lymphoma disease. *Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Lê Phước Đậm ĐT: 0938778261 Email: lephuocdamcr09@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 231 Keywords: Lymphoma Hodgkin, Complete Response, Partial Response, No Response, Progressive Disease, Relapse Disease, Heart Failure Progression, Drug-induced Pulmonary Fibrosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Lymphôm Hodgkin là một loại ung thư hạch, có nguồn gốc từ tế bào lymphô. Nó được đặt theo tên của Thomas Hodgkin, người đầu tiên mô tả những bất thường trong hệ thống bạch huyết. Lymphôm Hodgkin được đặc trưng bởi sự lây lan có trật tự của bệnh từ một nhóm hạch lymphô này đến nhóm hạch lymphô khác và kèm theo đó là triệu chứng của bệnh hệ thống(1,4). Ngày nay, có nhiều phác đồ đa hoá trị liệu giúp làm tăng tỷ lệ đáp ứng bệnh và kéo dài thời gian sống ở bệnh nhân Lymphôm Hodgkin như MOPP, ABVD hay phác đồ MOPP phối hợp hoặc MOPP phối hợp ABV Trong đó phác đồ ABVD, bao gồm Doxorubicin, Bleomycin, Vinblastine và Dacarbazine (được nghiên cứu lần đầu tiên vào năm 1982 bởi Santoro và Bonadona), được điều trị cho bệnh nhân Lymphôm Hodgkin kháng với phác đồ MOPP. Nhiều nghiên cứu lâm sàng chứng minh phác đồ ABVD hiệu quả cao hơn phác đồ MOPP, tương đương phác đồ phối hợp MOPP với ABVD hoặc MOPP phối hợp ABV, nhưng độc tính thấp hơn(2,3,5). Khoảng 80% bệnh nhân Lymphôm Hodgkin thể tiến triển đáp ứng hoàn toàn sau khi điều trị phác đồ ABVD. Tuy nhiên khoảng ¼ bệnh nhân này sẽ có tiến triển bệnh, cần phải điều trị thêm, một nửa trong số những bệnh nhân này sẽ sống kéo dài với ghép tế bào gốc tạo máu tự thân(7). Ngày nay phác đồ ABVD trở thành tiêu chuẩn hoá trị bước đầu cho bệnh nhân Lymphôm Hodgkin. Nhằm để hiệu quả trong điều trị cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân Lymphôm Hodgkin, chúng tôi thực hiện nghiên cứu phác đồ ABVD, qua đó đánh giá tỷ lệ đáp ứng, tác dụng phụ của thuốc. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả phác đồ ABVD trong điều trị Lymphôm Hodgkin. Mục tiêu cụ thể - Đánh giá đáp ứng bệnh sau điều trị (03 đợt, 06 đợt, 08 đợt). - Đánh giá thời gian sống không bệnh, thời gian sống toàn bộ, tái phát bệnh. - Đánh giá tác dụng phụ của thuốc. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân đến điều trị tại khoa Huyết Học BV Chợ Rẫy, không phân biệt giới tính có chẩn đoán Lymphôm Hodgkin, đồng ý điều trị với phác đồ ABVD. Tiêu chuẩn loại trừ - Xâm nhập hệ thần kinh trung ương. - Hội chứng Richter. - Viêm gan siêu vi B, C đang tiến triển. - Bệnh lý nặng khác đi kèm. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt ngang. Phương pháp thực hiện Chẩn đoán * Chẩn đoán Lymphôm Hodgkin dựa vào sinh thiết hạch, khảo sát giải phẫu bệnh lý. * Khảo sát sự xâm lấn dựa vào: Tuỷ đồ, CT – Scan, MRI. * Đánh giá chỉ số tiên lượng bệnh: IPS (International Prognostic Score). * Phân loại mô học theo WHO. * Phân chia giai đoạn bệnh theo tiêu chuẩn Ann Arbor. * Đánh giá tổng trạng bệnh nhân: Chỉ số hoạt động cơ thể theo ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). * Đánh giá tế bào lymphô tồn lưu sau khi kết thúc điều trị: PET – CT. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 232 Phác đồ điều trị: ABVD (theo BC Cancer Agency) Bảng 1: Phác đồ ABVD Thuốc Liều dung Cách dùng Doxorubicin 25mg/m2 ngày 1 và ngày 15 TM Vinblastine 6mg/m2 ngày 1 và ngày 15 TM Hydrocortisone 100mg ngày 1 và ngày 15 Pha 50 – 100ml NaCL 9‰ TTM trên 10 -15 Thuốc Liều dung Cách dùng phút Bleomycin 10U/m2 ngày 1 và ngày 15 Pha 50ml NaCL 9‰ TTM trên 10 -15 phút Dacarbazine 375mg/m2 ngày 1 và ngày 15 Pha 250 – 500ml NaCL 9‰ hoặc Glucose 5% TTM trên 1 giờ TM: tiêm mạch TTM: truyền tĩnh mạch Lập lại phác đồ mỗi 28 ngày. Bảng 2: Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng Đáp ứng Định nghĩa Hạch Gan, lách Tuỷ xương Hoàn toàn Biến mất các bằng chứng về bệnh. Hạch biến mất hoàn toàn. Không to, các khối u biến mất. Không có hình ảnh xâm lấn tuỷ xương. Một phần Giảm các bằng chứng về bệnh. Giảm ≥50% kích thước, không xuất hiện tổn thương mới. Giảm ≥50% kích thước, không xuất hiện tổn thương mới. Bệnh ổn định Không đạt được tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn hoặc một phần. Tái phát Xuất hiện bất kỳ tổn thương mới hoặc tăng ≥50% kích thước so với trước khi điều trị. Xuất hiện hạch mới hoặc tăng ≥50% kích thước so với trước điều trị. Tăng >50% kích thước. Tổn thương mới hoặc lập lại tổn thương. Tiêu chí ngưng điều trị sau mỗi 03 đợt khi * Gan, lách, khối u lớn thêm. * Hạch tăng kích thước lại hay hạch mới xuất hiện thêm. * Tổn thương tuỷ còn tồn tại hay mới xuất hiện. Đánh giá độc tính do hóa trị theo tiêu chuẩn NCI (the National Cancer Institute Common Toxicity Creteria grading system) KẾT QUẢ Qua 5 năm nghiên cứu, chúng tôi có 17 bệnh nhân với kết quả như sau: Tuổi – Giới Tuổi thấp nhất: 15; cao nhất: 52; trung bình: 27,4. Giới: Nam/Nữ: 1,8/1. Vị trí tổn thương Bảng 3: Vị trí tổn thương Vị trí tổn thương Số bệnh nhân (%) Hạch vùng cổ 12 (70,6%) Hạch vùng nách 04 (23,5%) Hạch trung thất 06 (35,2%) Hạch vùng bụng 02 (11,8%) Hạch vùng bẹn 04 (23,5%) Nhận xét: # 70% trường hợp có tổn thương hạch vùng cổ. Tế bào học Bảng 4: Phân loại tế bào Phân loại theo WHO Số bệnh nhân (%) Type 1 02 (11,8%) Type 2 09 (53%) Type 3 03 (17,6%) Type 4 03 (17,6%) Nhận xét: 53% type 2 theo phân loại WHO. Giai đoạn bệnh Bảng 5: Phân chia giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh Số bệnh nhân(%) Giai đoạn I 00 Giai đoạn II 09 (53%) Giai đoạn III 07 (41,2%) Giai đoạn IV 01 (5,8%) Nhận xét: 53% trường hợp giai đoạn II. Chỉ số tiên lượng Bảng 6: Chỉ số tiên lượng 0 01 (5,8%) 1 07 (41,2%) 2 08 (47,2%) 4 01 (5,8%) ≥5 00 Nhận xét: # 95% trường hợp có chỉ số tiên lượng 0-2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 233 Đáp ứng lâm sàng Bảng 7: Đáp ứng lâm sàng Vị trí hạch Trước hoá tri (Số bệnh nhân) Sau 05 đợt (Số bệnh nhân) Sau 08 đợt (Số bệnh nhân) Hạch vùng cổ 12 (70,6%) 06 (35,2%) 04 (23,5%) Hạch vùng nách 04 (23,5%) 03 (17,6%) 01 (58%) Hạch trung thất 06 (35,2%) 04 (23,5%) 01 (5,8%) Hạch vùng bụng 02 (11,8%) 01 (5,8%) 01 (5,8%) Hạch vùng bẹn 04 (23,5%) 01 (5,8%) 01 (5,8%) Đáp ứng điều trị Bảng 8: Đáp ứng điều trị Đáp ứng Sau 04 đợt (Số bệnh nhân) Sau 08 đợt (Số bệnh nhân) Hoàn toàn 08 (47,2%) 12 (70,6%) Một phần 06 (35,2%) 01 (5,8%) Không đáp ứng 01 (5,8%) 01 (5,8%) Ngưng hoá trị 02 (11,8%) 03 (17,6%) Nhận xét: # 70% đáp ứng hoàn toàn sau 08 đợt điều trị Tác dụng phụ của thuốc Bảng 9: Tác dụng phụ của thuốc Tác dụng phụ Số bệnh nhân (%) Buồn nôn / Nôn 17 (100%) Giảm bạch cầu hạt 09 (52,8%) Giảm bạch cầu 08 (47,2%) Hạ K+/máu 04 (23,5%) Hạ Na+/máu 03 (17,6%) Sụt cân 03 (17,6%) Thiếu máu 02 (11,8%) Suy thận 02 (11,8%) Tăng men gan 02 (11,8%) Viêm dạ dày 01 (5,8%) Sốt do thuốc 01 (5,8%) Suy tim 01 (5,8%) Viêm phổi 01 (5,8%) Xơ phổi 01 (5,8%) Tăng bilirubin 01 (5,8%) Nhận xét: Tác dụng phụ ghi nhận xảy ra ở hầu hết các cơ quan, tuy nhiên chủ yếu ở mức độ 1-2 và hồi phục tự nhiên. Thời gian sống toàn bộ (Biểu đồ Kaplan – Meier) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 6 7 19 20 27 BÀN LUẬN Tỷ lệ đáp ứng Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi đạt được tỷ lệ lui bệnh khoảng 76,4%, tương đương với tác giả Canellos et al 1992, Bonfante et al 1992 (đạt tỷ lệ lui bệnh khoảng 80%)(2,3). Trong 17 trường hợp chúng tôi nghiên cứu có 03 trường hợp (17,6%) phải ngưng điều trị sau 05 đợt do tác dụng phụ của thuốc gây suy thận (02 trường hợp), suy tim (01 trường hợp) mà chúng tôi buộc phải ngưng hoá trị và chuyển sang xạ trị để điều trị cho bệnh nhân; chúng tôi cũng ghi nhận được 01 trường hợp (5,8%) không đáp ứng ngay từ đầu với phác đồ ABVD (có sự khác biệt với những tác giả khác), do đó cần phải phối hợp với những xét nghiệm khác như dấu ấn bề mặt tế bào, di truyền tế bào để giúp củng cố chẩn đoán. Tác dụng phụ của thuốc Cấp tính Xảy ra hầu hết tại các cơ quan như tiêu hoá, huyết học, tim mạch, tiết niệu, hô hấp, tim mạch, chủ yếu ở mức độ 1, 2 (theo tiêu chuẩn NCI - the National Cancer Institute Common Toxicity Creteria grading system), thường tự hồi phục. Tuy nhiên qua kết quả nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 02 bệnh nhân suy thận; 01 bệnh Thời gian sống Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 234 nhân suy tim (độc tính của nhóm Andracyline), phải ngưng hoá trị sau 05 đợt; 01 bệnh nhân xơ phổi (độc tính của Bleomycin) sau 08 đợt điều trị. Đây là những độc tính có thể gây tử vong cho bệnh nhân, giảm tỷ lệ đáp ứng bệnh cũng như ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau này, những độc tính này thường xảy ra trên bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều bệnh lý phối hợp. Do đó chúng ta cần theo dõi thận trọng để sớm phát hiện ra những độc tính này và lựa chọn một chiến lược điều trị thích hợp. Mãn tính Do số lượng mẫu còn ít và số lượng bệnh nhân rải rác trong nhiều năm hoặc có những bệnh nhân sau đạt lui bệnh không còn được theo dõi. Do đó chúng tôi hiện tại chưa có đầy đủ về tác dụng mãn tính. Thời gian sống toàn bộ Trong số 12 trường hợp bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn chúng tôi (có những trường hợp kết thúc hoá trị lâu nhất là 57 tháng, sớm nhất là 6 tháng) hiện không ghi nhận trường hợp nào tái phát. KẾT LUẬN Tỷ lệ đáp ứng Hoàn toàn: 70,6%; một phần: 5,8%; không đáp ứng: 5,8%. Tác dụng phụ của thuốc Cấp tính: Bước đầu ghi nhận tổn thương tại các cơ quan như: tiêu hoá, huyết học, tim mạch, hô hấp, tiết niệu. Các tác dụng phụ này xảy ra ở mức độ nhẹ, có 02 trường hợp suy thận và suy tim phải ngưng hoá trị. Mãn tính: Do thời gian nghiên cứu còn ngắn và số lượng mẫu còn ít, hiện tại chúng tôi chưa ghi nhận. Thời gian sống toàn bộ Qua 12 trường hợp đáp ứng hoàn toàn, hiện tại chúng tôi chưa ghi nhận tái phát. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aster JC – Epidemiology pathologic features and diagnosis of classical Hodgkin lymphoma (www.uptodate.com) 2. Bonfante V, Santoro A, Viviani S, et al (1992), ABVD in the treatment of Hodgkin’s Disease, Semin Oncol, 19:38. 3. Canellos GD, Anderson JK, Propert KJ, et al (1992), Chemotherapy Advanced Hodgkin’s disease with MOPP, ABVD or MOPP alternately with ABVD, Engl J Med, 327:1478. 4. Cisela B (2003), Hodgkin and Non Hodgkin Lymphoma lymphoproliferature Disorders and Related Plasma Cell Disorder – Hematology Practice, 625:632. 5. Horwitz S, Yahcelon J – Initial treatment of advanced (stage III- IV) classical Hodgkin lymphoma (www.uptodate.com) 6. Mauch PM, Hoppe RT: Treatment of favorated prognosis early (stage I-II) classical Hodgkin lymphoma (www.uptodate.com) 7. NCCN (2011) – Hodgkin lymphoma – NCCN Guidelines version 2.2011. 8. Trần Văn Bé (1998), Bệnh lý Hodgkin – Huyết học lâm sàng, trang 164:172. 9. Yung L and Linch D (2005), Hodgkin’s lymphoma – Postgraduate Hematology, 722:734.