Đánh giá hiệu quả và mức độ hài lòng của gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật vùng bụng dưới tại bệnh viện bình dân thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 82 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ MỨC ĐỘ HÀI LÒNG CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG PHẪU THUẬT VÙNG BỤNG DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TP.HỒ CHÍ MINH Nguyễn Văn Chừng*, Trần Đỗ Anh Vũ**, Nguyễn Thị Thanh Ngọc **, Nguyễn Văn Chinh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) để giảm đau trong và sau mổ được áp dụng rộng rãi trên thế giới từ nhiều thập niên qua. Kết quả của nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phương pháp này làm giảm những biến chứng trong và sau mổ, giảm tỉ lệ tử vong sau mổ của các phẫu thuật nặng. Mục tiêu: Đánh giá sự an toàn và hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của phương pháp GTNMC với sự phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương cho phẫu thuật lớn vùng bụng dưới. Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang, mô tả. Từ tháng 10/2012 đến tháng 06/2013 tại Bệnh viện Bình Dân TPHCM, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 37 trường hợp ASA từ 1 đến 3, phẫu thuật lớn vùng bụng dưới với gây mê toàn diện kết hợp GTNMC để giảm đau trong và sau phẫu thuật. Kết quả: tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu: 56,1 ± 13,6 tuổi (25 – 85). Thời gian gây mê phẫu thuật 217,1 ± 107,7 (80 - 480) phút. Hầu hết các trường hợp đều đáp ứng đủ nhu cầu thao tác ngoại khoa trong mổ, rất ít sử dụng thêm opioids tĩnh mạch ngoại trừ liều khởi mê, chỉ có 5 trường hợp cần sử dụng thêm thuốc giảm đau opioids trong mổ. Thuốc mê hô hấp duy trì trong mổ < 1 MAC. Không có tai biến nặng liên quan catheter NMC và tử vong chu phẫu trong nghiên cứu. Kết luận: Kết quả cho thấy phương pháp GTNMC phối hợp gây mê là kỹ thuật an toàn cho phẫu thuật vùng bụng dưới, với hiệu quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt, không có những tai biến và biến chứng nặng. Từ khóa: gây tê ngoài màng cứng, phẫu thuật vùng bụng dưới. ABSTRACT EVALUATE THE EFFICIENCY AND SATISFACTION OF EPIDURAL IN LOWER ABDOMINAL SURGERY AT BINH DAN HOSPITAL Nguyen Van Chung, Tran Do Anh Vu, Nguyen Thi Thanh Ngoc, Nguyen Van Chinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 82 - 90 Background: Epidural for intra and postoperative pain relief has been widely used in the world for many decades. Previous studies have shown that this method may reduce complications, and decrease the mortality in severe cases. Objectives: The present study investigates the safety and the efficacy of epidural combined local anaesthetics and opioids in major lower abdominal surgery. Methods: descriptive, cross-sectional study. 37 ASA physical status 1 - 3 patients undergoing major surgery of the lower abdomen with a combined general anaesthesia and epidural postoperative analgesia were studied at Binh Dan hospital from 2012 October to 2013 March. Results: Average ages: 56.1 ± 13.6 years (25 – 85). Duration of surgery: 217.1 ± 107.7 (80 - 480) minutes. In most cases, the patients had no negative responses to the stimulus provided during the surgical procedure. Anesthesiologists rarely needed to administer intravenous opioids except a conductive dose. There were only five * Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Bình Dân Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Văn Chinh ĐT: 0903885497 Email: chinhnghiem2006@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 83 cases which more opioids were used during on operation. Anesthesia was maintained with less than 1 MAC of inhalation anesthetics. With regards to epidurals in this study, there were no severe complications or mortality. Conclusions: The results illustrate that a combined general - epidural anesthesia technique is safe for lower abdominal surgery with both efficient anesthesia and satisfactory pain relief. There were no serious complications involved in this process. Keyword: epidural, lower abdominal surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm đau luôn là vấn đề được bệnh nhân (BN) và thầy thuốc quan tâm, đặc biệt trong lĩnh vực ngoại khoa. Đau tạo nên nỗi sợ hãi cho bệnh nhân khi phải đi mổ làm ảnh hưởng đến kết quả hồi phục sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân. Như vậy, việc lựa chọn một phương pháp vô cảm phù hợp và thực hiện tốt việc giảm đau trong và sau mổ sẽ hỗ trợ rất nhiều cho bệnh nhân trong cuộc mổ và phục hồi sức khỏe sau mổ. Đồng thời, giúp bệnh nhân vận động trở lại sớm, hạn chế được nhiều biến chứng, góp phần vào sự thành công của phẫu thuật và có thể rút ngắn thời gian nằm viện. Kết quả của nhiều công trình nghiên cứu cho thấy Phương pháp giảm đau bằng GTNMC làm giảm những biến chứng trong và sau mổ, cải thiện tình trạng phục hồi chức năng sau mổ và giảm tỉ lệ tử vong sau mổ của các phẫu thuật nặng. Bên cạnh đó, việc phối hợp giữa thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương dùng trong GTNMC bằng cách dùng bơm tiêm điện cũng đã cho thấy những ưu điểm, thuận lợi rõ rệt như cải thiện chất lượng giảm đau do đó giảm bớt được liều lượng sử dụng của cả hai nhóm thuốc, giảm tai biến ngộ độc thuốc, duy trì nồng độ thuốc ổn định, giảm tải công việc cho người làm công tác hồi sức sau mổ, tránh được tác dụng ức chế giao cảm ngắt quãng do chích từng liều.(1, 8, 9) Đối với các phẫu thuật lớn vùng bụng dưới, thời gian mổ kéo dài, trên các đối tượng có các bệnh lý tim mạch, hô hấp kèm theo với nhiều nguy cơ trong và sau phẫu thuật, ngoài các vấn đề về ngoại khoa, đau được ví như một dấu hiệu sinh tồn cần phải được quan tâm đúng mức. Những trường hợp như vậy, việc đặt một ống thông nhỏ (catheter) vào khoang ngoài màng cứng (NMC) vừa là phương pháp vô cảm và giảm đau trong mổ, vừa giảm đau sau mổ liên tục rất tiện lợi. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá sự an toàn và hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của phương pháp GTNMC với sự phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương cho phẫu thuật lớn vùng bụng dưới. Xác định tỷ lệ các tai biến, biến chứng và mức độ hài lòng của bệnh nhân của phương pháp giảm đau. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng BN có chỉ định phẫu thuật lớn vùng bụng dưới tại Bệnh viện Bình Dân TP.HCM. Tiêu chuẩn nhận bệnh Bệnh nhân thuộc nhóm ASA I, II, III. Không có chống chỉ định GTNMC: Tiền sử dị ứng thuốc tê hoặc thuốc họ opioids; Có dị dạng, bệnh lý cột sống; Rối loạn đông máu; Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim; Có bệnh lý của hệ thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ Bệnh nhân đồng ý hợp tác với thầy thuốc để tiến hành gây tê khi mổ và giảm đau bằng catheter ngoài màng cứng Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân không thuộc nhóm nghiên cứu bao gồm: Bệnh nhân đang nhiễm trùng toàn thân, đang ở trong tình trạng sốc hay thiếu khối lượng tuần hoàn Không thực hiện chọc dò NMC được Bệnh nhân không giao tiếp được Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 84 Thu thập thiếu số liệu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, tiền cứu Phương tiện theo dõi và hồi sức: Nguồn dưỡng khí, ống nghe tim phổi; Máy đo HA động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G; Bộ dụng cụ cấp cứu: ống nội khí quản, đèn soi thanh quản, ambu bagDụng cụ theo dõi bệnh nhân: máy monitor Dụng cụ tê NMC Bộ GTNMC với kim Touhy số 18 có kèm theo catheter và bộ nối Hộp đựng dụng cụ gây tê đã vô khuẩn: gồm ống chích thủy tinh 10ml, 20ml, ống chích nhựa 5ml, 10ml, 20ml, gòn gạc, khăn lỗ Máy bơm tiêm điện liên tục Găng tay vô trùng Thuốc và dịch truyền Thuốc tê: Lidocaine 2% 2ml; Bupivacain (Marcain) 0,5%, 20ml. Thuốc khác: Fentanyl 100mcg (2ml), Ephedrine 1ml, 30mg; Adrenaline 1ml, 1mg; Atropine 1ml, 0,25mgvà dịch truyền. Phương thức tiến hành Thăm khám, giải thích và chuẩn bị BN như một cuộc gây mê bình thường: thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các chức năng vận độngkiểm tra các xét nghiệm thường qui, các yếu tố đông máu, X quang phổi, điện tâm đồ Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm tra những chỉ định và chống chỉ định của GTNMC Thực hiện phương pháp GTNMC Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên bằng kim luồn 20G hay 18G, dung dịch NaCl 0,9% hay Lactate Ringer. Kiểm tra mạch (M), huyết áp (HA), nhịp thở, có thể gắn monitor theo dõi sinh hiệu, cho BN thở oxy 2-3 lít/phút. Đặt bệnh nhân nằm nghiêng tư thế cong lưng tôm. Mốc chọc dò là khoảng liên đốt sống L2-L3 hoặc L3-L4. Người thực hiện rửa tay, mang găng, sát trùng bằng Betadin, trải khăn lỗ. Tê tại chỗ TL 3-4 hoặc TL 2-3 với Lidocaine 2% 2ml. Tê NMC TL 3-4 hoặc TL 2-3 với độ sâu khoang NMC tùy theo BN. Xác định khoang ngoài màng cứng bằng kỹ thuật « mất sức cản », luồn catheter vào khoang NMC với độ sâu 3 – 5 cm. Bơm liều test bằng hỗn hợp 3ml Lidocain 1,5% và epinephrine 1/200.000. Sau khi xác định catheter đúng vào khoang NMC. Tiến hành gây mê toàn diện có đặt ống nội khí quản (NKQ) cho bệnh nhân. Truyền liên tục trong mổ hỗn hợp: Bupivacaine 0,1% + Fantanyl 4 mcg/1ml với vận tốc 4-8ml/giờ. Sau mổ, vẫn tiếp tục truyền liên tục hỗn hợp Bupivacaine 0,1% + Fantanyl 4 mcg/1ml với vận tốc 4-8ml/giờ. Theo dõi dấu sinh tồn của BN trước, trong và sau khi thực hiện thủ thuật, xử lý những rối loạn khi cần, bao gồm : Tại phòng mổ: sau khi gây tê, theo dõi: mạch, HA, nhịp thở, tri giác. Trong mổ: theo dõi các chỉ số M, HA, các đáp ứng về độ mê với các kích thích phẫu thuật khác nhau. Sau mổ: tiếp tục duy trì giảm đau qua catheter NMC bằng bơm điện liên tục. Ghi nhận và đánh giá các yếu tố cần nghiên cứu: mức tê, độ liệt Khi bệnh nhân về trại, thăm khám BN vào những giờ nhất định trong ngày theo phác đồ nghiên cứu, và thăm khám ngay lập tức các vấn đề liên quan đến catheter NMC để đưa ra hướng xử tríc. Ghi nhận cảm tưởng của BN và các biến chứng muộn như bí tiểu, đau lưng, đau đầu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 85 Đánh giá kết quả Ghi nhận những khó khăn, thuận lợi của phương pháp GTNMC giảm đau trong và sau mổ. Đánh giá tỉ lệ % của các yếu tố cần khảo sát theo mẫu nghiên cứu Đánh giá tính hiệu quả, tính an toàn của GTNMC trong và sau mổ Đánh giá mức độ mất cảm giác, thang điểm đau (VAS), hiệu quả trong cuộc mổ theo phiếu thu thập số liệu Thang điểm đau (VAS = Visual Analog Scale): từ 8 đến 10 điểm đau (đau nhiều nhất) Đánh giá phong bế vận động: đánh giá theo thang điểm Bromage Độ IV: cử động các khớp háng, gối và bàn chân bình thường Độ III: không thể nhấc cẳng chân lên, cử động được khớp gối và bàn chân Độ II: không gấp được khớp gối, chỉ cử động được bàn chân Độ I: không thể cử động được các khớp háng, gối và bàn chân Phát hiện và cử trí những rối loạn khi cần Ghi nhận các tác dụng ngoại ý, các tai biến Về hô hấp: Thở bình thường, tấn số thở > 10 lần/phút Thở ngáy, tần số thở > 10 lần/phút Thở không đều, nông, tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở < 10 lần/phút Thở ngắt quãng hoặc ngừng thở Các TH 3 và 4 hoặc tần số thở <10 lần/phút: ngừng thuốc, thở oxy, theo dõi sát Về tuần hoàn: theo dõi M, HA, tụt HA nếu HA tối đa <90mmHg hoặc giảm 20-30% trị số HA ban đầu (loại trừ tụt HA do các nguyên nhân khác) Nôn và buồn nôn: Không nôn hoặc buồn nôn; Nôn và buồn nôn xuất hiện thoáng qua, không cần điều trị; Nôn và buồn nôn cần phải điều trị nhưng đáp ứng với điều trị; Nôn và buồn nôn không đáp ứng điều trị Rối loạn bàng quang: Tiểu bình thường; Phải chườm nóng mới tiểu được; Phải đặt thông tiểu Các tác dụng ngoại ý khác: Dị ứng: ngứa, nổi mẩn; Đau đầu, đau lưng: thời gian xuất hiện, kéo dài, kết thúc; Lạnh run Thu thập và xử lý số liệu Thu thập số liệu: Các BN có đủ tiêu chuẩn, được chọn vào mẫu nghiên cứu đều được ghi nhận các dự kiện theo một mẫu nghiên cứu khoa học thống nhất. Phương pháp xử lý các số liệu: Căn cứ vào các dữ liệu, các chi tiết thu thập được từ phiếu nghiên cứu. Xử lý các dữ liệu: phần mềm thống kê SPSS 13.0 for Windows. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 10/2012 đến tháng 06/2013 tại Bệnh Viện Bình Dân TPHCM, chúng tôi đã tiến hành thực hiện và theo dõi 37 trường hợp phẫu thuật lớn vùng bụng dưới với gây mê toàn diện kết hợp GTNMC để giảm đau trong và sau phẫu thuật. Kết quả thu thập và phân tích như sau: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Tuổi 56,1 ± 13,6 25 85 Chiều cao (cm) 161,6 ± 9,4 150 180 Cân nặng (kg) 55,9 ± 10,1 36 77 ASA: Có 4 trường hợp (8,5%) loại 1, 28 (59,6%) loại 2, và 5 (10,6%) loại 3. Bảng 2: Loại phẫu thuật Loại phẫu thuật Trường hợp Bướu bàng quang 12 K tiền liệt tuyến 2 Dò bàng quang âm đạo 1 Bàng quang thần kinh 1 K trực tràng 19 K ống hậu môn 2 Thời gian phẫu thuật: 217,1 ± 107,7 (80 - 480) phút. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 86 Bệnh kèm theo Hầu hết các bệnh nhân đều có ít nhất một bệnh lý nội khoa kèm theo, nổi bật là tình trạng tăng huyết áp, với 10 trường hợp, chiếm 27% bệnh nhân. Có 6 trường hợp bệnh tim thiếu máu cục bộ, 2 trường hợp hen phế quản. Thay đổi M, HA của bệnh nhân trong các thời điểm Bảng 3: Thay đổi sinh hiệu của bệnh nhân Thay đổi sinh hiệu Mạch HA TB Trước gây tê (tỉnh táo) 82,7 ± 9,6 105,3 ± 9,4 Trước rạch da 65,2 ± 11,4 * 69,7 ± 6,2 * Trong mổ 71,9 ± 9,3 * 75,3 ± 8,7 * Sau mổ (vừa hồi tỉnh) 89,7 ± 10,8 110,4± 8,5 (*): khác biệt có ý nghĩa thống kê, P < 0,05. Chúng tôi lấy các thông số về M và HA trước khi gây tê làm mức cơ bản của BN. Thời điểm trước rạch da và trong phẫu thuật, sự thay đổi M và HA có ý nghĩa về mặt thống kê, nhưng về phương diện lâm sàng thì BN chấp nhận được mức đáp ứng thay đổi huyết động này. Đặc điểm về kỹ thuật – tai biến biến chứng Đặc điểm về kỹ thuật Bảng 4: Các thông số về đặc điểm kỹ thuật Đặc điểm về kỹ thuật Số trường hợp Tỷ lệ (%) Thời gian làm thủ thuật (phút) <10 14 37,8 10 – 20 16 43,2 >20 7 18,9 Đường chọc Đường giữa 8 21,6 Đường bên 29 78,4 Khoảng cách từ da đến khoang NMC < 4cm 5 13,5 4 - 5cm 15 40,5 > 5cm 17 45,9 Tai biến - Biến chứng Không có tai biến nặng ghi nhận trong nghiên cứu này. Trong nghiên cứu này chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị tụt HA trầm trọng cần phải xử lý, cũng không có trường hợp nào bị suy hô hấp phải điều trị ở giai đoạn sau mổ. Bảng 5: Các tai biến, biến chứng khác Biến chứng Số trường hợp Tỷ lệ % Buồn nôn - nôn 9 24,3% Đau đầu 5 13,5% Đau lưng 1 2,7% Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau phẫu thuật Giảm đau trong mổ Hầu hết các trường hợp đều đáp ứng đủ nhu cầu thao tác ngoại khoa trong mổ, không sử dụng thêm opioids tĩnh mạch ngoại trừ liều khởi mê, có 5 trường hợp cần sử dụng thêm thuốc giảm đau opioids trong mổ. Thuốc mê hô hấp duy trì trong mổ < 1 MAC. Giảm đau sau mổ Thang điểm đau (VAS) Bảng 6: Thang điểm đau VAS VAS Giờ 0 (tỉnhtáo) Giờ 4 Giờ 8 Giờ 16 Giờ 24 Giờ 36 - 72 0-1 0 0 0 1 1 1 >1-3 5 15 19 20 25 28 >3-5 27 21 17 15 10 3 >5-8 5 1 1 1 1 0 >8-10 0 0 0 0 0 0 Có 5 trường hợp rút catheter sớm sau 1 ngày vì lý do bệnh nhân sốt cao (2 trường hợp), và do catheter bị sút (1 trường hợp), tắc nghẽn (2 trường hợp). Phong bế vận động: đánh giá theo thang điểm Bromage: Chỉ có 1 trường hợp bị liệt hoàn toàn 2 chi dưới (Bromage I) vào giờ thứ 4, sau khi giảm liều thì phục hồi vận động. 5 trường hợp yếu nhẹ ở 1 hoặc 2 chi dưới (Bromage III). Các trường hợp còn lại đa số chỉ có cảm giác dị cảm nhẹ. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân Bảng 7: Mức độ hài lòng của bệnh nhân Mức độ hài long Tốt Khá TB Kém Số trường hợp 23 8 6 0 Tỷ lệ % 62,2 21,6 16,2 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 87 NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 56,1 ± 13,6 tuổi, thấp nhất là 25 tuổi, cao nhất là 85 tuổi. Tuổi trong dân số mẫu nghiêng về phía người cao tuổi, phù hợp với phân bố dịch tể của loại bệnh cần phẫu thuật, gồm 12 trường hợp (32,4%) bướu bàng quang và 19 trường hợp (51,4%) K trực tràng. Điều này cũng góp phần gây khó khăn cho nghiên cứu vì ở độ tuổi càng cao, việc chuyển hóa và đào thải thuốc ít nhiều bị ảnh hưởng, dễ dẫn đến tình trạng tích lũy thuốc và gây ngộ độc(1). Bệnh kèm theo Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân đều có bệnh lý nội khoa kèm theo, đặc biệt là tình trạng tăng huyết áp với 10 trường hợp (27%). Tất cả các trường hợp có bệnh kèm theo, chúng tôi đều mời hội chẩn và điều trị theo chuyên khoa ổn định trước khi lên lịch mổ chương trình. Bệnh nhân tăng huyết áp cần kiểm tra chức năng tâm thất trái, tình trạng mạch vành, chức năng thận và soi đáy mắt trước mổ. Gây tê tủy sống hoặc GTNMC trên bệnh nhân tăng huyết áp, dễ có nguy cơ tụt huyết áp do khả năng vận mạch bị giảm sút. Tuy nhiên, gây tê tủy sống hoặc GTNMC trong mổ cũng như GTNMC để giảm đau hậu phẫu lại cho thấy giảm tỷ lệ tử vong, giảm nguy cơ tai biến tim mạch sau mổ. Các thuốc điều trị tăng huyết áp đường uống vẫn tiếp tục được dùng cho đến ngày mổ vì sợ tai biến cơn tăng huyết áp khi ngưng thuốc; trừ nhóm ức chế men chuyển và nhóm ức chế thụ thể angiotensin II, cần ngưng trước mổ 24 giờ. Thiếu máu cơ tim là một tổn thương phổ biến và nguy hiểm trong phẫu thuật, thường liên quan với bệnh nhân tăng huyết áp. Tai biến sau mổ về suy tim, suy thận và bệnh lý mạch máu não cũng liên quan với tăng huyết áp. Chứng cớ thấp về mối liên quan giữa huyết áp trước mổ < 180/110 mmHg với nguy cơ tim mạch trong giai đoạn chu phẫu. Do đó việc kiểm soát huyết áp dưới mức < 180 mmHg trước mổ là điều kiện cần thiết cho cuộc mổ chương trình.(4) Vai trò gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong mổ Phương pháp gây mê cân bằng được xem là một cách thức lý tưởng cho một cuộc phẫu thuật lớn, gây nhiều thay đổi về mặt sinh lý cho bệnh nhân. Trong gây mê cân bằng, người bệnh sẽ được thực hiện đầy đủ và đồng thời việc ngủ, giảm đau và dãn cơ. Theo Robert J ( 2003), gây tê NMC phối hợp gây mê và giảm đau hậu phẫu làm giảm biến cố tim mạch chu phẫu 30%, giảm nhiễm trùng phổi 40%, tắc mạch phổi 50%, suy thận cấp 30% so với gây mê toàn thân và giảm đau truyền thống.(10) Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, vai trò của phối hợp GTNMC hoàn toàn có thể thay thế nhóm opioids giảm đau trong mổ, lượng sufentanil hoặc fentanyl trong hầu hết các trường hợp chỉ dùng lúc khởi mê để đặt NKQ. Tránh được việc sử dụng opioids liều cao trong phẫu thuật rất có lợi, đặc biệt ở người già và những bệnh nhân có tình trạng thể chất kém (ASA 3), giúp sớm tỉnh mê và tránh những biến cố do dùng opioids quá nhiều được cộng dồn vào khi cho giảm đau sau mổ. Điều này được chứng minh khi thời gian rút NKQ sớm, bệnh nhân tỉnh táo sớm. Để tránh tình trạng tụt HA, một tác dụng thường đi kèm với phối hợp gây tê vùng và gây mê toàn diện, trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ thực hiện liều bolus khi M và HA đã ổn định sau khởi mê, điều này giúp chúng tôi phòng ngừa được tác dụng tụt HA khi phối hợp giữa gây tê NMC và gây mê toàn diện. Các thuốc sử dụng trong mổ như thuốc mê bốc hơi cũng có xu hướng giảm, chúng tôi sử dụng gây mê với nồng độ thuốc mê < 1 MAC, và không có trường hợp nào bệnh nhân bị thức tỉnh trong mổ. Khó khăn về thực hiện thủ thuật Chọc dò cột sống thắt lưng thường thực hiện qua đường giữa hoặc đường bên. Trong nghiên cứu, chúng tôi thực hiện 8 TH đường giữa chiếm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 88 21,6%. Sau khi gây tê tại chỗ, kim được đưa vào qua các lớp cấu trúc: da, tổ chức dưới da, dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng và màng cứng. Chọc dò cột sống thắt lưng cũng có thể theo đường bên khi gây tê tủy sống hoặc GTNMC, chúng tôi có 29 trường hợp (78,4%) theo đường bên. Phương thức này hữu dụng đáng kể trong trường hợp bệnh nhân có khó khăn khi cúi gập cột sống hoặc trong trường hợp dây chằng trên gai và dây chằng liên gai bị vôi hóa làm kim chọc dò đi qua khó khăn. Người ta khuyên nên đi vào theo đường giữa vì ở đấy khoảng cách khoang ngoài màng cứng rộng nhất; giảm nguy cơ chọc nhầm vào tĩnh mạch màng cứng, động mạch cột sống, rễ thần kinh vì các thành phần này chủ yếu nằm ở phần bên của khoang ngoài màng cứng. Một nghiên cứu của các nhà gây mê sản khoa tại Anh năm 1993 cho thấy, 85% bác sĩ gây mê thích chọn đường giữa trong GTNMC, trong khi chỉ có 2% chọn đường bên(1, 11). Lý do mà nhiều người tránh đi vào bằng đường bên, vì làm bệnh nhân đau nhiều hơn. Tuy nhiên tại Bệnh viện Bình Dân, các bác sĩ gây mê đã có thói quen tiếp cận khe liên đốt theo đường bên, vì vậy trong thời gian đầu triển khai chúng tôi chọn thực hiện theo đường bên. Thời gian hoàn thành thủ thuật < 20 phút chiếm 30/37 trường hợp. Điều này có thể chấp nhận được trong hoàn cảnh mới triển khai thủ thuật. Đánh giá mức độ an toàn của giảm đau hậu phẫu qua catheter NMC với các tai biến, biến chứng trong nghiên cứu Tác dụng phụ của những thuốc giảm đau chích vào trục thần kinh Nhiều tác dụng phụ liên quan đến thuốc (opioids và thuốc tê vùng) có thể xảy ra với việc dùng giảm đau NMC ở hậu phẫu, nhưng trước khi quy nguyên nhân do chế độ trị liệu giảm đau NMC, điều quan trọng đầu tiên là phải xem xét những nguyên nhân khác, như giảm thể tích, chảy máu, cung lượng tim thấp dẫn đến tụt huyết áp, tai biến mạch máu não, phù phổi; và nhiễm trùng huyết diễn tiến dẫn đến suy hô hấp.(1, 6). Trong mẫu nghiên cứu này, chúng tôi không gặp phải các tai biến nặng liên quan đến catheter như tử vong hoặc các tai biến liên quan với tổn thương thần kinh trung ương không hồi phục. Một số tác dụng phụ khác được chúng tôi ghi nhận như sau Tụt huyết áp Thuốc tê vùng dùng trong chế độ trị liệu giảm đau NMC có thể phong bế những sợi giao cảm và góp phần gây tụt huyết áp sau mổ. Tỷ lệ tụt huyết áp hậu phẫu với giảm đau NMC sau mổ có thể cao xấp xỉ 7%, trung bình gần 0,7 - 3%. Những chiến lược điều trị tụt huyết áp không nguy hiểm gây ra bởi giảm đau NMC bao gồm việc giảm tổng liều thuốc tê vùng sử dụng (bằng việc giảm tốc độ hay nồng độ), chỉ truyền opioid vào khoang NMC và điều trị những nguyên nhân căn bản của tụt huyết áp.(2, 3, 6) Trong nghiên cứu của chúng tôi, các trường hợp tụt HA có ý nghĩa đều xảy ra trong lúc phẫu thuật. Nguyên nhân chủ yếu vẫn là do tình trạng giảm thể tích do mất máu. Trong giai đoạn hậu phẫu, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào tụt HA liên quan đến việc truyền thuốc tê và opioid qua catheter khoang ngoài màng cứng. Phong bế vận động Sử dụng thuốc tê vùng cho tác dụng giảm đau NMC ở hậu phẫu cũng góp phần phong bế vận động chi dưới xấp xỉ 2 - 3% BN. Nồng độ thấp hơn của thuốc gây tê vùng và catheter - đường rạch da - vị trí phù hợp của catheter NMC cho quá trình phẫu thuật bụng hay ngực có thể làm giảm tỷ lệ phong bế vận động. Mặc dù trong phần lớn các trường hợp sự phong bế vận động được giải quyết sau khi ngưng truyền vào khoang NMC trong vòng gần 2 giờ, nếu sự phong bế vận động tiếp tục tồn tại hay tăng lên cần phải được đánh giá nhanh, các nguyên nhân như khối máu tụ ở tủy sống, áp-xe tủy sống, sự di dời của catheter vào trong tủy sống, phải được quan tâm xem xét như một phần của chẩn đoán phân biệt.(6,7). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 89 Một trong những vấn đề của truyền thuốc tê vào khoang NMC liên tục là tích lũy thuốc và gây ngộ độc. Vì vậy để đảm bảo an toàn, chúng tôi luôn tuân thủ những quy tắc truyền thuốc: liều thấp nhất cung cấp giảm đau đầy đủ (≤ 12 ml/giờ); trong khoảng thời gian 4 giờ bất kỳ: Bupivacaine không sử dụng quá 2mg/kg; tổng liều Bupivacaine không vượt quá 400 mg trong 24 giờ; không truyền liên tục Bupivacaine qua catheter ngoài màng cứng quá 72 giờ. Trong nghiên cứu này, chỉ có 1 trường hợp bị liệt đột ngột sau khoảng 5 giờ truyền thuốc tê. Chúng tôi xử trí bằng cách ngưng truyền thuốc và theo dõi, vận động của bệnh nhân hồi phục trong khoảng 2 giờ sau đó. Tiếp theo chúng tôi cho thực hiện lại việc truyền thuốc nhưng giảm tốc độ, và bệnh nhân không còn hiện tượng liệt 2 chi dưới. Vì vậy với nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy nồng độ thuốc tê, opioids và tốc độ truyền như vậy là phù hợp để giảm đau đủ và ít phong bế vận động nhất. Buồn nôn và nôn Buồn nôn và nôn kết hợp với việc chích một liều đơn opioids vào trục thần kinh xảy ra xấp xỉ 20 - 50% BN, và tỷ lệ tích lũy ở những BN nhận sự điều trị truyền opioids liên tục có thể cao từ 45 - 80%. Những dữ liệu lâm sàng và thử nghiệm cho thấy rằng tỷ lệ buồn nôn và nôn liên quan đến opioid chích vào trục thần kinh thì tùy thuộc vào liều. Buồn nôn và nôn từ việc chích opioid vào trục thần kinh có thể liên quan đến sự di chuyển về phía đầu của opioid. Dùng fentanyl một mình hay kết hợp với một thuốc tê vùng trong truyền vào khoang NMC thì tỷ lệ buồn nôn và nôn thấp hơn việc truyền với morphine. Một số thuốc được sử dụng thành công để điều trị chứng buồn nôn và nôn do việc chích opioids vào trục thần kinh bao gồm naloxone, droperidol, metoclopramide, dexamethasone, ondansetron, và scopolamine qua da.(5,6). Nghiên cứu của chúng tôi có 9 trường hợp (24,3%) bệnh nhân bị buồn nôn và nôn, cũng phù hợp với tỷ lệ chung. Suy hô hấp Opioids chích vào trục thần kinh được dùng với những liều thích hợp thì không gây ra suy hô hấp cao hơn việc dùng opioids toàn thân. Tỷ lệ suy hô hấp với opioids chích vào trục thần kinh thì tùy thuộc vào liều và khoảng từ 0,1 - 0,9%. Tỷ lệ suy hô hấp với việc truyền liên tục opioids vào khoang NMC hình như không nhiều hơn những gì đã thấy sau khi dùng opioid toàn thân. Mặc dù một số cơ sở đòi hỏi những BN được truyền liên tục opioids ưa nước vào khoang NMC phải được theo dõi trong phòng săn sóc đặc biệt, nhưng nhiều thử nghiệm với quy mô lớn đã chứng minh tính an toàn tương đối (tỷ lệ suy hô hấp < 0,9%) của kỹ thuật này tại các khoa ngoại. Những opioids ưa mỡ chích vào trục thần kinh đã được nghĩ là nguyên nhân làm suy hô hấp nhanh hơn những opioid ưa nước, mặc dù việc dùng những opioid ưa mỡ có thể kết hợp với sự suy hô hấp nhanh và đáng chú ý hơn. Suy hô hấp chậm đầu tiên kết hợp với sự lan truyền về phía đầu của opioids ưa nước, điều này thường xảy ra trong vòng 12 giờ sau khi chích morphine. Những yếu tố nguy cơ của suy hô hấp với opioids chích vào trục thần kinh bao gồm tăng liều, tuổi cao, dùng đồng thời với opioids toàn thân hay thuốc an thần và có thể do phẫu thuật mở rộng hay kéo dài, và phẫu thuật lồng ngực.(1, 5, 6). Trong nghiên cứu này, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị suy hô hấp cần phải can thiệp. Có thể trong giai đoạn đầu, việc theo dõi và chỉnh liều cho BN được quan tâm chặt chẽ. Bí tiểu Bí tiểu liên quan với việc chích opioids vào trục thần kinh là kết quả của sự tương tác với những thụ thể opioids trong tủy sống, làm giảm sức co bóp của những cơ tống xuất. Tỷ lệ bí tiểu với việc dùng opioids trục thần kinh hình như cao hơn khi dùng opioids toàn thân. Tuy nhiên, tỷ lệ chính xác của sự bí tiểu được thấy trên lâm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 90 sàng có thể khó quyết định được bởi vì những bn trải qua những quá trình phẫu thuật lớn thường phải đặt sonde tiểu. Bí tiểu hình như không phụ thuộc vào liều opioids và có thể được điều trị với việc dùng naloxone liều thấp, mặc dù nguy cơ đảo ngược tác dụng giảm đau. Dùng thuốc tê vùng chích vào khoang NMC cũng gây ra bí tiểu, với một tỷ lệ được báo cáo là xấp xỉ 10- 30%. Tốc độ truyền thuốc tê vùng vào khoang NMC cao hơn (với tác dụng phong bế cảm giác kéo dài hơn và tỷ lệ phong bế vận động cao hơn) có thể kết hợp với một tỷ lệ bí tiểu cao hơn(1, 6). Trong nghiên cứu này, do các bệnh nhân được phẫu thuật đều được đặt thông tiểu, hoặc đưa 2 niệu quản ra da do tính chất phẫu thuật, nên chúng tôi rất khó đánh giá được tình trạng rối loạn bàng quang của bệnh nhân. Mức độ hài lòng của bệnh nhân Nhận xét của BN khi đánh giá về phương pháp nghiên cứu rất quan trọng, điều này cho chúng ta biết được mức độ thành công của phương pháp, thái độ, cung cách phục vụ, và nhiều những yếu tố khác. Để có được kết quả hài lòng từ đối tượng nghiên cứu không phải là chuyện dễ dàng, hơn nữa đây là phương pháp còn rất mới lạ đối với bệnh nhân và cả nhân viên y tế tại BV Bình Dân. Trong nghiên cứu này, phần lớn các bệnh nhân hài lòng với tỉ lệ đánh giá hài lòng mức độ tốt là 62,2%, đánh giá khá là 21,6%, đánh giá trung bình là 16,2%, không có TH nào đánh giá kém. Như vậy, tỉ lệ được xem là đạt yêu cầu chiếm 83,8%, đây là con số rất có ý nghĩa với một phương pháp giảm đau cho những phẫu thuật lớn. Vì vậy đây là một kỹ thuật nên được đưa vào phục vụ rộng rãi hơn. KẾT LUẬN Kết quả cho thấy phương pháp GTNMC phối hợp gây mê là kỹ thuật an toàn, hiệu quả và không có những tai biến biến chứng quan trọng. Với phác đồ sử dụng trong nghiên cứu, đặt catheter NMC đoạn TL 2 - 3 hoặc TL 3 - 4, truyền liên tục hỗn hợp Bupivacaine 0,1% và Fentanyl 4 mcg/mL trong và sau mổ, tốc độ 4 – 8 mL/giờ. Phác đồ này đã đáp ứng được nhu cầu giảm đau trong và sau phẫu thuật với tính hiệu quả và an toàn cao cho các trường hợp phẫu thuật lớn vùng bụng dưới. Do đó, đề tài có thể được ứng dụng rộng rãi hơn cho các phẫu thuật lớn vùng bụng trên và vùng ngực. Tuy nhiên, với những nguy cơ của thủ thuật và thuốc sử dụng, chúng tôi khuyến cáo khi áp dụng phương pháp này cần phải chuẩn bị đầy đủ nhân lực, trang thiết bị, nhất là phải có quy trình và phác đồ thống nhất với các bộ phận liên quan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brown DL (2009). “Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia”. In: Miller’s Anesthesia, 7th edition, Churchill Livingstone, pp. 1611 – 1636. 2. Doi K, Yamanaka M, Shono A, Fukuda N, Saito Y (2007). Preoperative epidural fentanyl reduces postoperative pain after upper abdominal surgery. Br J Anaesth, 98(3): 380-4. 3. Duncan F (2011). Prospective observational study of postoperative epidural analgesia for major abdominal surgery. J Clin Nurs, 20(13-14):1870 – 1879. 4. Finucane BT, Tsui BCH (2008). “Managing Adverse Outcomes during Regional Anesthesia”. In: Anesthesiology, Medical Books, McGraw – Hill, Volume 1, pp. 1053 – 1080. 5. Gudaityte J, Germaniene O, Juknyte A, Ubartiene G (2010). The quality of postoperative epidural analgesia after upper and lower abdominal surgery: A survey of postoperative records: 14AP11-3. EUR J ANAESTH, Volume 27 - Issue 47 - p 220. 6. Hurley RW and Wu CL (2009). “Acute Postoperative Pain”. In: Miller’s Anesthesia, 7th edition, Churchill Livingstone, pp. 2757 – 2776. 7. Lê Văn Chung, Nguyễn Văn Chừng (2008), “Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống phối hợp trong phẫu thuật chỉnh hình chi dưới”. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (1), tr. 78 - 83. 8. Nguyễn Thị Thanh (2003), “Hiệu quả và tính an toàn của giảm đau sau mổ bằng gây tê ngoài màng cứng”. Sinh hoạt khoa học chuyên đề áp dụng GTNMC để giảm đau trong và sau mổ, TP. HCM, tr. 3 – 7. 9. Nguyễn Văn Chừng (2002), “GMHS trong phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng”. Trong: Lê Quang Nghĩa: Bệnh trĩ, NXB Y Học TP.HCM, tr.167-192. 10. Robert J et al (2003), “The role of Epidural Anesthesia and Analgesia in surgical practice”, Annals Surgery, 238(5): 663-673. 11. Võ Thị Nhật Khuyên, Nguyễn Thị Ngọc Đào, Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn Chừng (2010). “Máu tụ ngoài màng cứng sau gây tê ngoài màng cứng”. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14 (1), tr. 278 - 282. Ngày nhận bài báo: 30/04/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/05/2014 Ngày bài báo được đăng: 30/6/2014