Đánh giá kết quả ban đầu về điều trị dự phòng đột tử bằng máy chuyển nhịp phá rung tự động cấy (ICD) tại viện tim mạch Việt Nam

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 73 Đánh Giá Kết Quả Ban Đầu Về Điều Trị Dự Phòng Đột Tử Bằng Máy chuyển Nhịp Phá Rung Tự Động cấy (IcD) Tại Viện Tim Mạch Việt Nam TS. Phạm Quốc Khánh TOÙM TAÉT Mục tiêu nghiên cứu: Bước đầu đánh giá hiệu quả của máy điều trị chuyển nhịp chống rung tự động cấy để dự phòng chết đột ngột do những rối loạn nhịp thất nguy hiểm.Tìm hiểu khả năng áp dụng phương pháp điều trị này tại Việt nam. Đối tượng và phương pháp: 19 bệnh nhân được cấy IcD gồm 17 nam và 2 nữ, tuổi trung bình 55,8 ± 12,7 năm, bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ cao về đột tử như hội chứng Brugada, nhịp nhanh thất, cuồng thất, rung thất, ngừng tim. Thời gian theo dõi từ 3 đến 96 tháng. Kết quả và bàn luận: Trong quá trình theo dõi phát hiện có 8 bệnh nhân có can thiệp của sốc điện và 4 bệnh nhân có can thiệp của tạo nhịp chống nhịp nhanh. các ca rối loạn nhịp thất được kết thúc bởi nhát sốc đầu tiên. Tất cả các ca gắn máy IcD, thủ thuật được tiến hành thuận lợi, thành công và không có tai biến. GIÔÙI THIEÄU Mặc dù có nhiều tiến bộ trong cấp cứu nội khoa và kỹ thuật hồi sức, chết đột ngột do ngừng tim hãy còn là một vấn đề lớn trong sức khoẻ cộng đồng. Hầu hết những người có ngừng tim ngoài bệnh viện không được cứu sống. Những người được cấp cứu hồi sức có thể có tổn thương nặng nề trong thời gian dài và tổn thương vận động do chậm trễ truớc khi nhịp cơ bản ổn định được phục hồi. các số liệu nghiên cứu hiện nay cho thấy hàng năm trên thế giới có khoảng 3 triệu người bị ngừng tim đột ngột và ngừng tim đột ngột chiếm tới 63% những trường hợp tử vong liên quan đến tim mạch tại Hoa Kỳ. Đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển [9,10,11]. Trong những năm 1970, có động cơ thúc đẩy bởi cái chết của một đồng nghiệp, Dr Michel Mirowski và Mortom Mower, và những đồng nghiệp của họ, đã phát triển khái niệm về một thiết bị cấy có thể tự động theo dõi và phân tích nhịp tim và phát nhát sốc chống rung tim khi nó phát hiện rung thất. Sau nhiều năm thử nghiệm, vào năm 1980, ca cấy máy lâm sàng đầu tiên đã được thực hiện cho một phụ nữ trẻ bị rung thất tái phát. Tiếp sau đó máy chống rung chuyển nhịp cấy (IcD) đã phát triển từ áp dụng điều trị cuối cùng cho những bệnh nhân bị ngừng tim tái phát sang tiêu chuẩn quản lý để sử dụng phòng ngừa cấp một (dự phòng hiện tượng có thể đe doạ tính mạng) và phòng ngừa cấp hai (dự phòng tái phát những rối loạn nhịp tim có thể gây tử vong hoặc ngừng tim) ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành. IcD đã được chứng minh là làm giảm đáng kể tỷ lệ chết đột ngột do tim ở những bệnh nhân bị các rối loạn nhịp thất nguy hiểm. Hiện nay ở Việt nam bệnh tim mạch là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu, trong đó các rối loạn nhịp thất nguy hiểm Viện Tim mạch Việt nam NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG74 là một trong những nguyên nhân chính. Do đó việc nghiên cứu các phương pháp điều trị dự phòng đột tử để làm giảm tỷ lệ tử vong luôn là vấn đề thời sự. chính vì vậy mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích: - Bước đầu đánh giá hiệu quả của máy điều trị chuyển nhịp chống rung tự động cấy để dự phòng chết đột ngột do những rối loạn nhịp thất nguy hiểm. - Tìm hiểu khả năng áp dụng phương pháp điều trị này tại Việt nam. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU: Những bệnh nhân là những người trưởng thành trên 18 tuổi, bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ cao về đột tử như hội chứng Bru- gada, nhịp nhanh thất, cuồng thất, rung thất, ngừng tim. các bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm về máu và sinh hóa máu cơ bản, siêu âm tim, điện tâm đồ và chụp mạch vành, holter điện tâm đồ hoặc thăm dò điện sinh lý tim nếu thấy cần thiết. Thủ thuật được tiến hành tại phòng can thiệp tim mạch dưới sự hướng dẫn của máy xquang chụp mạch số hóa. Bệnh nhân được gắn IcD hoặc cRT-D theo chỉ định. Máy IcD có thể của Biotronik hoặc Medtronic, hoặc S.Jude. các bệnh nhân được theo dõi tại Viện Tim mạch Bạch Mai, thời gian theo dõi từ 3 đến 96 tháng. các bệnh nhân được kiểm tra định kỳ máy IcD. KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU VAØ BAØN LUAÄN 19 bệnh nhân gồm 17 nam và 2 nữ, tuổi từ 32 đến 81năm, trung bình 55,8 ± 12,7. Hai bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ và rung thất, 1 bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ và nhịp nhanh thất, 1 bệnh nhân bị bệnh cơ tim giãn và nhịp nhanh thất, 7 bệnh nhân bị nhịp nhanh thất, 8 bệnh nhân bị hội chứng Brugada trong đó có 4 bệnh nhân loại type 1 và 4 bệnh nhân loại type 2, Trong 8 bệnh nhân hội chứng Brugada có 2 người có tiền sử gia đình có đột tử. Trong 19 bệnh nhân có 16 bệnh nhân được gắn IcD và có 1 bệnh nhân được thay IcD lần 2 sau 5 năm, có 3 bệnh nhân được gắn cRT-D. Trong 19 bệnh nhân có tiền sử trên lâm sàng có 14 bệnh nhân có tiền sử có cơn ngất chiếm 73,6%, số lượng cơn ngất từ 1 đến 8 cơn, trung bình 2,3 ±1,9 cơn. có 10 bệnh nhân được phát hiện có cơn ngừng tim chiếm 52,6%. Tất cả các bệnh nhân đều được tiến hành dưới sự hướng dẫn của máy chụp mạch số hóa. Thời gian tiến hành thủ thuật và thời gian chiếu tia xquang có trong bảng 1. Tất cả các thủ thuật cấy máy đều tiến hành thành công, không có ca nào bị thất bại. Thời gian chiếu tia ( Phút) Thời gian tiến hành thủ thuật ( phút) Bệnh nhân ( n = 19) 17,3 ± 4,8 59,7 ± 11,6 Bảng 1: Thời gian chiếu tia và thời gian tiến hành thủ thuật Theo dõi l9 bệnh nhân từ 3 đến 96 tháng về chương trình của IcD phát hiện những biểu hiện rối loạn nhịp thất nguy hiểm qua chương trình ghi holter trong máy IcD và các kết quả hoạt động shock hoặc tạo nhịp chống nhịp nhanh để chuyển nhịp của máy IcD ( kết quả xem trong bảng 2). các ca sốc điện đều kết thúc rối loạn nhịp thất bởi nhát sốc đầu tiên. có 2 ca tạo nhịp chống nhịp TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 75 Hình 1: Rung thất khởi phát sau ngoại tâm thu thất Hình 2: ĐTĐ 12 chuyển đạo lúc nghỉ. nhanh không hiệu quả và sau đó phải can thiệp sốc điện để kết thúc nhịp nhanh thất.Theo một số nghiên cứu điều trị bằng IcD có khả năng giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do rối loạn nhịp tim như nghiên cứu MADITT làm giảm tỷ lệ tử vong do rối loan nhịp tim tới 75%, nghiên cứu MUSTT làm giảm 76%, nghiên cứu AVID làm giảm 65%, nghiên cứu cASH làm giảm 59% [12]. Bệnh nhân (n=19) Số lượng bệnh nhân được can thiệp Tổng số lần can thiệp / 1 bệnh nhân Shock của IcD 8 ( 42,1%) 1,6 ± 0,8 (1 – 3 ) Tạo nhịp chống nhịp nhanh 4 (21%) ( 2 – 3 ) Minh họa bệnh án của bệnh nhân bị hội chứng Brugada Một bệnh nhân nam giới 34 tuổi vào nhập viện tại bệnh viện Việt Tiệp Hải phòng tháng 10/4/2005 với lý do có những cơn ngất. Trong thời gian nằm điều trị tại bệnh viện tiếp tục xuất hiện 3 lần ngất được theo dõi và phát hiện trên monitor có cơn xoắn đỉnh và rung thất ( hình 1). Bệnh nhân đã được cấp cứu bằng sốc điện qua thành ngực và sau đó điều trị duy trì bằng xylocain. Trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo biểu hiện hội chứng Brugada điển hình với ST chênh lên từ V1 đến V3 và có biểu hiện kiểu dạng blốc nhánh phải (Hình 2 ). Bệnh nhân được chuyển tiếp đến viện Tim mạch Việt Nam để xác định chẩn đoán và điều trị tiếp. Trong thời gian điều trị tại Viện tim mạch, bệnh nhân lại xuất hiện một cơn rung thất và được điêù trị bằng sốc điện qua thành ngực. Kiểm tra Xquang tim phổi, siêu âm tim và các xét nghiện cơ bản đều cho kết quả bình thường. Xác minh về gia đình bệnh nhân có một người anh ruột và một người em ruột có hình ảnh của hội chứng Brugada trên ĐTĐ nhưng không có triệu chứng lâm sàng. Bệnh nhân đã được xác định chẩn đoán là hội chứng Brugada có rối loạn nhịp thất, tiếp tục được điều trị duy trì bằng atenolol và xylocain và được chỉ định điều trị bằng gắn máy chuyển nhịp chống rung tự động (IcD). Ngày 20/4/2005 bệnh nhân được gắn máy IcD của Medtronics thế hệ GEM kiểu VR. Máy IcD được gắn tại vùng cơ ngực trái , điện cực được đưa vào thất phải qua tĩnh mạch dưới đòn trái, thử ngưỡng tạo nhịp < 1mV và biên độ điện đồ trong buồng tim 12 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG76 Hình 3a: Gây rung thất với test T-shock Hình 3b: Shock điện của máy IcD với năng lượng 25J để xoá rung thất và phục hồi nhịp xoang Hình 5: IcD can thiệp sốc điện kết thúc cơn rung thất Hình 4: Máy IcD loại GEM kiểu VR được gắn ở vùng cơ ngực trái Nếu không được điều trị những bệnh nhân Brugada có triệu chứng sẽ có tiên lượng xấu. 1/3 số bệnh nhân có cơn ngất hoặc được hồi tỉnh sau chết đột ngột có cơn nhanh thất đa ổ trong vòng 2 năm. Tiên lượng của những người không có triệu chứng với hình ảnh ĐTĐ điển hình cũng có tiên lượng xâú. Thậm chí khi không có triệu chứng từ truớc thì 1/3 nghững người này có biểu hiện cơn nhịp nhanh thất đa ổ đầu tiên hoặc rung thất trong vòng 2 năm theo dõi [1]. Những số liệu này cực kỳ quan trọng để đưa ra chiến lược điều trị cho những bệnh nhân Brugada, bởi vì các thuốc chống loạn nhịp tim (amiodarone và chẹn bêta) không có khả năng bảo vệ chống chết đột ngột do tim. Điều trị hiện có duy nhất là gắn máy IcD. Thiết bị này đã được thừa nhận là có khả năng điều trị rối loạn nhịp thất ở những bệnh mm. Tiến hành thử test điện sinh lý tim cơ bản gây được cơn rung thất và thử ngưỡng chống rung 15J và 25J đều có khả năng phục hồi được nhịp xoang (hình 3a, 3b và Hình 4). Bệnh nhân được đặt ngưỡng sốc 25J. 8 ngày sau khi cấy máy IcD tình trạng túi máy tạo nhịp ổn định, bệnh nhân được kiểm tra lại chương trình máy và xuất viện. Ở bệnh nhân này chúng tôi chỉ đặt chương trình chống rung thất với ngưỡng khởi đầu 25J. Bệnh nhân có kèm nhịp chậm xoang, do đó hoạt động của tạo nhịp chống nhịp chậm chiếm gần 70 – 80%. Trong 6 năm theo dõi có 2 lần bệnh nhân xuất hiện rung thất và đều được can thiệp shock điện của IcD ( Hình 5). Sau 5 năm chiếc máy đầu tiên hết pin và bệnh nhân được thay máy IcD của Biotronic loại VR lần thứ hai. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 56 - 2010 77 nhân Brugada. Tỷ lệ tử vong toàn bộ ở những bệnh nhân bị hội chứng này là 0% trong vòng theo dõi 10 năm. Tất cả những bệnh nhân có triệu chứng nên nhận thiết bị điều trị này [1]. Về việc lập chương trình điều trị cho máy ICD Trong một máy chống rung chuyển nhịp cấy, hai phương pháp cơ bản được sử dụng để kết thúc rối loạn nhịp: Tạo nhịp chống nhịp nhanh và sốc điện trực tiếp. Thầy thuốc lựa chọn phương pháp để sử dụng trước tiên cho điều trị trong mỗi vùng phát hiện nhịp nhanh. Tạo nhịp chống nhịp nhanh là một kỹ thuật điện sinh lý học chuẩn hữu ích để kết thúc cơn nhịp tim nhanh đơn dạng. các nhà điện sinh lý học có thể lập trình máy để đưa ra một hoặc nhiều kiểu tạo nhịp chống nhịp nhanh để làm ngừng các cơn nhịp nhanh. các đặc tính của tạo nhịp burst có thể được lập trình và có thể thay đổi, phụ thuộc vào vùng phát hiện. Tạo nhịp chống nhịp nhanh không gây đau cho bệnh nhân và /bởi vì capacitor không cần nạp điện, có thể phát nhanh. Tuy nhiên tạo nhịp chống nhịp nhanh không phải luôn có hiệu quả, và nó có thể làm gia tốc nhịp nhanh thất hoặc nếu được áp dụng với nhịp nhanh trên thất, tạo ra một loạn nhịp thất. Do đó phát sốc điện luôn được lập trình tiếp theo khi tạo nhịp chống nhịp nhanh không hiệu quả. Tất cả các máy chuyển nhịp chống rung có thể được lập chương trình để phát sốc thường là với năng lượng thấp hoặc sốc không đồng bộ với năng lượng cao hơn. Sốc với năng lượng thấp có thể thời gian nạp điện ngắn hơn, nhưng đôi khi chúng có thể làm gia tốc nhịp nhanh thất. Trong những nghiên cứu gần đây cho thấy nếu chương trình để sốc điện trong những nhát sốc đầu tiên, nếu đặt mức năng lượng sốc dưới 10J thì cũng cho hiệu quả tương tự như đặt ở mức sốc từ 10J đến 20 J , do đó một số tác giả khuyên nên để nhát sốc đầu tiên dưới 10J. Qua theo dõi của chúng tôi trên một số bệnh nhân đặt mức sốc trong nhát sốc đầu tiên dưới 10J cho kết quả tốt. Nếu nhát sốc đầu tiên không thành công thì nhát sốc tiếp theo sẽ là năng lượng tối đa 30J. chống rung được sử dụng qua đường tĩnh mạch có thể phát năng lượng sốc 30J đạt được thành công cho hầu hết các trường hợp. Đối với bệnh nhân Brugada khi gắn IcD thì chương trình điều trị can thiệp nên để chế độ shock mà không nên để chế độ tạo nhịp chống nhịp nhanh , vì hội chứng Brugada thường xuất hiện rung thất ngay. Đối với trường hợp bị bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc các rối loạn nhịp thất có chỉ định đặt IcD mà trong hồ sơ có biểu hiện có cơn nhịp nhanh thất hoặc trong khi theo dõi trong chương trình của máy IcD có phát hiện có xuất hiện nhịp nhanh thất thì trong lập chương trình điều trị chúng tôi chọn cả chương trình shock điện và chương trình tạo nhịp chống nhịp nhanh. Đối với những bệnh nhân nếu được tiên lượng có nhiều nguy cơ xuất hiện rung thất hơn thì chúng tôi cũng thường chỉ lập chương trình shock điện. Khả năng áp dụng phương pháp điều trị này ở Việt Nam Máy chuyển nhịp chống rung tự động cấy là một phương pháp điều trị hiện đại có khả năng phòng ngừa tốt đột tử do những rối loạn nhịp thất nguy hiểm. Khả năng áp dụng phương pháp điều trị này ở Việt Nam có hai vấn đề cần quan tâm đó là đội ngũ cán bộ kỹ thuật và khả năng chi trả của bệnh nhân. Về đội ngũ cán bộ kỹ thuật thì hiện nay ở các trung tâm Tim mạch lớn có thể thực hiện được Khả năng chi trả của bệnh nhân, ở biểu đồ 1 cho chúng ta thấy từ năm 1995 đên năm 2005 giá thành của máy IcD đã giảm đến 85% [12]. Hiện nay kinh tế trong nước ngày càng phát triển và đời sống nhân dân ngày càng được nâng cao, đồng thời với sự phát triển của hệ thống bảo hiểm y tế do đó ngày càng nhiều người dân có khả năng chi trả khi cần được điều trị bằng IcD. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG78 Biểu đồ 1: Giảm giá thành IcD. KEÁT LUAÄN - Máy chuyển nhịp chống rung tự động có khả năng phòng ngừa tốt chống đột tử do những rối loạn nhịp thất nguy hiểm. - Phương pháp điều trị này hoàn toàn có khả năng áp dụng ở Việt Nam, nhưng giai đoạn đầu nên áp dụng ở những Trung tâm tim mạch lớn. Đây là một lĩnh vực điều trị còn rất mới mẻ ở Việt Nam, do đó cần được tiếp tục nghiên cứu. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO Josep Brugada, P. Brugada, R.Brugada: Bru-1. gada syndrome- advances in cardiac electro- physiology and arrhythmia management. Symposium in Phuket- Thailand 11/2000. Alan Kadish – Defi brillation in the Brugada 2. syndrome. Journal of cardiovascular electro- physiology.Vol 16, No 3, 2005. Hiroshi watanabe et al: Unsuccessfull internal 3. defi brillation in Brugada syndrome. Focus on refractoriness and ventricular fi brillation cycle length. Journal of cardiovascular electrophysiol- ogy.Vol 16, No 3, 2005. Mitsuhiro Nishizaki et al : Spontaneous T 4. wave altenans in a patient with Brugada syn- drome- Responses to intravenous administra- tion of class I antiarrhythmic drug, glucose tolerence, and atrial pacing. Journal of cardio- vascular electrophysiology.Vol 16, No 2, 2005. Silvia G et al: Genetic of cardiac arrhythmias. 5. chapter 28. Braunwald’s heart disease .Else- vier Saunder Inc. USA, 2005. Thomas H Lee: Guidline- cardiac pacemaker 6. and cardioverter-defi brillator. chapter 31. Braunwald’s heart disease .Elsevier Saunder Inc. USA, 2005. Sandra B.D, Kenneth A.E, Andrew E.E., Sud-7. den cardiac death: past, present àn future. Futura Publishing company, Inc, New York, USA,1997. John.P.Dimarco:Implantable cardioverter-defi -8. brillator. N Eng J Med 2003;349:1836-47. Myerberg RJ, catellanos A. cardiac Arrest 9. and Sudden cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of ; 30: 1500- 1505.cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. circulation. 2001;104:2158-2163.10. Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am coll car-11. diol 1997 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-8312.