Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện nhân dân Gia Định

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 38 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Nguyễn Việt Trung*, Nguyễn Lê Minh Thống*, Lâm Đạo Giang* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước ñầu phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Phương pháp: nghiên cứu mô tả tiền cứu Kết quả: Từ tháng 03/2009 ñến tháng 06/2010, tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi ñã phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi cho 16 bệnh nhân, trong ñó tái tạo dây chằng chéo trước ñơn thuần 09 trường hợp, tái tạo dây chằng chéo trước kèm cắt lọc sụn chêm 07 trường hợp. Chúng tôi sử dụng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng cho 4 bệnh nhân và mảnh ghép gân cơ mác dài cho các trường hợp còn lại. Thời gian theo dõi trung bình 06 tháng. Kết quả gồm 81% bệnh nhân không còn triệu chứng lỏng gối sau 06 tháng, thang ñiểm Lysholm trước mổ trung bình là 53 ± 1,27 ñiểm và sau mổ 06 tháng là 88 ± 1,38 ñiểm (P<0,05). Điểm tốt 14 ca (87,5%), ñiểm trung bình 02 ca (12,5%). Kết luận: Tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi là một phẫu thuật mới, ñang ñược áp dụng tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định với tỉ lệ thành công bước ñầu khả quan. Từ khóa : dây chằng chéo trước, ACL, gối ABSTRACT TO EVALUATE THE OUTCOMES OF ALL CASES THATARE PERATED THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION THROUGH ARTHROSCOPY AT NHAN DAN GIA DINH HOSPHITAL Nguyen Viet Trung, Nguyen Le Minh Thong, Lam Dao Giang. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 38 - 42 Objectives: To evaluate the outcomes of all cases that are operated the anterior cruciate ligament reconstruction through arthroscopy at Nhan Dan Gia Dinh hospital. Methods: Prospective observation. Results: From 03/2009 to 06/2010, we had 16 patients who were operated the anterior cruciate ligament reconstruction through arthroscopy. Nine patients only had ACL rupture and the remains had not only ACL rupture but also meniscal tear. We used hamstring tendons autograft for 4 patients. The rests were used peroneus longus tendon autograft. We follow up an average of six months. In consequences, preoperative Lysholm score was 53± 1.27 points and at 6 months postoperative one was 88± 1.38 points (P<0.05). The incidence of a stable knee was best (81%) after 6 months postoperation. 14/16 (87.5%) patients are good, moderate in 02/16 cases (12.5%). Conclusions: ACL reconstruction through arthoscopy is a new surgery that is applyed at Nhan Dan Gia Dinh hospital with the high incidence of success. Keyword: acl, recontruction, knee ĐẶT VẤN ĐỀ Một trong các thành phần quan trọng giúp giữ vững khớp gối là dây chằng chéo trước, nó giữ cho mâm chày không dịch chuyển ra trước quá mức khi vận ñộng. Các chấn thương vùng gối gây ñứt dây chằng chéo trước làm giới hạn không nhỏ ñến sinh hoạt thường ngày, năng suất lao ñộng và thể dục thể thao của bệnh nhân. Đứt dây chằng chéo trước gây lỏng gối khi hoạt ñộng, làm giảm chức năng trụ vững khớp gối, dễ làm tổn thương thứ phát các dây chằng khác, sụn chêm, sụn khớp, làm thúc ñẩy nhanh quá trình hư khớp(7). Do vậy mà việc phẫu thuật tái tạo lại dây chằng chéo trước là cần thiết. Nếu như trước ñây bệnh nhân phải chịu ñựng một cuộc phẫu thuật nặng nề, ñường mổ lớn, ñau nhiều sau mổ và nguy cơ nhiễm trùng, cứng gối cao, thì ngày nay nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật giúp áp dụng phương tiện nội soi * Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Địa chỉ liên lạc: BS Nguyễn Việt Trung ĐT: 0908.357.604 Email: trungctch@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 39 vào trong chẩn ñoán và ñiều trị tái tạo dây chằng chéo trước mang lại hiệu quả cao. Phẫu thuật nội soi có ñường mổ nhỏ, chẩn ñoán và xử trí chính xác các loại tổn thương, giảm thời gian nằm viện, có thể quay lại với công việc sớm hơn so với mổ hở. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước ñòi hỏi phải có ñầy ñủ trang thiết bị cũng như ê kíp mổ thành thạo nên không phải cơ sở y tế nào cũng có thể làm ñược. Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi bước ñầu triển khai phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước từ ñầu năm 2009 ñến nay, nhưng kết quả như thế nào vẫn chưa ñược ñánh giá ñầy ñủ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân ñược phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 03/2009 - 06/2010. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiền cứu. Kết quả ñược xử lý bằng toán thống kê và phần mềm Stata 10.0 Các bước tiến hành: Bước 1: chẩn ñoán. - Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân bị ñứt dây chằng chéo thường ñến khám với những than phiền là ñau khớp gối, ñi lại không tự tin hay bị sụm chân, ñi lên hay xuống cầu thang khó khăn. - Triệu chứng thực thể: so sánh với chân bên lành. * Teo cơ ñùi: ño vòng chi và so sánh với chi bên lành. * Test Lachman (+): ñánh giá mức ñộ di lệch của mâm chày ra trước so với lồi cầu ñùi. Độ 1 di chuyển mâm chày ra trước 5mm, ñộ 2 từ 6 – 10mm, ñộ 3 trên 10mm(3) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 40 * Test ngăn kéo trước (+), ngăn kéo sau (-) * Test valgus, varus (-): ñánh giá tổn thương dây chằng bên trong và bên ngoài. *Test Macmurray: ñánh giá tổn thương sụn chêm. - Cận lâm sàng: X- quang thường quy: loại trừ khả năng gãy xương mâm chày, lồi cầu ñùi; phát hiện những gãy bong chỗ bám dây chằng chéo trước và sau khớp gối. MRI: xác ñịnh sự liên tục hay gián ñoạn của dây chằng chéo ñể góp phần vào việc chẩn ñoán ñứt dây chằng chéo trước và chẩn ñoán các tổn thương ñi kèm như sụnchêm dây chằng bên trong, bên ngoài. Chỉ ñịnh phẫu thuật(6) Bệnh nhân ñã ñược chẩn ñoán ñứt dây chằng chéo trước qua khám lâm sàng và qua hình ảnh MRI, mà có kèm theo 1 trong các yếu tố sau: Bệnh nhân bị mất vững khớp gối bị sụm chân(5), không tự tin khi ñi lại. Nhiều dây chằng bị tổn thương. Bệnh nhân có cuộc sống năng ñộng. Chơi lại môn thể thao yêu thích. Đánh giá bệnh nhân trước mổ theo thang ñiểm Lysholm. Bước 2: Kỹ thuật phẫu thuật Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 41 - Đặt garô ñùi với áp lực tương ñương: huyết áp tâm thu + 100 ñến 150 mmHg trong thời gian tối ña 2 giờ. - Vào gối bằng hai lỗ Trocar trước dưới ngoài và trong(1): Thám sát khớp gối qua nội soi ñể xác ñịnh chẩn ñoán. - Xử trí các tổn thương ñi kèm như cắt lọc sụn chêm(2), khâu sụn chêm - Lấy mảnh ghép (gân cơ chân ngổng(7), gân cơ mác dài, ño kích thước mảnh ghép và chuẩn bị mảnh ghép. - Tạo ñường hầm mâm chày. - Tạo ñường hầm lồi cầu xương ñùi. - Kéo mảnh ghép vào trong gối cố ñịnh vào ñường hầm ñùi (bằng retro hay crosspin). - Cố ñịnh mảnh ghép ở ñường hầm mâm chày bằng ốc tự tiêu với kích thước lớn hơn ñường kính khoan 1 số. - Kiểm tra gấp duỗi gối, các test. - Đặt dẫn lưu kín, xả garô. - Băng thun từ bàn chân lên qua vị trí ñặt garô, nẹp giữ gối duỗi. Bước 3: Phục hồi chức năng Ngày ñầu sau mổ tập gồng cơ tứ ñầu, cử ñộng bàn và các ngón chân. Ngày thứ hai sau mỗ: rút dẫn lưu, tập gấp duỗi gối trong khả năng, ñi lại bằng hai nạng không chống chân ñau. Tiếp tục tập gồng cơ tứ ñầu, gấp duỗi gối, cử ñộng bàn chân, ñi hai nạng không chống chân ñau ñến 4 tuần. Khi ñi mang nẹp duỗi gối. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 42 Sau ñó ñi hai nạng chống nhẹ chân ñau ñến hết tuần thứ 6, bỏ nạng tập dáng ñi bình thường. Tập mạnh cơ tứ ñầu ñùi, ñạp xe ñạp không cản lực. Tiếp tục tập mạnh cơ tứ ñầu ñùi bằng ñá tạ tăng dần từ 1 ñến 2kg. tập ñạp xe ñạp có kháng lực thấp. 06 tháng sau mổ có thể trở lại sinh hoạt bình thường và chơi lại môn thể thao mình yêu thích. Tái khám ñánh giá bằng thang ñiểm Lysholm sau 03 tháng và ñánh giá lại sau 06 tháng. Tổng kết số liệu, so sánh thang ñiểm Lysholm trước mổ và sau mổ. Đánh giá kết quả Dịch tễ học Từ tháng 3/2009 ñến 6/2010 chúng tôi ñã phẫu thuật 16 ca phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi. Nam chiếm 13 trường hợp chiếm 81,3 %, nữ là 3 trường hợp chiếm 18,7%. Tuổi nhỏ nhất là 21, tuổi lớn nhất là 54, trung bình là 37 tuổi, ña số bệnh nhân ở lứa tuổi lao ñộng, hoạt ñộng cần ñi lại nhiều. Tỷ lệ tổn thương gối P và T như nhau. Bảng 1: Tỷ lệ bệnh: Đứt dây chằng chéo trước Đứt dây chằng chéo trước có tổn thương sụn chêm Số lượng bệnh 09 07 Tỷ lệ 56,3% 43,7% Bảng 2: Nguyên nhân: Nguyên nhân Tai nạn giao thông Tai nạn thể thao Tai nạn sinh hoạt Số lượng bệnh 07 06 03 Tỷ lệ 43,8% 37,5% 18,7% Xử lý các tổn thương - 16 ca tái tạo dây chằng chéo trước trong ñó có 9 ca tái tạo dây chằng chéo trước ñơn thuần, 06 ca tái tạo dây chằng chéo trước và cắt lọc sụn chêm bị rách, 01 ca vừa khâu sụn chêm vừa tái tạo dây chằng chéo trước, Bảng 3: Mảnh ghép và phương pháp cố ñịnh trong tái tạo dây chằng chéo: Mảnh ghép Phương pháp cố ñịnh mảnh ghép Gân cơ Hamstring Gân cơ mác dài Retrobuton Crosspin Số bệnh 4 12 12 4 Tỷ lệ 25% 75% 75% 25% Kết quả ñánh giá theo Lysholm: Điểm Lysholm trung bình trước mổ là 53 ± 1,27 ñiểm, sau mổ 6 tháng là 88 ± 1,38 ñiểm (P<0,05). Kết quả tốt 14 ca (87,5%), kết quả trung bình 02 ca (12,5%). Biến chứng Trước phẫu thuật ña số các trường hợp có teo cơ tứ ñầu, ñều phục hồi dần sau phẫu thuật. Trong lúc phẫu thuật: có 01 trường hợp bị gãy ñầu ñốt ñiện trong khớp và lấy ra ñược ngay. Sau phẫu thuật - 02 (12,5%) trường hợp bị sốt không rõ nguyên nhân, hết sốt và xuất viện sau 01 tuần. - 01 (6,25%) trường hợp vết thương vùng mặt trong mâm chày nơi tạo ñường hầm mâm chày bị rỉ dịch, vết thương ổn ñịnh sau hai tuần. - 01 (6,25%) trường hợp bị hạn chế vận ñộng gối và ñược phục hồi sau 03 tháng tập vật lý trị liệu. BÀN LUẬN - Phẫu thuật nội soi khớp là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu giúp nhìn rõ ñược tất cả các cấu trúc trong khớp mà 1 phẫu thuật mở không thể thực hiện ñược. - Đứt dây chằng chéo trước rất thường gặp trong thể thao và trong tai nạn giao thông, do ñó nhu cầu phẫu thuật tái tạo ngày càng nhiều. - Với kết quả ñánh giá bước ñầu, kỹ thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối tại Bệnh viện Nhân Dân Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 43 Gia Định ñáng khả quan: Ngay sau mổ không còn dấu hiệu lỏng khớp gối ñạt 100%. Đánh giá chức năng theo thang ñiểm Lysholm tăng ñáng kể so với trước mổ. Kết quả tốt là 87,5 %. Về mảnh ghép chúng tôi sử dụng gân thay thế là Hamstring (gân chân ngỗng) và gân mác dài Bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt, công việc, thể thao bình thường sau 6 tháng. - Hiện nay còn có nhiều tranh luận trong việc sử dụng mãnh ghép tự thân, các loại mãnh ghép thường ñược sử dụng: gân cơ chân ngỗng, gân bánh chè, gân cơ tứ ñầu ñùi, gân gót, gân cơ mác dài, ngoài ra còn có mãnh ghép nhân tạo, mãnh ghép ñồng loại. - Kỹ thuật cố ñịnh mãnh ghép một phần phụ thuộc vào mãnh ghép, và phẫu thuật viên - Kết quả của các tác giả khác: Nguyễn Vĩnh Thống và cs: Tốt: 87,6% (89 ca). Trương Trí Hữu: Tốt: 87,9 % ( 115 ca). Đặng Hồng Anh: Tốt: 92% ( 46 ca). Nguyễn Thi Sơn: Tốt: 88,1% (67 ca). KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo dây chằng chéo trước qua nội soi là một phẫu thuật mới, ñang ñược áp dụng tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định với tỉ lệ bước ñầu ñáng khích lệ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Miller MD., Cole BJ; SB. Cohen, Makda JA. (2004); Arthroscopy of the knee, Textbook of arthroscopy, WE 304 T355, pp 461 – 668. 2. Nguyễn Trọng Anh (2008), kỹ thuật mổ nội soi cắt 1 phần sụn chêm gối, Đăng trên trang Web Hội Y Học thể dục thể thao TP.HCM 05/01/2008. 3. Nguyễn Văn Quang (1997), Khám lâm sàng khớp gối, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, (5), 11 – 31 4. Nguyễn Vĩnh Thống và cs (2008), Tình hình phẫu thuật nội soi khớp gối tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện chợ rẫy (1/2007 - 6/2008), Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 12, Phụ bản của Số 4, Chuyên Đề Ngoại Chuyên Ngành – Xương Khớp, trang 79 – 84. 5. Phạm Chí Lăng (2002). "Tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi bằng mảnh ghép tự thân, tự do, lấy từ 1/3 giữa gân bánh chè", Luận Văn Tốt Nghiệp Cao Học Chấn Thương Chỉnh Hình. Trường Đại Học Y Dược TPHCM. 6. Stern SH. (2001), Anterior Cruciate Ligament Surgery, Key Techniques in Orthopaedic Surgery, WE 168 K44, pp 174 – 181 7. Trương Trí Hữu (2005), Tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon – cơ bán gân qua nội soi, năm 2005. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II Chấn Thương Chỉnh Hình, Trương Đại Học Y Dược TP.HCM.