Đánh giá kết quả điều trị 1200 bệnh nhân u não và bệnh lý sọ não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 604 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 1200 BỆNH NHÂN U NÃO VÀ BỆNH LÝ SỌ NÃO BẰNG PHƯƠNG PHÁP XẠ PHẪU DAO GAMMA QUAY TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI Mai Trọng Khoa*, Trần Đình Hà*, Lê Chính Đại*, Nguyễn Quang Hùng*, Vương Ngọc Dương*, Vũ Hữu Khiêm*, Phạm Văn Thái*, Phạm Cẩm Phương*, Trần Ngọc Hải*, Ngô Trường Sơn*, Đoàn Xuân Trường*, Ngô Thùy Trang*, Lê Văn Thính*, Phan Sỹ An*, Phạm Minh Thông*, Kiều Đình Hùng**, Lý Ngọc Liên*** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay (Rotating Gamma Knife, RGK) tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. Từ 7/2007 ñến 08/2010, chúng tôi ñã tiến hành xạ phẫu bằng dao gamma quay cho 1200 bệnh nhân. Kết quả thu ñược: Tuổi trung bình: 42,6 tuổi, tuổi thấp nhất là 4, cao nhất là 91 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là: 1/1,08. Trong tổng số 1200 bệnh nhân, u tuyến yên chiếm tỉ lệ: 19,8%, u màng não: 18,3%, dị dạng ñộng tĩnh mạch (AVM): 16,7%, u dây thần kinh VIII: 8,7%, ung thư di căn não: 7,5%; u sọ hầu: 5,0%, u tuyến tùng: 3,5%, u máu thể hang: 6%, u tế bào hình sao: 5,2%, u nguyên bào tủy: 2,9%, u màng não thất: 2,6%, các loại u khác chiếm tỷ lệ 3,8%. Thể tích tổn thương trung bình thấp nhất là 0,6 cm³, lớn nhất là 27,6 cm³, trung bình chung là 6,2 ± 4,6 cm³. Liều xạ phẫu trung bình cho các bệnh u tuyến yên là 12,4 Gy, u màng não: 18,8 Gy, AVM: 18 Gy, u dây thần kinh VIII: 14,6 Gy, K di căn não: 18,2 Gy, u sọ hầu: 12,8 Gy, u tuyến tùng: 16,3 Gy, u máu thể hang: 17,5 Gy, u tế bào hình sao: 14,6 Gy, u nguyên tủy bào: 16,1 Gy, u màng não thất: 16,3 Gy, các loại u khác: 15 Gy. Sau xạ phẫu: Hầu hết các trường hợp ñều có cải thiện triệu chứng lâm sàng tốt lên rõ rệt. triệu chứng cơ năng cải thiện bắt ñầu sau ñiều trị 1 tháng chiếm 80,2%, trong ñó cải thiện hoàn toàn triệu chứng: 20,2%, cho ñến tháng thứ 36 triệu chứng cơ năng cải thiện chiếm tới 100%, trong ñó hết hoàn toàn triệu chứng: 94%; kích thước khối u giảm dần theo thời gian, bắt ñầu ở tháng thứ 3, cho ñến tháng thứ 36 kích thước tổn thương giảm còn 0,2 cm. Trong 1200 bệnh nhân ñiều trị ñược theo dõi sát trong và sau xạ phẫu ñều an toàn không có trường hợp nào có biến chứng nặng hoặc tử vong. Từ khóa: Kết quả ñiều trị, u não và bệnh lý sọ não, phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay. ABSTRACT EVALUATION THE RESULT OF TREATING BRAIN TUMOR AND SOME INTRACRANIAL DISEASES BY ROTATING GAMMA KNIFE (RGK) AT THE NUCLEAR MEDICINE AND ONCOLOGY CENTER, BACH MAI HOSPITAL. FROM JULY 2007 TO AUGUST 2010THERE WERE 1200 PATIENTS TREATED WITH RG Mai Trong Khoa, Tran Dinh Ha, Le Chinh Dai, Nguyen Quang Hung, Vuong Ngoc Duong, Vu Huu Khiem, Pham Van Thai, Pham Cam Phuong, Tran Ngoc Hai, Ngo Truong Son, Doan Xuan Truong, Ngo Thuy Trang, Le Van Thinh, Phan Sy An, Pham Minh Thong, Kieu Dinh Hung, Ly Ngoc Lien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 604 - 614 Purpose: Evaluation the result of treating brain tumor and some intracranial diseases by rotating gamma knife (RGK) at The Nuclear Medicine and Oncology Center, Bach Mai Hospital. From July 2007 to august 2010, there were 1200 patients treated with RGK. Results: Average age: 42.6 years old, youngest: 4, oldest: 91. Male/Female ratio: 1/1.08. In 1200 patients, pituitary tumors accounted for 19.8%, meningioma 18.3%, arteriovenous malformations (AVM) (16.7%), acoustic neuroma (8.7%), brain metastases (7.5%), craniopharyngeal tumor (5.0%), pineal tumor (3.5%), cavernoma (6%), astrocytoma (5.2%), meduloblastoma (2.9%), ependymoma (2.6%), others (3.8%). Average target volume: minimum 0.6 cm³, maximum 27.6 cm³, median 6.2 ± 4,6 cm³. Average radiosurgery dose changed depend on nature of the tumor: Pituitary tumor (12.4 Gy), meningioma (18.8 Gy), AVM (18 Gy), acoustic neuroma (14.6 Gy), brain metastases (18.2Gy), craniopharyngeal tumor (12.8 Gy), pineal tumor (16.3 Gy), cavernoma (17.5 Gy), astrocytoma (14.6 Gy), medulloblastoma (16.1 Gy), ependymoma (16.3 Gy), others * Trung Tâm Y Học Hạt nhân và Ung bướu Bệnh Viện Bạch Mai; ** Đại học Y Hà Nội; *** Bệnh viện Việt Đức Địa chỉ liên lạc: BS. Mai Trọng Khoa. ĐT: 0913364542. Email: khoa.mtgmail@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 605 (15 Gy). Almost case have improved clinical symptoms significantly: 80.2% after 1 month (complete response 20.2%), 100% at 36th month (complete response: 94%). Size of the tumor were reduced remarkably. Treatment were safe, no death or severve complications were observed within and after radiosurgery. Key words: Result of treating, brain tumor and some intracranial diseases, rotating gamma knife (RGK). ĐẶT VẤN ĐỀ U não và một số bệnh lý sọ não như dị dạng ñộng tĩnh mạch (arteriovenous malformations, AVM), u máu thể hang (cavernoma)... là những bệnh lý nguy hiểm ñối với tính mạng người bệnh. Trong những năm gần ñây, theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO); hàng năm, cứ 10 vạn người thì có từ 3 - 5 người bị mắc u não và con số này ngày càng tăng. Nguyên nhân vẫn chưa ñược rõ trong khi bệnh thường gặp ở 2 nhóm tuổi từ 3 - 12 tuổi và 40 - 70 tuổi. Ở những thập niên trước, ñiều trị các bệnh lý nội sọ chủ yếu bằng phẫu thuật mở hộp sọ, tiếp ñến phẫu thuật vi phẫu. Trong những năm gần ñây, sự ra ñời của máy xạ trị gia tốc, máy xạ phẫu bằng dao gamma, X knife, Cyber knife ñã giúp giải quyết những trường hợp khó hoặc không phẫu thuật ñược, mang lại thời gian và chất lượng sống tốt hơn cho người bệnh. Hệ thống dao Gamma có hai loại: Gamma cổ ñiển và Gamma quay (Rotating Gamma Knife, RGK). Nguyên lý chung là sự hội tụ chính xác của các chùm tia gamma từ nguồn Co - 60 vào tổn thương. Hệ thống RGK có ưu ñiểm là thay vì mũ cố ñịnh nặng nề như các thế hệ máy cổ ñiển là hệ thống collimator quay quanh ñầu bệnh nhân, giảm từ 201 nguồn Co - 60 xuống còn 30 nguồn. Bên cạnh ñó là hệ thống ñịnh vị tự ñộng hóa có ñộ chính xác cao giúp cho việc ñiều trị thuận tiện, an toàn, chính xác và hiệu quả. Nhiều bệnh lý nội sọ có thể ñiều trị ñược bằng RGK: Các u nguyên phát và di căn như u màng não, u tuyến yên, u sọ hầu, các u lành vùng nền sọ, u tuyến tùng, các u dây thần kinh sọ, u tế bào hình sao, dị dạng ñộng tĩnh mạch. Hệ thống RGK ART 6000 của Hoa Kỳ ñã ñược ñưa vào sử dụng ở Mỹ lần ñầu tiên năm 2004. Ở Việt Nam, Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu (YHHN & UB), Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở ñầu tiên tiếp nhận và ứng dụng thành công kỹ thuật này ñể ñiều trị có kết quả tốt cho hàng nghìn lượt bệnh nhân u não và các bệnh lý nội sọ khác. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài này nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả ñiều trị 1200 bệnh nhân u não và bệnh lý sọ não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay tại Trung tâm YHHN&UB, Bệnh viện Bạch Mai. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 1200 bệnh nhân ñược chẩn ñoán các u nội sọ, dị dạng mạch não và các di căn não, có chỉ ñịnh xạ phẫu bằng RGK tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2007 ñến 08/2010. Tất cả các bệnh nhân chưa ñiều trị hoặc sau ñiều trị các tổn thương nội sọ ñược chẩn ñoán xác ñịnh u não và các bệnh lý sọ não ñược hội chẩn và thông qua chỉ ñịnh xạ phẫu bằng dao Gamma quay. Hội ñồng hội chẩn gồm có các bác sỹ chuyên khoa ngoại thần kinh, ung thư, chẩn ñoán hình ảnh, y học hạt nhân, giải phẫu bệnh, tai mũi họng. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu Tất cả các bệnh nhân ñược làm các xét nghiệm ñánh giá toàn thân và tại chỗ: Công thức máu, sinh hóa máu, xét nghiệm miễn dịch, ñiện não ñồ, chụp CT thường quy, chụp CT 64 dãy, chụp MRI, chụp SPECT não, Chụp DSA, chụp MRI phổ, xạ hình tưới máu não, xạ hình khối u, chụp PET/CT. Được xạ phẫu theo quy trình thống nhất và theo dõi theo mẫu nghiên cứu cho từng loại bệnh. Được khám lại ñịnh kỳ ñánh giá các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sau xạ phẫu 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng. + Đánh giá triệu chứng cơ năng và các thay ñổi cận lâm sàng. + Đánh giá sự thay ñổi hình ảnh của khối u theo tiêu chuẩn RECIST(3). Thiết bị sử dụng: Hệ thống dao gamma quay (RGK: Rotating gamma knife) do Hoa Kỳ sản xuất năm 2007. Hệ thống collimator quay, hệ thống ñịnh vị ñầu bệnh nhân tự ñộng (APS: Automatic positioning systems). Hệ thống phần mềm lập kế hoạch AGRS. Hệ thống chụp mô phỏng (simulator system): CT, MRI, DSA, MSCT với ñịnh vị Laser ba chiều. Quy trình xạ phẫu: Bệnh nhân chỉ cần gây tê tại chỗ 4 ñiểm ñặt khung ñịnh vị trên ñầu (trừ trường hợp trẻ nhỏ cần phải có bác sỹ chuyên khoa Gây mê hỗ trợ). Sau ñó bệnh nhân ñược chụp mô phỏng CT Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 606 hoặc MRI tùy theo từng loại bệnh. Bác sỹ lập kế hoạch xạ phẫu sẽ xác ñịnh chính xác vị trí và phạm vi tổn thương, từ ñó có chỉ ñịnh liều xạ thích hợp. Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo trước, trong và sau khi xạ phẫu. Xử lý số liệu Kết quả nghiên cứu ñược xử lý theo SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Phân bố tuổi của bệnh nhân Phân bố tuổi Số lượng bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) < 15 84 7 15 - 30 266 22,2 30 - 40 334 27,8 40 - 60 341 28,4 > 60 175 14,6 Tổng 1200 100 Nhận xét: + Nhóm tuổi hay gặp từ 15 - 60 chiếm tỷ lệ 78,4%. + Tuổi thấp nhất là 4, cao nhất là 91, tuổi trung bình 42,6. + Tỷ lệ nam/nữ = 530/570, chiếm 44,2% và 55,8%. 75.7 0.25 17.5 4.3 Chưa ñiều trị (n=908) Đã xạ trị gia tốc (n=30) Đã phẫu thuật (n=210) Đã nút mạch (n=52) Biểu ñồ 1. Tình trạng bệnh trước xạ phẫu Nhận xét: 76,7% số bệnh nhân chưa ñược ñiều trị; 17,5% sau phẫu thuật, 4,3% sau nút mạch và 0,25% bệnh nhân sau xạ trị gia tốc. Bảng 2. Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp trước xạ phẫu Triệu chứng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Triệu chứng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Đau ñầu 1020 85 Giảm thính lực 178 14,8 Buồn nôn, nôn 240 20 Mất thính lực 70 5,8 Động kinh 200 16,7 Liệt VII 38 3,2 Bán manh 62 5,2 To viễn cực 46 3,8 Giảm thị lực 234 19,5 Tiết sữa 70 5,8 Nhìn ñôi 62 5,2 Mất kinh 70 5,8 Mất thị lực 17 1,4 Giảm tình dục 90 7,5 Ù tai 108 9 Giảm trí nhớ 268 22,3 Yếu ½ người 126 10,5 Rối loạn cơ tròn 12 1 Liệt ½ người 68 5,7 Sụp mi 28 2,3 Hội chứng tiểu não 44 3,7 Rối loạn ý thức 18 1,5 Mất khứu giác 12 1 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 607 Nhận xét: 85% bệnh nhân có biểu hiện ñau ñầu; 19,5% giảm thị lực; 20% có dấu hiệu buồn nôn, nôn; 22,3% giảm trí nhớ; 16,7% ñộng kinh. Các dấu hiệu lâm sàng khác chiếm tỷ lệ ít hơn. Bảng 3. Tỷ lệ một số loại u và bệnh lý sọ não thường gặp Loại tổn thương Số lượng (n) Tỷ lệ (%) U tuyến yên 238 19,8 U màng não 219 18,3 AVM 201 16,7 U sọ hầu 60 5,0 U tuyến tùng 42 3,5 U máu thể hang 72 6 U dây VIII 104 8,7 U nguyên bào tủy 35 2,9 Di căn não 90 7,5 U tế bào hình sao 62 5,2 U màng não thất 31 2,6 Khác 46 3,8 Tổng 1200 100 Nhận xét: Loại u thường gặp nhất là u tuyến yên chiếm 19,8%, sau ñó là u màng não 18,3%, dị dạng mạch não 16,7%, u dây VIII 8,7%, tổn thương não do ung thư di căn 7,5%. Các loại u và bệnh lý sọ não khác chiếm tỷ lệ thấp hơn. Bảng 4. Phân loại u theo vị trí Phân loại u theo vị trí Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Trán 60 5 Thái dương 203 17 Đỉnh 97 8 Chẩm 82 6,8 U hệ thống não thất 31 2,6 U nền sọ 36 3 U trên lều U xoang hang 84 7 Thân não 62 5,2 U dưới lều U tiểu não 32 2,7 Nhận xét: Chủ yếu là u trên lều chiếm 57,3%; u dưới lều chiếm 7,9% trong ñó ñặc biệt u thân não chiếm 5,2%; tỷ lệ còn lại thuộc các u ngoài trục và các u tuyến. Bảng 5. Kích thước (cm) và thể tích tổn thương (cm3) Kích thước (cm) Thể tích (cm3) Loại bệnh Số lượng (n) Min Max χ± SD Min Max χ± SD U tuyến yên 238 0,2 5,8 2,4±1,8 1,2 22,2 6,3±2,1 AVM 201 0,4 6,2 3,2±2,2 1,4 24,9 8,7±4,2 U máu thể hang 72 0,9 4,0 2,3±0,2 1,9 8,1 4,5±0,2 U màng não 219 0,8 6,8 3,1±2,7 0,8 27,6 6,9±3,7 U dây VIII 104 1,1 3,8 2,1±1,9 1,1 7,8 5,7±2,9 Di căn não 90 1,4 4,1 2,8±1,5 1,4 14,8 7,3±2,5 U sọ hầu 60 0,4 4,5 2,6±1,2 0,7 10,4 4,1±1,2 U tế bào hình sao 62 1,3 6,2 4,0±3,4 1,3 18,9 5,7±3,4 U tuyến tùng 42 0,8 3,7 2,1±2,4 0,8 12,2 6,1±2,4 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 608 U nguyên bào tủy 35 1,0 3,5 2,6±1,2 1,0 14,1 4,6±1,2 U màng não thất 31 0,6 4,2 2,9±1,6 0,6 13,1 3,8±0,9 Các loại tổn thương khác 46 0,3 4,6 3,0±2,4 1,3 15,9 6,7±3,4 Kích thước trung bình 1200 0,2 6,8 3,0±1,1 0,6 27,6 6,2±4,6 Nhận xét: Kích thước trung bình của các loại tổn thương là 3,0 ± 1,1 cm; nhỏ nhất là 0,2 cm; lớn nhất là 6,8 cm. Thể tích trung bình của các loại tổn thương là 6,2 ± 4,6 cm³ trong ñó nhỏ nhất là 0,6 cm3; lớn nhất là 27,6 cm3. Bảng 6. Liều xạ phẫu cho một số loại u và bệnh lý sọ não (Gy) Liều xạ Loại bệnh Số lượng (n) Min Max Trung bình SD U tuyến yên 238 8 26 12,4 2,1 U màng não 219 10 28 18,8 2,7 Dị dạng mạch não 201 12 24 18,00 2,0 U sọ hầu 60 10 16 12,8 1,4 U tuyến tùng 42 10 22 16,3 1,8 U máu thể hang 72 10 26 17,5 2,9 U dây VIII 104 12 24 14,6 1,9 U nguyên bào tủy 35 12 20 16,1 2,0 Tổn thương di căn não 90 12 28 18,2 2,3 U màng não thất 31 14 24 16,3 2,3 U tế bào hình sao 62 10 22 14,6 2,5 Các loại tổn thương khác 46 10 21 15,0 2,5 Nhận xét: Liều xạ phẫu trung bình khác nhau tùy theo loại bệnh, cao nhất là u màng não 18,8 Gy, thấp nhất là u tuyến yên 12,4 Gy (isodose 50%). 3 3.2 2.6 2.1 1.4 0.9 0.20 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 Trư?c ĐT (n=1200) Sau 1 tháng (n=812) Sau 3 tháng (n=620) Sau 6 tháng (n=480) Sau 12 tháng (n=380) Sau 24 tháng (n=204) Sau 36 tháng (n=82) KTTB (cm) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 609 Biểu ñồ 2. Thay ñổi kích thước tổn thương trung bình theo thời gian sau xạ phẫu Nhận xét: Kích thước trung bình tổn thương trước ñiều trị 3,0 cm. Sau ñiều trị: Bắt ñầu kiểm soát ñược ở tháng thứ 3, cho ñến tháng thứ 36 kích thước tổn thương giảm còn 0,2 cm. 20.2 46.2 50.2 72.6 82.4 94 60 42 39.7 21.8 15.5 6 100 15.7 10.2 8.1 5.6 2.1 0 4.1 1.6 0 0 0 0 20 40 60 80 100 120 Trước ĐT (n=1200) Sau 3 tháng (n=620) Sau 12 tháng (n=380) Sau 36 tháng (n=82) Nặng hơn Không cải thiện Cải thiện 1 phần Cải thiện hoàn toàn Biểu ñồ 3. Tỷ lệ (%) bệnh nhân cải thiện triệu chứng cơ năng sau ñiều trị Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng cải thiện dần theo thời gian. 20,2% hết triệu chứng ở tháng thứ 1; sau 3 tháng là 46,2%; sau 6 tháng: 50,2%; sau 12 tháng 72,6%; sau 24 tháng: 82,4%; sau 36 tháng là 94%. 4.8 12.5 21 46.2 84 5.2 19.4 41.7 50.5 40.8 10.4 100 91.8 68.1 4.5 25.3 10 4.43 7.7 1.3 3.2 3 1.20 20 40 60 80 100 120 Trước ĐT (n=1000) Sau 1 tháng (n=812) Sau 3 tháng (n=620) Sau 6 tháng (n=480) Sau 12 tháng (n=380) Sau 24 tháng (n=204) Sau 36 tháng (n=82) U tan hoàn toàn U ñáp ứng 1 phần U không thay ñổi KT U to hơn Biểu ñồ 4. Tỷ lệ (%) bệnh nhân ñáp ứng về kích thước sau ñiều trị Nhận xét: Sau ñiều trị 1 tháng: 5.2% U ñáp ứng 1 phần; 91,8% u không thay ñổi kích thước; 3% kích thước u lớn hơn. Bắt ñầu sang tháng thứ 3 u tan hoàn toàn chiếm 4,8%. Tỷ lệ này tăng dần ở tháng thứ 6 chiếm 12,5%; tháng thứ 12 chiếm 21%; ñến tháng thứ 24 là 46,2%; tháng thứ 36 là 84%. BÀN LUẬN Dao gamma ñầu tiên do Lars Leksell (Thụy Điển) sử dụng năm 1968 ñể ñiều trị một số bệnh lý sọ não. Nguyên lý là sử dụng nhiều chùm tia gamma hội tụ tại một ñiểm làm tăng liều phóng xạ tại ñiểm ñó ñể hủy diệt tổn thương nằm sâu trong não mà không gây chảy máu, nhiễm trùng, ít gây tổn thương tổ chức lành xung quanh. Các chùm tia gamma của nguồn Co - 60 chiếu từ nhiều hướng khác nhau nhưng có thể ñiều chỉnh ñể hội tụ lại tại tổ chức bệnh lý cần phá hủy. Phương tiện này giúp loại bỏ tổ chức bệnh lý trong não mà không cần phẫu thuật mở hộp sọ, mang lại rất nhiều lợi ích cho bệnh nhân và xã hội. Dao gamma cổ ñiển có 201 nguồn Co60 ñược sắp xếp trên một mũ chụp hình cầu chứa các bao ñịnh hướng (collimator helmet). Tổng hoạt ñộ là 6000 Ci. Các nguồn xạ này ñược chiếu qua những cổng ñiều chỉnh hướng ñược ñể các chùm tia hội tụ vào ñiểm bệnh lý trong não. Hệ thống dao gamma quay (RGK) gồm hệ thống các collimator quay quanh ñầu, hệ thống APS tự ñộng ñịnh vị có ñộ chính xác rất cao (0,1 mm) kết hợp với máy chụp CT hay MRI mô phỏng tùy theo từng loại bệnh và phần Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 610 mềm lập kế hoạch xạ phẫu Orisix 4D giúp cho việc lập kế hoạch nhanh, chính xác và không ñòi hỏi gắn cố ñịnh mũ ñịnh hướng như trong dao gamma Leksell cổ ñiển(7,8,9). Dao gamma quay có nhiều ưu ñiểm hơn dao gamma cổ ñiển, có ñộ chính xác cao, tự ñộng hóa nên ñạt hiệu quả ñiều trị cao và rất an toàn(10). Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở ñầu tiên của Việt Nam và các nước trong khu vực Châu Á ứng dụng thành công thiết bị này trong ñiều trị bệnh nhân. Tuổi và giới Từ tháng 7 năm 2007 hệ thống RGK do Hoa Kỳ sản xuất lần ñầu ñược ứng dụng tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai, chỉ ñịnh ñiều trị cho u não và một số bệnh lý sọ não. Sau 3 năm hoạt ñộng chúng tôi ñã ñiều trị cho 1200 bệnh nhân có chỉ ñịnh xạ phẫu bằng RGK. Tuổi bệnh nhân thấp nhất: 4 tuổi, cao nhất: 91 tuổi, trung bình: 42,6, tuổi hay gặp nhất từ 15 - 60 tuổi chiếm 78,4% (Bảng 1). Nam chiếm 44,2%, nữ chiếm 55,8%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Phong tuổi thường gặp từ 10 - 67 tuổi, tuổi trung bình 40,2, trong ñó tỉ lệ nam chiếm 48,6%, nữ chiếm 51,4%(10). Theo Trouillas J, Girod C tỉ lệ nam/nữ chiếm 3/4 cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Tác giả Costas G, Hadjipanayis và cộng sự ñã xạ phẫu GK với các u sao bào bậc thấp thì ñộ tuổi có chỉ ñịnh xạ phẫu nhỏ nhất là 3 tuổi(2). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thấp nhất là 4 tuổi, ở nước ta chưa có bệnh nhân nào ñược xạ phẫu ở lứa tuổi này và ñây cũng thể hiện tính ưu việt của phương pháp xạ phẫu bằng dao gamma quay. Triệu chứng cơ năng Kết quả nghiên cứu ở 1200 bệnh nhân với các bệnh lý sọ não khác nhau có chỉ ñịnh xạ phẫu bằng dao gamma quay thì 85% các bệnh nhân vào viện trong tình trạng có ñau ñầu, 19,5% giảm thị lực; 20% có dấu hiệu buồn nôn, nôn; 22,3% giảm trí nhớ; 16,7% ñộng kinh các triệu chứng khác tùy thuộc vào từng vị trí, kích thước khối u (Bảng 2). Theo nghiên cứu của trường ñại học Virginia thì triệu chứng cơ năng và thực thể chủ yếu phụ thuộc vào vị trí và kích thước khối u gây nên hội chứng tăng áp lực nội sọ hay chèn ép khu vực thần kinh chi phối(10). Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với ñánh giá của các tác giả này. Đặc ñiểm tổn thương Tỷ lệ bệnh nhân có u tuyến yên chiếm tỷ lệ cao nhất 19,8%, sau ñó ñến u màng não 18,3%, dị dạng mạch não chiếm 16,7%, ung thư di căn não chiếm 7,5%, u máu thể hang: 6% và u dây thần kinh số VIII chiếm 8,7%, u tế bào hình sao chiếm 5,2%, u sọ hầu chiếm 5,0% ít nhất là u màng não thất chiếm 2,6%. Trong ñó 17,5% ñã ñược phẫu thuật trước ñó tái phát hoặc không lấy ñược hết tổ chức u, 4,3% ñã ñược nút mạch, 0,25% ñã ñược xạ trị gia tốc (Biểu ñồ 1). Về kích thước tổn thương: 1200 bệnh nhân ñược tiến hành ño thể tích tổn thương trong ñó thể tích tổn thương trung bình thấp nhất là 0,6 cm³, lớn nhất là 27,6 cm³, trung bình chung là 6,2 ± 4,6 cm³ (Bảng 5). Để phù hợp cho việc ñánh giá ñáp ứng tổn thương chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn RECIST, ño ñường kính lớn nhất của tổn thương(3). Kết quả nghiên cứu cho thấy kích thước tổn thương trung bình là 3,0 ± 1,1 cm, nhỏ nhất là 0,2 cm, lớn nhất là 6,8 cm, bắt ñầu kiểm soát ñược tổn thương ở tháng thứ 3 (kích thước trung bình từ 3,0 cm xuống còn 2,6 cm), cho ñến tháng thứ 6 kích thước trung bình là 2,1 cm; tháng thứ 36 kích thước tổn thương trung bình là 0,2 cm; với những khối u có ñường kính lớn hơn 5 cm là những trường hợp tái phát sau ñiều trị không còn khả năng phẫu thuật mổ mở vì vậy chúng tôi tiến hành xạ phẫu nhằm giảm tốc ñộ phát triển của khối. Theo Costas G, Hadjipanayis và cộng sự nghiên cứu 37 bệnh nhân u tế bào hình sao ñược xạ phẫu bằng RGK, thể tích tổn thương trung bình 3,3 cm3 với liều xạ phẫu trung bình ở bờ khối u là 15 Gy, kiểm soát ñược 92% khối u trong 32 tháng(2). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy RGK có hiệu quả ñiều trị cao trong việc phá hủy, làm mất tổn thương hoặc làm giảm kích thước tổn thương cũng như làm chậm sự phát triển của tổn thương. Trong nghiên cứu của chúng tôi có một tỷ lệ lớn bệnh nhân có khối u tiêu biến bắt ñầu ở tháng thứ 3 chiếm 4,8%. Tỷ lệ này tăng dần ở tháng thứ 6 chiếm 12,5%; tháng thứ 12 chiếm 21%; ñến tháng thứ 24 là 46,2%; tháng thứ 36 là 84%. Một tỷ lệ nhỏ không thay ñổi kích thước thậm trí to hơn so với trước ñiều trị. Nhiều nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố ảnh hưởng ñến sự thay ñổi thể tích của tổn thương trước và sau xạ phẫu như tình trạng bệnh nhân, mức ñộ hay giai ñoạn bệnh, kích thước và bản chất loại bệnh, liều xạ phẫu và mức ñộ nhạy cảm xạ... của mỗi bệnh nhân. Liều xạ phẫu phụ thuộc nhiều yếu tố như loại bệnh, vị trí tổn thương, các tổ chức liền kề, kích thước u tất cả các bệnh nhân ñiều trị chúng tôi sử dụng liều chỉ ñịnh là ñường ñồng liều 50% (isodose curve 50% tức là ñường liều quanh tổn thương là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 611 50%), trong quá trình lập kế hoạch ñiều trị có tham khảo các ñường ñồng liều khác 30%, 40%, 70%, 90%, ñể kiểm tra sự phân bố liều xạ ñối với các cấu trúc giải phẫu của não và mô bệnh(1,4,5,6,7). Ngoài tiêu chuẩn thay ñổi về mặt kích thước tổn thương trên xạ phẫu, một tiêu chí khác ñặc biệt quan trọng cần lưu ý khi ñánh giá hiệu quả ñiều trị của dao gamma quay chính là sự cải thiện triệu chứng lâm sàng. Thông thường, sự thay ñổi triệu chứng lâm sàng ñến sớm và nhanh hơn sự thay ñổi về mặt kích thước và thể tích của tổn thương. Nhiều nghiên cứu ñã chỉ ra rằng triệu chứng có thể tốt hơn cho dù khối u vẫn còn hoặc thậm chí không thay ñổi. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sau xạ phẫu, các triệu chứng cải thiện dần ở tháng thứ 3 và sau 24 tháng các triệu chứng cơ năng trở về bình thường ñạt tới 82,4% (Biểu ñồ 3). Điều ñó chứng tỏ chùm tia bức xạ hội tụ chính xác vào tổn thương ñã làm giảm hoặc mất hoàn toàn các biểu hiện bệnh trên lâm sàng. KẾT LUẬN Từ tháng 7 năm 2007 tới tháng 08 năm 2010 chúng tôi ñã tiến hành xạ phẫu cho 1200 bệnh nhân có khối u và bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay thu ñược kết quả như sau: Trước xạ phẫu Bệnh nhân ñược ñiều trị xạ phẫu có ñộ tuổi từ 4 tới 91 tuổi (trung bình 42,6 tuổi), hay gặp nhất ở nhóm tuổi 15 - 60 chiếm tỷ lệ 78,4%. Tỷ lệ nam/nữ là 1/1,08. U tuyến yên chiếm tỷ lệ cao nhất 19,8%, sau ñó là u màng não 18,3%, dị dạng mạch não 16,7%, tổn thương não do ung thư di căn chiếm 7,5%, các tổn thương khác chiếm tỷ lệ thấp Thường gặp u trên lều chiếm 57,3%, trong ñó chủ yếu là thùy thái dương 17% sau ñó là ở thùy ñỉnh và thùy chẩm (lần lượt là 8% và 6,8%). U dưới lều chiếm 7,9% trong ñó ở thân não chiếm 5,2%; u tiểu não chiếm 2,7%. Kích thước trung bình của tổn thương là 3,0 ± 1,1 cm (nhỏ nhất 0,2, cao nhất 6,8 cm), Thể tích u trung bình 6,2 ± 4,6 cm³ trong ñó thể tích trung bình tổn thương do dị dạng mạch não là cao nhất 8,7 ± 4,2 cm³, thấp nhất là u màng não thất chiếm 3,8 ± 0,9 cm³, các loại u khác trung bình 6,7 ± 3,4 cm³. Liều xạ phẫu từ 8 - 28 Gy, trong ñó liều trung bình cao nhất là u màng não 18,8 Gy, thấp nhất là u tuyến yên 12,4 Gy. Sau xạ phẫu Các triệu chứng lâm sàng cải thiện dần theo thời gian. 20,2% triệu chứng cơ năng cải thiện hoàn toàn ở tháng thứ 1; 46,2% ở tháng thứ 3; 50,2% ở tháng thứ 6; 72,6% ở tháng thứ 12; 82,4% ở tháng thứ 24 và sau 36 tháng là 94%. Kích thước khối u kiểm soát ñược bắt ñầu ở tháng thứ 3 (trung bình 2,6 cm so với trước ñiều trị là 3.0cm), giảm mạnh dần theo thời gian, cho ñến tháng thứ 24 kích thước trung bình là 0,9 cm, tháng thứ 36 còn 0,2 cm. Trong ñó khối u tiêu biến bắt ñầu ở tháng thứ 3 chiếm 4,8%, tháng thứ 6 là 12,5%; tháng thứ 12 chiếm 21%; ñến tháng thứ 24 là 46,2%; tháng thứ 36 là 84%. Theo dõi trong suốt quá trình xạ phẫu không có bệnh nhân nào tử vong hoặc có biến chứng nặng. Chứng tỏ kỹ thuật này là an toàn, hiệu quả. MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA U tuyến yên Bệnh nhân Trần Bích D, nữ 33 tuổi, vào viện vì ñau ñầu, nhìn mờ. Chụp MRI sọ não chẩn ñoán u tuyến yên, chèn ép dây giao thoa thị giác, chỉ ñịnh xạ phẫu RGK, liều 14 Gy. Trước xạ phẫu Trước ñiều trị: Đau ñầu, mờ mắt, kích thước u 3,4 cm. Tăng huyết áp, ñái tháo ñường. Sau xạ phẫu 4 tháng: Huyết áp và ñường huyết về bình thường, khối u hoại tử. Sau xạ phẫu 36 tháng: Khối u tiêu biến hoàn toàn. Sau xạ phẫu 36 tháng U màng não Bệnh nhân: Nguyễn Đ, T, nam, 32 tuổi. Chẩn ñoán: U màng não. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 612 Chỉ ñịnh: Xạ phẫu bằng RGK, liều 20 Gy. Trước ñiều trị Trước ñiều trị: Đau ñầu, mờ mắt, u xâm lấn vào ñộng mạch cảnh trong, tĩnh mạch xoang hang, bám chặt theo xương bướm, sát dây thị trái, không có khả năng phẫu thuật lấy bỏ. Sau ñiều trị Sau ñiều trị RGK 36 tháng: U tan hết, hết ñau ñầu, thị lực bình thường. Bệnh nhân Đinh T , V, 52 tuổi, vào viện vì ñau ñầu nhiều, nôn, tê yếu nửa người trái, chẩn ñoán u màng não nền sọ chèn ép thân não, dây thị giác. Bệnh nhân ñược xạ phẫu Gamma Knife liều 18 Gy. Trước ñiều trị: U màng não nền sọ to, kích thước 3,9 x 4,1 x 4,9 cm, u chèn ép thân não gây yếu tê nửa người trái, ñau ñầu nhiều, không có khả năng ñiều trị bằng phương pháp khác. Sau xạ phẫu bằng dao gamma 24 tháng, u tan gần hết, bệnh nhân hết các triệu chứng ñau ñầu, tê, yếu nửa người trái; ñi lại vận ñộng bình thường. Tổn thương não do ung thư di căn Bệnh nhân: Nguyễn Văn Th, nam, 50 tuổi. Chấn ñoán: Ung thư phổi di căn não. Chỉ ñịnh: RGK liều 18 Gy. Trước ñiều trị Sau ñiều trị Hình ảnh trước và sau ñiều trị 6 tháng. Trước ñiều trị: Tổn thương não 2 ổ kích thước 3 x 4 cm, 1 x 2 cm, phù não rộng. Bệnh nhân ñau ñầu nhiều. Sau ñiều trị 6 tháng: Tổn thương gần như không còn, hết phù não. BN Hồ Viết Th, nam, 46 t vào viện vì yếu ½ người (P), CĐ Cavernoma thân não, xạ phẫu dao gamma quay, liều 16 Gy. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 613 Trước ñiều trị Sau ñiều trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 614 Bệnh nhân Nguyễn Thị Hồng L, nữ, 54 tuổi. Chẩn ñoán: NH Lymphoma ñã ñiều trị hóa chất 6 ñợt, xạ gia tốc 60 Gy. Chỉ ñịnh: RGK liều 14 Gy. Trước ñiều trị Sau ñiều trị 6 tháng Trước ñiều trị, bệnh nhân ñau ñầu nhiều, kích thước u: 2 x 3 cm, bệnh nhân ñã ñược ñiều trị hóa chất 6 ñợt, xạ gia tốc 60 Gy. Sau xạ phẫu RGK liều 14 Gy, lâm sàng cải thiện, giảm ñau ñầu, tổn thương gần như biến mất.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Buatti JM, Friedman WA, Bova FJ, et al: Treatment selection factors for stereotactic radiosurgery of intracranial metastases, Int J Radiat Oncol Biol Phys 32:1161-1166, 1995 2. Costas G, Hadjipanayis, M,D,, Douglas Kondziolka, M,D,, M,Sc,, John C, Flickinger, M,D,, L, Dade Lunsford, M,D: The Role of Stereotactic Radiosurgery for Low-Grade Astrocytomas, Neurosurg Focus, 2003;14(5) 3. E,A, Eisenhauera,*, P, Therasseb, J, Bogaertsc, L,H, Schwartzd, D, Sargente, R, Fordf, J, Danceyg, S, Arbuckh, S, Gwytheri, M, Mooneyg, L, Rubinsteing, L, Shankarg, L, Doddg, R, Kaplanj, D, Lacombec, J, Verweijk , New response evaluation criteria in solid tumor 4. Flickinger JC, Kondziolka D, Lunsford LD: Dose and diameter relationships for facial, trigeminal, and acoustic neuropathies following acoustic neuroma radiosurgery, Radiother Oncol 41:215 219, 1996 5. Flickinger JC, Lunsford LD, Kondziolka D: Dose prescription and dose-volume effects in radiosurgery, Neurosurg Clin N Am 3:51 59, 1992 6. Flickinger JC, Nelson PB, Martinez AJ, et al: Radiotherapy of nonfunctional adenomas of the pituitary gland, Results with long-term follow-up, Cancer 63:2409 2414, 1989 7. Flickinger JC: An integrated logistic formula for prediction of complications from radiosurgery, Int J Radiat Oncol Biol Phys 17:879 885, 1989 8. Foote KD, Friedman WA, Buatti JM, et al: Linear accelerator radiosurgery in brain tumor management, Neurosurg Clin N Am 10:203 242, 1999 9. Leksell L: The stereotaxic method and radiosurgery of the brain, Acta Chir Scand 102:316 319, 1951 10. Phan Sỹ An, Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà (2007): Dao gamma một công cụ xạ phẫu sọ não tiên tiến, Tạp chí y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai.